Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007 N 774 "Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 2
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | ___________________________________________________________________________
Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил,
кровотечения. При возникновении осложнений, не поддающихся медикаментозной
коррекции, роды закончить операцией кесарево сечения.
Учитывая __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
родоразрешить путем операции кесарево сечение с началом родовой
деятельности или в плановом порядке.
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечание.
Представленная структура соблюдается при формировании
других видов врачебных осмотров, таких как осмотр, совместный с сотрудником
кафедры, консилиум, осмотр консультантом.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
"____" ___________ 20 __ год ______ час ______ мин
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПАРТОГРАММА
-----------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Время ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ЧСС плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦АД сист. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Показатели +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦АД диаст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ЧСС роженицы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦длина, см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦плотная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦мягкая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Шейка матки +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦центрирована ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦не центрирована ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦сглажена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Под ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Пр ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Положение ¦Мс ¦ Раскрытие ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предлежащей +----+ шейки +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ части (О) ¦Бс ¦ матки, см ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ (Х) +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Шч ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Уч ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦О ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+ +----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦амниоскопия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦цел ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦отсутствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Околоплодный+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ пузырь ¦амниотомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦- пузырь плоский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦- высокий надрыв ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦- родостимуляция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ О/плодные ¦светлые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ воды +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦зеленые прозрач. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦взвесь мекониал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦количество схваток за 10 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦длительность схваток (с) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦болезненность (+, ++, +++) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Отметка о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦назначениях +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
"___" __________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество пациентки __________________________________________
возраст _____ лет
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия для операции
а) живой плод (ЧСС плода = _____ уд./мин ____________________________)
б) отсутствие очагов острой инфекции (_______________________________)
в) согласие беременной на операцию ___________________________________
г) ___________________________________________________________________
Показания к операции:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
Анамнестические данные ____________________________________________________
Трансфузионный анамнез ____________________________________________________
Аллергоанамнез (не) отягощен ______________________________________________
Риск ТЭЛА _________________________________________________________________
Лабораторные исследования: группа крови ___________, Rh _____________
Планируемый объем операции: кесарево сечение, кесарево сечение со
стерилизацией, кесарево сечение с миомэктомией и др. ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
II - III ПЕРИОДЫ РОДОВ "___" __________ 20___ г., ___:___
Потужная деятельность
Развивалась регулярная потужная деятельность. Потуги ____ за 10 мин,
по ____ сек.
Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное
___ уд./мин.
Переведена в родильный зал ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эпизиотомия, перинеотомия при врезывающейся головке. Показания: угроза
разрыва промежности, в т.ч. по старому рубцу, острая гипоксия плода
___________________________________________________________________________
Рождение ребенка
В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила первого ребенка
живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________
Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;
без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________
Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.
Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.
5 мин ___________________________________________ баллов.
Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.
В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила второго ребенка
живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________
Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;
без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________
Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.
Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.
5 мин ___________________________________________ баллов.
Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.
Роженице моча (не) выведена катетером.
Клиника нормального последового периода
Через _____ минут самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов
плацентарной ткани, оболочки все, пуповина без особенностей, длина _____ см
(имеются особенности пуповины ____________________), масса последа ____ г,
размеры _________________ см.
Клиника патологического последового периода
Через ____ минут отсутствуют признаки отделения последа, появились обильные
кровянистые выделения из родовых путей, самостоятельно отделился и
выделился послед с дефектом плацентарной ткани ______ см, дефект оболочек
___________, пуповина без особенностей, длина _____ см (имеются особенности
пуповины __________________), масса последа _______ г, размеры ________ см.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения: 1. ручное отделение плаценты и выделение последа;
2. ручное обследование полости матки (показания:
гипотоническое маточное кровотечение, рубец на матке, акушерские щипцы,
__________________________________).
3. кюретаж послеродовой матки.
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД "___" _________ 20___ г.
Осмотр родовых путей
Шейка матки цела, разрыв I, II, III ст., справа, слева. Ушит непрерывным /
отдельными швами __________________________________________________________
Влагалище цело, разрыв стенок правой, левой боковой, задней _______________
Ушит непрерывным / отдельными швами _______________________________________
Промежность цела, разрыв I, II, III, IV ст. Ушит непрерывным / отдельными
швами _____________________________________________________________________
Эпизиотомия (срединно-латеральная, срединная), перинеотомия: обезболивание
(лидокаин _______________________________________________________________),
ушивание __________________________________________________________________
Материал ушивания разрывов: дарвин, викрил ________________________________
Общая кровопотеря в родах ________ мл.
