Леваневский Валерий Законодательство Беларуси 2011 год
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Законодательство РБ

  Кодексы Беларуси

  Законодательные и нормативные акты по дате принятия

  Законодательные и нормативные акты принятые различными органами власти

  Законодательные и нормативные акты по темам

  Законодательные и нормативные акты по виду документы

  Международное право в Беларуси

  Законодательство СССР

  Законы других стран

  Кодексы

  Законодательство РФ

  Право Украины

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости





Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 N 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Архив ноябрь 2011 года

<< Назад | <<< Навигация

Содержание


В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 гг., одобренной постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. N 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

клинические протоколы "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями" согласно приложению 1;

клинический протокол "Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных" согласно приложению 2.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения обеспечить проведение диагностики и лечения больных в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными пунктом 1 настоящего приказа.

3. Директору государственного учреждения "Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения" Граковичу А.А. обеспечить электронной версией настоящего приказа управления здравоохранения областных исполнительных комитетов; комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, организации здравоохранения республиканского подчинения в течение пяти дней со дня издания приказа.

4. Разрешить директору государственного учреждения "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова" Залуцкому И.В.

тиражирование клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями" под редакцией члена-корр. НАН Беларуси, д-ра мед. наук, проф. Залуцкого И.В., д-ра мед. наук, проф. Жаврида Э.А., а также отдельных разделов клинических протоколов с соблюдением полного соответствия составляющих частей данной электронной версии документа с включением фамилий авторов в алфавитном порядке:

канд. мед. наук Аверкин Ю.И., канд. мед. наук Антоненкова Нат. Н., канд. мед. наук Антоненкова Нина Н., канд. мед. наук, доцент Артемова Н.А., канд. мед. наук Гедревич З.Э., д-р мед. наук, проф. Демидчик Ю.Е., канд. мед. наук Ермаков Н.Б., д-р мед. наук, проф. Жарков В.В., канд. мед. наук Жуковец А.Г., д-р мед. наук Косенко И.А., д-р мед. наук Кохнюк В.Т., канд. мед. наук Красный С.А., д-р мед. наук, проф Крутилина Н.И., д-р мед. наук Курчин В.П., д-р мед. наук, проф. Лихачев С.А., канд. мед. наук Мавричев С.А., канд. мед, наук Малькевич В.Т., канд. мед. наук Минайло И.И., Науменко Л.В., д-р мед. наук Петрович СВ., канд. мед. наук Поляков С.Л., д-р мед. наук, проф. Путырский Л.А., канд. мрд. наук Сачивко Н.В., канд. мед. наук Сидорович Р.Р., канд. мед. наук Слобина Е.Л., член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Смеянович А.С., д-р мед. наук, проф. Суколинский В.Н., д-р мед. наук Суконко О.Г., д-р мед. наук, проф. Фрадкин С.З., д-р мед. наук Шанько Ю.Г., д-р мед. наук Шмак А.И.

5. Разрешить директору ГУ "Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии" Лихачеву С.А. тиражирование раздела "Новообразования центральной нервной системы" клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями" с соблюдением полного соответствия электронной версии документа, включив в авторский коллектив разработчиков протокола:

член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Залуцкий И.В., д-р мед. наук, проф. Жаврид Э.А., д-р мед. наук, проф. Лихачев С.А., член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Смеянович А.С, д-р мед. наук Шанько Ю.Г., канд. мед. наук Минайло И.И., д-р мед. наук Петрович СВ., канд. мед. наук Сидорович Р.Р., канд. мед. наук Слобина Е.Л.

6. Разрешить директору ГУ "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова" Залуцкому И.В, главному врачу больницы паллиативного ухода "Хоспис" Мычко О.В. тиражирование клинического протокола "Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных" с соблюдением полного соответствия электронной версии документа, включив в авторский коллектив разработчиков протокола:

член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Залуцкий И.В., д-р мед. наук, проф. Жаврид Э.А., д-р мед. наук Петрович СВ., Мычко О.В.

7. Признать утратившим силу приказ МЗ РБ от 12 февраля 2004 г. N 76-А.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Часнойтя Р.А.


Министр В.И.ЖАРКО


                                                 УТВЕРЖДЕНО
                                                 приказ
                                                 Министерства
                                                 здравоохранения
                                                 Республики Беларусь
                                                 09.02.2007 N 80

