Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 N 710 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 2
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Голосовая функция: в норме, дисфония, афония _______________________
Гортань, надгортанник: без изменений, гипертрофия, атрофия,
образования ________________________________________________________
Голосовые складки (серые, перламутровые, гиперемированы, наличие
образований, подвижность); слизистая (розовая, гиперемирована,
атрофичная) ________________________________________________________
Уши: без изменений _________________________________________________
Наружное ухо (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия,
отделяемое: слизистое, гнойное _____________________________________
Слуховой проход (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия,
отделяемое: слизистое, гнойное _____________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (D, S), перфорация, отсутствует
______________________ Проходимость слуховых труб по глотке, по
Вальсальви _________________________________________________________
Слух ш.р. D ___________ м, S ____________ м; р.р. D _____________ м,
S ________________ м
Вестибулярные функции: _____________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+--------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-оториноларинголог _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр офтальмолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
АД: _____/_____ мм рт.ст.
Острота зрения: ____________________________ Внутриглазное давление:
Правый глаз (без корр.) ____ (с корр.) ____ Правый глаз ____________
Левый глаз (без корр.) _____ (с корр.) _____ Левый глаз ____________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) _________
____________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки,
трихиаз (D, S);
конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S), отделяемое: нет;
слизистое, гнойное, пенистое (D, S) ________________________________
Слезные органы: норма (D, S); проходимость активная, пассивная (D,
S) _________________________________________________________________
Склера: норма (D, S), гиперемия, конъюнктивальная, смешанная (D, S)
____________________________________________________________________
Роговица: прозрачная, помутнение (D, S), преципитаты, отек (D, S),
рубец ______________________________________________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S); влага
прозрачная (D, S); экссудат ________________________________________
Радужка: норма (D, S), рубеоз, отек (D, S) _________________________
Зрачок: норма (D, S), синехии, псевдоэксфолиации ___________________
Хрусталик: прозрачный (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D,
S) _________________________________________________________________
Стекловидное тело: прозрачное (D, S), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая (D, S) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Глазное дно: зрительный нерв (D, S) _______________________________,
экскавация (D, S) __________________________________________________
Сосуды (D, S) ______________________________________________________
Сетчатка (D, S) ____________________________________________________
Поле зрения: норма, изменено (D, S) ________________________________
Схема:
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+--------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-офтальмолог _______________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр невролога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез
черепно-мозговые травмы - нет, легкой степени, средней тяжести,
тяжелые
судорожный синдром (единичный припадок, эпилепсия)
острые нарушения мозгового кровообращения (преходящие, инсульт)
наследственная отягощенность
Данные объективного обследования
Особенности соматического статуса: ________ АД _____/_____ мм рт.ст.
Пульс __________ уд. мин.
Неврологический статус: высшая нервная деятельность (уровень
сознания, память, речевые функции и др.) ___________________________
(указать степень
____________________________________________________________________
и характер патологических изменений)
Функции черепно-мозговых нервов: в норме, изменены _________________
(указать степень
____________________________________________________________________
и характер патологических изменений)
Сухожильно-периостальные рефлексы: в норме, изменены: ______________
____________________________________________________________________
Кожные рефлексы: в норме, изменены: ________________________________
____________________________________________________________________
Двигательная сфера:
Объем активных движений: в норме, изменен: _________________________
____________________________________________________________________
Сила и тонус мышц: в норме, изменены: ______________________________
Чувствительность (поверхностная, глубокая): в норме, изменена: _____
____________________________________________________________________
(указать степень и характер патологических изменений)
Координация: в норме, изменена _____________________________________
(указать степень и характер
____________________________________________________________________
патологических изменений)
Другие обнаруженные отклонения _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+--------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-невролог _________________ ____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр хирурга (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________________, на педикулез _________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Опорно-двигательный аппарат: верхние конечности ____________________
нижние конечности __________________________________________________
(цвет, перемежающаяся хромота,
температура кожных покровов)
Пульсация на сосудах ног:
а. dorsalis pedis справа ________, слева ________;
а. poplitea справа ________, слева ________;
а. femoralis справа ________, слева ________.
