Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.09.2007 N 787 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 2
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 213/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Биохимическое исследование биологического материала
(указать) ________________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
------+-------------------------------------------------+------------------
¦ N ¦ Показатели ¦ Результат ¦
¦ п/п ¦ ¦ исследования ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 1 ¦Общий белок, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 2 ¦Альбумин, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 3 ¦Белковые фракции, % ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 4 ¦Мочевина, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 5 ¦Креатинин, мкмоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 6 ¦Мочевая кислота, мкмоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 7 ¦Холестерин общий, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 8 ¦Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 9 ¦Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 10 ¦Коэффициент атерогенности ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 11 ¦Триглицериды, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 12 ¦Апопротеин А1, мг/дл ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 13 ¦Апопротеин В, мг/дл ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 14 ¦Трансферрин, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 15 ¦Ферритин, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 16 ¦Церулоплазмин, мг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 17 ¦Иммуноглобулин A, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 18 ¦Иммуноглобулин M, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 19 ¦Иммуноглобулин G, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 20 ¦C-реактивный белок, мг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 21 ¦Антистрептолизин-О, IU/мл ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ ¦Билирубин общий, мкмоль/л .......................¦ ¦
¦ 22 ¦ связанный (прямой) ............................¦ ¦
¦ ¦ свободный (непрямой) ..........................¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 23 ¦Глюкоза, моль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 24 ¦Щелочная фосфатаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 25 ¦Гаммаглутамилтранспептидаза, (гамма-ГТП), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 26 ¦Аспартатаминотрансфераза (АсАТ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 27 ¦Аланинаминотрансфераза (АлАТ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 28 ¦Амилаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 29 ¦Панкреатическая амилаза, Ед/л ¦ ¦
------+-------------------------------------------------+------------------
Оборотная сторона
------+-------------------------------------------------+------------------
¦ 30 ¦Липаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 31 ¦Кислая фосфатаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 32 ¦Кислая фосфатаза простатическая, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 33 ¦Креатинкиназа (КК), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 34 ¦МВ-фракция креатинкиназы (КК-МВ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 35 ¦Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 36 ¦Гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 37 ¦Тропонин Т, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 38 ¦Тропонин I, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 39 ¦Миоглобин, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 40 ¦Кальций, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 41 ¦Натрий, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 42 ¦Калий, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 43 ¦Хлориды, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 44 ¦Фосфор, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 45 ¦Магний, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 46 ¦Железо, мкмоль/л ¦ ¦
------+-------------------------------------------------+------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 214/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Химико-токсикологический анализ крови / мочи (подчеркнуть)
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Биологический материал (указать) _______________________________________
7. Цель исследования (указать) ____________________________________________
8. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
9. Время (часы, минуты) поступления материала _____________________________
10. Краткие обстоятельства: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-------------------------------------+-------------------------------------
¦ Показатель (вписать требуемый) ¦ Результат исследования ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
-------------------------------------+-------------------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 215/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
Нагрузка глюкозой (галактозой) ________________ г
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак ____________ ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки _______________ ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки ______________ ммоль/л
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 216/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование крови / мочи (подчеркнуть) - определение
концентрации гормонов
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
---------------------------------------+-----------------------------------
¦ Показатель (вписать требуемый) ¦ Результат исследования ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 217/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование фекалий на дисбактериоз N _________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
---------------------------+---------------------------------+-------------
¦ ¦ Количество ¦ Результат ¦
¦ Наименование ¦ микроорганизмов в 1 г фекалий ¦исследования¦
