ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
19 ноября 2007 г. № 883
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ПОЧЕЧНО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве
здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением
Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331, в
редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1
августа 2005 г. № 843, на основании подпункта 8.2 пункта 8 приказа
Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 октября
2006 г. № 809 «О мерах по совершенствованию организации
нефрологической помощи населению республики» и в целях упорядочения
работы врачей-нефрологов, проводящих почечно-заместительную терапию,
обеспечения контроля за качеством оказания специализированной
медицинской помощи нефрологическим больным, находящимся на почечно-
заместительной терапии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. форму 1-гмд/у-07 «Контрольная карта процедур гемодиализа»
согласно приложению 1;
1.2. форму 2-гмд/у-07 «Карта динамического наблюдения больного
на программном гемодиализе» согласно приложению 2;
1.3. форму 3-пд/у-07 «Карта динамического наблюдения больного
на амбулаторном перитонеальном диализе» согласно приложению 3;
1.4. форму 4-пп/у-07 «Карта динамического наблюдения больного
после пересадки почки» согласно приложению 4.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных
исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению
Минского городского исполнительного комитета, руководителям
организаций здравоохранения, подчиненных Министерству
здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по
выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 20 ноября 2007 г.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
начальника управления организации медицинской помощи И.В.Бровко.
Министр В.И.Жарко
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 № 883
Форма 1-гмд/у-07
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
процедур гемодиализа
Фамилия, инициалы больного ____________________ Возраст_____________
Диагноз:____________________________________________________________
Режим диализов: __________ раза в неделю, ____________ часов.
Сосудистый доступ (нужное отметить): АВ-фистула постоянный катетер
временный катетер графт
------------------------------T------T------T------T------T------T------¬
¦Дата проведения гемодиализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Номер гемодиализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Тип диализатора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------T--------------+------+------+------+------+------+------+
¦Часы, минуты: ¦начала диализа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦окончания диа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------+------+------+------+------+------+
¦"Сухой" вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Суточный диурез (мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Прибавка веса (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Вес до диализа (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Вес после диализа (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Клиренс диализатора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Скорость перфузии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------T--------------+------+------+------+------+------+------+
¦Ультрафильтра-¦1 час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ция, через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦2 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦3 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦4 (4,5) часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦общая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------+------+------+------+------+------+
¦Артериальное ¦до диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦через 1 час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦через 2 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦через 3 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦через 4 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦после диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------+------+------+------+------+------+
¦Синдиализные ¦гипотония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осложнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦гипертония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦судороги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦стенокардия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦аритмия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦прочие (ука-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------+------+------+------+------+------+
¦Медикаментоз- ¦эритропоэтин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная терапия ¦Ед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦антикоагуляция¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+--------------+------+------+------+------+------+-------
Врач-специалист ____________________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 № 883
Форма 2-гмд/у-07
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КАРТА
динамического наблюдения больного на программном гемодиализе
за 20__ год
Фамилия, инициалы больного ____________________ Возраст ____________
HBsAg (число, месяц, год выявления) ___________________________
анти-HCV (число, месяц, год выявления) _____________________________
----------------T--------------------------------------------------------¬
¦Показатель ¦Месяцы ¦
¦ +----T---T----T----T----T---T----T----T---T----T----T----+
¦ ¦01 ¦02 ¦03 ¦04 ¦05 ¦06 ¦07 ¦08 ¦09 ¦10 ¦11 ¦12 ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(млн. х 10^12/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Гематокрит, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Тромбоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(тыс. х 10^9/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(млн. х 10^9/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦СОЭ (мм/ч) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------T--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦До ¦креати- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диали-¦нин (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за ¦мкмоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦мочевина¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦калий (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦фосфор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦После ¦креати- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диали-¦нин (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за ¦мкмоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦мочевина¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦калий (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦ ¦фосфор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Паратиреоидный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гормон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----T---T----+----T----T---+----T----T---+----T----T----+
¦Щелочная фосфа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦таза (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Общий белок¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Альбумин (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Железо сыворот-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ки (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Глюкоза (ммоль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Билирубин общий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Билирубин пря-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мой (мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦АЛТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦АСТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Мочевая кислота¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Холестерин (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Триглицериды (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Липопротеины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦низкой плотнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ти (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Липопротеины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦высокой плотно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сти (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦"Сухой" вес¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+
¦Суточный диурез¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----+---+----+----+----+---+----+----+---+----+----+-----
Врач-специалист ____________________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 № 883
Форма 3-пд/у-07
______________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КАРТА
динамического наблюдения больного на амбулаторном перитонеальном
диализе
Фамилия, инициалы больного__________________________________________
Возраст____________________ Контактный телефон _____________________
Место жительства ___________________________________________________
Тип катетера _______________ Начало перитонеального диализа_________
Диагноз:____________________________________________________________
Дата имплантации катетера __________________________________________
--------------------------------T----------------------------------------¬
¦ ¦Дата осмотра больного ¦
¦ +-------T-------T-------T--------T-------+
¦ ¦"_____"¦"_____"¦"_____"¦"______"¦"_____"¦
¦ ¦_______¦_______¦_______¦________¦_______¦
¦ ¦____ г.¦____ г.¦____ г.¦_____ г.¦____ г.¦
+------------T------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦Режим диали-¦слабоосмолярный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за ¦раствор по ____ л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦x ____ день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦среднеосмолярный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раствор по ___ л x¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦____ день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦сильноосмолярный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раствор по ___ л x¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦___ день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦Медикаменто-¦эритропоэтин (Ед) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зная терапия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦препараты железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦фолиевая кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦препараты кальция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦прочие (указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦Характерис- ¦Кt/V ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тика эффек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тивности пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ритонеально-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦го диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦клиренс (общий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦РЕТ-тест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦суточный объем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ультрафильтрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦суточный объем мо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чи (мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦дефицит слива (мл)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦вес тела (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦артериальное дав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ление (мм Hg) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦креатинин (ммоль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦кальций (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦фосфор (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦гемоглобин (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦Осложнения ¦инфекция выходного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отверстия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦перитонит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦прочие (указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+-------+-------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------------------+-------+-------+-------+--------+--------
Врач-специалист_________________ ____________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 № 883
Форма 4-пп/у-07
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КАРТА
динамического наблюдения больного после пересадки почки
Фамилия, инициалы больного__________________________________________
Возраст ______________ Контактный телефон __________________________
Место жительства____________________________________________________
Дата трансплантации _______________Диурез до операции, мл___________
Диагноз:____________________________________________________________
HLA донора ________________________HLA реципиента___________________
Число несовпадений по HLA ________________ Кросс-матч Т-клеточный
____________________________________________________________________
Кросс-матч В-клеточный ______________ Число гемотрансфузий (указать)
____________________________________________________________________
DСMV_____________ DEBV_____________ DHSV _____________ R СMV________
R EBV _____________ R HSV ___________ Номер истории болезни_________
----------------------T--------------------------------------------------¬
¦Показатель ¦Дата осмотра больного ¦
¦ +--T---T--T---T---T--T---T---T--T---T---T--T---T---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------T--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦Общие ¦дни после опе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦данные¦рации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦пульс (уд/мин)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦температура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦давление (мм¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Hg) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦диурез (мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦Анали-¦креатинин (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зы мо-¦ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦клиренс кре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦атинина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мл/мин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦мочевина (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦натрий (ммоль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦калий (ммоль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦белок (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+
¦ ¦лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------------+--+---+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+----
Оборотная сторона
-------------------------------T-----------------------------------------¬
¦Показатель ¦Дата осмотра больного ¦
¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------T-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦Анализы кро-¦глюкоза (ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ви ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦мочевина (ммоль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦креатинин (ммоль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦натрий (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦калий (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦кальций (ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦фосфор (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦белок (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦билирубин (-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦щелочная фосфата-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦АСТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦АЛТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦магний (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦мочевая кислота¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(моль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦гемоглобин (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦лейкоциты (х109,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦тромбоциты (х109,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦концентрация цик-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лоспорина (нг/мл)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦концентрация так-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ролимуса (нг/мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦События ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦Медикаменто-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зная терапия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+----
Врач-трансплантолог _________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
|