Суставы: не изменены, изменены _____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ______________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Прямая кишка: ______________________________________________________
(выделения, геморроидальные узлы,
____________________________________________________________________
инфильтрация, пальпация обл. копчика)
пальцевое обследование _____________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
Status localis: ____________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+--------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-хирург _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр уролога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Поясничная область: не изменена, изменена __________________________
____________________________________________________________________
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
____________________________________________________________________
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный,
безболезненный.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
____________________________________________________________________
Пальцевое ректальное исследование: железа - увеличена, уменьшена,
обычных размеров; уплотнения - есть, нет; западение - есть, нет;
болезненность - есть, нет.
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+--------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-уролог _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Вкладыш о больном гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Место осмотра: в поликлинике (амбулатории),
на дому (нужное подчеркнуть).
"___" ___________ 20__ г. ¦Лечение:
(дата первичного приема) ¦Режим: постельный, домашний,
Жалобы: общая слабость, озноб, ¦амбулаторный (нужное подчеркнуть).
головная боль, боли в глазах, в ¦
груди, мышцах, насморк, боль в ¦
горле слабая, умеренная, сильная;¦
кашель (сухой, влажный), одышка ¦
_________________________________¦
Осмотрен(а) на чесотку _________,¦
на педикулез _____________ ¦
Опрошен(а) на тениоз ____________¦
¦
Анамнез: начало заболевания ¦
внезапное, постепенное __________¦
_________________________________¦
Данные объективного обследования ¦
Температура тела ____ град. C, ¦
пульс __ в 1 мин, АД __ мм рт.ст.¦
Общее состояние: ¦
удовлетворительное, средней ¦
тяжести, тяжелое. ¦
Кожа: влажная, сухая, чистая, ¦
сыпь ____________________________¦
Слизистая глотки: без изменений, ¦
гиперемирована __________________¦
Небные миндалины (D, S): без ¦
изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.;¦
бугристые, патологическое ¦
содержимое в лакунах ___________,¦
прочее __________________________¦
Лимфатические узлы: в норме, ¦Лист временной нетрудоспособности
увеличены шейные, увеличены ¦серия _____ номер ___________
подчелюстные, справа, слева, с ¦Срок с "____" _________ 20__ г. по
обеих сторон ____________________¦"____" ___________ 20___ г.
Легкие: дыхание везикулярное, ¦Режим ________________
жесткое, хрипы (сухие, влажные) ¦Активное посещение
_________________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦Повторный осмотр
Сердце: тоны ясные, приглушены, ¦"____" ___________ 20___ г.
глухие __________________________¦
Живот: мягкий, безболезненный, ¦Врач _________ ___________________
болезненный в _________ области ¦ (подпись) (инициалы, фамилия)
Стул: ___________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦
Диагноз: ¦
Основное заболевание ____________¦
_________________________________¦
Осложнения основного заболевания ¦
_________________________________¦
_________________________________¦
Сопутствующие заболевания _______¦
_________________________________¦
¦
Результаты диагностических (лабораторных) исследований
Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 065/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ,
ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата снятия с учета) (дата заполнения извещения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" _____________ 20__ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______.
Телефон: домашний _______________________________________________
6. Адрес по месту регистрации больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: ______________
11. Профессия, должность: __________________________________________
12. Семейное положение: женат, холост, разведен(а), замужем, не
замужем, вдова, вдовец (нужное подчеркнуть)
13. Семейное положение изменено: да, нет (нужное подчеркнуть).
Дата изменения: "___" _____________ 20__ г.
14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного: __
________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "___" _____________ 20__ г.
19. Диагноз заболевания при взятии на учет: _______________________
_______________________ код по МКБ-10 пересмотра _______________
20. Взят на диспансерный учет: впервые, повторно (нужное
подчеркнуть).
21. Сопутствующие соматические заболевания и код по МКБ-10: ________
________________________________________________________________
22. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
(согласно приложению к настоящей форме):
ознакомлен(а): да нет (нужное подчеркнуть).
Дата ознакомления: "__" ______________ 20___ г.
