Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.04.2010 N 336 "О внесении дополнений и изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 г. N 774"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 1
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:
Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 г. N 774 "Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы" следующие дополнения и изменения:
пункт 1 после абзаца третьего дополнить абзацем четвертым следующего содержания:
"Инструкция по заполнению формы N 096/у "История родов" согласно приложению 2-1";
абзацы четвертый - девятый считать соответственно абзацами пятым - десятым;
приложения 2, 3 к данному приказу изложить в новой редакции (прилагаются);
дополнить данный приказ приложением 2-1 (прилагается).
Министр В.И.Жарко
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
от 20.09.2007 N 774
(в редакции
приказа Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
от 05.04.2010 N 336)
Форма N 096/у
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Виды транспортировки (подчеркнуть): Требования службы чрезвычайных
на каталке, самостоятельно ситуаций
------------------+---------------
¦Носилочный (дата)¦Ходячий (дата)¦
+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦
------------------+---------------
ИСТОРИЯ РОДОВ N ___________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
--------------------------
¦Архив N ¦
+------------------------+
¦Год ¦
--------------------------
Место подклеивания направления на госпитализацию
---------------------------------------------------------+-----------------
¦ Информация ¦Подпись пациента¦
¦ ¦Дата ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦ Разрешаю предоставлять информацию о факте ¦ ¦
¦госпитализации, состоянии здоровья, диагнозе ¦ ¦
¦заболевания, прогнозе, результатах обследования и ¦ ¦
¦лечения следующим лицам (Ф.И.О., степень родства): ¦ ¦
¦________________________________________________________¦ ¦
¦________________________________________________________¦ ¦
¦________________________________________________________¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦ С правилами внутреннего распорядка стационара для ¦ ¦
¦пациентов ознакомлен, обязуюсь выполнять. ¦ ¦
¦ Предупрежден, что за нарушение запрета курения в ¦ ¦
¦зданиях больницы пациент подлежит выписке (приказ МЗ РБ ¦ ¦
¦N 603-А от 28.12.2000). ¦ ¦
¦ С порядком и путями эвакуации из здания при ¦ ¦
¦чрезвычайных ситуациях ознакомлена ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------+-----------------
Сведения о передаче информации о пациенте
------------------------+-----------+---------+-------------+--------------
¦Куда передана ¦N телефонов¦Дата и ¦Ф.И.О. ¦Ф.И.О. и ¦
¦ ¦ ¦время ¦принявшего ¦подпись ¦
¦ ¦ ¦передачи ¦информацию ¦передавшего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦информацию ¦
+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+
¦МВД (РОВД, ГАИ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+
¦Городской (районный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Центр гигиены и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+
¦Прокуратура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+
¦Республиканский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(областной) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Центр экстренной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+
¦Родители, родственники,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соседи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+-----------+---------+-------------+--------------
ИСТОРИЯ РОДОВ N _______
---------------------------------------------------------------------------
¦Группа крови: __ Резус фактор: __ Дата ___ Подпись _______ (из обменной ¦
¦ карты) ¦
¦Группа крови: ______ Дата ___ Подпись _______ (в стационаре)¦
¦Резус фактор: ______ Дата ___ Подпись _______ (в стационаре)¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦ /\ --¬¦
¦Титр антител Гемоглобин¦Гепатит: В, С, нет, переболевшая --, носитель ¦ ¦¦
¦ ¦ L--¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦Обследование на ИППП: ¦Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке, ¦
¦есть, нет, неполное ¦анафилактический шок. Аллерген _________________ ¦
------------------------+--------------------------------------------------
Движение в стационаре (включая приемное отделение)
-----------+-----------+----------+--------------------+-------------------
¦Отделение ¦Дата/время ¦Дата/время¦ Дата/время выписки ¦Дата/время смерти ¦
¦ ¦поступления¦ перевода ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+--------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+--------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+--------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+--------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+-----------+----------+--------------------+-------------------
Проведено койко-дней ________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Число, месяц, год рождения ____________. Личный номер (паспорт) ___________
Брак зарегистрирован, нет, одинокая
Адрес постоянной регистрации: обл. ___________ район ________ г. __________
село (деревня) ____________ ул. ___________ д. _______ корпус____ кв. _____
Адрес проживания: обл. _______________ район _______________ г. ___________
село (деревня) ________ ул. _________ д. _______ корпус ____ кв. __________
телефон домашний _______________ телефон мобильный ________________________
Место работы/учебы, должность _____________________________________________
Муж/родственник (фамилия, имя, отчество) __________________________________
Адрес мужа/родственника _________________________________ тел. ____________
Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского
страхования (добровольного, обязательного) (нужное подчеркнуть).
