Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.01.2009 N 34 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в центрах экстренной медицинской помощи"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Навигация Содержание
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331 в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 1-цэмп/у-09 "Журнал записи заявок на проведение врачебных консультаций (консилиумов)" согласно приложению 1;
форму N 2-цэмп/у-09 "Заявка на проведение врачебной консультации (консилиума)" согласно приложению 2;
форму N 3-цэмп/у-09 "Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума)" согласно приложению 3;
форму N 4-цэмп/у-09 "Журнал записи сообщений о чрезвычайных ситуациях, происшествиях, инцидентах" согласно приложению 4;
форму N 5-цэмп/у-09 "Журнал записи заявок на осуществление транспортировки пациента" согласно приложению 5;
форму N 6-цэмп/у-09 "Заявка на осуществление транспортировки пациента" согласно приложению 6.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2009 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Республики Беларусь Р.А.Часнойтя.
Министр В.И.Жарко
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.2009 N 34
Форма N 1-цэмп/у-09
_______________________________________________
(название центра экстренной медицинской помощи)
Журнал
записи заявок на проведение врачебных
консультаций (консилиумов)
Начат "___" __________________ 20__ г.
Окончен "___" __________________ 20__ г.
-------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+-----------
¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦заместителя¦Фамилия, ¦ ¦Специальность¦Консультация¦ Фамилия, ¦
¦ N ¦Дата, ¦ Организация ¦ главного ¦инициалы ¦Диагноз¦ врача, ¦ экстренная ¦ инициалы ¦
¦вызова¦время ¦здравоохранения,¦ врача по ¦пациента,¦ при ¦необходимого ¦или плановая¦дежурного,¦
¦ ¦вызова¦сделавшая вызов ¦медицинской¦ год ¦ вызове¦ для ¦ (указать) ¦принявшего¦
¦ ¦ ¦ ¦ части, ¦рождения ¦ ¦консультации ¦ ¦ заявку ¦
¦ ¦ ¦ ¦контактный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------+----------------+-----------+---------+-------+-------------+------------+-----------
---------------------------------------------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+-------------
¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Дата и время ¦ инициалы, ¦Организация,¦ ¦ Краткое ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ученая ¦ выделившая ¦ ¦содержание ¦ ¦ Причина ¦
+------+------------+------------+-----------+ степень ¦ транспорт, ¦Окончательный¦проделанной¦Обоснованность¦ задержки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача, ¦ фамилия, ¦ диагноз ¦ работы, ¦ вызова ¦ проведения ¦
¦ ¦ начала ¦ окончания ¦ ¦выезжавшего ¦ инициалы ¦ ¦сведения о ¦ ¦консультации¦
¦выезда¦консультации¦консультации¦возвращения¦ для ¦ водителя ¦ ¦ переводе ¦ ¦ (выезда) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проведения ¦ ¦ ¦ пациента ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+------------+-----------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+------------+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+------+------------+------------+-----------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+------------+-----------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+------------+-----------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+------------+-----------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+------------+-----------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------+------------+-----------+------------+------------+-------------+-----------+--------------+-------------
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.2009 N 34
Форма N 2-цэмп/у-09
________________________________________
(название организации здравоохранения,
подающей заявку)
Заявка
на проведение врачебной консультации (консилиума)
1. Название организации здравоохранения (центра экстренной медицинской
помощи), в которую подается заявка ________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
3. Год рождения пациента __________________________________________________
4. Диагноз ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наименование отделения, в котором находится пациент, телефон ___________
___________________________________________________________________________
6. Кем и когда пациент консультирован ранее _______________________________
___________________________________________________________________________
(специальность, место работы, ученая степень, фамилия и инициалы врача,
___________________________________________________________________________
дата проведения консультации)
7. Специальность врача, необходимого для проведения врачебной
консультации (консилиума) _________________________________________________
8. Консультация экстренная, плановая (нужное подчеркнуть).
9. Цель вызова (нужное подчеркнуть):
9.1. уточнение диагноза
9.2. уточнение схемы лечения
9.3. уточнение схемы обследования
9.4. выполнение медицинского вмешательства
9.5. принятие решения о переводе в другую организацию здравоохранения
9.6. прочее (указать) ________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя)
организации, подающей заявку ________________ _______________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
______________________________
(номер контактного телефона)
Дата вызова "___" _________ 20__ г., время вызова в ____ часов ___ минут.
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.2009 N 34
Форма N 3-цэмп/у-09
____________________________
(название центра экстренной
медицинской помощи)
Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума)
1. Номер вызова ______________
2. Номер командировочного удостоверения врача, выехавшего для
проведения врачебной консультации (консилиума) ____________________________
3. Дата вызова "__" _________ 20__ г., время вызова в ___ часов ___ минут.
4. Наименование организации здравоохранения, сделавшей вызов, адрес _______
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество и год рождения пациента _________________________
___________________________________________________________________________
6. Диагноз при вызове _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата оказания специализированной консультативной помощи по данному
вызову "___" ____________ 20__ г.
Время начала врачебной консультации (консилиума) в ____ часов ____ минут.
Время окончания врачебной консультации (консилиума) в __ часов __ минут.
8. Диагноз, установленный в ходе врачебной консультации (консилиума) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Краткое описание оказанной специализированной консультативной
(медицинской) помощи ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Результаты консультации (нужное подчеркнуть):
10.1. уточнен диагноз
10.2. уточнена схема лечения
10.3. уточнена схема обследования
10.4. выполнено медицинское вмешательство
10.5. принято решение о переводе в другую организацию здравоохранения
(указать какую) ___________________________________________________________
10.6. прочее (указать) ____________________________________________________
11. Обоснованность вызова _________________________________________________
Врач, выезжавший для проведения врачебной
консультации _______________________________ _________ ___________________
(ученая степень, специальность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель (заместитель руководителя)
организации, подававшей заявку ________________ ______________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.2009 N 34
Форма N 4-цэмп/у-09
______________________________
(название центра экстренной
медицинской помощи)
Журнал
записи сообщений о чрезвычайных ситуациях,
происшествиях, инцидентах
Начат "___" __________________ 20__ г.
Окончен "___" __________________ 20__ г.
----+------------+----------------+-------------+------------+-------------
¦ ¦ ¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Дата и ¦ организации ¦ ¦ ¦ Название и ¦
¦ N ¦ время ¦здравоохранения,¦Дата и время ¦ Место ¦ краткое ¦
¦п/п¦поступления ¦ учреждения, ¦происшествия ¦происшествия¦ описание ¦
¦ ¦ сообщения ¦ ведомства, ¦ ¦ ¦происшествия¦
¦ ¦ ¦ сообщивших о ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ происшествии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----------------+-------------+------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------+----------------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----------------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----------------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----------------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----------------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------+----------------+-------------+------------+-------------
--------------------------------------------------------+----------+----------+-----------
¦ Сведения о погибших (пострадавших) ¦ Фамилия, ¦Сообщение ¦ ¦
+-----------------------------+--------+--------+-------+ инициалы ¦ передано ¦ ¦
¦ численность ¦фамилия,¦возраст ¦ ¦дежурного,¦(фамилия, ¦Примечания¦
+--------+-------+------------+инициалы¦погибших¦диагноз¦принявшего¦инициалы, ¦ ¦
¦погибших¦постра-¦госпита- ¦погибших¦(полных ¦ ¦сообщение ¦должность)¦ ¦
¦ ¦давших ¦лизированных¦ ¦ лет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+--------+--------+-------+----------+----------+----------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+--------+-------+------------+--------+--------+-------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+--------+--------+-------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+--------+--------+-------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+--------+--------+-------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+--------+--------+-------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------+------------+--------+--------+-------+----------+----------+-----------
Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.2009 N 34
Форма N 5-цэмп/у-09
______________________________
(название центра экстренной
медицинской помощи)
Журнал
записи заявок на осуществление транспортировки пациента
Начат "___" _________________ 20__ г.
Окончен "___" _________________ 20__ г.
----+--------+---------------+---------------+---------------------------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦ Адрес, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Наименование ¦ наименование ¦ Дата ¦ Отметка о ¦
¦ ¦Фамилия,¦ организации ¦ организации ¦ ¦снятии заявки и¦
¦ N ¦инициалы¦здравоохранения¦здравоохранения+-----------+---------------+ (или) причина ¦
¦п/п¦пациента¦ (отделения), ¦ (отделения), ¦ ¦ ¦ отказа от ¦
¦ ¦ ¦ где находится ¦ куда ¦поступления¦ осуществления ¦транспортировки¦
¦ ¦ ¦ пациент ¦ направляется ¦ заявки ¦транспортировки¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пациент ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+--------+---------------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------+---------------+---------------+-----------+---------------+----------------
Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.2009 N 34
Форма N 6-цэмп/у-09
_________________________
(название организации,
подающей заявку)
Заявка
на осуществление транспортировки пациента
1. Название организации здравоохранения (центра экстренной медицинской
помощи), в которую подается заявка ________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
3. Год рождения пациента __________________________________________________
4. Место жительства пациента ______________________________________________
5. Диагноз ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес и название организации здравоохранения, в которой находится
пациент, отделение, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес и название организации здравоохранения, в которую необходимо
транспортировать пациента _________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Цель транспортировки (нужное подчеркнуть):
8.1. консультация (указать специальность врача) ___________________________
8.2. выполнение медицинского вмешательства
8.3. перевод в другую организацию здравоохранения для продолжения лечения
8.4. выписка из стационара в связи с окончанием лечения
8.5. прочее (указать) _____________________________________________________
9. Условия транспортировки (нужное подчеркнуть):
9.1. положение пациента: сидя, лежа
9.2. автомобиль: санитарный, реанимобиль
9.3. сопровождение пациента медицинским персоналом: не нуждается,
медицинская сестра, фельдшер, врач, врачебная (фельдшерская) бригада,
реанимационная бригада.
10. Банковские реквизиты организации, оплачивающей транспортировку
(заполняется при выполнении транспортировки за плату) _____________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя)
организации, подающей заявку __________________ ________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_____________________________
(номер контактного телефона)
Дата заявки "___" _________ 20___ г.
Право Беларуси 2007 карта новых документов | 
