Леваневский Валерий Законодательство Беларуси 2011 год
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Законодательство РБ

  Кодексы Беларуси

  Законодательные и нормативные акты по дате принятия

  Законодательные и нормативные акты принятые различными органами власти

  Законодательные и нормативные акты по темам

  Законодательные и нормативные акты по виду документы

  Международное право в Беларуси

  Законодательство СССР

  Законы других стран

  Кодексы

  Законодательство РФ

  Право Украины

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости





Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 N 710 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях"

Архив ноябрь 2011 года

<< Назад | <<< Навигация

Содержание


На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

форму N 025/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного" согласно приложению 1;

форму N 065/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем" согласно приложению 2;

форму N 065-1/у-07 "Медицинская карта больного грибковым заболеванием, чесоткой" согласно приложению 3;

форму N 065-2/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием" согласно приложению 4;

форму N 025-1/у-07 "Талон на прием к врачу" согласно приложению 5;

форму N 025-2/у-07 "Статистический талон" согласно приложению 6;

форму N 025-3/у-07 "Ведомость учета посещений, заболеваний и пролеченных больных врачом в амбулаторно-поликлинических организациях" согласно приложению 7.

2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа.


Министр В.И.ЖАРКО


Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710


                                                    Форма N 025/у-07

___________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________ Имя и отчество _____________________________________________________ Дата рождения "___" _________ 20__ г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) Адрес по месту жительства: ________________ область ________________ (индекс) район _______________________ город(птг) ___________________________
село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________ (нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год (дата заведения карты)
___________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________


                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
              МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+--

АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (по паспорту)

"___" ____________ 20__ г.
 (дата заведения карты)

1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ 2. Дата рождения "___" ____________ _______ г. 3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть). 4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________ серия ______ номер ______________________________________________ кем выдан _____________, дата выдачи "__" ____________ _______ г. 5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________ улица / проспект / переулок / проезд ____________________________ (нужное подчеркнуть) дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______ 6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (пгт) ________________ село (деревня) _____________________ (нужное подчеркнуть) проспект / улица / переулок / проезд ____________________________ дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________ 7. Житель: 1 - городской; 2 - сельский (нужное обвести). 8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира, многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире, общежитие, без определенного места жительства (нужное подчеркнуть). 9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий, неработающий (учащийся, студент, пенсионер, домохозяйка, безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть). 10. Место работы (учебы) ___________________________________________ _____________________________Телефон служебный: ________________ 11. Профессия, должность ___________________________________________ 12. Семейное положение (на момент заполнения карты): женат, холост, разведен(а), замужем, не замужем, вдова, вдовец. (нужное подчеркнуть) 13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского страхования (добровольного, обязательного). (нужное подчеркнуть) 14. Страховой полис (серия, номер) _________________________________ 15. Инвалидность: _____ группа 16. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение: ________ ____________________ серия __________ номер ____________________ кем выдан _____________, дата выдачи "__" ___________ _______ г. 17. Группа крови, резус принадлежность: ____________________________ 18. Аллергологический анамнез: _____________________________________ ________________________________________________________________ 19. Лекарственная непереносимость: _________________________________ ________________________________________________________________ 20. Реакция на прививки (когда, какая): ____________________________ ________________________________________________________________ 21. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________ 22. Хирургические вмешательства (какие, когда): ____________________ ________________________________________________________________ 23. Перенесенные инфекционные заболевания: _________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 24. Прочее: ________________________________________________________ ________________________________________________________________
Изменение адреса, места работы, отношения к труду, семейного положения


                         -----+-------------------------------------
                         ¦Дата¦            Новый адрес             ¦
Медицинская амбулаторная +----+------------------------------------+
     карта заведена      ¦    ¦                                    ¦
"____" ________ 20___ г. +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
Медицинская амбулаторная +----+------------------------------------+
     карта закончена     ¦    ¦                                    ¦
"____" ________ 20___ г. +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         -----+-------------------------------------

                         -----+-------------------------------------
                         ¦Дата¦         Новое место работы         ¦
        Причина          +----+------------------------------------+
_________________________¦    ¦                                    ¦
_________________________+----+------------------------------------+
_________________________¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         -----+-------------------------------------


                         -----+-------------------------------------
                         ¦Дата¦    Изменение отношения к труду     ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         -----+-------------------------------------