Страховой полис: серия _________, номер __________. Страховщик: ___________
Кем направлена __________________. Женская консультация N _________________
Диагноз направившей организации здравоохранения ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акушерка _______________ ________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Диагноз при поступлении ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз клинический _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз заключительный клинический:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10
------------------------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--
осложнения основного ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата родов "____" ______________ 20____ г.
ПАСПОРТ РОДОВ
Начало схваток "_____" ________________ 20___ г. ______ час _______ мин.
Полное раскрытие "_____" ________________ 20___ г. ______ час ________ мин.
Излитие вод "_____" _________________ 20____ г. ______ час ________ мин.
Начало потуг "_____" _________________ 20____ г. ______ час _________ мин.
Прозрачные, зеленые прозрачные, меконий (взвесь) _____ в количестве ___ мл.
Прелиминарный период ________ час.
Продолжительность родов: общая _______, I период _______, II период ______,
III период _______
Кровопотеря в родах ______________ мл.
Послед выделился самостоятельно, отделен и выделен, удален рукой через ___
мин. Размеры ________ см, масса ______ г, особенности _________________,
гистологическое исследование да/нет. Пуповина длина _______ см, особенности
_______________, обвитие __________________
Осмотрен врачом.
Обезболивание родов: психопрофилактическая подготовка, медикаментозное
(указать) ______________
Эффект полный, частичный, без эффекта.
Сведения о новорожденном
Ребенок родился первый: ____ __________ 20__ г. ___ час ___ мин.
Оценка по Апгар ___/___ баллов
живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками
(подчеркнуть).
Пол _____ масса ________ г, рост _____ см, окружность головки _______ см,
окружность груди _______ см.
Профилактика гонобленореи (чем) ___________________________________________
Приложен к груди в течение 30 мин, 60 мин, не приложен (нужное
подчеркнуть).
Выписан "__" ________ 20___ г. Умер "__" _______ 20___ г. ____ час ___ мин.
Переведен "__" _________ 20___ г., ________________________________________
(указать наименование организации
здравоохранения)
Ребенок родился второй: ___ __________ 20__ г. ___ час ___ мин.
Оценка по Апгар ___/___ баллов
живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками
(подчеркнуть).
Пол ____ масса ________ г, рост _____ см, окружность головки _______ см,
окружность груди _______ см.
Профилактика гонобленореи (чем) ___________________________________________
Приложен к груди в течение 30 мин, 60 мин, не приложен (нужное
подчеркнуть).
Выписан "__" ________ 20___ г. Умер "__" ________ 20___ г. ___ час ___ мин.
Переведен "__" ___________ 20___ г., ______________________________________
(указать наименование организации
здравоохранения)
Ребенка (детей) приняли:
врач ________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
акушерка ____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
------------+---------+-----------------+------------+----------+----------
¦Дата, время¦Отделение¦ Операция ¦ Инициалы, ¦Осложнения¦ Вид ¦
¦ начала и ¦ +--------+--------+ фамилия ¦ ¦анестезии¦
¦ окончания ¦ ¦название¦основная¦ врача- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ хирурга ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+---------+--------+--------+------------+----------+----------
Отметка о выдаче листка временной номер строки по форме
нетрудоспособности ведомственной отчетности
"Сведения о причинах
временной нетрудоспособности"
-----+-----
¦ ¦ ¦
-----+-----
N _________________ с "__" ________ 20___ г. по "__" _______ 20____ г.
декретный отпуск с "__" ________ 20___ г. по "__" ________ 20____ г.
Клинический исход: выписана, переведена в другую организацию
здравоохранения (наименование организации здравоохранения) ________________
состояние
___________________________________________________________________________
удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое (подчеркнуть)
умерла: беременная до 22 нед., беременная более 22 нед., роженица,
родильница (подчеркнуть).
Лечащий Заведующий
врач _________ ___________________ отделением _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (подпись) (инициалы, фамилия)
ОСМОТР В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ "__" __________ 20__ г. время с ___ час ___ мин
(начало/
до ___ час ___ мин.
окончание)
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания простудные, туберкулез, гепатит, ИППП ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные операции _____________________________________________________
Трансфузионный анамнез ____________________________________________________
Аллергологический анамнез _________________________________________________
Акушерско-гинекологический анамнез ________________________________________
Менструальная функция. Менструации с _____ лет, установились (не) сразу,
через _____ лет, по ____ дн. через ____ дней, регулярные, нерегулярные,
умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные.
Половая функция. Половая жизнь с _______ лет ______________________________
Детородная функция. Число беременностей _____, количество детей живых ____,
мертворожденных ____, умерло ___, выкидышей _____, абортов _____
Описание беременностей
-------------+-------+----------+-----------+----------+-------------------
¦Беременность¦ Год ¦ Исход ¦Осложнения ¦ Операции ¦Масса тела ребенка¦
¦ по счету ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ IV ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ V ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ VI ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ VII ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ VIII ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ IX ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+
¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-------+----------+-----------+----------+-------------------
Паритет беременности __________________ Паритет родов _____________________
СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дата последней менструации _________ Дата первого шевеления плода _________
___________________________________________________________________________
Рост _____ см, масса _____ кг, прибавка массы тела за беременность ____ кг,
температура тела ____________ C°.
Размеры таза: D.sp. _____ см, D.cr. _____ см, D.tr. ____ см, C.ex. ____ см.
Окружность живота _________________ см, высота дна матки ______________ см.
Положение плода продольное, поперечное, косое.
Предлежит головка, тазовый конец.
Предлежащая часть плода над входом / прижата ко входу в малый таз, в
полости таза, на тазовом дне.
Сердцебиение плода _________ уд./мин, ясное, ритмичное, не выслушивается.
Родовая деятельность есть/нет.
Акушерка ___________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТИ
Поступление. Женщина поступила: по направлению врача женской консультации,
доставлена машиной скорой помощи, обратилась самостоятельно по поводу
начавшихся схваток _________________ (дата), излития околоплодных вод,
ноющих болей внизу живота, в пояснице.
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Госпитализация
------+-------------------+-------------------+----------------------------
¦Дата ¦ Срок беременности ¦Диагноз при выписке¦Организация здравоохранения¦
+-----+-------------------+-------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------+-------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------+-------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------+-------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------+-------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------------------+-------------------+----------------------------
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Состояние при поступлении удовлетворительное ______________________________
Сознание ясное, нарушено, отсутствует _____________________________________
Кожа розовая, бледная _____________________________________________________
Видимые слизистые розовые _________________________________________________
Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, увеличены _____
Молочные железы ___________________________________________________________
Отеки голеней и другое (указать) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердце и сосуды: тоны ритмичные, аритмичные, шумы _________________________
пульс _________ уд./мин. АД: на правой руке _________________, на левой
руке _______________ мм рт.ст.
Органы дыхания. Дыхание в легких везикулярное, хрипы ______________________
ЖКТ и мочевыделительная система. Язык чистый, влажный _____________________
живот увеличен за счет беременной матки ______________________________
симптом "поколачивания" отрицательный, положительный с обеих сторон,
справа, слева.