¦ микроорганизмов +------------+--------------------+------------+
¦ ¦ Взрослые ¦ Дети до 3 лет ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦Патогенные микроорганизмы ¦ нет ¦ нет ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 7 8 ¦ 7 8 ¦ ¦
¦E. coli с нормальной ¦ 10 - 10 ¦ 10 - 10 ¦ ¦
¦ферментативной активностью¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦E. coli со сниженной ¦Не более 10%¦ Не более 10% ¦ ¦
¦ферментативной активностью¦ от общего ¦от общего количества¦ ¦
¦ ¦ количества ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦E. coli гемолитические ¦Не более 10%¦ 0 ¦ ¦
¦ ¦ от общего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количества ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 5¦ 4 ¦ ¦
¦Другие условно-патогенные ¦Не более 10 ¦ Не более 10 ¦ ¦
¦энтеробактерии ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦
¦ ¦ 3 4 ¦ вскармливание ¦ ¦
¦Микробы рода Протей ¦ 10 - 10 ¦ до 1 года - 0, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ искусственное - не ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ более 10 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦Золотистый стафилококк ¦ До 10 ¦ 0 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 5 6¦ 5 6 ¦ ¦
¦Энтерококки ¦До 10 - 10 ¦ До 10 - 10 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦
¦Дрожжеподобные грибы ¦ До 10 ¦ 0 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 8 ¦ 8 ¦ ¦
¦Бифидобактерии ¦ 10 и выше ¦ 10 и выше ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 6 ¦ 6 ¦ ¦
¦Лактобактерии ¦ 10 и выше ¦ 10 и выше ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦
¦Клостридии ¦ До 10 ¦ 0 ¦ ¦
---------------------------+------------+--------------------+-------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 218/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Микробиологическое исследование биологического материала
(указать) _____________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Выделенные микроорганизмы ______________________________________________
8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:
--------------------+---------------+-------------------+------------------
¦ Антибактериальные ¦ ¦ Умеренно ¦ ¦
¦ препараты ¦Чувствительный ¦ устойчивый ¦ Устойчивый ¦
¦ (указать нужные) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+---------------+-------------------+------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 219/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Цитогенетическое исследование биологического материала
(указать) ________________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
Кариотип: _________________________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 21
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 220/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование активности лизосомных ферментов
в лейкоцитах N _____
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
-------------------+---------------------+------------+--------------------
¦ ¦ ¦ ¦ Результаты ¦
¦ ¦ ¦ Область ¦ исследований, ¦
¦ Заболевание ¦ Фермент ¦ нормальных ¦ нмоль/час на мг ¦
¦ ¦ ¦ значений ¦ белка ¦
¦ ¦ ¦ +----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ Пробанд ¦ Донор ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Помпе ¦ Альфа-глюкозидаза ¦ 2,5 - 10 ¦ ¦ ¦
¦(только фракция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфоцитов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Гоше, ¦ Бета-глюкозидаза ¦ 5 - 15,8 ¦ ¦ ¦
¦1 - 3 типы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Фабри ¦ Альфа-галактозидаза ¦ 30 - 76 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦GM1-ганглиозидоз ¦ Бета-галактозидаза ¦ 80 - 356 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Альфа-маннозидоз ¦ Альфа-маннозидаза ¦ 108 - 414 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Бета-маннозидоз ¦ Бета-маннозидаза ¦ 89 - 467 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Фукозидоз ¦ Альфа-фукозидаза ¦ 45 - 115 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Зандгоффа ¦Бета-гексозоминидаза ¦ 511 - 2112 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ общая ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Тея-Сакса ¦Бета-гексозоминидаза ¦ 180 - 470 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Шиндлера ¦ N-ацетил-альфа-Д- ¦ 14 - 41 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ галактозаминидаза ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Метахроматическая ¦ Арилсульфатаза А ¦ 9 - 22 ¦ ¦ ¦
¦лейкодистрофия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Сульфатидоз ¦ Арилсульфатаза ¦ 11 - 33 ¦ ¦ ¦
¦(множественная ¦ A, B, C ¦ ¦ ¦ ¦
¦недостаточность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сульфатаз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Краббе ¦ Бета- ¦ 14 - 25 ¦ ¦ ¦
¦ ¦галактоцереброзидаза ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+---------------------+------------+----------+---------
Оборотная сторона
-------------------+---------------------+------------+----------+---------
¦Болезнь Нимана- ¦ Сфингомиелиназа ¦ 1,7 - 10,4 ¦ ¦ ¦
¦Пика, типы А и В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Вольмана ¦ Кислая липаза ¦ 350 - 670 ¦ ¦ ¦
-------------------+---------------------+------------+----------+---------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 22
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 221/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование эякулята N ____________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Количество биологического материала, мл ________________________________
Цвет ___________________________ Время разжижения ____________________
рН _____________________________ Вязкость ____________________________
Количество сперматозоидов в 1 мл __________________________________________
Количество сперматозоидов во всем материале _______________________________
Подвижность:
Нормокинезис ___________________ (%) Акинезис ________________________ (%)
Гипокинезис ____________________ (%) Жизнеспособные __________________ (%)
Дискинезис _____________________ (%) Нежизнеспособные ________________ (%)
Патологические формы:
Смешанные формы ________________ (%)
Патология головы _______________ (%)
Патология тела _________________ (%)
Патология хвоста _______________ (%)
Лейкоциты _________________________________________________________________
Лецитиновые зерна _________________________________________________________
Спермоагглютинация ________________________________________________________
Биохимическое исследование:
Концентрация фруктозы _____________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 23
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 222/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление
на исследование биологического материала ___________________
(указать)
для диагностики сифилиса
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________
8. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________
9. Врач-специалист,
назначивший материал на исследование ___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
Оборотная сторона
Результаты исследования
Регистрационный N ___________________
1. РСК (реакция Вассермана) с антигенами: _________________________________
1.1. кардиолипиновым ______________________________ титр антител ________
1.2. трепонемным __________________________________ титр антител ________
2. Микрореакция преципитации (МРП) __________________ титр антител ________
3. Иммуноферментный анализ (ИФА) __________________________________________
4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) _________ титр антител ________
5. Реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) _____________________
6. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200) __________________________________
7. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) __________________________
8. Результат исследования нативного материала _____________________________
___________________________________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 24
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 223/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Цель исследования ______________________________________________________
8. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________
9. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________
10. Врач-специалист,
направивший материал на исследование ___________ _________ ____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
Оборотная сторона
Результаты исследования
-------------------------------+-------------------------------------------
¦ Уретра ¦ Результат исследования ¦
¦ ¦ (нужное подчеркнуть) ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Эпителиальные клетки ¦<10 10 - 20 >20 ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Лейкоциты ¦<5 10 - 20 30 - 40 большое количество¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Бактериальная флора ¦палочки кокки ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Дрожжеподобные грибы ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Слизь ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Внутриклеточные и внеклеточные¦обнаружены не обнаружены ¦
¦Гр(-) диплококки ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Трихомонады ¦обнаружены не обнаружены ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦ Цервикальный канал ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Эпителиальные клетки ¦<10 10 - 20 >20 ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Лейкоциты ¦<5 10 - 20 30 - 40 большое количество¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Бактериальная флора ¦палочки кокки ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Дрожжеподобные грибы ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Слизь ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Внутриклеточные и внеклеточные¦обнаружены не обнаружены ¦
¦Гр(-) диплококки ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Трихомонады ¦обнаружены не обнаружены ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦"Ключевые клетки" ¦обнаружены не обнаружены ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Посев из уретры ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Посев из цервикального канала ¦ ¦
-------------------------------+-------------------------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 25
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 224/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление на бактериологическое исследование на туберкулез
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
---¬ ---¬
7. Причина обследования: ¦ ¦ диагностика ¦ ¦ мониторинг лечения
---- ----
8. Группа диспансерного учета _____________________________________________
9. Номер истории болезни или амбулаторной карты ____________________
---¬ ---¬
10. Полученное больным лечение: ¦ ¦ менее 1 месяца ¦ ¦ более 1 месяца
---- ----
11. Биологический материал (указать) ______________________________________
12. Вид исследования (указать) ____________________________________________
13. Врач-специалист,
направивший материал на исследование ___________ _________ ____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Отрывной талон бактериоскопии осадка материала
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________
2. Отделение или адрес больного ___________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Биологический материал (указать) _______________________________________
4. Дата взятия биологического материала ___________________________________
Оборотная сторона
Результат исследования N _______
Окончательное заключение
Бактериоскопия осадка материала ---¬
Кислотоустойчивые микобактерии ¦ ¦ не обнаружены
----
---¬
¦ ¦ обнаружены ______ на 100 полей зрения
---- 1+, 2+, 3+
Бактериологическое исследование
Культура микобактерий
---¬ ---¬
¦ ¦ не выделена ¦ ¦выделена (рост обильный, умеренный, скудный)
---- ----
---¬
¦ ¦ контаминация
----
Выделенная культура идентифицирована как (указать)_________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Результаты бактериоскопии осадка биологического материала N _______
---¬
Кислотоустойчивые микобактерии ¦ ¦ не обнаружены
----
---¬
¦ ¦ обнаружены _______ на 100 полей зрения
---- 1+, 2+, 3+
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 26
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 225/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование мокроты N ______
"___" ___________________ 20___ г. Отделение _____________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Цель исследования ______________________________________________________
8. Врач-специалист,
направивший материал на исследование ___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
Макроскопическое исследование
Количество ___________________________ Цвет ______________________________
Характер _____________________________ Консистенция ______________________
Запах ________________________________ Примеси ___________________________
Микроскопическое исследование
Нативный препарат Окрашенный препарат
Лейкоциты ____________________________ Нейтрофилы ________________________
Эритроциты ___________________________ Лимфоциты _________________________
Плоский эпителий _____________________ Базофилы __________________________
Цилиндрический эпителий ______________ Эозинофилы ________________________
Альвеолярные макрофаги _______________ Альвеолярные макрофаги ____________
Эластичные волокна ___________________ Дрожжеподобные грибы ______________
Кристаллы Шарко-Лейдена ______________
Спирали Куршмана _____________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 27
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 226/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Результат определения лекарственной
чувствительности микобактерий N _____
"___" ___________________ 20___ г. Отделение _____________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Материал: культура N ________ от "______" ______________ из ____________
8. Метод определения лекарственной чувствительности:
абсолютных концентраций, пропорций
(нужное подчеркнуть)
Результаты исследования
Чувствительность Чувствительность
к препаратам основного ряда к препаратам резервного ряда
-----------------+------------------- -----------------+-------------------
¦ ¦ Выделенный штамм ¦ ¦ ¦ Выделенный штамм ¦
¦ Препарат, ¦ микобактерий ¦ ¦ Препарат, ¦ микобактерий ¦
¦ концентрация, +---------+--------+ ¦ концентрация, +---------+--------+
¦ мкг/мл ¦чувстви- ¦устойчив¦ ¦ мкг/мл ¦чувстви- ¦устойчив¦
¦ ¦ телен ¦ ¦ ¦ ¦ телен ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Изониазид ¦ ¦ ¦ ¦Амикацин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Стрептомицин ¦ ¦ ¦ ¦Канамицин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Рифампицин ¦ ¦ ¦ ¦Ломефлоксацин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Этамбутол ¦ ¦ ¦ ¦Офлоксацин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Пиразинамид ¦ ¦ ¦ ¦ПАСК ¦ ¦ ¦
-----------------+---------+--------- +----------------+---------+--------+
¦Рифабутин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+
¦Этионамид ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+
¦Прочие (указать)¦ ¦ ¦
-----------------+---------+---------
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 28
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 227/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
регистрации лабораторных исследований и их результатов
Начат "____" ___________ 20___ г.
Окончен "____" ___________ 20___ г.
-----+---------+-------+--------+---T-------+-------+----------------------
¦ ¦Фамилия, ¦ ¦ Число, ¦ ¦ Адрес ¦ ¦ Результаты ¦
¦ N ¦ имя, ¦Отделе-¦ месяц, ¦ ¦ места ¦ ¦ исследований ¦
¦п/п ¦отчество ¦ ние ¦ год ¦Пол¦житель-¦Диагноз¦ (вписать требуемые) ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦ рожде- ¦ ¦ ства ¦ +--T--T---T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 ¦9 ¦10 ¦11¦12¦13¦14¦
+----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+---
Продолжение таблицы
------------------------------+-----------+-----------+----------+---------
¦ Результаты исследований ¦ ¦ Инициалы, ¦ ¦ Дата ¦
¦ (вписать требуемые) ¦ Клинико- ¦ фамилия ¦Инициалы, ¦ выдачи ¦
¦ ¦лаборатор- ¦ врача ¦ фамилия ¦резуль- ¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ное ¦ лабора- ¦фельдшера-¦ татов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключение ¦ торной ¦лаборанта ¦исследо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностики¦ ¦ ваний ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+
¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+---------
Приложение 29
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 228/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
регистрации результатов исследований биологического материала
для диагностики сифилиса
Начат "____" ___________ 20___ г.
Окончен "____" ___________ 20___ г.
----+--------+-------+------+---T----------+-------+-----------+-------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Результаты исследований ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер +-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ РСК с ¦ РСК с ¦ микро- ¦
¦ ¦Фамилия,¦ ¦Число,¦ ¦ ¦ ¦ карты ¦кардио-¦ трепо-¦реакция ¦
¦ N ¦ имя, ¦Отделе-¦месяц,¦ ¦ Адрес ¦ ¦ амбула- ¦ липи- ¦ немным¦преципи-¦
¦п/п¦отчество¦ ние ¦ год ¦Пол¦ места ¦Диагноз¦ торного / ¦ новым ¦ анти- ¦ тации ¦
¦ ¦пациента¦ ¦рожде-¦ ¦жительства¦ ¦стационар- ¦ анти- ¦ геном,¦ (МРП), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ного ¦ геном,¦ титр ¦ титр ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больного ¦ титр ¦антител¦антител ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+---------
Продолжение таблицы
-----------------------------------------------------------------------------------+------------+----------+-------------
¦ Результаты исследований ¦ Инициалы, ¦Инициалы, ¦Дата выдачи ¦
+----------+----------------+-------------+-------------+-------------+------------+ фамилия ¦ фамилия ¦результатов ¦
¦ ¦ реакция ¦ реакция ¦ реакция ¦ реакция ¦ результат ¦ врача ¦фельдшера-¦исследований¦
¦ иммуно- ¦ пассивной ¦ иммуно- ¦ иммуно- ¦иммобилизации¦исследования¦лабораторной¦лаборанта ¦ ¦
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
карта новых документов | 