23. Обстоятельства выявления (нужное подчеркнуть): самостоятельное
обращение, дерматовенерологами, акушерами-гинекологами,
урологами, другими специалистам в организациях здравоохранения,
при обследовании доноров на станциях переливания крови,
комиссиями медицинских осмотров, другие пути выявления (указать)
________________________________________________________________
24. Путь передачи: половой, бытовой (нужное подчеркнуть).
25. Наличие беременности: I - триместр, II - триместр, III -
триместр (нужное подчеркнуть).
26. Лабораторное подтверждение диагноза (нужное подчеркнуть):
серологически, бактериологически, бактериоскопически, прочие
(указать): _____________________________________________________
________________________________________________________________
27. Источник заражения больного сифилисом, гонореей:
---------+----------+--------+---------+------------+-------+-------
¦Фамилия,¦Адрес ¦Отно- ¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме-¦
¦имя, ¦по месту ¦шение +----+----+заболевания,¦меди- ¦чание ¦
¦отчество¦жительства¦к боль- ¦вы- ¦явки¦код по ¦цинской¦ ¦
¦ ¦больного ¦ному ¦зова¦ ¦МКБ-10 ¦карты ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+----------+--------+----+----+------------+-------+-------
28. Половые и бытовые контакты, подлежащие обследованию на сифилис,
гонорею:
---------+----------+----------+-----------+-------+-------+--------
¦Фамилия,¦Адрес ¦Отношение ¦Дата ¦Диагноз¦Номер ¦Дата ¦
¦имя, ¦по месту ¦к больному+------+----+заболе-¦меди- ¦взятия ¦
¦отчество¦жительства¦ ¦вызова¦явки¦вания, ¦цинской¦на ¦
¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦диспан-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦серный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учет ¦
+--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+----------+----------+------+----+-------+-------+--------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"___" ____________ 20___ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания:_____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20__ г.
(дата последней сдачи крови)
Консультирование по ВИЧ-инфекции: дотестовое "___" _________ 20__ г.
послетестовое "___" ______ 20__ г.
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективные данные: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ___________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования и лечения: _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза:_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии:
"___" _____________ 20__ г.
Врач ____________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
---------+-------+-----------+------------+---------+---------+-----
¦Дата ¦Амбу- ¦Жалобы ¦Назначенное ¦Дата ¦Инициалы,¦Под-¦
¦посеще- ¦латорно¦больного, ¦обследование¦очередной¦фамилия ¦пись¦
¦ния ¦или ¦объективные¦и лечение ¦явки ¦врача ¦ ¦
¦(число, ¦на дому¦данные, ¦ ¦(число, ¦ ¦ ¦
¦месяц, ¦ ¦описание ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦год) ¦ ¦течения ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------+-----------+------------+---------+---------+-----
Снят(а) с учета: "___" _____________ 20__ г.
(дата снятия с учета)
Обоснование снятия с диспансерного учета для больных венерическим
заболеванием
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Председатель комиссии ________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Результаты диагностических исследований
Приложение
к форме N 065/у-07
Предупреждение
лицу, заболевшему сифилисом и гонореей
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(щая) по адресу: ________________________________________
подтверждаю письменно что:
1. Предупрежден(а), что страдаю инфекционной болезнью в форме
_________________________, которая является заразной для других лиц.
2. Мне разъяснены:
2.1. гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях
предупреждения передачи названной болезни другим лицам;
2.2. обязательность лечения и контрольного наблюдения в организации
здравоохранения, порядок и режим лечения, вред самолечения;
2.3. сроки лечения и клинико-серологического наблюдения.
3. После настоящего предупреждения:
3.1. Я могу быть подвергнут(а) принудительному лечению в случае
уклонения от лечения.
3.2. Мне запрещено быть донором как во время лечения и контрольного
наблюдения, так и после них.
Я несу уголовную ответственность согласно статье 158 Уголовного
кодекса Республики Беларусь от 9 июля 1999 года N 275-З (принят
Палатой представителей 2 июня 1999 года, зарегистрирован в
Национальном реестре правовых актов Республики Беларусь 14 июля
1999 года N 2/50) в случае, если поставлю другое лицо через
половое сношение или иными действиями в опасность заражения
венерической болезнью.
