Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.04.2010 N 336 "О внесении дополнений и изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 г. N 774"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 4
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
Фамилия ребенка _____ Дата рождения ____ Гестационный возраст ___ Масса ___
Показания для ЗПК _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа крови и Rh матери ________ Группа крови и Rh ребенка _______________
Прямая проба Кумбса _______________________________________________________
Расчет объема крови для ЗПК, состава крови, соотношения компонентов _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведены пробы на совместимость: групповую ________ Rh ___________________
биологическую ___________. Катетер введен на глубину __________ см. Разовые
введения и выведения крови шприцем __________ мл.
Данные по контейнеру (бутылке) перелитой крови
-------------------------------------------------------+----T---+----T-----
¦ Контейнер (бутылка) ¦N 1 ¦N 2¦N 3 ¦N 4 ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Группа крови, Rh ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Идентификационный номер дозы крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Дата заготовки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Ht ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Na ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Ca ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Влито количество, мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------------------+----+---+----+-----
Контроль крови ребенка
------------------------------------+---------------+----------------------
¦ Данные ¦ До ЗПК ¦ После ЗПК ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Сахар крови ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Ht ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Hb ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Билирубин общий ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦ прямой ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦ непрямой ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Na ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦K ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Ca ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Общий белок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦СРБ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+---------------+----------------------
После каждых ___ мл введенной крови вводилось ___ мл 10% кальция глюконата.
Всего введено кальция глюконата _____________ мл.
Другие лекарственные средства _____________________________________________
Контроль состояния ребенка
------------+--------+------------+------------+------------+--------------
¦Показатели ¦ До ЗПК ¦ После 1-го ¦ После 2-го ¦ После 3-го ¦ После 4-го ¦
¦ ¦ ¦ контейнера ¦ контейнера ¦ контейнера ¦ контейнера ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦ЧСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦ЧД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦Т ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+--------+------------+------------+------------+--------------
-------------------+--------------+-------------+--------------------------
¦ Осложнения ЗПК ¦ Начало ЗПК ¦ Конец ЗПК ¦ Продолжительность ЗПК ¦
+------------------+--------------+-------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+--------------+-------------+--------------------------
Врач, проводивший ЗПК ___________ __________ ____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Медицинская сестра ______________ __________ ____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Протокол компонентов крови
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________ Дата рождения ________________
Масса ____________
Дата проведения гемотрансфузии __________. Начало гемотрансфузии __________
Окончание гемотрансфузии __________________________________________________
Трансфузионная система ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Показания _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
После определения у пациента группы крови (_________) Rh-фактора (_______),
переопределения группы крови в контейнере (бутылке) (_________), проведения
проб на индивидуальную, групповую, Rh, биологическую совместимость (все
совместимо) перелито ______ (мл) эритрацитарной массы, отмытых эритроцитов,
свежезамороженной плазмы (СЗП) (нужное подчеркнуть) (группы ____) (Rh ___).
Дата заготовки ___________ Фирма ___________ N контейнера (бутылки) _______
Идентификационный номер дозы крови ________________________________________
(вид трансфузионной среды)
Осложнения во время гемотрансфузии ________________________________________
Реакции ___________________________________________________________________
Т1 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту
Т2 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту
Т3 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту
Анализ крови и мочи _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ___________ ______________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
----+----T------------+---------+-------+------------------------------------------+--------------------------+----------+--------
¦ N ¦Дата¦Показания к ¦ Способ ¦ Коли- ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦ Пробы ¦ Реакция, ¦Подпись¦
¦п/п¦ ¦переливанию ¦перелива-¦чество,+----------+---------+--------+------------+------+-----T-------------+ t, ¦ врача ¦
¦ ¦ ¦трансфузион-¦ ния ¦ мл ¦трансфузи-¦групповая¦ резус- ¦N этикетки, ¦группа¦резус¦биологическая¦осложнения¦ ¦
¦ ¦ ¦ ной среды ¦ ¦ ¦ онная ¦ принад- ¦ принад-¦ серия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ среда ¦лежность ¦лежность¦ завод- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовитель¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+--------
Медицинская сестра ________________ _____________________________________
подпись инициалы, фамилия
Результаты инструментальных обследований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лист для подклеивания анализов
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
КОС
Микробиологические исследования
Общий анализ мочи
Лист консультаций и осмотра узкими специалистами
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
карта новых документов | 