                         -----+-------------------------------------
                         ¦Дата¦    Изменение семейного положения   ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         +----+------------------------------------+
                         ¦    ¦                                    ¦
                         -----+-------------------------------------

Приложение
к форме 025/у-07


              Переводной эпикриз из медицинской карты

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники (амбулатории) "_____" ____________ 20___ г. Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (нужное подчеркнуть). Группа диспансерного учета _________________________________________ Наличие и группа инвалидности ______________________________________

-----------------------------+-----------------------+--------------
¦    Диагнозы заболеваний    ¦Дата выявления диагноза¦Код по МКБ-10¦
¦                            ¦         (год)         ¦             ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Основной:                   ¦                       ¦             ¦
¦                            ¦                       ¦             ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Сопутствующие:              ¦                       ¦             ¦
¦                            ¦                       ¦             ¦
-----------------------------+-----------------------+--------------


Врач ___________________________ ___________________________________
             (подпись)                   (инициалы, фамилия)

Добровольное согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со статьями 27, 28 и 30 Закона Республики Беларусь от 11 января 2002 года N 91-З "О здравоохранении" мне, в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом предоставлена полная информация о состоянии здоровья и цели медицинского вмешательства, включающая сведения: о наличии заболевания, о результатах обследования, диагнозе и прогнозе заболевания, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, необходимости медицинского вмешательства, об их последствиях, предлагаемом плане лечения, о результатах проведенного лечения и возможных осложнениях, о необходимости соблюдения рекомендации лечащего врача относительно правил и условий использования результатов лечения; о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства.
Добровольное согласие на медицинское вмешательство


--------+-----T-------------+--------------+--------+-----T---------
¦Дата   ¦Диаг-¦Вид          ¦Специальность,¦Согласие¦Фами-¦Подпись ¦
¦(число,¦ноз  ¦медицинского ¦фамилия врача ¦пациента¦лия  ¦пациента¦
¦месяц, ¦     ¦вмешательства¦              ¦        ¦паци-¦        ¦
¦год)   ¦     ¦             ¦              ¦        ¦ента ¦        ¦
+-------+-----+-------------+--------------+--------+-----+--------+
¦       ¦     ¦             ¦              ¦        ¦     ¦        ¦
--------+-----+-------------+--------------+--------+-----+---------

             Лист учета рентгенологических исследований


--------+-------------------+------------+--------------------------
¦ Дата  ¦     Область и     ¦ Количество ¦     Доза облучения      ¦
¦(число,¦     характер      ¦исследований¦ (за каждое исследование)¦
¦месяц, ¦рентгенологического¦            ¦                         ¦
¦ год)  ¦   исследования    ¦            ¦                         ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦   1   ¦         2         ¦     3      ¦            4            ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦       ¦                   ¦            ¦                         ¦
--------+-------------------+------------+--------------------------


      Лист учета диагностических инструментальных исследований
                 (ЭКГ, УЗИ, ЭХО-КС, ФЭГДС и др.)

--------------------+----------------------+-----------------------
¦ Дата исследования ¦   Вид исследования   ¦Результат исследования¦
¦(число, месяц, год)¦                      ¦                      ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦         1         ¦          2           ¦          3           ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦                   ¦                      ¦                      ¦
--------------------+----------------------+-----------------------


          Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов

--------+--------+------+--------+-----T------+-------+------+------
¦Дата   ¦Заключи-¦Код   ¦Характер¦Как  ¦Вид   ¦Резуль-¦Иници-¦Под- ¦
¦(число,¦тельные ¦по    ¦забо-   ¦выяв-¦мед.  ¦тат    ¦алы,  ¦пись ¦
¦месяц, ¦(уточ-  ¦МКБ-10¦левания ¦лено ¦помощи¦лече-  ¦фами- ¦врача¦
¦год)   ¦ненные  ¦      ¦        ¦     ¦      ¦ния    ¦лия   ¦     ¦
¦       ¦диаг-   ¦      ¦        ¦     ¦      ¦       ¦врача ¦     ¦
¦       ¦нозы)   ¦      ¦        ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦   1   ¦   2    ¦  3   ¦   4    ¦  5  ¦  6   ¦   7   ¦  8   ¦  9  ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦       ¦        ¦      ¦        ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
--------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+------

     В графе N 4 "Характер заболевания" поставить  код: 1 -  острое;
2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 - хроническое ранее
известное вне обострения; 4 - обострение хронического.
     В   графе  N 5   "Как   выявлено"   поставить   код:  1  -  при
профилактическом осмотре, 2 - при посещении.
     В  графе N 6  "Вид  медицинской  помощи"  поставить  код:  1  -
амбулаторная, 2 - стационарная, 4 - амбулаторная и стационарная.
     В графе N 7 "Результат лечения" поставить  код: 1 - улучшилось,
2 - без перемен, 3 - ухудшилось.