3.3. Я несу материальную ответственность согласно статье 933
Гражданского кодекса Республики Беларусь от 7 декабря 1998 года
N 218-З (принят Палатой представителей 28 октября 1998 года,
зарегистрирован в Национальном реестре правовых актов
Республики Беларусь 20 марта 2001 года N 2/744) в редакции
Закона Республики Беларусь от 29.12.2006 N 193-З за
нанесение ущерба организации здравоохранения, в случае
самовольного прерывания лечения.
3.4. В случае сокрытия мною источника заражения сифилисом и
гонореей либо лиц, имевших со мной половое сношение, а равно
уклонение от медицинского обследования, я несу административную
ответственность в соответствии со статьей 16.2 Кодекса об
административных правонарушениях Республики Беларусь от 21
апреля 2003 года N 194-З (принят Палатой представителей 17
декабря 2002 года, зарегистрирован в Национальном реестре
правовых актов Республики Беларусь от 20 мая 2003 года N 2/946)
в редакции Закона Республики Беларусь от 04.01.2007 года
N 201-З "О внесении дополнений в Кодекс об административных
правонарушениях".
Обязуюсь о перемене своего места жительства своевременно
сообщать лечащему врачу.
Памятка мне вручена врачом.
Врач ____________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Больной _________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" _____________ 20__ г.
N _____________ медицинской карты больного инфекциями, передаваемыми
половым путем.
Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 065-1/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(деревня) _________ улица/проспект/переулок/проезд _____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата снятия с учета) (дата заполнения извещения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _____г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___, корпус ___, квартира _____. Телефон: домашний __________
6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ___________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___________, корпус ________________, квартира _____________.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: _____________________________________________
11. Профессия, должность:___________________________________________
12. Дата последнего посещения детской организации, школы:
"__" ____________ 20___ г.
14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного:
________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "__" ____________ 20__ г.
19. Диагноз заболевания при взятии на учет _________________________
код по МКБ-10 пересмотра _______________________________________
20. Дата госпитализации: "___" __________ 20___ г.
21. Данные микроскопического исследования: _________________________
культура гриба: ________________________________________________
22. Обстоятельства выявления: профилактический осмотр; при
самостоятельном обращении; при активном выявлении; при
обследовании; как контакт с больным (нужное подчеркнуть); прочие
________________________________________________________________
23. Предполагаемый источник заражения:
23.1. Человек:
---------+-------+------------+-----------+--------+-------+--------
¦Фамилия,¦Адрес ¦Кем является¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме- ¦
¦имя, ¦факти- ¦по отношению+------+----+забо- ¦меди- ¦чание ¦
¦отчество¦ческого¦к больному ¦вызова¦явки¦левания,¦цинской¦ ¦
¦ ¦прожи- ¦(степень ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦ ¦
¦ ¦вания ¦родства) ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------+------------+------+----+--------+-------+--------
23.2. Животное: кот (домашний, бродячий), собака (домашняя,
бродячая), крупный рогатый скот (нужное подчеркнуть).
24. Мероприятия, проведенные в отношении животного (описать): ______
________________________________________________________________
24.1. Дата отсылки сообщения в территориальную организацию
ветеринарии о больном дерматофитией животном
"__" ____ 20__ г.
25. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в квартире,
общежитии (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
---------+------+-------+-------+-------+-----------+-------+-------
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+------+----+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
26. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в детской
организации, прочие (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
---------+------+-------+-------+-------+-----------+-------+-------
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+------+----+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
27. Результат осмотра контактов:
подлежало осмотру _______ человек, осмотрено __________ человек,
выявлено _______ человек, привлечено к лечению ________ человек.
28. Дезинфекция проведена: да, нет, текущая, заключительная (нужное
подчеркнуть). Дата: "__" ____________ 20___ г.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"___" ____________ 20___ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Аллергологический анамнез: _________________________________________
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
карта новых документов |
