Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 N 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"
Документ утратил силу
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 3
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | ... Стр.20 Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
44.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
45. Общие принципы лечения
Лечение рака носоглотки лучевое и химиолучевое. Пациенты с T1N0M0 и T2aN0M0 могут быть излечены применением только лучевой терапии. В остальных случаях используется химиолучевое лечение. У отдельных групп больных целесообразна адъювантная химиотерапия.
Шейные лимфатические узлы всегда облучаются билатерально с лечебной или профилактической целью.
Хирургические вмешательства используются крайне редко (удаление рецидивных опухолей при невозможности провести повторной облучение или радикальная шейная лимфодиссекция при неполной регрессии метастазов после химиолучевого лечения).
45.1. Лучевая терапия.
Лучевая терапия в СОД 70 - 80 Гр (РОД 2 Гр) используется в качестве самостоятельного метода при лечении рака носоглотки T1N0M0 и T2aN0M0. Одновременно с первичным опухолевым очагом осуществляется двустороннее облучение регионарных лимфатических узлов (уровень II, III, IV, V + заглоточные лимфатические узлы). При лечении более распространенных форм опухолей лучевая терапия используется в рамках химиолучевого лечения.
В случае недостаточной резорбции опухоли в носоглотке после 50 - 60 Гр наружное облучение может быть дополнено внутриполостной терапией (брахитерапией) до СОД экв. 80 Гр.
46. Лечение в зависимости от стадии
46.1. I - IIA стадии (T1N0M0; T2aN0M0).
Дистанционная или сочетанная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 - 80 Гр + профилактическое двустороннее облучение регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр.
46.2. IIB - IVA и В стадия (T1N1-3M0; T2b-T4N0-3M0).
Химиолучевая терапия + адъювантная химиотерапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии по радикальной программе. Первичный опухолевый очаг облучается в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр), регионарные лимфатические узлы в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). При больших или множественных регионарных метастазах СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
После завершения лечения проводится три курса адъювантной полихимиотерапии:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни.
Интервал между курсами 4 недели.
При неполной регрессии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная диссекция.
46.3. IVC стадия (любая T любая NM1).
Полихимиотерапия + лучевая терапия на область первичного опухолевого очага (СОД 70 Гр, РОД 2 Гр) и регионарных лимфатических узлов (СОД 60 - 70 Гр, РОД 2 Гр), которая проводится при полной регрессии отдаленных метастазов после химиотерапии.
Лучевая терапия также может быть использована для лечения отдаленных метастазов.
47. Схемы химиотерапии
47.1. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день,
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни,
интервал между курсами 4 недели.
47.2. Доксорубицин 40 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,
циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день, винкристин 2 мг внутривенно струйно в 1-й день, цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скорость не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 4-й день,
преднизолон 1 мг/кг внутрь с 1-го по 5-й дни, интервал между курсами 3 - 4 недели.
48. Лечение рецидива заболевания
При местном рецидиве опухоли может быть рассмотрен вопрос о проведении повторного облучения носоглотки с использованием дистанционной лучевой терапии.
49. Наблюдение, сроки и объем обследования. Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - каждые 1 - 3 месяца;
в течение второго года - каждые 2 - 4 месяца;
с третьего по пятый годы - один раз каждые 4 - 6 месяцев;
после пяти лет - один раз каждые 6 - 12 месяцев.
49.1. Методы обследования:
пальпаторное обследование шеи - при каждом посещении;
передняя и задняя риноскопия, орофарингоскопия, ларингоскопия - при каждом посещении;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);
УЗИ или КТ печени выполняется у больных с высоким риском развития отдаленных метастазов (T4 и / или N2-3) один раз в 6 мес;
сканирование костей (при наличии жалоб);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки - один раз в год (у больных с высоким риском легочных метастазов (T4 и / или N2-3) один раз в 6 мес);
уровень ТТГ каждые 6 - 12 мес. (после облучения шеи).
Глава 4.3 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНОГЛОТКИ (C12, C13)
Второй локализацией по частоте возникновения опухолей в глотке является гортаноглотка. Верхней границей гортаноглотки является линия нижней границы ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника перпендикулярная к задней стенке глотки, нижней - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща. Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-надгортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе. В позадиперстневидной области и на задней стенке опухоли возникают редко.
В гортаноглотке преобладающей формой опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2 - 3% случаев. Болеют преимущественно мужчины 40 - 60 лет. Факторами риска для этих новообразований, как и при опухолях гортани, являются курение и злоупотребление алкоголем.
За последние десять лет количество ежегодно регистрируемых случаев злокачественных новообразований гортаноглотки в Беларуси увеличилось с 144 в 1996 г. до 195 - в 2005 г. (в 1,4 раза). Из вновь заболевших злокачественными опухолями этой локализации в 2005 г. 191 случай пришелся на мужское население, 4 - на женское. Из числа вновь выявленных больных у 6 пациентов (3,1%) была установлена I стадия заболевания, у 20 (10,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями гортаноглотки для всего населения республики составил 2,0 промилле, для мужчин - 4,2 промилле, для женщин - 0,1 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 1,5 промилле, 3,3 промилле менее 0,1 промилле соответственно. В течение года умерло 128 больных раком гортаноглотки (все мужчины). Грубый интенсивный показатель смертности среди мужского населения составил 2,8 промилле, а стандартизованный - 2,2 промилле одногодичная летальность - 51,9%, соотношение смертности и заболеваемости - 0,67. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 360 больных (351 мужчина и 9 женщин). Болезненность в целом по республике составила 3,7 промилле, 7,7 промилле - у мужчин и 0,2 промилле - у женщин.
50. TNM классификация
50.1. Анатомические области и части гортаноглотки.
50.1.1. Глоточно-пищеводное соединение (C13.0) (область позади перстневидного хряща): простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.
50.1.2. Грушевидный синус (C12.9): простирается от черпаловидно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально - поверхностью черпаловидно-надгортанной складки (C 13.1), черпаловидным и перстневидным хрящами.
50.1.3. Задняя стенка глотки (C13.2): простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.
50.2. T - первичная опухоль.
T1 - опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении.
T2 - опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, или превышает 2 см.
T3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани.
T4а - опухоль прорастает прилежащие структуры:
щитовидный / перстневидный хрящ, подъязычную кость, мягкие ткани шеи, (подподъязычные мышцы или подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу, пищевод.
T4b - опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную артерию или медиастенальные структкры.
50.3. N - регионарные лимфатические узлы.
N - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - односторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки.
N2 - двусторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки.
N3 - метастазы более 6 см или в надключичной ямке.
N3a - метастазы более 6 см.
N3b - метастазы в надключичной ямке.
50.4. M - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
50.5. Группировка по стадиям (таблица 14).
Таблица 14
--------------+-----------------+-------------+---------------------
¦I стадия ¦T1 NO M0 ¦IV A стадия ¦T1 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия ¦T2 NO M0 ¦ ¦T2 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия ¦T3 NO M0 ¦ ¦T3 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T1 N1 M0 ¦ ¦T4a N0 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T2 N1 M0 ¦ ¦T4a N1 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T3 N1 M0 ¦ ¦T4a N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV B ¦T4 b любая N M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Любая T N3 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV C ¦Любая T любая N M1 ¦
--------------+-----------------+-------------+---------------------
51. Диагностические мероприятия:
пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);
орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопическая);
пальцевое исследование тканей корня языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки;
биопсия опухоли;
тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная рентгенотомография у пациентов с развившимися регионарными метастазами;
компьютерная рентгенотомография с контрастированием области первичного опухолевого очага и шеи или МРТ (особенно рекомендуется у пациентов с регионарными метастазами);
эзофагоскопия;
гастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
51.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
52. Общие принципы лечения
Ранние стадии рака гортаноглотки (T1N0-1, небольшие T2N0) могут быть излечены с помощью дистанционной лучевой терапии или хирургического метода. В большинстве случаев используется комбиированное лечение, в том числе с применением неоадъювантной химиотерапии или одновременной лучевой терапии и химиотерапии. Учитывая склонность рака гортаноглотки к раннему метастазированию в регионарные лимфатические узлы во всех случаях рекомендуется осуществлять профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов (II, III, IV и при распространении опухоли на пищевод - VI уровень) или выполнять превентивные селективные лимфодиссекции. При наличии метастазов (N2-3) облучается II, III, IV, V, заглоточные лимфатические узлы и при распространении опухоли на пищевод - VI уровень).
53. Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания
53.1. I - II стадии (T1 N0-1 M0, небольшие T2 N0 M0).
53.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли.
Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастазов.
53.1.2. Частичная ларингофарингоэктомия + односторонняя или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция (N0) или радикальная шейная лимфодиссекция (N1).
При отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии - на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
При наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
53.2. III - IV стадии (T1 N2-3 M0, T2-3 любая NM0) потенциально нуждающиеся в ларингэктомии.
53.2.1. Два курса неоадъювантной химиотерапии:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни.
53.2.1.1. При полной регрессии первичного опухолевого очага: дистанционная лучевая терапия в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или не смещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр):
при неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.
53.2.1.2. При регрессии первичной опухоли менее 50% выполняется хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах (по показаниям) + лучевая или одновременная химиолучевая терапия:
при отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза(ов), периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии - на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр);
при наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов, множественных метастазах,
периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
53.2.1.3. При регрессии первичного опухолевого очага более 50%: проводится еще один курс неоадъювантной химиотерапии:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м /сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни.
При полной регрессии первичного опухолевого очага после 3-го курса проводится дистанционная лучевая терапия в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или не смещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр):
при неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.
При наличии резидуальной опухоли выполняется хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах (по показаниям) + лучевая или одновременная химиолучевая терапия:
при отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза(ов), периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии - на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр);
при наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов, множественных метастазах,
периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарный лимфатические узлы.
53.2.2. Ларингофарингоэктомия + односторонняя или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция (N0) или радикальная шейная лимфодиссекция (N+):
при отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза(ов), периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии - на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр);
при наличии опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарный лимфатические узлы.
53.2.3. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией: цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
Большие ограниченно смещаемые или не смещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр):
при полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3;
при неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли радикальная шейная лимфодиссекция (по показаниям).
53.2. IV стадия T4 любая NM0.
53.2.1. Хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге + радикальная или селективная (профилактическая) шейная лимфодиссекция + одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на интактные регионарные лимфатические узлы. При экстракапсулярном распространении метастазов (а) регионарные лимфатические узлы облучаются в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
53.2.2. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия +/- хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах.
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на интактные регионарные лимфатические узлы. При множественных или больших метастазах СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли + шейная лимфодиссекция (по показаниям)
При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.
При полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.
Лечение нерезектабельных опухолей - химиолучевое и лучевое.
54. Наблюдение, сроки и объем обследования
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - каждые 1 - 3 месяца;
в течение второго года - каждые 2 - 4 месяца;
с третьего по пятый годы - один раз каждые 4 - 6 месяцев;
после пяти лет - один раз каждые 6 - 12 месяцев.
54.1. Методы обследования:
пальпация подчелюстной области и шеи,
орофарингоскопия, ларингоскопия,
передняя и задняя риноскопия,
УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов),
эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб),
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 6 - 12 мес.),
уровень ТТГ каждые 6 - 12 мес. (после облучения шеи).
Глава 5 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (C31.0, 1)
Злокачественные новообразования носа и придаточных пазух в Беларуси составляют 1,8% всех новообразований головы и шеи. Преимущественный возраст заболевших - 50 - 70 лет. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе (60 - 65%), клетках решетчатого лабиринта (10 - 20%) и полости носа (12 - 20%). Злокачественные опухоли лобных пазух наблюдаются в 2 - 3% случаев, основной пазухи - в 0,5 - 1%.
К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразований данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение.
При опухолях полости носа и придаточных пазух лимфогенные регионарные метастазы развиваются в среднем у 10 - 20% больных. При T1 и T2 лимфогенные метастазы встречается крайне редко. Частота отдаленного метастазирования зависит от гистологической формы и локализации опухоли. В целом отдаленные метастазы наблюдаются у 10 - 25% больных.
Локализация и особенности клинического течения этих опухолей ведут к поздней диагностике. Нередко диагноз рака придаточных пазух устанавливают после хирургических вмешательств по поводу предполагаемых патологических процессов доброкачественного характера.
В течение последних пяти лет злокачественными опухолями носа и придаточных пазух в Республике Беларусь заболевало 60 - 75 человек ежегодно. Среди вновь заболевших злокачественными опухолями этих локализаций в 2005 г. 39 мужчин и 25 женщин, всего заболело 64 человека. Из числа вновь выявленных больных у 3-х пациентов (4,7%) была установлена I стадия заболевания, у 11 (17,2%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения составил 0,7 промилле, для мужчин - 0,9 промилле, для женщин - 0,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,4 промилле, 0,6 промилле, 0,2 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 40 больных (29 мужчин и 11 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,4 промилле, 0,6 промилле - у мужчин и 0,2 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,3 промилле, 0,5 промилле, 0,1 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 44,6%, у мужчин - 43,8%, у женщин - 45,8%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,63 - среди всего населения, 0,74 - у мужчин, 0,44 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 309 больных (158 мужчин и 151 женщина). Болезненность составила в целом 2,2 промилле, 3,4 промилле - у мужчин и 2,9 промилле - у женщин.
55. Гистологическая классификация
В отличие от опухолей головы и шеи других локализаций, для которых характерно подавляющее преобладание плоскоклеточного рака, опухоли, локализующиеся в полости носа и придаточных пазухах, почти в половине случаев представлены разнообразными эпителиальными и неэпителиальными морфологическими вариантами опухолей.
Кроме плоскоклеточного рака достаточно часто в полости носа и пазухах развиваются: эстезионейробластома, недифференцированная карцинома, мелкоклеточная карцинома, аденокарцинома, адено-кистозная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, саркомы, неходжскинская лимфома и др.
56. TNM классификация
Классификация применима только для стадирования рака. Тем не менее, ее можно использовать для выбора тактики лечения опухолей, не имеющих собственной классификации для данных локализаций.
56.1. Анатомические области и части полости носа и придаточных пазух.
56.1.1. Полость носа (C30.0): перегородка;
дно;
боковая стенка;
преддверие.
56.1.2. Гайморова пазуха (C31.0).
56.1.3. Пазуха решетчатой кости (C31.1).
56.1.4. Лобная пазуха (C31.2).
56.1.5. Пазуха основной кости (C31.3).
56.2. T - первичная опухоль.
56.2.1. Гайморова пазуха.
T1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости.
T2 - опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твердое небо и / или средний носовой ход.
T3 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожная клетчатка щеки, задняя стенка гайморовой пазухи, нижняя или медиальная стенка орбиты, клетки решетчатой кости, крылонебная ямка.
T4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку. Решетчатую пластинку, основную или лобные пазухи.
T4b - опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва V2, носоглотку, скат.
56.2.2. Носовая полость и клетки решетчатой кости.
T1 - опухоль находится в пределах одной части носовой полости или клеток решетчатой кости с или без разрушения кости.
T2 - опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости.
T3 - опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку.
T4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку.
T4b - опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме V2.
56.3. N - регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
56.4. M - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы
56.5. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
56.6. Гистопатологическая дифференцировка G.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
56.7. Группировка по стадиям (таблица 15).
Таблица 15
--------------+-----------------+-------------+---------------------
¦I стадия ¦T1 NO M0 ¦IV A стадия ¦T1 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия ¦T2 NO M0 ¦ ¦T2 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия ¦T3 NO M0 ¦ ¦T3 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T1 N1 M0 ¦ ¦T4a N0 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T2 N1 M0 ¦ ¦T4a N1 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T3 N1 M0 ¦ ¦T4a N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV B ¦T4 b любая N M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Любая T N3 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV C ¦Любая T любая N M1 ¦
--------------+-----------------+-------------+---------------------
56.8. Обобщающая таблица (таблица 16).
Таблица 16
--------------------------------------------------------------------
¦ Полость носа и придаточные пазухи носа ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Верхнечелюстная пазуха ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦T1 ¦поражена только слизистая оболочка ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦T2 ¦эрозия / деструкция кости, твердое небо, средний носовой ход¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Все локализации ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N1 ¦односторонний одиночный метастаз <= 3 см. ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N2a ¦одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N2b ¦метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне ¦
¦ ¦поражения < 6 см ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N2c ¦метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с ¦
¦ ¦противоположной стороны < 6 см ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N3 ¦метастазы в лимфатических узлах > 6 см ¦
------+-------------------------------------------------------------
57. Диагностические мероприятия:
тщательный сбор анамнеза;
передняя и задняя риноскопии, орофарингоскопия, ларингоскопия, риноантроскопия (при наличии оборудования);
пальпация мягких тканей щеки, верхней челюсти твердого неба;
пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при подозрении на наличие клинически не определяемых метастазов - УЗИ шеи);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
обзорная рентгенография придаточных пазух носа, при обнаружении затемнения полости, разрушения кости и др. проводится углубленное исследование:
компьютерная рентгенотомография придаточных пазух носа (предпочтительно с контрастированием) и / или магнитно-резонансная томография;
морфологическая верификация опухоли с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (при отсутствии видимой части опухоли, необходимо вскрытие пазухи для ее осмотра и взятия биопсии);
цитологическая верификация опухоли (пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости) и тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных шейных лимфатических узлов;
эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
57.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
58. Общие принципы лечения
Основным методом лечения больных злокачественными новообразованиями данной локализации является комбинированный, ведущим компонентом которого является хирургическое вмешательство, обычно выполняемое на первом этапе лечения резектабельных опухолей.
Противоопухолевые препараты используют при проведении одновременной химиолучевой терапии, а также при нерезектабельных опухолях или отдаленных метастазах. Обычно используют цисплатин и его комбинацию с фторурацилом. При лечении эстезионейробластомы хороший эффект оказывает комбинация цисплатина с этопозидом.
Меланомы слизистой оболочки носа и придаточных пазух отличаются избирательной радиочувствительностью, поэтому их лечение может включать послеоперационную лучевую терапию. Неходжскинские лимфомы, которые могут развиваться в придаточных пазухах носа, лечатся в соответствии с разработанными для них протоколами.
58.1. Хирургический метод.
При удалении новообразований полости носа и придаточных пазух часто приходится прибегать к расширенным комбинированным операциям, вплоть до выполнения краниоорбитальных или краниофациальных резекций. В связи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое устранение послеоперационных дефектов. Шейную лимфодиссекцию при опухолях данных локализаций выполняют исключительно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.
58.2. Лучевая терапия.
При лучевом или химиолучевом лечении на первичный опухолевый очаг и метастастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 66 - 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр.
При послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли и метастастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 60 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы СОД 50 Гр. Рекомендуемая разовая очаговая доза 2 Гр. Большие и множественные регионарные метастазы облучаются в СОД 66 - 70 Гр.
При опухолях верхнечелюстной пазухи для исключения попадания языка и нижней челюсти в зону облучения лечение следует проводить с открытым ртом (фиксирующее приспособление).
При поражении верхнечелюстной пазухи в зону облучения включается вся верхняя челюсть - верхняя граница поля проходит выше нижнеглазничного края, а при прорастании опухоли в орбиту в зону облучения включаются также нижние отделы орбиты или вся орбита. Нижняя граница поля устанавливается с учетом инвазии новообразования в сторону полости рта и щеки + 1 см клинически неизмененных тканей. Задняя граница бокового поля зависит от степени распространения опухоли в область бугра челюсти и крылонебной ямки. Расположение медиальной границы переднего поля обусловлено распространением опухоли в полость носа и по твердому небу. Если опухоль не прорастает в полость носа и не распространяется до средней линии твердого неба, медиальная граница проходит по средней линии. Зоны регионарного метастазирования шеи облучаются с передних или переднезадних полей.
59. Лечение опухолей верхнечелюстной пазухи в зависимости от стадии
59.1. I - II стадии (T1, T2 N0M0).
Радикальное хирургическое удаление опухоли:
при недифференцированной карциноме профилактически облучаются лимфатические узлы шеи на стороне удаленной опухоли в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр);
при установлении периневральной инвазии опухоли проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) или одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр;
при наличии опухоли в крае отсечения выполняется повторное хирургическое вмешательство + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр);
при невозможности выполнить повторную операцию или наличии опухоли в крае отсечения после повторной операции проводится одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр);
при аденокистозной карциноме после полного удаления опухоли проводится лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
59.2. III - IV стадия (T3N0M0, резектабельная T4N0M0).
Радикальное хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) + профилактическая лучевая терапия на шейные регионарные лимфатические узлы на стороне удаленной опухоли в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) (проводится при плоскоклеточной карциноме и недифференцированных опухолях).
При сомнении в возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство на первом этапе можно провести лучевую терапию в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) или одновременную химиотерапию и лучевую терапию с последующим удалением резидуальной опухоли.
Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
59.3. III - IV стадия (резектабельная T1-4N1-3M0).
Хирургическое удаление опухоли + радикальная шейная
лимфодиссекция (одно или двусторонняя) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли и зону регионарных лимфатических узлов (при наличии опухоли в крае отсечения, периневральной инвазии или экстракапсулярном распространении метастазов в послеоперационном периоде проводится химиолучевое лечение:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
При сомнении в возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство на первом этапе можно провести лучевую терапию на первичный опухолевый очаг и регионарные метастазы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) или одновременную химиотерапию и лучевую терапию (см. выше) с последующим удалением резидуальной опухоли + радикальная одно или двухсторонняя лимфодиссекция (по показаниям).
Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
59.4. IV стадия (нерезектабельная или с отдаленными метастазами). Паллиативное лучевое или химиолучевое лечение.
60. Лечение рецидивов заболевания
Местные рецидивы лечатся хирургически и комбинированно. При нерезектабельных рецидивах и отдаленных метастазах проводится паллиативная химиотерапия или лучевая терапия. Регионарные лимфогенные метастазы лечат хирургически (радикальная шейная лимфодиссекция).
61. Лечение опухолей решетчатого лабиринта
61.1. T1-2
61.1.1. Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При наличии опухоли в крае отсечения или периневральной инвазии в послеоперационном периоде проводится одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
61.1.2. Лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
61.2. T3-4.
61.2.1. Резектабельные.
Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
61.2.2. Нерезектабельные опухоли.
61.2.2.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
61.2.2.2. Лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
62. Лечение больных после нерадикального удаления опухолей решетчатого лабиринта (диагноз злокачественной опухоли установлен по данным послеоперационного гистологического исследования)
62.1. При наличии резидуальной опухоли выполняется радикальное хирургическое вмешательство с последующей послеоперационной лучевой терапией в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр). на область первичного опухолевого очага (предпочтительный вариант). Возможно также проведение лучевого или одновременной химиотерапии и лучевого лечения:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на первичный опухолевый очаг в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
62.2. Если при клиническом и инструментальном обследовании резидуальная опухоль не выявляется проводится лучевая терапия на ложе удаленной опухоли по радикальной программе. В качестве варианта лечения возможно выполнение повторного хирургического вмешательства с последующей послеоперационной лучевой терапией.
63. Наблюдение, сроки и объем обследования
В течение первого года после завершения лечения - каждые 1 - 3 месяца;
в течение второго года - каждые 2 - 4 месяца;
с третьего по пятый годы - один раз каждые 4 - 6 месяцев;
после пяти лет - один раз каждые 6 - 12 месяцев.
63.1. Объем обследования:
пальпаторное обследование шеи - при каждом посещении;
передняя и задняя риноскопия, орофарингоскопия, ларингоскопия - при каждом посещении;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие метастазов);
рентгенотомография придаточных пазух и основания черепа (предпочтительно - компьютерная рентгенотомография и / или магнитно-резонансная томография);
УЗИ или КТ печени (при наличии жалоб);
сканирование костей (при наличии жалоб);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
контроль функции щитовидной железы через 1,2 и 5 лет (если проводилось облучение шеи).
Глава 6 РАК ГОРТАНИ (C32.0)
Ведущим этиологическим фактором развития рака гортани является курение и его сочетание с употреблением алкоголя. Определенную роль играют хронические воспалительные процессы гортани. Общие этиологические факторы способствуют развитию у больных раком гортани синхронных и метахронных злокачественных опухолей легких и пищевода.
Болеют преимущественно мужчины (94%) в возрасте 40 - 60 лет (86%). Несмотря на возможность визуальной диагностики рака гортани, большинство больных обращаются за помощью с опухолями, соответствующими T3-4. Рак гортани развивается в 30% - 35% в над связочном (вестибулярный) отделе, в 60% - 65% в области голосовых связок (средний) и примерно в 5% в подсвязочном отделе. Более 50% больных с раком надсвязочного отдела обращаются за помощью, уже имея клинически определяемые регионарные метастазы. Рак области голосовых связок метастазирует гораздо реже и позже.
Рак гортани в Беларуси занимает 1-е место среди новообразований головы и шеи, составляя 3,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. За последние 10 лет в Республике Беларусь число вновь заболевших раком гортани практически не изменялось и составляло 570 - 640 случаев в год. В 2005 г. в Беларуси заболело раком гортани 573 человека, подавляющее число из них были мужчины - 555, и лишь 18 женщин. Из числа вновь выявленных больных у 100 пациентов (17,5%) была установлена I стадия заболевания, у 177 (30,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком гортани для всего населения республики составил 5,8 промилле, для мужчин - 12,1 промилле, для женщин - 0,3 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 4,1 промилле, 9,5 промилле, 0,2 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 354 больных раком гортани (345 мужчин и 9 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом по республике 3,6 промилле, 7,5 промилле - у мужчин и 0,2 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,4 промилле, 5,8 промилле, 0,1 промилле соответственно. Одногодичная летальность всего населения была 30,4%, у мужчин - 31,1%, у женщин - 13,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком гортани выглядело следующим образом: 0,62 - среди всего населения, 0,62 - у мужчин, 0,50 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 3079 больных (2901 мужчина и 178 женщин). Болезненность в целом по республике составила 31,4 промилле, 63,3 промилле - у мужчин и 3,4 промилле - у женщин.
64. Гистологическая классификация
Злокачественные новообразования гортани обычно развиваются из поверхностного эпителия и в основном представлены плоскоклеточным раком (более 95%) и вариантами веретеноклеточной или веррукозной карциномы. Крайне редко в гортани могут развиваться саркомы, аденокарциномы, нейроэндокринные опухоли и т.д.
65. TNM классификация
Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.
65.1. Анатомические области и части.
Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный (вестибулярный), область голосовых связок (средний) и подсвязочный.
65.1.1. Надсвязочная область (C32.1):
часть надгортанника выше подъязычной кости, включая верхушку, язычную (переднюю) и гортанную поверхности;
черпаловидно-надгортанная складка со стороны гортани; черпаловидный хрящ;
часть надгортанника ниже подъязычной кости; желудочковые связки (ложные голосовые связки).
65.1.2. Область голосовых связок (C32.0): истинные голосовые связки; передняя комиссура;
задняя комиссура.
65.1.3. Подсвязочная область (C32.2) - область, находящаяся ниже голосовых складок до нижнего края перстневидного хряща.
65.2. T - первичная опухоль.
TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
65.2.1. Надсвязочная область.
T1 - опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена.
T2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена.
T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и / или с распространением на позадиперстневидную область или преднадгортанные ткани.
T4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и / или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.
T4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.
65.2.2. Область голосовых связок.
T1 - опухоль ограничена голосовой(ыми) связкой(ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры).
T1а - опухоль ограничена одной голосовой связкой.
T1b - опухоль распространяется на обе голосовые связки.
T2 - опухоль распространяется на надсвязочную и / или подсвязочную области, и / или нарушение подвижности голосовой связки, и / или распространяется за пределы голосовой щели, и / или с небольшой эрозией щитовидного хряща (например: внутренний кортикальный слой).
T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.
T4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и / или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило-язычную), подподъязычные мышцы.
T4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.
65.2.3. Подсвязочная область.
T1 - опухоль ограничена подсвязочной областью.
T2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.
T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.
T4а - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и / или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную, шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.
T4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастенальные структуры или охватывает сонную артерию.
65.3. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
Регионарными лимфатическими узлами гортани являются предгортанные, паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.
65.4. M - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
65.5. Гистопатологическая дифференцировка G.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли.
65.6. Резюме (таблица 17).
Таблица 17
--------+-----------------------------------------------------------
¦ ¦Надсвязочный отдел ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1 ¦Поражен один участок, подвижность гортани нормальная ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2 ¦Поражена слизистая более чем одной смежной части ¦
¦ ¦надсвязочного или голосового отдела или близлежащей ¦
¦ ¦области за пределами надсвязочного отдела без фиксации ¦
¦ ¦гортани ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3 ¦Фиксация складок или распространение опухоли на ¦
¦ ¦позадичерпаловидную область, на ткани ¦
¦ ¦преднадгортанникового пространства или прорастание в ¦
¦ ¦щитовидный хрящ ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4а ¦Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ¦
¦ ¦ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, ¦
¦ ¦подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод. ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b ¦Прорастание опухоли в превертебральное пространство, в ¦
¦ ¦структуры средостения, в сонные артерии ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦Средний отдел ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1 ¦Опухоль ограничена голосовой(ыми) складкой(ами), ¦
¦ ¦подвижность нормальная: ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1a ¦одна складка; ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1b ¦обе складки ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2 ¦Поражены части над или под голосовыми складками, нарушена ¦
¦ ¦подвижность голосовых складок ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3 ¦Фиксация голосовых складок, поражение окружающих ¦
¦ ¦голосовые складки, частей гортани, изъязвление ¦
¦ ¦щитовидного хряща ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a ¦Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ¦
¦ ¦ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, ¦
¦ ¦подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b ¦Прорастание в превертебральное пространство, структуры ¦
¦ ¦средостения, сонные артерии ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦Подсвязочный отдел ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1 ¦Опухоль ограничена областью ниже голосовых складок. ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2 ¦Опухоль распространяется на голосовую(ые) связку(и) при ¦
¦ ¦нормальной или ограниченной подвижности ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3 ¦Фиксация складок ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a ¦Прорастание в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани ¦
¦ ¦шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные ¦
¦ ¦мышцы, щитовидную железу, пищевод ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b ¦Прорастание в превертебральное пространство, структуры ¦
¦ ¦средостения, сонные артерии ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦Все локализации ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N1 ¦Одиночный метастаз на стороне поражения <= 3 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2a ¦одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2b ¦метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне ¦
¦ ¦поражения < 6 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2c ¦метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с ¦
¦ ¦противоположной стороны < 6 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N3 ¦метастазы в лимфатических узлах > 6 см ¦
--------+-----------------------------------------------------------
65.7. Группировка по стадиям (таблица 18).
Таблица 18
--------------+-----------------+-------------+---------------------
¦I стадия ¦T1 NO M0 ¦IV A стадия ¦T1 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия ¦T2 NO M0 ¦ ¦T2 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия ¦T3 NO M0 ¦ ¦T3 N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T1 N1 M0 ¦ ¦T4a N0 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T2 N1 M0 ¦ ¦T4a N1 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦T3 N1 M0 ¦ ¦T4a N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV B ¦T4 b любая N M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Любая T N3 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV C ¦Любая T любая N M1 ¦
--------------+-----------------+-------------+---------------------
66. Диагностические мероприятия:
пальпация гортани лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);
орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопическая, фиброларингоскопия);
в случае затруднения при осмотре (отек, смещение надгортанника и др.) необходима местная анестезия;
биопсия опухоли;
тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная рентгенотомография у пациентов с развившимися регионарными метастазами;
компьютерная рентгенотомография с контрастированием области первичного опухолевого очага и шеи (с толщиной срезов не более 0,8 см) или МРТ (рекомендуется);
эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
66.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
67. Общие принципы лечения
При опухолях среднего и надскладочного отделов гортани, соответствующих T1-2, эффективность лучевого метода и резекций гортани примерно одинакова (85 - 95% излеченности), но функциональные результаты у больных, получивших лучевое лечение, несравненно лучше.
В настоящее время при распространенном раке гортани T3-4 лучевая терапия в качестве самостоятельного метода радикального лечения не применяется. Как правило, лучевая терапия используется в виде послеоперационного воздействия или в рамках одновременного химиотерапевтического и лучевого лечения, которое позволяет значительно повысить излеченность больных распространенными формами рака гортани и увеличить число пациентов, которым проводится органосохраняющее лечение. Лечение каждого из трех отделов гортани имеет свою специфику. При распространенных опухолях с целью повышения эффективности их лечения возможно использование локальной СВЧ-гипертермии.
Реабилитация голосовой функции возможна у большинства больных раком гортани даже после ее удаления (обучение псевдоголосу с использованием логопедических методов или трахеопищеводное шунтирование с установкой голосовых протезов).
67.1. Лучевая терапия.
Лучевое лечение больных опухолями гортани проводится, как правило, с боковых полей, обязательно включающих всю гортань и зоны регионарного метастазирования. Размеры боковых полей определяются анатомическими размерами шеи, пределами распространенности первичной опухоли, наличием, величиной и локализацией метастазов. Границы указанных полей проходят: верхняя - по краю нижней челюсти до сосцевидного отростка, нижняя - на уровне ключицы, передняя - на 0,5 см дорсальнее передней поверхности шеи, задняя - по краю трапециевидной мышцы. В случае наличия метастазов в нижней трети шеи нижнюю границу поля необходимо опустить на 1 см ниже ключицы. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических аппаратах 60 Со (1,25 MB) или на линейном ускорителе (4 - 8 MB), а также электронным пучком (6 - 12 МэВ). Облучение проводится ежедневно с каждого поля. Разовая доза на очаг 2 Гр. У больных с опухолями голосовой складки T1 при отсутствии регионарных метастазов облучение осуществляется только на область гортани. При лечении по радикальной программе СОД составляет 70 Гр.
Ослабленным больным, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, облучение может проводится по расщепленному курсу с перерывом 7 - 10 дней для стихания лучевых реакций III - IV степени в случае их возникновения.
Наличие у больного трахеостомы не препятствует проведению лучевого лечения. При распространенных новообразованиях трахеостома включается в поле облучения. При распространении больших опухолей гортани на переднюю комиссуру, боковую стенку глотки, преднадгортанниковое пространство с целью повышения эффективности лучевого лечения допустимо использовать локальную СВЧ-гипертермию.
67.2. Лечение метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи. Наличие регионарных метастазов у больных раком гортани не
препятствует консервативному лечению, т.к. метастазы этой локализации (N1-2) часто хорошо поддаются лучевому и химиолучевому лечению. Поэтому лимфатические узлы шеи с обеих сторон следует включать в зону облучения гортани. При необходимости облучения лимфатических узлов нижних отделов шеи больным показано использование прямого поля с блоком. Нижний край прямого поля проходит на 1 см ниже нижнего края ключиц. При поражении надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.
При недостаточной регрессии метастазов после проводимого лечения и их резектабельности выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.
При опухолях в пределах гортани выполняется гортанный вариант этой операции (без включения тканей подчелюстной области). При распространении рака гортани на рото- или гортаноглотку в блок удаляемых тканей включается также клетчатка подбородочной и подчелюстной области с подчелюстной слюнной железой на стороне поражения.
В случае спаянности регионарного метастаза на шее с сонными артериями необходимо дополнительное обследование (КТ шеи и ангиография), т.к. возможна расширенная шейная лимфодиссекция с резекцией пораженного сегмента артерии с одномоментной пластикой.
68. Рак среднего отдела гортани
Большинство больных (85 - 95%) раком среднего отдела гортани I - II стадии могут быть излечены дистанционной лучевой терапией или частичной ларингэктомией. При распространении небольшой опухоли на переднюю комиссуру определенные преимущества имеет хирургический метод. Профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов при T1-2 среднего отдела гортани не целесообразно.
Лечение распространенных опухолей комбинированное при этом преимущество отдается методам органосохраняющего лечения.
Рецидивы опухолей среднего отдела лечатся хирургически, лучевым методом и комбинированным (с учетом ранее применяемых методов лечения).
68.1. Лечение рака среднего отдела в зависимости от стадии заболевания.
68.1.1. I - II стадии (T1-2 N0 M0).
68.1.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр).
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | ... Стр.20
карта новых документов | 