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ


------T--T----------------------------------------------------------
¦     ¦  ¦площадь под фармакокинетической кривой для расчета дозы  ¦
¦     ¦  ¦карбоплатина. Расчет дозы карбоплатина                   ¦
¦     ¦  ¦                              (140 - возраст) x вес(кг)  ¦
¦AUC  ¦- ¦карбоплатин (мг) = AUC x (К x ------------------------ + ¦
¦     ¦  ¦                                креатинин (ммоль/л)      ¦
¦     ¦  ¦+ 25)                                                    ¦
¦     ¦  ¦К = 1,05 для женщин                                      ¦
¦     ¦  ¦К = 1,23 для мужчин                                      ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Ca   ¦- ¦кальций                                                  ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Cl   ¦- ¦хлор                                                     ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦HbSAg¦- ¦поверхностный антиген вируса гепатита B                  ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Na   ¦- ¦натрий                                                   ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦в-ХГ ¦- ¦бета-хорионический гонадотропин                          ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АлАТ ¦- ¦аланинаминотрансфераза                                   ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АсАТ ¦- ¦аспартатаминотрансфераза                                 ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АФП  ¦- ¦альфа-фетопротеин                                        ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АЧТВ ¦- ¦активированное частичное тромбопластиновое время         ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ВПК  ¦- ¦внутрипротоковая карцинома                               ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Гр   ¦- ¦грей                                                     ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦K    ¦- ¦калий                                                    ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ЛДГ  ¦- ¦лактатдегидрогеназа                                      ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ЛТ   ¦- ¦лучевая терапия                                          ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦МРТ  ¦- ¦магнито-резонансная томография                           ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦МТХ  ¦- ¦метотрексат                                              ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ОБП  ¦- ¦органы брюшной полости                                   ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ОМТ  ¦- ¦органы малого таза                                       ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ПВ   ¦- ¦протромбиновое время                                     ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ПСА  ¦- ¦простатспецифический антиген                             ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ПХТ  ¦- ¦полихимиотерапия                                         ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦РОД  ¦- ¦разовая очаговая доза                                    ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦РЭА  ¦- ¦раково-эмбриональный антиген                             ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦СА   ¦- ¦                                                         ¦
¦125  ¦  ¦                                                         ¦
+-----+--+                                                         ¦
¦СА   ¦- ¦опухолеассоциированные антигены                          ¦
¦19-9 ¦  ¦                                                         ¦
+-----+--+                                                         ¦
¦СА   ¦- ¦                                                         ¦
¦72-4 ¦  ¦                                                         ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦СОД  ¦- ¦суммарная очаговая доза                                  ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦СОЭ  ¦- ¦скорость оседания эритроцитов                            ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ТВ   ¦- ¦тромбиновое время                                        ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ТТГ  ¦- ¦тиреотропный гормон                                      ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦УЗИ  ¦- ¦ультразвуковое исследование                              ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ХТ   ¦- ¦химиотерапия                                             ¦
------+--+----------------------------------------------------------

--------------------------------

в - греческая буква "бета"


Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2007 N 80


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ "АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ"


Глава 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ (2002 г.)


Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом P. Denoix в 1943 - 1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TN M классификации злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987 и 1997 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я и 5-я редакции.

Настоящая (6-я) редакция правил классификации и стадирования [1] полностью соответствует 6-й редакции руководства по стадированию рака [2] и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.


1. Общие правила системы TNM


TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:

T - распространение первичной опухоли;

N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;

M - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:

T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.

В действительности система является "стенографическим" описанием распространенности злокачественной опухоли.

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

1.1. Все случаи должны иметь морфологическое подтверждение. Неподтвержденные случаи должны рассматриваться отдельно.

1.2. Для каждой локализации имеются две классификации:

1.2.1. Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или с TNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.

1.2.2. Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую T категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (pM).

1.2.3. После обозначения T, N, M и / или pT, pN и pM категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

1.2.4. При сомнении в правильности оценки T, N или M категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).

1.2.5. В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой T категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: T2(т) или T1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием T классификации.

Целесообразно отметить, что согласно критерию программы SEER [3] выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

1.2.6. TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые T, N или M могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.


2. Анатомические области и локализации


Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней [4].


3. TNM / pTNM классификация


Используются следующие общие определения:

3.1. T/pT - первичная опухоль:

TX/pTX - первичная опухоль не может быть оценена;

T0/pT0 - нет доказательств первичной опухоли;

Tis/pTis - рак "in situ";

T1/pT1, T2/pT2, T3/pT3, T4/pT4 - размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.

3.2. N/pN - регионарные лимфатические узлы:

Nx/pNx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0/pN0 - отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;

N1/pN1, N2/pN2, N3/pN3 - возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.

Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением "(mi)", например: pN1(mi) или pN2(mi).

3.3. M/pM - отдаленные метастазы:

MX/pMX - отдаленные метастазы не могут быть оценены;

M0/pM0 - нет отдаленных метастазов;

M1/pM1 - имеются отдаленные метастазы;

Категория M может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1):


Таблица 1


------------------+--------------+-------------------+--------------
¦Легкие           ¦PUL           ¦Костный мозг       ¦MAR          ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Кости            ¦OSS           ¦Плевра             ¦PLE          ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Печень           ¦HEP           ¦Брюшина            ¦PER          ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Головной мозг    ¦BRA           ¦Надпочечники       ¦ADR          ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Лимфоузлы        ¦LYM           ¦Кожа               ¦SKI          ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Другие           ¦OTH           ¦                   ¦             ¦
------------------+--------------+-------------------+--------------

3.4. Подразделения TNM.

Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; T1a, 1b или N2a, 2b).

3.5. Сигнальный лимфоузел.

Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.

При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:

pNX(sn) - сигнальный узел не может быть оценен;

pN0(sn) - нет поражения сигнального узла;

pN1(sn) - есть поражение сигнального узла.

3.6. Отдельные опухолевые клетки.

Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые обычно выявляются иммуногистохимическими или молекулярными методами (при окраске гематоксилин-эозином). ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или M0 соответственно.

Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.

Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.

Классификация ITC [5]:

pN0 - гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;

pN0(i-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;

pN0(i+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;

pN0(mo1-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;

pN0(mo1+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.

При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается "(sn)", например: pN0(i+)(sn).

Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими - pM0(mo1+).


4. Гистопатологическая дифференцировка


Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.

Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:

G1 - хорошо дифференцированные;

G2 - умеренно дифференцированные;

G3 - низко дифференцированные;

G4 - недифференцированные.

При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.

Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций "высокая степень" и "низкая степень" дифференцировки.

Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.


5. Дополнительные дескрипторы


Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, y, r и a. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:

m - используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;

y - в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTN M или pTN M категория обозначается префиксом "y", например: ycTN M или ypTN M. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ "y" не исключается;

r - рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом "r" (rcTNM или rpTNM);

a - применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.


6. Необязательные дескрипторы


6.1. L - инвазия лимфатических сосудов. Классифицируется как LX, L0 и L1.

6.2. V - инвазия вен.

Классифицируется как VX, V0, V1 (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.

6.3. C-фактор.

C-фактор или "фактор надежности" отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.

Определения С-фактора:

C1 - данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),

C2 - данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);

C3 - данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

C4 - данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;

C5 - данные патологоанатомического вскрытия.

Степени C-фактора могут использоваться при описании категорий T, N и M (например: T3C2, N2C1, M0C2).

Клиническая классификация TNM соответствует C1, C2 и C3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна C4.


7. Классификация остаточных опухолей (R)


TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R-классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.

Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.

Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).

R0 группа может включать больных как с M0, так и с M1. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не "en blok". В таких случаях уместна категория RX.

Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы - R1(is).


8. Группировка по стадиям


Комбинация всех значений дескрипторов TN M позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп - стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней больных.

Карцинома "in situ" относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами - к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).

Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение T и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (pM1) и стадия являются патологическими.

Термин "стадия" употребляется только для комбинаций T, N, M или pT, pN или pM категорий. Необходимо избегать выражений типа "T стадия" или "N стадия".


Глава 2 ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО


Общее состояние онкологического больного (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0 - 100 баллов) или шкале ECOG (0 - 4 балла) (таблицы 2, 3).


Таблица 2


Индекс Кашовского


---------------------+----------+-----------------------------------
¦Нормальная          ¦100 баллов¦Состояние нормальное, нет жалоб и ¦
¦физическая          ¦          ¦симптомов заболевания             ¦
¦активность, больной +----------+----------------------------------+
¦не нуждается в      ¦90 баллов ¦Нормальная активность сохранена,  ¦
¦специальном уходе   ¦          ¦но имеются незначительные симптомы¦
¦                    ¦          ¦заболевания                       ¦
¦                    +----------+----------------------------------+
¦                    ¦80 баллов ¦Нормальная активность возможна при¦
¦                    ¦          ¦дополнительных усилиях, при       ¦
¦                    ¦          ¦умеренно выраженных симптомах     ¦
¦                    ¦          ¦заболевания                       ¦
+--------------------+----------+----------------------------------+
¦Ограничение         ¦70 баллов ¦Больной обслуживает себя          ¦
¦нормальной          ¦          ¦самостоятельно, но не способен к  ¦
¦активности при      ¦          ¦нормальной деятельности или работе¦
¦сохранении полной   +----------+----------------------------------+
¦независимости       ¦60 баллов ¦Больной иногда нуждается в помощи,¦
¦больного            ¦          ¦но в основном обслуживает себя сам¦
¦                    +----------+----------------------------------+
¦                    ¦50 баллов ¦Больному часто требуется помощь и ¦
¦                    ¦          ¦медицинское обслуживание          ¦
+--------------------+----------+----------------------------------+
¦Больной не может    ¦40 баллов ¦Большую часть времени больной     ¦
¦обслуживать себя    ¦          ¦проводит в постели, необходим     ¦
¦самостоятельно,     ¦          ¦специальный уход и посторонняя    ¦
¦необходим уход или  ¦          ¦помощь                            ¦
¦госпитализация      +----------+----------------------------------+
¦                    ¦30 баллов ¦Больной прикован к постели,       ¦
¦                    ¦          ¦показана госпитализация, хотя     ¦
¦                    ¦          ¦терминальное состояние не         ¦
¦                    ¦          ¦обязательно                       ¦
¦                    +----------+----------------------------------+
¦                    ¦20 баллов ¦Сильные проявления болезни,       ¦
¦                    ¦          ¦необходима госпитализация и       ¦
¦                    ¦          ¦поддерживающая терапия            ¦
¦                    +----------+----------------------------------+
¦                    ¦10 баллов ¦Умирающий больной, быстрое        ¦
¦                    ¦          ¦прогрессирование заболевания      ¦
+--------------------+----------+----------------------------------+
¦                    ¦0 баллов  ¦Смерть                            ¦
---------------------+----------+-----------------------------------

Таблица 3


Оценка статуса больного по шкале ECOG


-------------+------------------------------------------------------
¦   Оценка   ¦                                                     ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦0           ¦Больной полностью активен, способен выполнять все,   ¦
¦            ¦как и до заболевания (90 - 100 баллов по шкале       ¦
¦            ¦Карновского)                                         ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦1           ¦Больной неспособен выполнять тяжелую, но может       ¦
¦            ¦выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую¦
¦            ¦домашнюю или канцелярскую работу, 70 - 80 баллов по  ¦
¦            ¦шкале Карновского)                                   ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦2           ¦Больной лечится амбулаторно, способен к              ¦
¦            ¦самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более¦
¦            ¦50% времени бодрствования проводит активно - в       ¦
¦            ¦вертикальном положении (50 - 60 баллов по шкале      ¦
¦            ¦Карновского)                                         ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦3           ¦Больной способен лишь к ограниченному                ¦
¦            ¦самообслуживанию, проводит в кресле или постели более¦
¦            ¦50% времени бодрствования (30 - 40 баллов по шкале   ¦
¦            ¦Карновского)                                         ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦4           ¦Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию,  ¦
¦            ¦прикован к креслу или постели (10 - 20 баллов по     ¦
¦            ¦шкале Карновского)                                   ¦
-------------+------------------------------------------------------

Глава 3 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ


Под термином "опухоли головы и шеи" описываются злокачественные новообразования различной гистологической структуры, локализующиеся на слизистой оболочке губ, в полости рта, глотке, гортани и шейном отделе пищевода, полости носа и параназальных синусов, слюнных железах. В общее понятие "опухоли головы и шеи" не включены опухоли ЦНС, новообразования глаза, первичные опухоли лимфатической системы, опухоли нервной и эндокринной систем, которые также могут развиваться в данной анатомической области. Опухоли кожи головы (меланома, рак) рассматриваются в соответствующих разделах.

Из-за разнообразия локализаций опухолей и тканей, из которых они происходят, кардинально различаются биология опухолевого роста, пути метастазирования, границы опухоли, признаки и симптомы заболевания. Одной из общих особенностей клинического течения большинства злокачественных опухолей головы и шеи является высокий риск развития локорегионарных рецидивов (до 80%) и новых опухолей, которые наблюдаются не менее чем у 20% пациентов. Через некоторое время после завершения лечения риск развития второй опухоли может даже превышать риск развития рецидива первой. Отдаленные метастазы наиболее часто развиваются на фоне прогрессирования заболевания и обычно локализуются в легких, костях, печени. В непосредственной близости к летальному исходу отдаленные метастазы клинически устанавливают у 10 - 30% пациентов.


9. Общие принципы лечения


Лечение зависит от факторов, связанных с характеристикой опухоли и общего состояния пациента. Основными целями терапии являются излечение от опухоли, сохранение или восстановление функций органов полости рта, уменьшение осложнений лечения. Для успешного исхода лечения требуется, как правило, мультидисциплинарный подход. Химиотерапевтическое и лучевое лечение должны быть хорошо организованными и контролироваться химиотерапевтами и радиологами, имеющими знания об особенностях лечения и осложнений у данного контингена больных.

Способность пациента перенести оптимальную программу лечения является важным фактором принятия решения об ее проведении.

Выбор стратегии лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.

Хирургический метод допустим лишь при лечении опухолей I стадии, которые можно радикально удалить с хорошим функциональным исходом. В остальных случаях рак I - II стадии лечится лучевым методом и комбинированно. Пациенты с распространенным раком всегда требуют комбинированного лечения. Неотъемлемой частью лечения этих больных являются расширенные резекции с выполнением реконструктивно-восстановительных операций. Применение неоадъювантной химиотерапии при ряде локализаций или одновременной химиотерапии и лучевого лечения позволяет увеличить число органосохраняющих вмешательств и перевести часть первично нерезектабельных опухолей в резектабельное состояние.


10. Принципы лучевого лечения


Требования к исходной информации о больном перед началом лечения:

четкое клиническое описание опухоли и регионарных лимфатических узлов (локализация, размеры опухоли и каждого клинически пораженного узла, число лимфатических узлов);

морфологическая верификация опухолевого процесса;

объективное подтверждение клинической информации с помощью УЗИ и КТ (при необходимости).

10.1. Положение больного во время облучения.

На спине, голова наклоняется (вперед или назад) до той степени, которая обеспечивает максимальное исключение спинного мозга из зоны планируемого объема облучения. Важно использовать иммобилизирующие системы (маски, держатели головы) и ортогональные лазерные лучи для воспроизведения избранной позиции.

10.2. Общая предлучевая подготовка.

У всех больных опухолями головы и шеи, подлежащих лучевой терапии, должна быть санирована полость рта. При необходимости удаления зубов в зоне объема облучения заживление раны должно произойти до начала облучения.

10.3. Планирование объема облучения. Планируемый объем облучения включает:

анатомическую область с макроскопически определяемой опухолью;

дополнительный запас тканей (не менее 1 см) для учета субклинического распространения опухолевого процесса, движения больного и возможной погрешности при воспроизведении положения больного при облучении;

при наличии трахеостомы в объем облучения включается сама трахеостома - у больных с опухолями гортаноглотки, всех отделов гортани, при распространении опухоли гортани на подсвязочный отдел; у больных опухолями ротоглотки, инфильтрирующими преднадгортанниковое пространство, а также у больных, получающих послеоперационное облучение по поводу наличия опухолевых клеток в краях отсечения ткани.

10.4. Оборудование.

Специальная предлучевая подготовка является обязательной, в том числе при использовании любых полей и блоков, и осуществляется с помощью КТ и симуляторов, рентгеновских симуляторов и компьютерных планирующих систем.

Планирующая система на основании данных КТ обеспечивает адекватное распределение дозы. При невозможности прямого использования для планирования лучевой терапии данных КТ с применением систем трехмерного планирования, планируемый объем в соответствии с данными КТ должен быть очерчен, при возможности, на 3 срезах. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических установках 60 Co (1,25 MB) или на линейном ускорителе (4 - 8 MB), а также электронным пучком (6 - 15 МэВ). Следует избегать использования фотонного излучения свыше 6 МэВ без компенсаторов у больных с метастатически пораженными лимфатическими узлами или при малом объеме мягких тканей на тонкой шее больного.

10.5. Тактика лучевого лечения.

При лучевом лечении больных опухолями головы и шеи в качестве стандартов рекомендуется использование традиционного (РОД 2 Гр, СОД 66 - 70 Гр) режима.

Применение расщепленного курса (7 - 14-дневный интервал) осуществляется после дозы 40 Гр у пожилых ослабленных больных или при наличии некупируемых лучевых реакций 3 - 4-й степени.

Послеоперационная лучевая терапия проводится при высоком риске развития рецидива заболеваний (наличие двух или более регионарных метастазов, нарушение целостности капсулы лимфоузла, наличие опухолевых клеток в краях отсечения тканей).

10.6. Особенности подведения дозы.

Предписанная доза рассчитывается на центр объема облучения, при латерально расположенных опухолях точка нормирования дозы выбирается не в изоцентре, а рядом с центром планируемого объема.

Облучение зон регионарного метастазирования нижних отделов шеи осуществляется, как правило, с прямого переднего поля с блоком над гортанью. Противолежащие переднезадние поля используются у больных с высоким риском развития рецидивов на границе между верхними и нижними шейными полями, при так называемом "низком" расположении первичного очага опухоли или при распространенном раке. Нижний край переднего прямого поля - 1 см ниже ключицы. У больных с клиническим поражением надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.

Блок по средней линии не должен опускаться до грудины для обеспечения адекватного дозного распределения в области нижних яремных и внутренних надключичных лимфатических узлов.

При использовании переднего надключичного поля расчет дозы осуществляется на глубину 3 см от поверхности. При использовании двух противолежащих переднезадних полей с блоками по средней линии очаговая доза на лимфоколлекторы шеи рассчитывается в точках, расположенных на 1 см в глубину от поверхности кожи.

После подведения к запланированному объему дозы облучения 40 - 50 Гр лучевая терапия продолжается в дополнительной дозе 30 - 20 Гр соответственно с уменьшенных полей (boost) с помощью дистанционного облучения или внутритканевой брахитерапии.

Применение брахитерапии особенно рекомендуется у больных опухолями полости рта (дна полости рта, языка, слизистой оболочки щек) без клинически определяемых метастазов. Внутритканевая брахитерапия также показана при опухолях тонзиллярной ямки и мягкого неба.

Общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. Между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7 - 10 дней (если этот интервал является более продолжительным, контактная лучевая терапия не проводится).

Доза облучения спинного мозга не должна превышать 45 Гр за 4,5 недели у больных, получающих только лучевую терапию, и 35 Гр за 4,5 недели у больных, получающих химиолучевое лечение.

Для снижения дозы на спинной мозг на втором этапе лучевого лечения (после 40 - 50 Гр) используются прямые электронные поля (для задних шейных зон) или тангенциальные переднезадние поля для облучения боковых зон шеи (шейных лимфатических узлов).

Величина избираемой энергии электронного пучка устанавливается на основании данных КТ.

Облучение со всех полей осуществляется ежедневно.

Лучевой терапевт свободен при выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения вышеописанных объемов облучения в 90-процентную изодозу.

10.7. Основные точки расчета доз.

Доза в точке предписания (нормировки).

Минимум и максимум дозы в планируемом объеме облучения.

Доза на спинной мозг.

Любая "горячая" доза вне планируемого объема облучения.

Средняя доза в планируемом объеме облучения и стандартное отклонение дозы (при использовании планирующей системы).

В начале лечения, а также при уменьшении полей (boost) рекомендуется выполнение снимков в рабочем пучке (portal films).


11. Операции на регионарном лимфаденаппарате


Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция).

Если лечение начинается с хирургического вмешательства, шейная лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейная лимфодиссекция выполняется с обеих сторон поочередно с интервалом 2 - 3 недели. Схематически лимфатический дренаж головы и шеи представлен на рисунке 1.


*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ


Рисунок 1. Схема лимфатического дренажа головы и шеи


К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.

Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы

К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы и снизу - ключицей.


Таблица 4


Лимфатический дренаж в зависимости от локализации первичной опухоли


-----------------------+--------------------------------------------
¦Уровень 1             ¦                                           ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Подподбородочный      ¦Нижняя губа, щека, передние отделы полости ¦
¦                      ¦рта (включая переднюю треть языка и дно    ¦
¦                      ¦полости рта)                               ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Подчелюстной          ¦Верхняя и нижняя губа, тело языка, дно     ¦
¦                      ¦рта, кожа лица                             ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Уровень 2             ¦Полость рта и глотка (включая мягкое небо, ¦
¦                      ¦корень языка и грушевидный синус)          ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Уровень 3             ¦Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа  ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Уровень 4             ¦Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа, ¦
¦                      ¦шейный отдел пищевода, трахея              ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Уровень 5             ¦Носоглотка, щитовидная железа,             ¦
¦                      ¦околоносовые пазухи, задние отделы кожи    ¦
¦                      ¦волосистой части головы                    ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Надключичный          ¦При локализации первичной опухоли ниже     ¦
¦                      ¦ключицы (включая легкие, пищевод, молочные ¦
¦                      ¦железы, поджелудочную железу, ЖКТ,         ¦
¦                      ¦мочеполовой системы и женской половой      ¦
¦                      ¦сферы                                      ¦
-----------------------+--------------------------------------------

Таблица 5


Типы шейных диссекций и объем удаляемых тканей


-------------------------------+------------------------------------
¦        Тип диссекций         ¦                                   ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Полная (тотальная) шейная     ¦Все группы лимфоузлов (1 - 5       ¦
¦диссекция                     ¦уровни), добавочный нерв,          ¦
¦Классическая радикальная      ¦кивательная мышца, внутренняя      ¦
¦шейная диссекция              ¦яремная вена (далее - ВЯВ)         ¦
¦Модифицированная радикальная  ¦Все группы лимфоузлов (1 - 5       ¦
¦шейная диссекция              ¦уровни) с сохранением одной или    ¦
¦                              ¦более вышеперечисленных структур:  ¦
¦Тип 1                         ¦  добавочный нерв                  ¦
¦Тип 2                         ¦  добавочный нерв и ВЯВ            ¦
¦Тип 3                         ¦  добавочный нерв, ВЯВ, кивательная¦
¦                              ¦мышца                              ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Селективная шейная диссекция  ¦Удаление всех групп лимфоузлов:    ¦
¦  Боковая                     ¦  на уровнях 2 - 4                 ¦
¦  Заднебоковая                ¦  на уровнях 2 - 5                 ¦
¦  Надлопаточно-подъязычная    ¦  на уровнях 1 - 3                 ¦
-------------------------------+------------------------------------

Радикальная шейная лимфодиссекция выполняется при множественных смещаемых метастазах, или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Модифицированные радикальные шейные лимфодиссекции производятся при одиночных, смещаемых, не спаянных с соседними анатомическими структурами шеи метастатазами в шейных лимфатических узлах.

Селективные лимфодиссекции могут выполняться у пациентов с клинически не определяемыми шейными метастазами (NO).


Глава 3.1 РАК ГУБЫ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (C00-C06)


Под термином "рак губы" подразумевают злокачественные опухоли, которые возникают в области слизистой оболочки красной каймы губы. Новообразования, развившиеся на коже рядом с губой или слизистой преддверия рта, в эту группу опухолей не включаются.

В группу опухолей слизистой оболочки полости рта включаются злокачественные новообразования слизистой языка (исключая корень языка), дна полости рта, щек, твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти.

Рак губы и рак слизистой полости в 66 - 95% случаев развивается у мужчин. Большинство больных представлены лицами 5 - 7-го десятилетия жизни. Этиологическими факторами рака губы и слизистой оболочки полости рта являются курение, хронические травмы, воспалительные процессы и неблагоприятные метеорологические условия (для рака губы). Более чем в половине случаев рак развивается на фоне клинически определяемых облигатных и факультативных предопухолевых процессов слизистой оболочки и красной каймы губы.

Большинство злокачественных опухолей слизистой полости рта локализуется на языке (50 - 60%) и слизистой дна полости рта (20 - 35%). Крайне редко опухоли развиваются на слизистой твердого неба (1,3%).

За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев рака губы и слизистой полости рта уменьшилось с 769 в 1996 г. до 602 в 2005 г. (в 1,3 раза). Из вновь заболевших злокачественными опухолями этих локализаций в 2005 г. 497 случаев заболевания пришлось на мужское население, 105 - на женское. Из вновь выявленных больных у 203 пациентов (34,1%) была установлена I стадия заболевания, у 163 (27,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком губы и слизистой оболочки полости рта для всего населения составил 6,1 промилле, для мужчин - 10,8 промилле, для женщин - 2,0 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 4,1 промилле, 8,5 промилле, 1,0 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 304 больных (274 мужчины и 30 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 3,1 промилле, 6,0 промилле - У мужчин и 0,6 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,1 промилле, 4,7 промилле, 0,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 29,2%, у мужчин - 33,4%, у женщин - 7,5%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,50 - среди всего населения, 0,55 - у мужчин, 0,29 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 5318 больных (4228 мужчин и 1090 женщин). Болезненность составляет в целом 54,3 промилле, 92,2 промилле - у мужчин и 20,9 промилле - у женщин.


12. Гистологическая классификация


Абсолютное большинство злокачественных новообразований слизистой полости рта и губы представлены плоскоклеточным раком (95%). Характерной его особенностью является склонность к лимфогенному метастазированию в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Самый высокий процент регионарного метастазирования (~= 40%) отмечается при раке языка.

Кроме плоскоклеточного рака на слизистой оболочке полости рта может развиваться меланома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома и др. опухоли.


13. TNM классификация


13.1. Анатомические области и части.

13.1.1. Губа.

верхняя губа, красная кайма (C00.0);

нижняя губа, красная кайма (C00.1);

углы рта (комиссуры) (C00.6).

13.1.2. Полость рта.

13.1.2.1. Слизистая оболочка:

слизистая оболочка верхней и нижней губ (C00.3,4);

слизистая оболочка щек (C06.0);

ретромолярная часть (C06.2);

щечно-альвеолярные складки (борозды), верхняя и нижняя (преддверие рта) (C06.1).

13.1.2.2. Верхний альвеолярный отросток и десна (C03.0).

13.1.2.3. Нижний альвеолярный отросток и десна (C03.1).

13.1.2.4. Твердое небо (C05.0).

13.1.2.5. Язык:

спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети) (C02.0,1);

нижняя поверхность (C02.2).

13.1.2.6. Дно полости рта (C04).

13.1.3. Примечание: корень языка (C0 1.9) относится к глотке.

13.2. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

T4 (губа) - опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, нижнечелюстной нерв, преддверие полости рта, кожу лица (в т.ч. подбородка или носа).

T4a - опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие мышцы языка, верхнечелюстую пазуху, кожу.

T4b - опухоль прорастает крылонебную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или вовлекает внутреннюю сонную артерию.

13.2.1. Примечания.

К глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная мышца, шилоязычная мышца, подбородочно-язычная мышца, небно-язычная мышца.

Поверхностной эрозии костно-зубной впадины первичной опухолью десны недостаточно для обозначения процесса как T4.

В случаях, когда имеются сомнения в распространении опухоли на кость, руководствуются параграфом 4 общих правил системы TNM: "если имеются сомнения в правильности определения категорий T, N или M, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию". Если при сцинтиграфии определяется очаг патологически повышенного накопления радиофармпрепарата, то опухоль относится к категории T4.

13.3. N - регионарные лимфатические узлы.

К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.

Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и кзади до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы.

К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы.

К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы и снизу - ключицей.

Первым эшелоном лимфатических узлов для опухолей губы и слизистой оболочки полости рта являются подподбородочные, подчелюстные, верхние и средние яремные узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения более чем 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

13.4. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы

13.5. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.

13.6. Группировка по стадиям (таблица 6).


Таблица 6


--------------+-----------------+-------------+---------------------
¦I стадия     ¦T1 NO M0         ¦IV A стадия  ¦T1 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия    ¦T2 NO M0         ¦             ¦T2 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия   ¦T3 NO M0         ¦             ¦T3 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T1 N1 M0         ¦             ¦T4a NO M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T2 N1 M0         ¦             ¦T4a N1 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T3 N1 M0         ¦             ¦T4a N2 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦IV B         ¦T4 b любая N M0     ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦             ¦Любая T N3 M0       ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦IV C         ¦Любая T любая N M1  ¦
--------------+-----------------+-------------+---------------------

13.7. Обобщающая таблица (таблица 7).


Таблица 7


--------------------------------------------------------------------
¦              Губа и слизистая оболочка полости рта               ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦T1    ¦< 2 см                                                     ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦T2    ¦от 2 до 4 см                                               ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦T3    ¦> 4 см                                                     ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦T4a   ¦(губа) распространение опухоли на кость нижней челюсти,    ¦
¦      ¦кожу лица, преддверие рта                                  ¦
¦      ¦(полость рта) распространение опухоли на кость нижней      ¦
¦      ¦челюсти, кожу лица, глубокие мышцы языка, верхнюю челюсть  ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦T4b   ¦распространение опухоли в крылонебное пространство, на     ¦
¦      ¦основание черепа, вовлечение внутренней сонной артерии     ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N1    ¦одиночный метастаз на стороне поражения < 3 см             ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2a   ¦одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см        ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2b   ¦метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне      ¦
¦      ¦поражения < 6 см                                           ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2c   ¦метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с       ¦
¦      ¦противоположной стороны < 6 см                             ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3    ¦метастазы в лимфатических узлах > 6 см                     ¦
-------+------------------------------------------------------------

14. Диагностические мероприятия:


орофарингоскопия и ларингоскопия;

бимануальная пальпация губы, языка, щек, тканей дна полости рта, пальцевое исследование миндалин;

пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатических узлах - УЗИ шеи);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

ортопантомография нижней и верхней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);

компьютерная рентгенотомография головы и шеи (при невозможности установления распространенности опухоли другими методами исследования);

компьютерная рентгенотомография-ангиография (выполняется при планировании хирургического вмешательства на шее у больных с подозрением на вовлечение в опухолевый процесс крупных магистральных сосудов);

морфологическая верификация опухоли с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (инцизионная биопсия);

цитологическая верификация опухоли (не исключает гистологической верификации) и регионарных лимфогенных метастазов;

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

14.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.


15. Общие принципы лечения


15.1. Хирургический метод.

Применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбинированные хирургические вмешательства. Небольшие опухоли удаляются через рот. При удалении распространенных опухолей выполняют моноблочные комбинированные резекции с интраоперационным контролем радикальности выполненного хирургического вмешательства. При локализации опухоли в задних отделах полости рта возможно удаление опухоли после рассечения нижней челюсти. При этом отдается предпочтение медиальной мандибулотомии.

15.1.1. Хирургическая тактика при вторичном поражении нижней челюсти.

Краевая резекция показана в следующих ситуациях:

достижимо хорошее отделение опухоли от челюсти с трех сторон;

первичная опухоль близко прилегает к челюсти;

имеется минимальная эрозия кортикального слоя или альвеолярного отростка.

Краевая резекция не показана при массивном поражении мягких тканей или инвазии в губчатую часть кости, а также у пациентов, которым ранее проводилась лучевая терапия или атрофичной истонченной челюстью, вследствие резорбции альвеолярного отростка.

Сегментарная резекция выполняется при значительной инвазии опухоли в губчатую часть или инвазии в альвеолы зубов с периневральным распространением. Реконструкция нижней челюсти должна планироваться у всех пациентов, которым выполняется сегментарная резекция, ведущая к выраженным эстетическим и функциональным нарушениям (при общем удовлетворительном состоянии).

15.2. Лучевое лечение.

Результаты лучевого лечения больных с опухолями губы и слизистой оболочки полости рта I - II стадии в целом сопоставимы с хирургическим и комбинированным методом. Применяется короткофокусная рентгенотерапия и электронотерапия (только для рака губы), телегамматерапия и сочетанная лучевая терапия.

При проведении сочетанной лучевой терапии между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7 - 10 дней. В случае четко отграниченных поверхностных опухолей T1-T2 без регионарных метастазов методом выбора является применение брахитерапии.

Распространенные опухоли (T3 - T4) лечат с использованием лучевой терапии в виде пред- и / или послеоперационного воздействия с целью создания более благоприятных условий для радикального хирургического вмешательства и уменьшения числа рецидивов. В настоящее время наиболее обоснованным является послеоперационная лучевая терапия, позволяющая, не увеличивая числа послеоперационных осложнений, существенно снизить частоту развития местных рецидивов. Тем не менее проведение предоперационной лучевой терапии может быть обосновано при местно-распространенных опухолях на грани резектабельности или несмещаемых метастазах в лимфатических узлах (СОД 46-50 Гр, РОД 2 Гр). Кроме того, предоперационную лучевую терапию можно проводить у соматически ослабленных больных с резектабельными опухолями, используя этот период для общеукрепляющего лечения и подготовки к операции.

При профилактическом или лечебном облучении регионарного лимфатического коллектора в планируемый объем облучения включаются лимфатические узлы шеи со стороны поражения, а при центральной локализации опухоли - лимфатические узлы шеи с обеих сторон. Облучение регионарных лимфатических узлов проводится параллельно с лучевой терапией первичной опухоли или в рамках послеоперационной лучевой терапии.

Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии являются:

опухоли T3 - T4;

наличие резидуальной опухоли;

периневральная / лимфатическая / сосудистая инвазия;

шейная лимфодиссекция по поводу множественных метастазов или их экстракапсулярном распространении.

В качестве основного метода лечения лучевая терапия также применяется при нерезектабельных опухолях или высоком операционном риске.

15.3. Химиолучевое лечение.

Химиолучевое лечение у больных с резектабельными опухолями губы и слизистой оболочки полости рта в стандартных ситуациях используется в послеоперационном периоде при морфологическом подтверждении наличия опухоли в крае отсечения (если невозможна реоперация), а также наличии периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии, после лимфодиссекции по поводу множественных регионарных метастазов (N2, N3).

Показанием к его применению в предоперационном периоде у больных с резектабельными опухолями являются местно-распространенные опухоли или несмещаемые метастазы, возможность радикального удаления которых вызывает сомнение.


16. Рак губы


Лечение проводится с учетом местного распространения опухоли и стадии процесса, функционального и косметического исхода. Используются лучевой, хирургический и комбинированный методы лечения. При этом предпочтительным методом лечения рака губы I - II стадии является лучевой. При распространенных резектабельных опухолях стандартное лечение включает хирургическое удаление опухоли и послеоперационную лучевую терапию. При N0 (по клиническим данным) проводится профилактическое облучение первого лимфатического барьера, за исключением больных с поверхностными и экзофитными высокодифференцированными формами рака T1.

16.1. Лучевое лечение.

До начала проведения лучевой терапия у пациента должна быть санирована полость рта. У больных раком губы без клинически определяемых метастазов используется короткофокусная рентгенотерапия, электронотерапия или брахитерапия (при поверхностных опухолях). При лучевой терапии по радикальной программе, к первичному опухолевому очагу подводится СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр). В объем облучаемых тканей включается первичный опухолевый очаг и 1,5 - 2 см тканей, окружающих опухоль. Шейные, клинически не измененные, лимфатические узлы I - III уровня облучаются в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). При их метастатическом поражении - в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

При раке губы T3-T4 может использоваться дистанционная лучевая терапия в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр). или сочетанная лучевая терапия (при отказе от хирургического вмешательства или высоком хирургическом риске). На первом этапе проводится телегамматерапия или электронотерапия в СОД 40 - 50 Гр (РОД 2 Гр). Облучению подвергаются первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы (I - III уровень). При наличии метастазов облучаются все лимфатические узлы шеи пораженного коллектора и I - III уровень контрлатерального интактного коллектора. Вторым этапом проводится короткофокусная или внутритканевая лучевая терапия до СОД экв. 70 Гр.

При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли подводится СОД 60 - 70 Гр, на регионарные лимфатические узы СОД 50 - 60 Гр. Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии являются опухоли T3 - T4, наличие неудалимой резидуальной опухоли, периневральная / лимфатическая / сосудистая инвазия, шейная лимфодиссекция по поводу множественных метастазов или их экстракапсулярном распространении.

16.2. Хирургический метод.

При хирургическом удалении опухоли T1-2 производится блоковая резекция губы с отступом от клинически определяемых краев новообразования на 1,5 - 2 см. При возможности интраоперационного гистологического контроля радикальности хирургического вмешательства отступ от краев опухоли может быть уменьшен (в удаляемый блок наряду с опухолью должно быть включено не менее 0,5 см неизмененных тканей, окружающих опухоль). Образовавшийся дефект устраняется непосредственно после удаления опухоли с применением различных вариантов пластики местными тканями. При опухолях T3-4 используются комбинированные операции с устранением послеоперационного дефекта лоскутами с осевым типом кровообращения.

16.3. Лечение по стадиям.

16.3.1. I - II стадии (T1-2 N0 M0).

16.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) +/- превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр).

16.3.1.2. Дистанционная лучевая терапия в СОД 40 - 50 Гр (РОД 2 Гр) + брахитерапия до СОД экв. 70 Гр +/- превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр)

Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20

Право России 2007

карта новых документов

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (изьранное), постановления, архив


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org. News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Russian Business

The real estate of Russia

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner