Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 N 710 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 3
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматологический статус: ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования и лечения:________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии:
"___" _____________ 20__ г.
Регистрационный номер в журнале (форма N 060/у) центра гигиены и
эпидемиологии __________________
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
----------+-----------+------------+----------+------------+--------
¦ Дата ¦ Жалобы ¦Назначенное ¦ Дата ¦ Инициалы, ¦Подпись¦
¦посещения¦ больного, ¦обследование¦ очередной¦ фамилия ¦ врача ¦
¦ (число, ¦объективные¦ и лечение ¦ явки ¦ врача ¦ ¦
¦ месяц, ¦ данные, ¦ ¦ (число, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ описание ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ течения ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-----------+------------+----------+------------+--------
Клинико-лабораторный контроль по окончании лечения
--------------------+-----------+----------+------------------------
¦ Дата ¦Объективные¦Назначения¦ Дата (число, месяц, ¦
¦(число, месяц, год)¦ данные ¦ ¦ год) очередной явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на контроль ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-----------+----------+------------------------
Снят(а) с учета: "_____" ____________ 20_____ г.
(дата снятия с учета)
Обоснование снятия с диспансерного учета: __________________________
____________________________________________________________________
Врач _______________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Результаты диагностических исследований
Приложение 4
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 065-2/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО КОЖНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(дервня) __________ улица/проспект/переулок/проезд _____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО КОЖНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на диспансерный учет)
группа диспансерного наблюдения _____, "___" ______ ______ 20___ г.,
(дата снятия с
диспансерного учета)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" _____________ _____ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "___" ________ 20___ г., кем выдан __________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______.
Телефон: домашний _______________________________________________
6. Адрес по месту регистрации больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: ______________
11. Профессия, должность: __________________________________________
12. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
14. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
Изменение адреса, места работы и социального статуса
------+-----------------------------------
¦Дата ¦ Новый адрес ¦
+-----+----------------------------------+
Медицинская ¦ ¦ ¦
амбулаторная карта +-----+----------------------------------+
заведена ¦ ¦ ¦
"__" __________ 20__ г. +-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
Медицинская +-----+----------------------------------+
амбулаторная карта ¦ ¦ ¦
закончена +-----+----------------------------------+
"__" __________ 20__ г. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
------+-----------------------------------
------+-----------------------------------
¦Дата ¦ Новое место работы ¦
+-----+----------------------------------+
Причина ¦ ¦ ¦
_______________________ +-----+----------------------------------+
_______________________ ¦ ¦ ¦
_______________________ +-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
------+-----------------------------------
------+-----------------------------------
¦Дата ¦ Изменение социального статуса ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
------+-----------------------------------
Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
--------+--------------+-------------+---------------+--------------
¦ Дата ¦Заключительные¦ Впервые ¦ Инициалы, ¦Подпись врача¦
¦(число,¦ диагнозы ¦установленные¦ фамилия врача ¦ ¦
¦месяц, ¦ (уточненные) ¦ диагнозы ¦(фамилию писать¦ ¦
¦ год) ¦ ¦(отметить +) ¦ разборчиво) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------+-------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+--------------+-------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------------+-------------+---------------+--------------
Лист учета временной нетрудоспособности
----------+---------+---------+---------+---------+------+----------
¦Дата ¦Инициалы,¦Дата ¦Инициалы,¦Заклю- ¦Код по¦Общее ¦
¦выдачи ¦фамилия ¦закрытия ¦фамилия ¦чительный¦МКБ-10¦число ¦
¦листа ¦врача, ¦листа ¦врача, ¦диагноз ¦ ¦дней ¦
¦временной¦выдавшего¦временной¦закрыв- ¦ ¦ ¦временной¦
¦нетрудо- ¦лист ¦нетрудо- ¦шего лист¦ ¦ ¦нетрудо- ¦
¦способ- ¦временной¦способ- ¦временной¦ ¦ ¦способ- ¦
¦ности ¦нетрудо- ¦ности ¦нетрудо- ¦ ¦ ¦ности ¦
¦ ¦способ- ¦ ¦способ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ности ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------+---------+---------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+---------+---------+---------+---------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+---------+---------+---------+---------+------+----------
Сведения о госпитализации
------------+-------+--------+--------+-------+---------------------
¦Дата ¦Дата ¦Место ¦Основной¦Код по ¦Дополнительные ¦
¦поступления¦выписки¦госпита-¦диагноз ¦МКБ-10 ¦сведения для ¦
¦(число, ¦(число,¦лизации ¦ ¦ ¦врача (особенности ¦
¦месяц, год)¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦течения заболевания,¦
¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦лечение и прочее) ¦
+-----------+-------+--------+--------+-------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------+-------+--------+--------+-------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-------+--------+--------+-------+---------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"____" _____________ 20____ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания:_____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматологический статус: __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обследование: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Лечение: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Повторная явка на прием к врачу: "___" __________ 20___ г.
(дата повторного приема)
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
----------+------------+--------------------+-----------------------
¦ Дата ¦Амбулаторно,¦ Жалобы больного, ¦ Назначения, отметка ¦
¦посещения¦ на дому ¦объективные данные, ¦ о выдаче и продлении ¦
¦ (число, ¦ ¦ течение и диагноз ¦документов о временной¦
¦ месяц, ¦ ¦ болезни, подписи ¦ нетрудоспособности ¦
¦ год) ¦ ¦ врачей и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ консультантов ¦ ¦
+---------+------------+--------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------+------------+--------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+------------+--------------------+-----------------------
Результаты диагностических исследований
Приложение 5
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 025-1/у-07
_________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Талон N ___
на прием к врачу
1. Врач ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. Специальность ___________________________________________________
3. Кабинет ________
(номер)
4. Дата приема "___" ____________ 20___ г.
(число, месяц, год)
5. Время приема ______:________
(часы, минуты)
6. Участок ________
(номер)
7. Пациент _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
8. Медицинская карта ___________
(номер)
Приложение 6
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 025-2/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
1. Номер амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
2. Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________
3. Пол: 1 - мужской, 2 - женский (нужное обвести).
--T-T-T-T-T-T-T-¬
4. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+--
5. Адрес по месту жительства: область __________ район _____________
населенный пункт (город, поселок городского типа, село, деревня)
(нужное обвести): ________________________________ проспект, улица,
проезд, переулок (нужное обвести): _________________________________
дом _____ корпус ___ квартира _____
6. Зона обслуживания: 1 - данная ОЗ; 2 - другие ОЗ района; 3 -
другие города и районы области; 4 - другие области РБ (4.1 -
Брестская, 4.2 - Витебская, 4.3 - Гомельская, 4.4 - Гродненская,
4.5 - Минская, 4.6 - Могилевская, 4.7 - г.Минск); 5 - страны СНГ;
6 - страны дальнего зарубежья.
7. Вид оплаты: 1 - бесплатная услуга; 2 - платная услуга; 3 -
медицинская страховка; 4 - договор с предприятием.
8. Дата обслуживания: _____________
9. Фамилия врача ___________________________________________________
10. Должность врача ________________________________________________
11. Место обслуживания: 1 - организация здравоохранения; 2 - на
дому; 3 - (активный) на дому.
12. Цель обращения: 1 - лечебно-диагностическая; 2 -
консультативная; 3 - профилактических осмотр с выявлением
заболевания; 4 - профилактический осмотр здоровых пациентов; 5 -
диспансерное динамическое наблюдение; 6 - прочие посещения больными;
7 - прочие посещения здоровыми пациентами; 8 - диспансерные осмотры
(нужное обвести).
13. Случай обращения в году: 1 - первичный; 2 - повторный (нужное
обвести).
14. Диагноз заболевания: ___________________________________________
--T-T-T-T-¬
15. Код по МКБ 10: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
16. Характер заболевания: 1 - острое; 2 - впервые в жизни
установленное хроническое; 3 - хроническое ранее известное вне
обострения; 4 - обострение хронического (нужное обвести).
17. Законченность случая обслуживания: 1 - лечение закончено; 2 -
лечение не закончено; 3 - смерть; 4 - госпитализация (нужное
обвести).
18. Вид травмы, отравления и некоторых других последствий
воздействия внешних причин:
из них производственные (нужное обвести): 1 - промышленная; 2 -
сельскохозяйственная; 3 - транспортная; 4 - прочая;
из них бытовые (нужное обвести): 5 - бытовая; 6 - уличная; 7 -
транспортная;
8 - спортивная; 9 - прочая.
Обстоятельства травмы: * - в состоянии алкогольного опьянения.
--T-T-¬ --T-T-¬
19. Артериальное давление: ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+--
Приложение 7
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 025-3/у-07
Ведомость
учета посещений, заболеваний и пролеченных больных
врачом в амбулаторно-поликлинических организациях
__________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
"__" ______ 20__ г. Врач ________________________ Должность ________
(фамилия, имя, отчество)
--T--------+-----T-------+------+-----T------+-------+-----T------+-------+------T--T--------+-------
¦N¦Адрес ¦Фами-¦Дата ¦Место ¦Цель ¦Форма ¦Случай ¦Диаг-¦Код по¦Харак- ¦Закон-¦АД¦Вид ¦Зона ¦
¦ ¦по месту¦лия, ¦рож- ¦обслу-¦обра-¦обслу-¦обраще-¦ноз ¦МКБ-10¦тер ¦чен ¦ ¦травмы, ¦обслу-¦
¦ ¦житель- ¦ини- ¦дения ¦жива- ¦щения¦жива- ¦ния в ¦ ¦ ¦заболе-¦случай¦ ¦обстоя- ¦жива- ¦
¦ ¦ства ¦циалы¦(число,¦ния ¦ ¦ния ¦году ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦тельства¦ния ¦
¦ ¦пациента¦паци-¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ента ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13¦ 14 ¦ 15 ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+-------
Оборотная сторона
--T--------+-----T-------+------+-----T------+-------+-----T------+-------+------T--T--------+-------
¦N¦Адрес ¦Фами-¦Дата ¦Место ¦Цель ¦Форма ¦Случай ¦Диаг-¦Код по¦Харак- ¦Закон-¦АД¦Вид ¦Зона ¦
¦ ¦по месту¦лия, ¦рож- ¦обслу-¦обра-¦обслу-¦обраще-¦ноз ¦МКБ-10¦тер ¦чен ¦ ¦травмы, ¦обслу-¦
¦ ¦житель- ¦ини- ¦дения ¦жива- ¦щения¦жива- ¦ния в ¦ ¦ ¦заболе-¦случай¦ ¦обстоя- ¦жива- ¦
¦ ¦ства ¦циалы¦(число,¦ния ¦ ¦ния ¦году ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦тельства¦ния ¦
¦ ¦пациента¦паци-¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ента ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13¦ 14 ¦ 15 ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+-------
----------+-----------------+---------------+--------------+---------------+------------------+-------------------
¦ Графа 5 ¦ Графа 6 ¦ Графа 7 ¦ Графа 8 ¦ Графа 11 ¦ Графа 12 ¦ Графа 15 ¦
+---------+-----------------+---------------+--------------+---------------+------------------+------------------+
¦1 - прием¦1 - лечебно- ¦1 - бесплатная ¦1 - первичный;¦1 - острое; ¦1 - лечение ¦1 - данное ОЗ; ¦
¦в ОЗ; ¦диагностическая; ¦услуга; ¦2 - повторный ¦2 - впервые в ¦закончено; ¦2 - другие ОЗ ¦
¦2 - визит¦2 - консультация;¦2 - платная ¦ ¦жизни ¦2 - лечение не ¦района; ¦
¦на дом; ¦3 - проф. осмотр ¦услуга; ¦ ¦установленное ¦закончено; ¦3 - другие города ¦
¦3 - акт. ¦с выявл. ¦3 - медицинская¦ ¦хроническое; ¦3 - смерть; ¦и районы области; ¦
¦визит на ¦заболевания; ¦страховка; ¦ ¦3 - хроническое¦4 - госпитализация¦4 - другие ¦
¦дом ¦4 - проф. осмотр ¦4 - по договору¦ ¦ранее известное¦ ¦области РБ ¦
¦ ¦здоровых ¦с предприятием ¦ ¦вне обострения;¦ ¦(4.1 - Брестская, ¦
¦ ¦пациентов; ¦ ¦ ¦4 - обострение ¦ ¦4.2 - Витебская, ¦
¦ ¦5 - динамическое ¦ ¦ ¦хронического ¦ ¦4.3 - Гомельская, ¦
¦ ¦диспансерное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.4 - Гродненская,¦
¦ ¦наблюдение; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.5 - Минская, ¦
¦ ¦6 - прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.6 - Могилевская,¦
¦ ¦посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.7 - г.Минск); ¦
¦ ¦больными; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 - страны СНГ; ¦
¦ ¦7 - прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 - страны ¦
¦ ¦посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальнего зарубежья¦
¦ ¦здоровыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пациентами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-----------------+---------------+--------------+---------------+------------------+-------------------
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3
карта новых документов | 
