Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.01.2011 N 24 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 3
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------------+---------------+----------+----------------
Обследование пациента
при первичном обращении Дата обращения "____" _________ 20___ г.
Причина обращения, жалобы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние общего здоровья со слов пациента
-------------------------------------+-------------+-----------------------
¦ ненужное ¦ Если ДА, уточнить
¦ зачеркнуть ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Заболевания сердечно-сосудистой ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
системы ¦ ¦ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Заболевания нервной системы ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Заболевания эндокринной системы ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Заболевания органов пищеварения ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Заболевания органов дыхания ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Инфекционные заболевания (вирусный ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекции, ¦ ¦ ¦
СПИД и т.д.) ¦ ¦ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Аллергические реакции ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Постоянное применение лекарственных ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
средств ¦ ¦ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Вредные факторы производственной ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
среды ¦ ¦ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Беременность, послеродовый период ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
-------------------------------------+-----+-------+-----------------------
Другое ¦
-------------------------------------+-------------------------------------
Внешний осмотр:
Конфигурация лица _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние:
кожных покровов, красной каймы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
регионарных лимфатических узлов ___________________________________________
височно-нижнечелюстного сустава ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматологический статус
Дата OHI-S
Условные обозначения: год месяц дата _____
----------------+----------+---------- ---T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ---T--T--¬
¦Состояние зубов¦Постоянные¦Временные¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ /¦ /¦
+---------------+----------+---------+ +--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦/ ¦/ ¦/ ¦
¦здоровый зуб ¦ 0 ¦ A ¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+
+---------------+----------+---------+ +--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ /¦ /¦ /¦
¦кариес, ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/ ¦/ ¦/ ¦
¦осложн. кариес ¦ 1 ¦ B ¦ L--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ L--+--+---
+---------------+----------+---------+ ¦18¦17¦16¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦ дата _____
¦пломба ¦ 3 ¦ D ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ---T--T--¬
+---------------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦55¦54¦53¦52¦51¦61¦62¦63¦64¦65¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ /¦ /¦
¦удален ¦ 4 ¦ E ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦/ ¦/ ¦/ ¦
+---------------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦85¦84¦83¦82¦81¦71¦72¦73¦74¦75¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+
¦искусственная ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ /¦ /¦ /¦
¦коронка ¦ 7 ¦ ¦ осмотр ¦48¦47¦46¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ ¦/ ¦/ ¦/ ¦
+---------------+----------+---------+ ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ L--+--+---
¦непрорезавшийся¦ ¦ ¦ 1¦первый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата _____
¦зуб ¦ 8 ¦ ¦ +--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ---T--T--¬
+---------------+----------+---------+ 2¦второй ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ /¦ /¦
¦ мостовидные ¦ --T---T-- ¦ +--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦/ ¦/ ¦/ ¦
¦ протезы ¦ ¦ ¦ ¦ 3¦третий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+
¦ ¦ --+---+-- ¦ ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦ /¦ /¦ /¦
¦ ¦ 7 ¦ 4 ¦ 7 ¦ ¦/ ¦/ ¦/ ¦
¦ ¦ --+---+-- ¦ L--+--+---
----------------+--------------------- КПИ
дата _____
Прикус ___________________________________________________________________________________________ ---T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦
Состояние твердых тканей зубов, периодонта _______________________________________________________ +--+--+--+
__________________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
__________________________________________________________________________________________________ L--+--+---
__________________________________________________________________________________________________ дата _____
---T--T--¬
Состояние слизистой оболочки рта _________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
__________________________________________________________________________________________________ +--+--+--+
__________________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+---
Данные рентгеновского и других исследований ______________________________________________________ дата _____
__________________________________________________________________________________________________ ---T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦
Предварительный диагноз __________________________________________________________________________ +--+--+--+
__________________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+---
Общий план лечения по результатам обследования пациента
при первичном обращении
1 Оказание неотложной помощи ______________________________________________
2 Профилактические мероприятия (указать) __________________________________
мотивация по факторам риска стоматологических заболеваний, обучение
гигиене _________________________________________________________________
профессиональная гигиена ________________________________________________
другие __________________________________________________________________
3 Терапевтическое лечение (указать) _______________________________________
замена пломб ____________________________________________________________
лечение кариеса и некариозных поражений _________________________________
эндодонтическое лечение _________________________________________________
периодонтологическое лечение ____________________________________________
лечение заболеваний слизистой оболочки рта ______________________________
другое __________________________________________________________________
4 Хирургическое лечение (указать) _________________________________________
удаление зубов, корней __________________________________________________
амбулаторно-хирургические операции ______________________________________
на мягких тканях __________________________________________________
на костях лицевого скелета ________________________________________
другое __________________________________________________________________
5 Ортопедическое лечение (указать) ________________________________________
6 Ортодонтическое лечение (указать) _______________________________________
7 Дополнительные диагностические мероприятия (указать) ____________________
___________________________________________________________________________
8 Консультация других специалистов (указать) ______________________________
___________________________________________________________________________
Обследование провел ____________________ _______________________________
(подпись (инициалы, фамилия
врача-стоматолога) врача-стоматолога)
Сведения, предоставленные мною,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента, либо законного представителя, либо
___________________________________________________________________________
супруга(ги), либо близкого родственника)
врачу _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача)
о причине обращения и состоянии общего здоровья у _________________________
(меня, моего супруга(ги),
___________________________________________________________________________
моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество))
с моих слов указаны верно.
Мне в доступной и понятной для меня форме предоставлена полная
информация о:
результатах обследования;
состоянии стоматологического здоровья;
наличии заболевания;
предварительном диагнозе и прогнозе заболевания.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получить
необходимую исчерпывающую информацию.
С общим планом лечения ознакомлен(а), согласен (согласна).
Дата "___" _______ 20__ г. ________________________________________________
(подпись пациента, либо законного представителя,
либо супруга(ги), либо близкого родственника)
Предварительное согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со статьями 44, 45 Закона Республики Беларусь от 20
июня 2008 года "О здравоохранении" мне, ___________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента,
___________________________________________________________________________
либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника)
в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом ______________________
(фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество врача)
предоставлена полная информация о состоянии стоматологического здоровья и
цели медицинского вмешательства у _________________________________________
(меня, моего супруга(ги), моего близкого
___________________________________________________________________________
родственника (фамилия, имя, отчество))
включающая сведения:
о результатах стоматологического обследования, о наличии заболевания,
диагнозе и прогнозе заболевания, необходимости медицинского
стоматологического вмешательства, возможных вариантах стоматологического
лечения и риске, с ними связанном, о предполагаемом плане
стоматологического лечения, о предполагаемых результатах лечения, о
возможности осложнений и о необходимости соблюдения рекомендаций лечащего
врача относительно правил и условий использования результатов лечения;
об имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства.
Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных
последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства.
Даю предварительное согласие на медицинское вмешательство: ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "____" _________ 20___ г.
________________________ _________________________________________________
(подпись лечащего врача) (подпись пациента, либо законного представителя,
либо супруга(ги), либо близкого родственника)
Дневник посещений
----------------------------------------------+----------------------------
¦Дата, жалобы, клиническая картина, результаты¦ Фамилия, имя, отчество ¦
¦исследований, диагноз, план лечения, лечение ¦ врача, подпись ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
----------------------------------------------+----------------------------
ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ВКЛАДЫШ
К СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ
Осанка, вредные привычки: _________________________________________________________________________________
Состояние функций челюстно-лицевой системы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------
Внешний осмотр (эстетика лица): анфас ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------
квадратное прямоугольное треугольное ромбовидное узкое широкое
----------------------------------------
профиль ¦ ¦¦ ¦¦ ¦
----------------------------------------
прямой вогнутый выпуклый
Состояние преддверия полости рта, уздечек, языка, миндалин, свода неба, подбородочной, носогубной складок:
___________________________________________________________________________________________________________
Наличие патологии несращения неба, альвеолярного отростка, губы:
-------------------------------------------------------------------------- --------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
-------------------------------------------------------------------------- --------------------------------
отсутствует губа альвеолярный мягкое небо твердое небо скрытые односторонние двусторонние
отросток расщелины
Прикус: сагиттальное соотношение (по Энглю): моляры R L клыки R L
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________ сагиттальная щель (мм) ______________________________
вертикальное соотношение: ___________________________ вертикальная щель (мм) ______________________________
_____________________________________________________ прямой резцовый контакт _____________________________
_____________________________________________________ резцовое перекрытие _________________________________
трансверзальное соотношение:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
не нарушено буккальное лингвальное одностороннее двустороннее со смещением без смещения
Аномалии формы зубных дуг ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Аномалии отдельных зубов _______________________________________________________
--¬ --¬ --¬ --¬
Диастемы, тремы: в/челюсти ¦ ¦ величина (мм) ¦ ¦ н/челюсти ¦ ¦ величина (мм) ¦ ¦
L-- L-- L-- L--
Данные рентгенологического исследования ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Изучение диагностических моделей челюстей
План лечения ________________________________ _____________________________
_____________________________________________ _____________________________
_____________________________________________ _____________________________
_____________________________________________ _____________________________
_____________________________________________ _____________________________
_____________________________________________ _____________________________
_____________________________________________ _____________________________
Дата "___" __________ 20___ г.