Лист учета выписки льготных лекарств

--------------------+--------------+-------+---------+--------------
¦   Дата выписки    ¦Форма выпуска,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ наименование ¦ номер ¦ фамилия ¦             ¦
¦                   ¦лекарственного¦рецепта¦  врача  ¦             ¦
¦                   ¦  средства,   ¦       ¦         ¦             ¦
¦                   ¦  количество  ¦       ¦         ¦             ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦         1         ¦      2       ¦   3   ¦    4    ¦      5      ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦                   ¦              ¦       ¦         ¦             ¦
--------------------+--------------+-------+---------+--------------



Приложение
к форме N 025/у-07

     Лист учета назначения наркотических лекарственных средств
              и лекарственных средств, способных вызвать
                      болезненное пристрастие

--------+--------------+----------+-------+---------+---------------
¦ Дата  ¦Форма выпуска,¦Дозировка,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача ¦
¦(число,¦ наименование ¦кратность ¦ номер ¦ фамилия ¦              ¦
¦месяц, ¦лекарственного¦  приема  ¦рецепта¦  врача  ¦              ¦
¦ год)  ¦  средства,   ¦          ¦       ¦         ¦              ¦
¦       ¦  количество  ¦          ¦       ¦         ¦              ¦
+-------+--------------+----------+-------+---------+--------------+
¦   1   ¦      2       ¦    3     ¦   4   ¦    5    ¦      6       ¦
+-------+--------------+----------+-------+---------+--------------+
¦       ¦              ¦          ¦       ¦         ¦              ¦
--------+--------------+----------+-------+---------+---------------


              Лист учета временной нетрудоспособности


----------+---------+---------+-----------+--------+------+---------
¦Дата     ¦Инициалы,¦Дата     ¦Инициалы,  ¦Заключи-¦Код   ¦Общее   ¦
¦выдачи   ¦фамилия  ¦закрытия ¦фамилия    ¦тельный ¦по    ¦число   ¦
¦листа    ¦врача,   ¦листа    ¦врача,     ¦диагноз ¦МКБ-10¦дней    ¦
¦временной¦выдавшего¦временной¦закрывшего ¦        ¦      ¦вре-    ¦
¦нетрудо- ¦лист     ¦нетрудо- ¦лист       ¦        ¦      ¦менной  ¦
¦способ-  ¦временной¦способ-  ¦временной  ¦        ¦      ¦нетрудо-¦
¦ности    ¦нетрудо- ¦ности    ¦нетрудо-   ¦        ¦      ¦способ- ¦
¦         ¦способ-  ¦         ¦способности¦        ¦      ¦ности   ¦
¦         ¦ности    ¦         ¦           ¦        ¦      ¦        ¦
+---------+---------+---------+-----------+--------+------+--------+
¦     1   ¦    2    ¦    3    ¦     4     ¦    5   ¦  6   ¦   7    ¦
+---------+---------+---------+-----------+--------+------+--------+
¦         ¦         ¦         ¦           ¦        ¦      ¦        ¦
----------+---------+---------+-----------+--------+------+---------

    Сведения о госпитализации (в том числе в дневные стационары)


------------+--------+--------------+--------+------+---------------
¦Дата       ¦Дата    ¦Место госпита-¦Основной¦Код по¦Дополнительные¦
¦поступления¦выписки ¦лизации       ¦диагноз ¦МКБ-10¦сведения для  ¦
¦(число,    ¦(число, ¦              ¦        ¦      ¦врача         ¦
¦месяц,     ¦месяц,  ¦              ¦        ¦      ¦(особенности  ¦
¦год)       ¦год)    ¦              ¦        ¦      ¦течения       ¦
¦           ¦        ¦              ¦        ¦      ¦заболевания,  ¦
¦           ¦        ¦              ¦        ¦      ¦лечение       ¦
¦           ¦        ¦              ¦        ¦      ¦и прочее)     ¦
+-----------+--------+--------------+--------+------+--------------+
¦     1     ¦   2    ¦      3       ¦   4    ¦  5   ¦      6       ¦
+-----------+--------+--------------+--------+------+--------------+
¦           ¦        ¦              ¦        ¦      ¦              ¦
------------+--------+--------------+--------+------+---------------


                          Инвалидность <*>

-------------------------------- <*> Подшивается форма N 1-мсэ "Извещение организации здравоохранения о заключении МРЭК".
Лист профилактических прививок

-----------------+----------+------------+----T-----+---------------
¦Наименование    ¦Дата      ¦Наименование¦Доза¦Серия¦Сведения о    ¦
¦профилактической¦проведения¦препарата   ¦    ¦     ¦поствакци-    ¦
¦прививки        ¦          ¦            ¦    ¦     ¦нальных       ¦
¦                ¦          ¦            ¦    ¦     ¦реакциях и    ¦
¦                ¦          ¦            ¦    ¦     ¦осложнениях   ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                    ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B                   ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА               ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 3  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 4  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                     ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА                   ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                        ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА                       ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 3  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                            ПРОТИВ КОРИ                           ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация      ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                   ПРОТИВ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА                 ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация      ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация      ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                    ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА A                   ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация      ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация    ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                         ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА                       ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация      ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация      ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2  ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦               ПРОТИВ ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ             ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦                ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦                ¦          ¦            ¦    ¦     ¦              ¦
-----------------+----------+------------+----+-----+---------------

         Осмотр терапевта, врача общей практики (первичный)

"__" ____________ 20__ г. (дата первичного осмотра) Жалобы _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрен(а) на чесотку _____________, на педикулез _________________ Опрошен(а) на тениоз ____________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м. Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома. Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация) __________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________ Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________ ____________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________ ____________________________________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____ ____________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, патологическая подвижность, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________ ___________________________________________________________________. Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____ ____________________________________________________________________ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________ ____________________________________________________________________ Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин. АД _____/_____ мм рт.ст. Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение (расщепление) __________; шумы - __________________________________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево _______, вверх __________, вправо _________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; _______________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________, никтурия: нет, есть ________________________________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (________ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________ Дополнительные данные ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)


--------------------------------+-----------------------------------
¦          Назначения           ¦          Обследования            ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦                               ¦                                  ¦
--------------------------------+-----------------------------------

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок
с  "___"  ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.
Режим __________________

Активное посещение "__" ____________ 20__ г. Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-терапевт (врач общей практики) _________ ______________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Повторный осмотр
"___" ______________ 20__ г. (дата осмотра)
Место осмотра: в поликлинике (амбулатории), на дому (нужное подчеркнуть).

---------------------------------+----------------------------------
¦Жалобы                          ¦Дополнительные обследования:     ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Данные объективного обследования¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Температура тела ____ град. C   ¦Лечение:                         ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Пульс ___ в 1 минуту            ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦АД _____/_____ мм рт.ст.        ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Диагноз:                        ¦Консультации:                    ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦                                 ¦
---------------------------------+----------------------------------

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач ____________________ _____________ ____________________________
         (должность)        (подпись)        (инициалы, фамилия)

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Заведующий отделением ________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение
к форме 025/у-07


                       Этапный эпикриз на ВКК

Дата "__" ___________ 20___ г. на листе временной нетрудоспособности с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г., ______ дней. Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Динамика состояния и проводимое лечение ____________________________ ____________________________________________________________________ Направляется для решения экспертных вопросов (продление листа временной нетрудоспособности, получения справок, выписок, направлений на МРЭК) _______________________________________________
Врач ______________ ___________________ ____________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение
к форме 025/у-07


                Консультация заведующего отделением

"__" ____________ 20__ г. (дата консультации)
Кем направлен ______________________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________ Анамнез заболевания ________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного обследования ___________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Рекомендации лечащему врачу ________________________________________ ____________________________________________________________________
Лист временной нетрудоспособности серия __________ номер ___________ продлен с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Заведующий отделением _____________ ________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)







Приложение
к форме 025/у-07


                        Осмотр реабилитолога

"__" ____________ 20__ г. ______ цикл (дата осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ФК _____________ РП _____________ КРГ ____________ Наличие инвалидности: ______________________________________________ Осмотрен(а): на чесотку ______________, на педикулез _______________ Опрошен(а) на тениоз ____________________
Рекомендовано: 1. Диета ___________________________________________________________ 2. Образ жизни _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Режим труда и отдыха ____________________________________________ 4. Избегать ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. ЛФК _____________________________________________________________ 6. Фитотерапия _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. Поливитамины ____________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8. Медикаментозное лечение _________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Стационарное лечение ____________________________________________ ____________________________________________________________________ 10. Физиотерапевтическое лечение ___________________________________ ____________________________________________________________________ 11. Школа __________________________________________________________
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________ Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. Режим ____________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г. Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-реабилитолог _______________ __________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение
к форме 025/у-07

                   Осмотр гинеколога (первичный)

"__" ____________ 20__ г. (дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрена: на чесотку ____________________, на педикулез ___________ Опрошена на тениоз ____________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Последняя менструация _______. Менструации с _______ лет, регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ______ дней, через _______ дней. Половая жизнь с _______ лет, исходы предыдущих беременностей: роды срочные _______, преждевременные _______, аборты _______, выкидыши _______, рождались дети с уродствами _______. Гинекологические заболевания и операции ____________________________ ____________________________________________________________________ Контрацепция: ВМС, ОК, другие ______________________________________ Данные объективного обследования Наружные половые органы развиты правильно __________________________ Оволосение по женскому, мужскому типу. Гиперемия, отечность, опухолевидное образование, прочее ____________ Осмотр в зеркалах: Влагалище: свободное, опущение передней / задней стенки. Слизистая: розовая, гиперемирована, прочее ____________________________________ Шейка матки: конической, цилиндрической формы, гипертрофирована, деформирована старыми разрывами. Слизистая чистая, розовая, эрозирована, гиперемирована, полип в цервикальном канале, удалена при операции, прочее _______________________________________________ ____________________________________________________________________ Вагинальный (бимануальный) осмотр: Уретра: мягкая, плотная, болезненная, безболезненная. Бартолиниевы железы: не изменены; изменены с 2-х сторон, справа, слева; болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее ___ ____________________________________________________________________ Влагалище: свободное, шейка матки _____ см, плотная, наружный зев закрыт. Тело матки: не увеличено, увеличено до _____ недель беременности, плотное, мягковатое, бугристое, болезненное, безболезненное, отклонено кпереди, кзади, смещено вправо / влево, подвижное, ограничено в подвижности, удалено при операции, пальпируется опухолевидное образование, прочее __________________________________ ____________________________________________________________________ Придатки: не пальпируются, увеличены справа, слева, в спайках, болезненные, удалены при операции, опухолевидное образование, прочее ____________________________________________________________________ Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячивание заднего свода, прочее ______________________________________________ Выделения: слизисто-серозные, гнойные, пенистые, творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные, незначительные, прочее _____________________________________________ Пальцевое исследование прямой кишки: патологии нет, геморроидальные узлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее _________________ ____________________________________________________________________ Дополнительные сведения ____________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)


-----------------------------------+--------------------------------
¦            Назначения            ¦         Обследования          ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                                  ¦                               ¦
-----------------------------------+--------------------------------

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _____________________

Активное посещение "__" ____________ 20__ г. Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-гинеколог _________________ ___________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение
к форме 025/у-07

                   Осмотр кардиолога (первичный)

"__" ____________ 20__ г. (дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрен(а) на чесотку _____________________, на педикулез _________ Опрошен(а) на тениоз ____________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м. Сознание: ясное; нарушение до уровня ______________________________. Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация) ___________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________ Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________ ____________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________ ____________________________________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____ ____________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ______________________________________________ Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____ ____________________________________________________________________ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический ___ _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________ ____________________________________________________________________ Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин. АД: сидя _____/_____ мм рт.ст., лежа _____/_____ мм рт.ст. Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ______________________; акцент ______________________; раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы - _______ ___________________________________________________________________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево _______, вверх __________, вправо _________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; _______________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________, никтурия: нет, есть ________________________________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (___ в сутки), ____ _____________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________ Дополнительные данные ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

-----------------------------------+--------------------------------
¦            Назначения            ¦         Обследования          ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                                  ¦                               ¦
-----------------------------------+--------------------------------

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ____________________

Активное посещение "__" ____________ 20__ г. Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-кардиолог ___________________ _________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение
к форме 025/у-07


                   Осмотр ревматолога (первичный)

"__" ____________ 20__ г. (дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________ Опрошен(а) на тениоз ____________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м. Сознание: ясное; нарушение до уровня __________________. Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация) __________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________ Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________ ____________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________ ____________________________________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____ ____________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, болезненность, отечность, гиперемия, деформация _________________ межфалангового (дистального, проксимального), пястнофалангового, лучезапястного, локтевого, плечевого, плюснефалангового, голеностопного, коленного, тазобедренного; справа, слева, с обеих сторон ______________________ ____________________________________________________________________ Позвоночник ________________________________________________________ Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________ Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин. АД: сидя _____/_____ мм рт.ст., лежа _____/_____ мм рт.ст. Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ______________________; акцент ______________________; раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы - _______ ________________________________________________________ __________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево ______, вверх _________, вправо ________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________, никтурия: нет, есть ________________________________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть ________________ Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________ Дополнительные данные ______________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

-----------------------------------+--------------------------------
¦            Назначения            ¦         Обследования          ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                                  ¦                               ¦
-----------------------------------+--------------------------------

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________

Активное посещение "__" ____________ 20__ г. Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-ревматолог ______________ _____________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение
к форме 025/у-07

                  Осмотр эндокринолога (первичный)

"__" ____________ 20__ г. (дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________ Опрошен(а) на тениоз ____________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м. Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома. Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; отечные; влажность повышена; кожа сухая; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; (вид, локализация) ___________________________; тургор снижен Слизистые оболочки: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, влажные, сухие _____________________________________________________ Волосы: нормальный рост, гипертрихоз, гирсутизм, повышенная ломкость ____________________________________________________________________ Глазные симптомы: слезотечение, светобоязнь, двоение, жжение, гиперемия конъюнктивы, пигментация век, склеры; экзофтальм: нет, есть, OS/OD, симптом Грефе и др. ___________________________________ Запах ацетона изо рта: нет, есть. Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________ ____________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, патологическая подвижность, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________ ___________________________________________________________________. Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____ ____________________________________________________________________ Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение. Менархе в _____ лет. Менструальный цикл: _______ дней, регулярный - да, нет; болезненный - да, нет. Молочные железы:____________________________________________________ Потенция (со слов больного) ________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. Консистенция __________, подвижность ________, болезненность ________, узлы _________________________, дрожание рук _____________ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический ___ _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________ ____________________________________________________________________ Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин. АД _____/_____ мм рт.ст. Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение (расщепление) __________; шумы - __________________________________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево ______, вверх _________, вправо ________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________, никтурия: нет, есть ________________________________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________ Дополнительные данные: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

-----------------------------------+--------------------------------
¦            Назначения            ¦         Обследования          ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                                  ¦                               ¦
-----------------------------------+--------------------------------

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-эндокринолог _________________ ________________________________
                     (подпись)           (инициалы, фамилия)

Приложение
к форме 025/у-07

               Осмотр оториноларинголога (первичный)

"__" ____________ 20__ г. (дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________ Опрошен(а) на тениоз ____________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД _____/_____ мм рт.ст. Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует ________________ Полость носа: без изменений; содержит отделяемое слизистое, серозное, гнойное __________________________________________________ Полость носа (слизистая) ____________________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована. Полипы: имеются, отсутствуют _______________________________________ Носовые раковины: отечны, гипертрофированы, атрофированы ___________ ____________________________________________________________________ Носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево ______________________________________________________ Носоглотка: без изменений, аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________________________________________ Глотка (слизистая): без изменений, гиперемирована, сухая, атрофична ____________________________________________________________________ Миндалины (D, S): без изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.; бугристые, патологическое содержимое в лакунах ___________, прочее ____________ Лимфатические узлы: в норме, увеличены шейные, увеличены подчелюстные, справа, слева, с обеих сторон ________________________

Стр.1 | Стр.2 | Стр.3

Право Беларуси 2007

карта новых документов

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (изьранное), постановления, архив


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org. News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Russian Business

The real estate of Russia

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner