ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
10 мая 2007 г. № 350
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ)
СЛУЖБЕ
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве
здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением
Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331, в
редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1
августа 2005 г. № 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму 001-2/у-07 «Журнал госпитализации пациентов в
психиатрический (наркологический) стационар» согласно приложению 1;
форму 001-3/у-07 «Журнал отказов в госпитализации пациентов в
психиатрический (наркологический) стационар» согласно приложению 2;
форму 030-1/у-07 «Контрольная карта диспансерного наблюдения
за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием)»
согласно приложению 3;
форму 066-1/у-07 «Статистическая карта пациента, выбывшего из
психиатрического (наркологического) стационара» согласно приложению
4.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов,
председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома,
руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству
здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по
выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2007 г. за
исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания
настоящего приказа.
Министр В.И.Жарко
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 № 350
Форма 001-2/у-07
______________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ЖУРНАЛ
госпитализации пациентов в психиатрический (наркологический)
стационар
Начат «__» __________ 20__ г.
Окончен «__» __________ 20__ г.
-----T--------------------T-------------T------------T-------------T---------------¬
¦ № ¦ Госпитализация ¦Фамилия, имя,¦ Число, ме- ¦Домашний ад- ¦ Место работы, ¦
¦п/п +--------T-----------+отчество бо- ¦ сяц, год ¦ рес, номер ¦должность, на- ¦
¦ ¦число, ¦время (ча- ¦ льного ¦ рождения ¦ телефона ¦личие инвалид- ¦
¦ ¦месяц, ¦сы, минуты)¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦
¦ ¦год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-----------+-------------+------------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+--------+-----------+-------------+------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Продолжение таблицы
---------------T-------------T--------------T---------T-----------T----------------¬
¦Название орга-¦ Диагноз, ¦Наличие пись- ¦Название,¦Номер меди-¦ Число, месяц, ¦
¦низации здра- ¦установленный¦менного согла-¦номер от-¦ цинской ¦ год ¦
¦ воохранения, ¦при направле-¦ сия пациента ¦ деления ¦карты ста- ¦ ¦
¦ выдавшей на- ¦ нии ¦на госпитали- ¦ ¦ционарного ¦ ¦
¦ правление на ¦ ¦ зацию ¦ ¦ больного +----T-----T-----+
¦госпитализацию¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+--------------+---------+-----------+----+-----+-----+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+--------------+-------------+--------------+---------+-----------+----+-----+-----+
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 № 350
Форма 001-2/у-07
______________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ЖУРНАЛ
отказов в госпитализации пациентов в психиатрический
(наркологический) стационар
Начат «__» __________ 20__ г.
Окончен «__» __________ 20__ г.
-----T------------------T--------T-------T---------T-----------T-------------------¬
¦ № ¦Число, месяц, год ¦Фамилия,¦Число, ¦Домашний ¦ Обстояте- ¦Психический (нарко-¦
¦п/п ¦ психиатрического ¦имя, от-¦месяц, ¦ адрес, ¦льства об- ¦логический) статус ¦
¦ ¦(наркологического)¦ чество ¦ год ¦номер те-¦ ращения ¦ ¦
¦ ¦освидетельствова- ¦пациента¦рожде- ¦ лефона ¦(доставки) ¦ ¦
¦ ¦ ния пациента ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+-------+---------+-----------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+------------------+--------+-------+---------+-----------+-------------------+
Продолжение таблицы
--------------T-------------T-------T------------T-----------T----------T----------¬
¦ Диагноз, ¦Отказ в гос- ¦ Время ¦Обоснование ¦Медицинские¦Должность,¦ Подпись ¦
¦установленный¦ питализации ¦отказа ¦ отказа в ¦рекоменда- ¦ фамилия, ¦дежурного ¦
¦врачом прием-¦ первичный ¦(часы, ¦госпитализа-¦ ции ¦ инициалы ¦ врача ¦
¦ного отделе- ¦(1), повтор- ¦минуты)¦ции, приня- ¦ ¦дежурного ¦ ¦
¦ ния ¦ ный (2) ¦ ¦ тые меры ¦ ¦ врача ¦ ¦
+-------------+-------------+-------+------------+-----------+----------+----------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+-------------+-------------+-------+------------+-----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 № 350
Форма 030-1/у-07
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими психическими
(наркологическими) расстройствами (заболеваниями)
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. Домашний адрес___________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения «__» ___________ ____ г.
5. Семейное положение ______________________________________________
6. Место работы (учебы)_____________________________________________
8. Профессия, должность_____________________________________________
(для неработающих - указать пенсионер,
иждивенец и другое)
9. Порядок обращения (нужное подчеркнуть):
обратился самостоятельно;
направлен___________________________________________________________
(указать организацию здравоохранения,кабинет, специалиста)
10. Дата начала расстройства (заболевания)__________________________
11. Диагноз (код диагноза по МКБ-10)________________________________
12. Дата установления диагноза: «__» ___________ 200_ г.
13. Даты пересмотра диагноза (код диагноза по МКБ - 10):
«__» ________ 200_ г., код ______ «__»_________200_ г., код________
«__» ________ 200_ г., код ______ «__»_________200_ г., код________
14. Взят на диспансерный учет (нужное подчеркнуть): впервые,
повторно
15. Дата взятия на диспансерный учет «__» ___________ 200_ г.
16. Группа диспансерного учета______________________________________
17. Группа инвалидности (нужное подчеркнуть): нет, установлена
18. Группа инвалидности__________________________________ (указать).
19. Дата установления инвалидности «__» ___________ 200_ г.
20. Даты пересмотра инвалидности:
«_»____200_ г., группа __(указать); «__»___200_ г.,группа__(указать)
«_»____200_ г., группа __(указать); «__»___200_ г.,группа__(указать)
21. Дееспособность: лишен(а), не лишался(ась) (нужное подчеркнуть).
лишение «__» _________ 200_ г., восстановление «__» ________ 200_ г.
22. Опека: установление «__» ________ 200_ г., пересмотр «__»
_______ 200_ г.
23. Общественно опасные деяния (дата совершения, вид):
«__» ________200_ г._____________ «__»_________ 200_ г._____________
«__» ________200_ г._____________ «__»_________ 200_ г._____________
«__» ________200_ г._____________ «__»_________ 200_ г._____________
24. Суицидальные попытки (дата совершения, вид):
«__» ________200_ г. _____________ «__»________200_ г. _____________
«__» ________200_ г. _____________ «__»________200_ г. _____________
25. Принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра
(нарколога):
дата начала «__» _______200_ г. дата окончания «__» ________200_ г.
дата начала «__» _______200_ г. дата окончания «__» ________200_ г.
дата начала «__» _______200_ г. дата окончания «__» ________200_ г.
Оборотная сторона
26. Контроль посещений (дата):
----------------T-----T------T-----T-----T-------T-------T-------T-------T---------¬
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦Назначено яви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+---------+
¦ явился¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----+------+-----+-----+-------+-------+-------+-------+----------
27. Сведения о госпитализациях в психиатрический (наркологический)
стационар
----T----------T--T----------T--------T---T-----------T----T------------T----------¬
¦ № ¦ Дата по- ¦ ¦Дата выбы-¦Код диа-¦ № ¦ Дата по- ¦ ¦Дата выбытия¦ Код диа- ¦
¦ ¦ступления ¦ ¦ тия ¦гноза по¦ ¦ ступления ¦ ¦ ¦ гноза по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ МКБ-10 ¦
¦ +-----T----+ +------T---+ ¦ +------T----+ +-------T----+ ¦
¦ ¦чис- ¦год ¦ ¦число,¦год¦ ¦ ¦число,¦год ¦ ¦число, ¦год ¦ ¦
¦ ¦ло, ¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--+------+---+--------+---+------+----+----+-------+----+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+---+-----+----+--+------+---+--------+---+------+----+----+-------+----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Примечания:
при заполнении пункта 27 в графах 4, 11 фиксируется порядок
госпитализации:
добровольная госпитализация - ДГ;
принудительная госпитализация - ПГ;
принудительные меры безопасности и лечения - ПМБЛ.
28. Дата снятия с диспансерного учета «__» _________ 200_ г.
29. Причины снятия с диспансерного учета (нужное подчеркнуть):
выздоровление (выраженное улучшение);
передача под наблюдение в другую психиатрическую организацию
здравоохранения;
направление в учреждение социальной защиты;
отсутствие сведений в течение года;
в связи со снятием диагноза психического расстройства;
в связи с осуждением к лишению свободы;
смерть (указать причину и код диагноза по МКБ-10)___________________
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 № 350
Форма 066-1/у-07
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
пациента, выбывшего из психиатрического (наркологического)
стационара
Наименование, номер отделения_______________________________________
Медицинская карта стационарного больного № _________________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента__________________________________
2. Дата рождения «__» ______________ ____ г.
3. Пол (подчеркнуть): мужской, женский
4. Домашний адрес___________________________________________________
5. Дата поступления «__» __________ 200_ г.
6. Дата выбытия «__» _________ 200_ г.
7. Госпитализирован (нужное подчеркнуть):
а) впервые; б) повторно; в) повторно в данном году
8. Поступление в данный стационар (нужное подчеркнуть): а)
первичное; б) повторное
9. Проведено койко-дней с момента поступления_______________________
10. Листок нетрудоспособности: открыт «__» _________ 200_ г. закрыт
«__» ________ 200_ г.
11. Кем направлен на госпитализацию (нужное подчеркнуть):
а) психиатрическим (наркологическим) диспансером (отделением,
кабинетом);
б) врачом скорой медицинской помощи (врачом-психиатром, другим
врачом);
в) врачом-психотерапевтом;
в) судом;
г) самостоятельно;
д) прочее (указать)_________________________________________________
12. Порядок поступления (нужное подчеркнуть):
а) добровольное;
б) принудительное в соответствии со статьей 30 Закона Республики
Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании»;
в) в соответствии с определением суда о принудительных мерах
безопасности и лечения.
13. Решение суда в соответствии со статьей 36 Закона Республики
Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании» (нужное подчеркнуть):
а) получено;
б) отказано;
в) не требуется
14. Откуда поступил (нужное подчеркнуть):
а) из дома;
б) переведен из психиатрического (наркологического) стационара;
в) переведен из психиатрического (наркологического) дневного
стационара;
г) переведен из стационара другого профиля (указать) ______________;
д) прочее (указать) ________________________________________________
15. Цель направления (нужное подчеркнуть):
а) лечение;
б) принудительные меры безопасности и лечения;
в) реабилитация;
г) экспертиза (судебная, военно-врачебная, врачебно-трудовая,
наркологическая);
д) другие цели направления (указать)________________________________
16. Вид принудительных мер безопасности и лечения в психиатрической
больнице (отделении) (нужное подчеркнуть):
а) с обычным наблюдением;
б) с усиленным наблюдением; в) со строгим наблюдением
17. Отметки об изменении (отмене) принудительных мер безопасности и
лечения (нужное подчеркнуть):
а) отмена;
б) изменение на: амбулаторное; стационарное (нужное подчеркнуть): с
обычным, усиленным, строгим наблюдением
Оборотная сторона
18. В случае отмены принудительных мер безопасности и лечения
(нужное подчеркнуть):
а) выбыл из стационара;
б) остался на долечивание в стационаре
19. Диагноз направившей организации здравоохранения и код по МКБ-10
____________________________________________________________________
20. Заключительный диагноз и код по МКБ-10__________________________
____________________________________________________________________
21. Сопутствующее психическое (наркологическое) заболевание и код по
МКБ-10 _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
22. Сопутствующее соматическое заболевание и код по МКБ-10
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
23. Исход заболевания (нужное подчеркнуть):
а) выздоровление (выраженное улучшение);
б) улучшение;
в) без изменений;
г) ухудшение;
д) смерть
24. Смерть наступила (нужное подчеркнуть):
а) непосредственно от психического (наркологического) заболевания;
в) от самоубийства;
б) от соматического заболевания (включая инфекционное);
г) от несчастного случая;
д) прочие причины (указать)________________________________________
25. Патологоанатомический диагноз и код по МКБ-10___________________
____________________________________________________________________
26. Трудоспособность при выписке (нужное подчеркнуть):
а) без ограничений;
б) по психическому состоянию: ограничена, снижена, полностью
(стойко) утрачена;
в) по другим причинам: ограничена, снижена, утрачена.
27. Инвалидность по психическому заболеванию при выписке (нужное
подчеркнуть):
а) группа ____;
б) ребенок-инвалид
28. Выбыл (нужное подчеркнуть):
а) домой;
б) в другой стационар: психиатрический, наркологический,
непсихиатрический;
в) в дневной психиатрический (наркологический) стационар;
г) в дом-интернат;
д) в лечебно-трудовой профилакторий;
г) не выбыл на конец года;
д) прочее (указать)_________________________________________________
29. Для употребляющих психоактивные вещества - полученный вид
наркологической помощи (нужное подчеркнуть):
а) детоксикация;
б) долгосрочная медикаментозная терапия;
в) реабилитация;
г) детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия;
д) долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация;
е) детоксикация, долгосрочная медикаментозная терапия и
реабилитация;
ж) другие виды лечения
Врач ____________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель структурного
подразделения ____________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«__» __________ 200_ г.
|