Мочеиспускание свободное, _________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Акушерский статус
Схватки нерегулярные, регулярные _____ за 10 мин, длительность по ____ сек.
Схваток нет. Положение плода продольное, поперечное, косое, позиция I, II,
вид передний, задний.
Предлежит головка, тазовый конец ______________ подвижна / прижата ко входу
в малый таз, находится в полости малого таза, на тазовом дне ______________
Сердцебиение плода ясное, ритмичное ______________________________ уд./мин.
Плодный пузырь цел. Воды подтекают с ______ часов ____ ___________ 20___ г.
прозрачные, зеленые прозрачные, окрашены меконием _________________________
безводный период ________ (длительность).
St. per sp.: слизистая влагалища чистая _______________, шейки матки чистая
____________________, выделения слизистые, гнойные _______________________,
кровянистые _________________________________________, умеренные, обильные.
St. per vag.: влагалище рожавшей, нерожавшей. Шейка матки центрирована,
отклонена кзади, кпереди; длиной _______ см, сглажена, мягкая, плотная,
уплотнена в области внутреннего зева, цервикальный канал закрыт, проходим
до внутреннего зева, на всем протяжении для _______ см. Края маточного зева
тонкие, толстые, податливые, ригидные, раскрытие _______ см. Плодный пузырь
цел, плоский, отсутствует. Воды подтекают / излились _______ мл прозрачные,
зеленые прозрачные, окрашенные меконием. Предлежит головка, ягодицы _______
_______________________ Стреловидный шов, межвертельная линия плода в
правом/левом косом, поперечном, прямом размере. Малый родничок, крестец
плода справа/слева, у лона, у крестца женщины. Лонное сочленение свободно,
предлежащая часть занимает верхний край, до середины, все лонное
сочленение. Крестцовая впадина свободна, предлежащая часть выполняет мыс
крестца, II - III крестцовые позвонки, всю крестцовую впадину, копчик.
Стенки таза гладкие, мыс не достигается, достигается, c. diag. ___ см.
Срок беременности ______ недели (дни) Предполагаемая масса плода ______
-------------------------------+----------+---------------------+----------
¦по дате последней менструации ¦ ¦по данным УЗИ ¦ ¦
+------------------------------+----------+---------------------+---------+
¦по шевелению плода ¦ ¦по Жорданиа (ВДМхОЖ) ¦ ¦
+------------------------------+----------+---------------------+---------+
¦по первой явке ¦ ¦объективно ¦ ¦
+------------------------------+----------+---------------------+---------+
¦по данным УЗИ (I триместр) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+---------------------+---------+
¦объективно ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------+----------+---------------------+----------
Допустимая кровопотеря __________ мл
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения/лечения/родоразрешения _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР В ОТДЕЛЕНИИ / СОВМЕСТНО С ЗАВЕДУЮЩИМ
"___" _________ 20 __ г.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания: простудные, туберкулез, гепатит, ИППП ___________
___________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания: _____________________________________________
АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТИ
Поступление. Женщина поступила по направлению врача женской консультации,
доставлена машиной скорой медицинской помощи, обратилась самостоятельно по
поводу начавшихся схваток ________ (дата), излития околоплодных вод, ноющих
болей внизу живота, в пояснице ____________________________________________
Течение настоящей беременности ____________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние удовлетворительное ______________________________________________
Кожа и видимые слизистые чистые, розовые, бледные, ________________________
Молочные железы ___________________________________________________________
Отеки голеней и другое (указать) __________________________________________
Сердце и сосуды. Тоны ритмичные, аритмичные, шумы _________________________
пульс ____ уд./мин. АД: на правой руке _____, на левой руке _____ мм рт.ст.
Органы дыхания. Дыхание в легких везикулярное, хрипы ______________________
ЖКТ и мочевыделительная система. Язык чистый, влажный _____________________
живот увеличен за счет беременной матки ___________________________________
симптом "поколачивания" отрицательный, положительный с обеих сторон,
справа, слева.
Мочеиспускание свободное ________________. Стул ___________________________
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Акушерский статус
Схватки нерегулярные, регулярные ___________ за 10 мин, длительность по
______ сек. Схваток нет.
Матка увеличена до _______ недель беременности, в нормальном, повышенном
тонусе, возбудима, безболезненна.
Положение плода продольное, поперечное, косое, позиция I, II, вид передний,
задний.
Предлежит головка, тазовый конец _________________________ подвижна/прижата
ко входу в малый таз, находится малым, большим сегментом в полости малого
таза, на тазовом дне ______________________________________________________
Сердцебиение плода ясное, ритмичное ____, ____ уд./мин, не прослушивается
Плодный пузырь цел. Воды подтекают с ____ часов ____ ____________ 20___ г.
прозрачные, зеленые прозрачные, меконий (взвесь) ________________________
Длительность безводного периода ___________
Выделения из влагалища отсутствуют; слизистые, светлые, бурые, гноевидные
___________________________________________________________________________
Status per speculum: слизистая влагалища чистая _____________, шейка матки
цилиндрическая, коническая, чистая, эндоцервит, имеется эрозия, полип
размером __________________, выделения слизистые, гнойные
___________________, кровянистые ____________________, умеренные, обильные.
Status per vaginum: влагалище рожавшей, нерожавшей. Шейка матки
центрирована, отклонена кзади, кпереди; длиной _____ см, сглажена, мягкая,
плотная, уплотнена в области внутреннего зева, цервикальный канал закрыт,
проходим до внутреннего зева, на всем протяжении для _______ см. Края
маточного зева тонкие, толстые, податливые, ригидные, раскрытие _______ см.
Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, вскрыт по показаниям ___________
Воды подтекают / излились ________ мл прозрачные, зеленые прозрачные,
окрашенные меконием. Предлежит головка, ягодицы; над входом в м/таз,
прижата ко входу в м/таз _____________________________. Крестцовая впадина
свободна, предлежащая часть выполняет мыс крестца, II - III крестцовые
позвонки, всю крестцовую впадину, копчик. Стенки таза гладкие, мыс (не)
достигается c. diag. ______ см.
Срок беременности ____ недели (дни) Предполагаемая масса плода ________
-------------------------------+----------+--------------------+-----------
¦по дате последней менструации ¦ ¦по данным УЗИ ¦ ¦
+------------------------------+----------+--------------------+----------+
¦по шевелению плода ¦ ¦по Жорданиа (ВДМхОЖ)¦ ¦
+------------------------------+----------+--------------------+----------+
¦по первой явке ¦ ¦объективно ¦ ¦
+------------------------------+----------+--------------------+----------+
¦по данным УЗИ (I триместр) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+--------------------+----------+
¦объективно ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------+----------+--------------------+-----------
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения беременности.
Обследования: ОАК, ОАМ, моча по Ничипоренко, по Зимницкому, суточный
диурез, БАК (общий белок, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, АлАТ),
АсАТ, ионограмма (калий, натрий, кальций, хлор), коагулограмма, группа
крови, резус-фактор, RW, анализ выделений, УЗИ плода, допплерометрия ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультация специалистов _________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения родов
Роды начать вести через естественные родовые пути _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил,
кровотечения. При возникновении осложнений, не поддающихся медикаментозной
коррекции, роды закончить операцией кесарево сечения.
Учитывая __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
родоразрешить путем операции кесарево сечение с началом родовой
деятельности или в плановом порядке.
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечание.