Состояние женщины после родов удовлетворительное, _________________________
Жалобы: нет, ___________________. Пульс _____ уд./мин, удовлетворительного
наполнения АД на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.
Т тела _____ °C.
___________________________________________________________________________
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
1) профилактика кровотечения: эргометрин, окситоцин 1,0 - 2,0 мл _____
___________________________________________________________________________
внутривенно струйно/капельно ______________________________________________
2) профилактика тромбоэмболических осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
3) профилактика гнойно-септических осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ОСМОТР "___" ____________ 20__ г. ____ час ____ мин
Через 2 часа в удовлетворительном состоянии женщина переведена в
послеродовое отделение, в палату совместного, раздельного пребывания по
показаниям матери, ребенка ________________________________
Пульс ___ уд./мин. АД на правой руке ______, на левой руке ______ мм рт.ст.
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневники наблюдений в послеродовый период
----------+----T----------+---------+------+-----T-------------+-----------
¦ Сутки ¦Дата¦ Общее ¦Состояние¦Высота¦Лохии¦ Функция ¦Назначения¦
¦ послеро-¦ ¦состояние,¦молочных ¦ дна ¦ +------+------+ ¦
¦ дового ¦ ¦ жалобы ¦ желез ¦матки ¦ ¦ моче-¦кишеч-¦ ¦
¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ (см) ¦ ¦ вого ¦ ника ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пузыря¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+----+----------+---------+------+-----+------+------+-----------
ОСМОТР ПРИ ВЫПИСКЕ "____" __________20__ г. ____ час ____ мин
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Пульс _______ уд./мин.
АД: на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.
Молочные железы мягкие, лактация достаточная, недостаточная. Соски чистые,
трещины: есть, нет.
ВДМ _________ см. Физиологические отправления не нарушены.
Заживление швов первичным, вторичным натяжением (на промежности, на
передней брюшной стенке, __________________).
Акушерский статус
Status per speculum: слизистая влагалища чистая ____________________, шейки
матки чистая ___________________, выделения серозно-кровянистые, умеренные,
обильные, без запаха.
Status per vaginum: влагалище рожавшей, нерожавшей, нерожавшей через
естественные родовые пути.
Шейка матки сформирована _________________________________________________,
цервикальный канал проходим _______ см, цервикальный канал закрыт.
Тело матки увеличено до ______ недель беременности, плотное, безболезненное
при пальпации, подвижное при смещении. Шов на матке _______________________
Придатки с обеих сторон без патологических изменений. Своды глубокие,
инфильтрации в параметрии нет _____________________________________________
Послеродовой период ______ сутки __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведена беседа о гигиене послеродового периода, контрацепции, грудном
вскармливании.
Выписана домой ____________________________________________________________
Рекомендации: явка в женскую консультацию через 7 дней, флюорография, прием
препаратов железа, контрольный анализ крови, наблюдение терапевта,
эндокринолога _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Протоколы инструментальных и аппаратных методов обследования
Протоколы лабораторных исследований
Консилиумы по медицинским препаратам
___________________________________________________________________________
В связи с тяжестью болезни и сопутствующими заболеваниями пациенту
назначено более четырех препаратов.
Заместитель главного врача по медицинской части ___________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
Лечащий врач ______________________________________________________________
--------------------------------------+------------------------------------
¦"____" ____________ 20___ г. ¦"____" _____________ 20___ г. ¦
¦ Решение врачебного консилиума ¦ Решение врачебного консилиума ¦
¦С целью излечения показано ¦С целью излечения показано ¦
¦назначение ¦назначение ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦"____" _____________ 20___ г. ¦"____" _____________ 20___ г. ¦
¦ Решение врачебного консилиума ¦ Решение врачебного консилиума ¦
¦С целью излечения показано ¦С целью излечения показано ¦
¦назначение ¦назначение ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
--------------------------------------+------------------------------------
Согласие
на медицинское вмешательство, анестезию, переливание крови и ее компонентов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента, или лица, давшего согласие, степень
родства)
согласно ст. 41, 44, 45, 46 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении",
получив от лечащего врача ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество врача)
в доступной и понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья,
цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении
данного сложного медицинского вмешательства, даю информированное
добровольное согласие на __________________________________________________
(название медицинского вмешательства -
___________________________________________________________________________
записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)
_______________________________________
(подпись пациента или давшего согласие)
"___" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись врача)
Согласие
на медицинское вмешательство, анестезию, переливание крови и ее компонентов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента, или лица, давшего согласие, степень
родства)
согласно ст. 41, 44, 45, 46 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении",
получив от лечащего врача ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество врача)
в доступной и понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья,
цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении
данного сложного медицинского вмешательства, даю информированное
добровольное согласие на __________________________________________________
(название медицинского вмешательства -
___________________________________________________________________________
записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)
_______________________________________
(подпись пациента или давшего согласие)
"___" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись врача)
Стр. 18 - Шкала оценки риска суицида
Стр. 19 - Карта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
Стр. 20 - Лист назначений наркотических средств (психотропных веществ)
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ - история родов N _______
-----------------------+---T---+---T----+---T---+---T----+---T---+---T-----
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+---+----+---+---+---+----+---+---+---+----+
¦ День пребыв. ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦ 12 ¦
+-----------+----------+-T-+-T-+-T-+-T--+-T-+-T-+-T-+--T-+-T-+-T-+-T-+--T-+
¦ Пульс ¦ Т °C ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у ¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у ¦в¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 120 ¦ 41° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 110 ¦ 40° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 100 ¦ 39° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 90 ¦ 38° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 80 ¦ 37° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 70 ¦ 36° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 60 ¦ 35° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ АД сист. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ АД диаст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ смена белья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+--
Лист назначений к истории родов N ______
Фамилия, имя, отчество ______________________________________ палата N ____
------+----T----+-----T-----+------+------+------+-------+-----T-----+-----
¦Режим¦ Iа ¦ Iб ¦ IIа ¦ IIб ¦ IIIа ¦ IIIб ¦ IV ¦Стол ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+-----+-----+------+------+------+-------+-----+-----+----+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦
------+----+----+-----+-----+------+------+------+-------+-----+-----+-----
Лекарственные назначения
-------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+--------
¦ Назначения ¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦Назначения¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦
¦инъекционных¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦ прочих ¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦
¦ препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+--------
Назначения обследований
-------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+-----------
¦ Назначения ¦ ¦ Врач, ¦ ¦ Назначения ¦ ¦ Врач, ¦ ¦
¦лабораторных¦ Дата ¦назначивший ¦ Дата ¦ аппаратно- ¦ Дата ¦назначивший ¦ Дата ¦
¦исследований¦назначения¦исследование¦выполнения¦инструментальных¦назначения¦исследование¦выполнения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследований ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+-----------
--------------------+-------------------+------------------+---------------
¦Кровь на ВИЧ взята ¦ Кровь на RW взята ¦ Санитарную ¦ На педикулез,¦
¦ ¦ ¦ обработку ¦ чесотку, ЗКЗ ¦
¦"__" ______ 20__ г.¦"__" ______ 20__ г.¦полностью/частично¦ ОСМОТРЕНА ¦
¦ ¦ ¦ ПРОШЛА ¦ ¦
¦Подпись ¦Подпись ¦Подпись ¦Подпись ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦ Дотестовое консультирование на ВИЧ ¦Послетестовое консультирование на¦
¦ ¦ВИЧ ¦
¦"__" ______ 20__ г. ¦"__" ______ 20__ г. ¦
¦Подпись врача ¦Подпись врача ¦
¦Подпись пациента ¦Подпись пациента ¦
----------------------------------------+----------------------------------
-----------------------------+---------------------------------------------
¦Онкоосмотр ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Кожа ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Губа ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Слизистые рта ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Щитовидная железа ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Молочные железы ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Периферические л/узлы ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Желудок ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Прямая кишка ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Матка ¦ ¦
-----------------------------+---------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Справку о рождении N _________, обменную карту, листок нетрудоспособности¦
¦получила ¦
¦"___" ______________ 20___ г. ___________ _____________________________¦
¦ (подпись) (инициалы, фамилия) ¦
---------------------------------------------------------------------------
Приложение 2-1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
05.04.2010 N 336
ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ "ИСТОРИЯ РОДОВ"
ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Инструкция по ведению медицинской документации "Истории родов" (далее - Инструкция) разработана в целях обеспечения стандартного ведения первичной медицинской документации и достоверности составляемых на ее основе отчетов во всех родильных домах и организациях здравоохранения, имеющих: родильные и гинекологические отделения и койки для беременных, рожениц и родильниц, гинекологические койки, используемые для оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациенткам с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами, педиатрические отделения или койки для выхаживания недоношенных детей и заболевших новорожденных.
2. Вопросы, которые не урегулированы настоящей Инструкцией, решаются локальными правовыми актами территориальных органов управления здравоохранением.
3. Настоящая Инструкция не применяется в отношении пациенток, поступающих для прерывания беременности, и пациенток гинекологических отделений, на которых заполняются соответственно "Медицинская карта прерывания беременности" (форма N 003-1/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 года N 774 и "Медицинская карта стационарного пациента" (форма N 003/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года N 1050.
4. Медицинская документация по форме N 096/у "История родов" (далее - История родов) является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние беременной, роженицы, родильницы в течение всего времени пребывания в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, организацию лечения пациентки, данные объективных исследований и назначений.
В Истории родов должны быть отражены особенности течения беременности, четкая картина течения родов и послеродового периода без дополнительных пояснений, все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в хронологической последовательности.
В медицинской документации исправления производятся только путем зачеркивания текста.
При исправлении возможна надпись верного текста или продолжение записи в строке после зачеркивания текста. Исправление удостоверятся подписью врача.
Сведения из Истории родов позволяют контролировать правильность организации медицинской помощи и используются для предоставления информации в соответствии с законодательством в органы уголовного преследования и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.
5. Истории родов могут выдаваться по письменному разрешению главного врача (заместителя главного врача) под расписку. На лиц, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну, распространяется обязанность сохранять врачебную тайну наравне с медицинскими работниками.
6. За ведение истории родов в части, касающейся течения беременности, родов, послеродового периода, отвечает лечащий врач, во время дежурств - дежурный врач.
ГЛАВА 2 ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ РОДОВ
7. История родов составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.
На все случаи родов у пациенток после 22 недель беременности заполняется "История родов" (форма N 096/у), а на всех родившихся при этих родах живыми или мертвыми с массой тела 500 г и более - "История развития новорожденного" (форма N 097/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 года N 774.
8. На пациенток, поступающих в отделение патологии беременных для сохранения беременности, не заполняются вкладыши "протоколы ведения родов", "партограмма", "II - III периоды родов", "ранний послеродовой период". При хирургическом родоразрешении (кесарево сечение) заполняются вкладыши "Предоперационный эпикриз" и "Операция".
9. В случае проведения врачебных консультаций (консилиума) по поводу состояния пациентки с главным врачом или заместителем главного врача по акушерству и гинекологии, заведующим отделением, сотрудниками кафедры или со специалистами, приглашенными из других организаций здравоохранения, в истории родов записывается заключение врачебного консилиума за подписью всех консультантов.
10. Паспортная часть (в том числе обложка Истории родов с эвакуационной оценкой транспортабельности пациентки), диагноз направившей организации здравоохранения и диагноз, установленный врачом при поступлении беременной, роженицы, родильницы в организацию здравоохранения, записываются в приемном отделении (II - IV уровни перинатальной помощи) или непосредственно в акушерском отделении (I уровень перинатальной помощи).
Акушеркой (врачом) приемного отделения заполняются графы таблицы, несущие сведения из обменной карты, таблица движения в стационаре, также специально отведенные разделы: анамнез жизни, анамнез беременности, заполняется статус при поступлении. Врачом приемного отделения заполняется объективный статус (осмотр в приемном отделении, первичный осмотр в отделении / совместно с заведующим). Далее записи в истории родов делает лечащий (дежурный) врач: ежедневные записи о состоянии и лечении пациентки (дневники), ведение листа назначений к Истории родов. Врачом родового блока во время родов ведется партограмма с протоколами ведения родов, заполняется раздел II - III периодов родов. Дневники наблюдений в послеродовом периоде и раздел осмотр при выписке заполняет лечащий (дежурный) врач.
Акушеркой отделения заполняются графы температурного листа, листа назначений - о выполнении, листа интенсивного наблюдения (пульс, артериальное давление и др.).
11. Каждое медицинское вмешательство вписывается в Историю родов с указанием условий и показаний, последовательности его проведения, лиц, производивших вмешательство, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
Информация о медицинском вмешательстве отражается в таблице Истории родов "Хирургические операции" с заполнением всех граф. Подробная регистрация медицинского вмешательства делается в "Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре" (форма N 008/у), утвержденном приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года N 1050.
12. При выписке или смерти пациента указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
В случае смерти пациентки в Историю родов вносится патолого-анатомический диагноз.
При выписке беременной или родильницы и ее ребенка из организации здравоохранения, оказывавшей помощь в стационарных условиях, История родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением или заместителем главного врача.
При выписке (смерти) пациентки лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии беременной или родильницы при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему наблюдению или лечению, режиму пациентки (если они необходимы). История родов и эпикриз подписываются лечащим врачом и заведующим отделением.
13. На основании данных Истории родов составляется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-07), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года N 1050.
История родов сдается в архив организации здравоохранения. Срок хранения 50 лет.
Организации здравоохранения обеспечивают хранение медицинской документации в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны.
Операция N __________
История родов N ________________. Отделение _______________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения "__"__________ ______ г.
Дата операции ___ / ___ / 20__ г. Время операции: начало - __ __:__ __
окончание - __ __:__ __
Диагноз до операции _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз после операции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Операция кесарева сечения (плановая, экстренная)
Обезболивание ________________________. Шкала риска _______________________
Операционная бригада:
Хирург ____________________________ Анестезиолог __________________________
Ассистенты ________________________ Анестезистка __________________________
________________________ Операционная медсестра ________________
Протокол операции
Лапаротомия по Джоэлу-Кохену, Пфанненштилю, нижняя срединная, с
иссечением рубца. Послойно вскрыта брюшная полость ________________________
___________________________________________________________________________
Нижний сегмент матки без изменений, истончен, склерозирован, варикоз вен,
имеется дефект стенки матки в области рубца размером ___________________ см
________________________. Брюшная полость отделена салфетками.
Рассечена брюшина пузырно-маточной складки и смещена книзу. Нижний сегмент,
тело матки рассечены в поперечном, продольном направлении. Дополнительный
разрез (нет) ______________________________________________________________
В __ (час) ___ (мин) за головку, тазовый конец, ножки, с применением ложки
щипцов извлечен ребенок женского, мужского пола. Доношенный, недоношенный,
переношенный (признаки) ___________________________________________________
Без видимых уродств, с видимыми пороками развития: ________________________
Массой _______ г, длиной ______ см. Оценка по шкале Апгар _________ баллов.
Передан акушерке, неонатологу, реаниматологу (детскому, взрослому).
Закричал сразу, после отсасывания слизи. Проведенные новорожденному
мероприятия _______________________________________________________________
Околоплодные воды прозрачные, зеленые прозрачные, меконий взвесь, желтые,
бурые, окрашенные кровью, _________________________________________________
Плацента на передней, задней, боковой (справа, слева), у дна матки ________
Послед удален потягиванием за пуповину, извлечен рукой ____________________
Гистология - да/нет. Кюретаж матки (не) произведен. Цервикальный канал (не)
расширялся: расширителем Гегара до ____, пальцем до ____ п/пальцев. Полость
матки обработана спиртом __________________________________________________
Внутривенно введен эргометрин 1,0 мл, окситоцин 5 - 10 ЕД _________________
Разрез на матке ушит: однорядным, двухрядным, непрерывным швом, с
использованием __________ N __. Перитонизация. Придатки с обеих сторон (не)
изменены __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Произведена стерилизация с иссечением участков маточных труб ______________
Туалет брюшной полости. Контроль гемостаза и наличия инородных тел. Брюшная
стенка ушита послойно, дренажи ____________________________________________
На кожу косметический шов, отдельные __________ швы. Асептическая наклейка.
Моча выведена катетером ______ мл, светлая, прозрачная ____________________
Обработка влагалища антисептиком.
Общая кровопотеря _________________ мл.
Макропрепарат: послед (плацента _____ см, ____ г; пуповина, оболочки ____).
Оператор ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
от 20.09.2007 N 774
(в редакции
приказа Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
от 05.04.2010 N 336)
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 097/у
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N
----------------------+----T----+--------------
¦ ¦мать¦отец¦новорожденный¦
+---------------------+----+----+-------------+
¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+----+-------------+
¦Резус-принадлежность ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+----+----+--------------
Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образование: высшее, среднее (подчеркнуть).
L-+-+-+-+-+--
Профессия _________________________________________________________________
Брак зарегистрирован: да, нет (нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства (места пребывания): индекс _____ область ___ район _
_____ город (поселок городского типа) _________ село (деревня) ____________
улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом _____ корпус _____
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 |
карта новых документов |