Врач-стоматолог-
ортодонт _____________________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
С планом лечения
ознакомлен(а) __________________________________ _____________________________
(подпись пациента, либо законного (инициалы, фамилия)
представителя, либо супруга(ги),
либо близкого родственника)
Приложение 6
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.01.2011 N 24
Форма N 446/у-10
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Карта
стоматологического здоровья учащегося
_____________________________________ "_____" __________________ 20____ г.
(наименование учреждения образования) (дата заполнения)
Фамилия, имя, отчество учащегося __________________________________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения "____" ______________ _____ г.
----+---¬
Пол ¦ М ¦ Ж ¦
----+----
(ненужное зачеркнуть)
Адрес постоянной (временной) регистрации __________________________________
___________________________________________________________________________
Критерии
стоматологического здоровья по результатам профилактических осмотров
-----+-----T-----+-------+--------+-------+-----T--T---------+----T--------
¦ ¦ ¦ ¦Оценка ¦ ¦Оценка ¦ КПУ ¦ ¦ Оценка ¦ ¦Оценка ¦
¦Дата¦Класс¦OHI-S¦индекса¦ КПИ ¦индекса+-T-T-+кп¦ индекса ¦УИК ¦индекса¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦П¦У¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-T-T-+-------+--T--T--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+ +--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/¦/¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-+-+-+-------+--+--+--+-------+-+-+-+--+---------+----+--------
Стоматологический статус
Условные обозначения:
----------------+----------+----------
¦Состояние зубов¦Постоянные¦Временные¦
+---------------+----------+---------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ здоровый зуб ¦ 0 ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦кариес, осложн.¦ 1 ¦ B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кариес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ пломба ¦ 3 ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ удален ¦ 4 ¦ E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦непрорезавшийся¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зуб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ герметизация ¦ 9 ¦ F ¦55¦54¦53¦52¦51¦61¦62¦63¦64¦65¦
¦ фиссур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---T----T--+-T-----T--+--T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ год ¦ месяц ¦ 18 ¦ 17 ¦ 16 ¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦
--------+---------+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 48 ¦ 47 ¦ 46 ¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦
-------------+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ год ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обучения +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+----+-----+-----+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
¦85¦84¦83¦82¦81¦71¦72¦73¦74¦75¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Прикус
----+---T---+---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+---+---- ________________________________________________________
(дата)
----+---T---+---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+---+---- ________________________________________________________
(дата)
----+---T---+---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+---+---- ________________________________________________________
(дата)
Общий план лечения (оздоровления) учащегося
-------------------------------------+-------------------------------------
¦Дата ________ Класс ________ ¦Дата ________ Класс ________ ¦
¦Общий план лечения по результатам ¦Общий план лечения по результатам ¦
¦обследования ¦обследования ¦
¦1. Оказание неотложной ¦1. Оказание неотложной ¦
¦помощи ________________ ¦помощи ________________ ¦
¦2. Профилактические мероприятия ¦2. Профилактические мероприятия ¦
¦мотивация, обучение гигиене ________¦мотивация, обучение гигиене ________¦
¦профессиональная гигиена ___________¦профессиональная гигиена ___________¦
¦3. Терапевтическое лечение ¦3. Терапевтическое лечение ¦
¦замена пломб _______________________¦замена пломб _______________________¦
¦лечение кариеса ____________________¦лечение кариеса ____________________¦
¦эндодонтическое лечение ____________¦эндодонтическое лечение ____________¦
¦периодонтологическое лечение _______¦периодонтологическое лечение _______¦
¦4. Хирургическое лечение ¦4. Хирургическое лечение ¦
¦удаление зубов, корней _____________¦удаление зубов, корней _____________¦
¦операции ___________________________¦операции ___________________________¦
¦5. Ортопедическое лечение __________¦5. Ортопедическое лечение __________¦
¦6. Другое __________________________¦6. Другое __________________________¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Дата ________ Класс ________ ¦Дата ________ Класс ________ ¦
¦Общий план лечения по результатам ¦Общий план лечения по результатам ¦
¦обследования ¦обследования ¦
¦1. Оказание неотложной помощи ______¦1. Оказание неотложной помощи ______¦
¦2. Профилактические мероприятия ¦2. Профилактические мероприятия ¦
¦мотивация, обучение гигиене ________¦мотивация, обучение гигиене ________¦
¦профессиональная гигиена ___________¦профессиональная гигиена ___________¦
¦3. Терапевтическое лечение ¦3. Терапевтическое лечение ¦
¦замена пломб _______________________¦замена пломб _______________________¦
¦лечение кариеса ____________________¦лечение кариеса ____________________¦
¦эндодонтическое лечение ____________¦эндодонтическое лечение ____________¦
¦периодонтологическое лечение _______¦периодонтологическое лечение _______¦
¦4. Хирургическое лечение ¦4. Хирургическое лечение ¦
¦удаление зубов, корней _____________¦удаление зубов, корней _____________¦
¦операции ___________________________¦операции ___________________________¦
¦5. Ортопедическое лечение __________¦5. Ортопедическое лечение __________¦
¦6. Другое __________________________¦6. Другое __________________________¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Дата ________ Класс ________ ¦Дата ________ Класс ________ ¦
¦Общий план лечения по результатам ¦Общий план лечения по результатам ¦
¦обследования ¦обследования ¦
¦1. Оказание неотложной помощи ______¦1. Оказание неотложной помощи ______¦
¦2. Профилактические мероприятия ¦2. Профилактические мероприятия ¦
¦мотивация, обучение гигиене ________¦мотивация, обучение гигиене ________¦
¦профессиональная гигиена ___________¦профессиональная гигиена ___________¦
¦3. Терапевтическое лечение ¦3. Терапевтическое лечение ¦
¦замена пломб _______________________¦замена пломб _______________________¦
¦лечение кариеса ____________________¦лечение кариеса ____________________¦
¦эндодонтическое лечение ____________¦эндодонтическое лечение ____________¦
¦периодонтологическое лечение _______¦периодонтологическое лечение _______¦
¦4. Хирургическое лечение ¦4. Хирургическое лечение ¦
¦удаление зубов, корней _____________¦удаление зубов, корней _____________¦
¦операции ___________________________¦операции ___________________________¦
¦5. Ортопедическое лечение __________¦5. Ортопедическое лечение __________¦
¦6. Другое __________________________¦6. Другое __________________________¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Дата ________ Класс ________ ¦Дата ________ Класс ________ ¦
¦Общий план лечения по результатам ¦Общий план лечения по результатам ¦
¦обследования ¦обследования ¦
¦1. Оказание неотложной помощи ______¦1. Оказание неотложной помощи ______¦
¦2. Профилактические мероприятия ¦2. Профилактические мероприятия ¦
¦мотивация, обучение гигиене ________¦мотивация, обучение гигиене ________¦
¦профессиональная гигиена ___________¦профессиональная гигиена ___________¦
¦3. Терапевтическое лечение ¦3. Терапевтическое лечение ¦
¦замена пломб _______________________¦замена пломб _______________________¦
¦лечение кариеса ____________________¦лечение кариеса ____________________¦
¦эндодонтическое лечение ____________¦эндодонтическое лечение ____________¦
¦периодонтологическое лечение _______¦периодонтологическое лечение _______¦
¦4. Хирургическое лечение ¦4. Хирургическое лечение ¦
¦удаление зубов, корней _____________¦удаление зубов, корней _____________¦
¦операции ___________________________¦операции ___________________________¦
¦5. Ортопедическое лечение __________¦5. Ортопедическое лечение __________¦
¦6. Другое __________________________¦6. Другое __________________________¦
-------------------------------------+-------------------------------------
Дневник посещений
----------------------------------------------+----------------------------
¦ Дата, жалобы, анамнез, оценка индексов, ¦ Фамилия, имя, отчество ¦
¦ клиническая картина, диагноз, лечение ¦ врача, подпись ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
----------------------------------------------+----------------------------
Приложение 7
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.01.2011 N 24
Форма N 446-1/у-10
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Паспорт
стоматологического здоровья учащихся учреждения образования
___________________________________________________________
(наименование учреждения образования)
Период проведения осмотров с __________________ по ___________________
Врач-стоматолог _____________________________________________
(инициалы, фамилия)
--------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T------
¦ Классы ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦Итого¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Количество учащихся (всего лиц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Осмотрено (всего лиц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ из них: здоровые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ ранее санированы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ нуждались в оздоровлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (санации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ оздоровлены (санированы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Процент здоровых из числа осмотренных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Интенсивность кариеса: КПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ кпу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Активность кариеса: низкая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ средняя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ высокая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ очень высокая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Индекс гигиены (OHI-S) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Комплексный периодонтальный индекс (КПИ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Проведено профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий: обучение гигиене¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ герметизация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фиссур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Кариес: постоянных зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ временных зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Запломбировано: постоянных зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ временных зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Осложненный кариес: постоянных зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦ временных зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Отказалось от лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Направлено на удаление зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Нуждаются в ортодонтическом лечении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Проведено уроков здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+-----+
¦Тренинги учителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+------
Приложение 8
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.01.2011 N 24
Форма N 446-2/у-10
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Паспорт
стоматологического здоровья класса учреждения образования
___________________________________________________________
(наименование учреждения образования)
Класс _______ Классный руководитель ________________________
Количество учащихся _______ (фамилия, имя, отчество)
________________________
(контактный телефон)
---------+-------+---------+------+---------+------------+--------------------------------------+-------+--------------------------------------+-----T---+--------+---T----------+--------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Постоянные зубы ¦ ¦ Временные зубы ¦ ¦ ¦ Интен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-------+-------+ +----------------------+-------+-------+ ¦ ¦сивность¦ ¦ ¦Обучение¦Направлен¦
¦Фамилия,¦ Дата ¦Нуждается¦ ¦ Ранее ¦ Санирован ¦ К ¦ П ¦ У ¦Герме- ¦ к ¦ п ¦ у ¦OHI-S¦ ¦кариеса ¦ ¦Профессио-¦гигиене ¦ на ¦
¦ имя ¦осмотра¦в лечении¦Здоров¦санирован¦(оздоровлен)+------+------+--------+-------+-------+тизация+------+------+--------+-------+-------+ ¦КПИ+---+----+УИК¦ нальная ¦полости ¦ортодон- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ослож-¦подлежит¦ ранее ¦ ранее ¦фиссур ¦ ¦ослож-¦подлежит¦ранее ¦ ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гигиена ¦ рта ¦тическое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кариес¦ненный¦удалению¦постав-¦удален-¦ ¦кариес¦ненный¦удалению¦постав-¦удален-¦ ¦ ¦КПУ¦кпу ¦ ¦ ¦ ¦ лечение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кариес¦ ¦ленные ¦ ные ¦ ¦ ¦кариес¦ ¦ленные ¦ ные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пломбы ¦ зубы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пломбы ¦ зубы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦19 ¦20 ¦ 21 ¦22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------+---------+------+---------+------------+------+------+--------+-------+-------+-------+------+------+--------+-------+-------+-----+---+---+----+---+----------+--------+----------
Групповые профилактические мероприятия (уроки здоровья, беседы)
------------+------------+------------+-----------+-----------+------------
¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
¦проведения ¦ проведения ¦ проведения ¦проведения ¦проведения ¦проведения ¦
+-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+------------+------------+-----------+-----------+------------
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3
карта новых документов |