Представленная структура соблюдается при формировании
других видов врачебных осмотров, таких как осмотр, совместный с сотрудником
кафедры, консилиум, осмотр консультантом.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
"____" ___________ 20 __ год ______ час ______ мин
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПАРТОГРАММА
-----------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Время ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ЧСС плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦АД сист. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Показатели +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦АД диаст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ЧСС роженицы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦длина, см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦плотная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦мягкая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Шейка матки +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦центрирована ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦не центрирована ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦сглажена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Под ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Пр ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Положение ¦Мс ¦ Раскрытие ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предлежащей +----+ шейки +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ части (О) ¦Бс ¦ матки, см ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ (Х) +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Шч ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Уч ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦О ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦амниоскопия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦цел ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦отсутствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Околоплодный+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ пузырь ¦амниотомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦- пузырь плоский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦- высокий надрыв ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦- родостимуляция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ О/плодные ¦светлые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ воды +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦зеленые прозрач. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦взвесь мекониал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦количество схваток за 10 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦длительность схваток (с) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦болезненность (+, ++, +++) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Отметка о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦назначениях +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
"___" __________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество пациентки __________________________________________
возраст _____ лет
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия для операции
а) живой плод (ЧСС плода = _____ уд./мин ____________________________)
б) отсутствие очагов острой инфекции (_______________________________)
в) согласие беременной на операцию ___________________________________
г) ___________________________________________________________________
Показания к операции:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
Анамнестические данные ____________________________________________________
Трансфузионный анамнез ____________________________________________________
Аллергоанамнез (не) отягощен ______________________________________________
Риск ТЭЛА _________________________________________________________________
Лабораторные исследования: группа крови ___________, Rh _____________
Планируемый объем операции: кесарево сечение, кесарево сечение со
стерилизацией, кесарево сечение с миомэктомией и др. ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
II - III ПЕРИОДЫ РОДОВ "___" __________ 20___ г., ___:___
Потужная деятельность
Развивалась регулярная потужная деятельность. Потуги ____ за 10 мин,
по ____ сек.
Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное
___ уд./мин.
Переведена в родильный зал ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эпизиотомия, перинеотомия при врезывающейся головке. Показания: угроза
разрыва промежности, в т.ч. по старому рубцу, острая гипоксия плода
___________________________________________________________________________
Рождение ребенка
В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила первого ребенка
живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________
Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;
без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________
Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.
Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.
5 мин ___________________________________________ баллов.
Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.
В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила второго ребенка
живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________
Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;
без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________
Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.
Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.
5 мин ___________________________________________ баллов.
Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.
Роженице моча (не) выведена катетером.
Клиника нормального последового периода
Через _____ минут самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов
плацентарной ткани, оболочки все, пуповина без особенностей, длина _____ см
(имеются особенности пуповины ____________________), масса последа ____ г,
размеры _________________ см.
Клиника патологического последового периода
Через ____ минут отсутствуют признаки отделения последа, появились обильные
кровянистые выделения из родовых путей, самостоятельно отделился и
выделился послед с дефектом плацентарной ткани ______ см, дефект оболочек
___________, пуповина без особенностей, длина _____ см (имеются особенности
пуповины __________________), масса последа _______ г, размеры ________ см.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения: 1. ручное отделение плаценты и выделение последа;
2. ручное обследование полости матки (показания:
гипотоническое маточное кровотечение, рубец на матке, акушерские щипцы,
__________________________________).
3. кюретаж послеродовой матки.
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД "___" _________ 20___ г.
Осмотр родовых путей
Шейка матки цела, разрыв I, II, III ст., справа, слева. Ушит непрерывным /
отдельными швами __________________________________________________________
Влагалище цело, разрыв стенок правой, левой боковой, задней _______________
Ушит непрерывным / отдельными швами _______________________________________
Промежность цела, разрыв I, II, III, IV ст. Ушит непрерывным / отдельными
швами _____________________________________________________________________
Эпизиотомия (срединно-латеральная, срединная), перинеотомия: обезболивание
(лидокаин _______________________________________________________________),
ушивание __________________________________________________________________
Материал ушивания разрывов: дарвин, викрил ________________________________
Общая кровопотеря в родах ________ мл.
Состояние женщины после родов удовлетворительное, _________________________
Жалобы: нет, ___________________. Пульс _____ уд./мин, удовлетворительного
наполнения АД на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.
Т тела _____ °C.
___________________________________________________________________________
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
1) профилактика кровотечения: эргометрин, окситоцин 1,0 - 2,0 мл _____
___________________________________________________________________________
внутривенно струйно/капельно ______________________________________________
2) профилактика тромбоэмболических осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
3) профилактика гнойно-септических осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ОСМОТР "___" ____________ 20__ г. ____ час ____ мин
Через 2 часа в удовлетворительном состоянии женщина переведена в
послеродовое отделение, в палату совместного, раздельного пребывания по
показаниям матери, ребенка ________________________________
Пульс ___ уд./мин. АД на правой руке ______, на левой руке ______ мм рт.ст.
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневники наблюдений в послеродовый период
----------+----T----------+---------+------+-----T-------------+-----------
¦ Сутки ¦Дата¦ Общее ¦Состояние¦Высота¦Лохии¦ Функция ¦Назначения¦
¦ послеро-¦ ¦состояние,¦молочных ¦ дна ¦ +------+------+ ¦
¦ дового ¦ ¦ жалобы ¦ желез ¦матки ¦ ¦ моче-¦кишеч-¦ ¦
¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ (см) ¦ ¦ вого ¦ ника ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пузыря¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+----+----------+---------+------+-----+------+------+-----------
ОСМОТР ПРИ ВЫПИСКЕ "____" __________20__ г. ____ час ____ мин
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Пульс _______ уд./мин.
АД: на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.
Молочные железы мягкие, лактация достаточная, недостаточная. Соски чистые,
трещины: есть, нет.
ВДМ _________ см. Физиологические отправления не нарушены.
Заживление швов первичным, вторичным натяжением (на промежности, на
передней брюшной стенке, __________________).
Акушерский статус
Status per speculum: слизистая влагалища чистая ____________________, шейки
матки чистая ___________________, выделения серозно-кровянистые, умеренные,
обильные, без запаха.
Status per vaginum: влагалище рожавшей, нерожавшей, нерожавшей через
естественные родовые пути.
Шейка матки сформирована _________________________________________________,
цервикальный канал проходим _______ см, цервикальный канал закрыт.
Тело матки увеличено до ______ недель беременности, плотное, безболезненное
при пальпации, подвижное при смещении. Шов на матке _______________________
Придатки с обеих сторон без патологических изменений. Своды глубокие,
инфильтрации в параметрии нет _____________________________________________
Послеродовой период ______ сутки __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведена беседа о гигиене послеродового периода, контрацепции, грудном
вскармливании.
Выписана домой ____________________________________________________________
Рекомендации: явка в женскую консультацию через 7 дней, флюорография, прием
препаратов железа, контрольный анализ крови, наблюдение терапевта,
эндокринолога _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Протоколы инструментальных и аппаратных методов обследования
Протоколы лабораторных исследований
Консилиумы по медицинским препаратам
___________________________________________________________________________
В связи с тяжестью болезни и сопутствующими заболеваниями пациенту
назначено более четырех препаратов.
Заместитель главного врача по медицинской части ___________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
Лечащий врач ______________________________________________________________
--------------------------------------+------------------------------------
¦"____" ____________ 20___ г. ¦"____" _____________ 20___ г. ¦
¦ Решение врачебного консилиума ¦ Решение врачебного консилиума ¦
¦С целью излечения показано ¦С целью излечения показано ¦
¦назначение ¦назначение ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦"____" _____________ 20___ г. ¦"____" _____________ 20___ г. ¦
¦ Решение врачебного консилиума ¦ Решение врачебного консилиума ¦
¦С целью излечения показано ¦С целью излечения показано ¦
¦назначение ¦назначение ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ¦
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
карта новых документов |
