Леваневский Валерий Законодательство Беларуси 2011 год
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Законодательство РБ

  Кодексы Беларуси

  Законодательные и нормативные акты по дате принятия

  Законодательные и нормативные акты принятые различными органами власти

  Законодательные и нормативные акты по темам

  Законодательные и нормативные акты по виду документы

  Международное право в Беларуси

  Законодательство СССР

  Законы других стран

  Кодексы

  Законодательство РФ

  Право Украины

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости





Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2006 N 759 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по туберкулезу"

Архив ноябрь 2011 года

<< Назад | <<< Навигация

Содержание


На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

форму N 89-1/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, диагностированном в данном году случае повторного заболевания (рецидиве) туберкулеза" согласно приложению 1;

форму N 081-1/у "Журнал регистрации больных туберкулезом" согласно приложению 2;

форму N 081-2/у "Карта лечения больного туберкулезом" согласно приложению 3;

форму N 030-4/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения за больным туберкулезом" согласно приложению 4;

форму N 085/у "Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции" согласно приложению 5;

форму N 03-2туб/у "Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом" согласно приложению 6.

2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 июня 2001 г. N 210 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по туберкулезу".

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи А.К.Цыбина.

5. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г. за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания приказа.


Министр В.И.ЖАРКО


Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759


                                                     Форма N 089-1/у

__________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Извещение о больном: с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с диагностированным в данном году случаем повторного заболевания (рецидивом) туберкулеза (нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________ 3. Пол (нужное подчеркнуть): мужской; женский 4. Домашний адрес (по прописке): область ________ город _______ район _______ с/с ________ нас. пункт ________ улица, дом __________ корпус ___________ квартира _____________ 5. Городской житель, сельский житель (нужное подчеркнуть) 6. Место фактического проживания больного _____________________ 7. Трудовая деятельность (нужное подчеркнуть): работающий; неработающий (учащийся, пенсионер, инвалид ___ группы по причине: общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалид Великой Отечественной войны, инвалид в связи с аварией на Чернобыльской атомной электростанции; безработный; состоит на учете в центре занятости). 8. Место работы _______________________________________________ 9. Принадлежит к группе (нужное подчеркнуть, недостающее вписать): работники организаций здравоохранения; работники учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений, работники предприятий пищевой промышленности; работники предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами, работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, маникюрщицы и другие _____________________________), работники бассейнов, работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, фермеры, занимающиеся производством молокопродуктов, обслуживающий персонал гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов, работники аптек и фармацевтических предприятий, работники предприятий по производству детского питания и предметов детского обихода, работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское питание, упаковку для него и детские товары, плавсостав на судах речного флота, работники водопроводных сооружений, обслуживающие водопроводные сети. 10. Принадлежит к группе риска (нужное подчеркнуть): контакт с больным туберкулезом в быту или на производстве; экссудативный плеврит (до года); хронические неспецифические болезни легких, включая пневмокониозы; хронический алкоголизм;
Оборотная сторона
наркомания; психические заболевания; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, включая случаи оперативных вмешательств по поводу этих заболеваний; сахарный диабет; хронические заболевания мочеполовой системы; хронические заболевания опорно-двигательного аппарата; ВИЧ-инфицирование, СПИД; болезни крови; длительный прием кортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов; онкологические заболевания; остеопороз любой этиологии; травмы костей и суставов; имеются посттуберкулезные изменения в легких. 11. Прибывший из исправительно-трудовых учреждений (год в котором прибыл) ____________________________________________________ 12. Год предыдущего рентгенофлюорографического обследования (согласно флюорокартам) ____________________________________________ Результат рентгенофлюорографического обследования _____________ 13. Дата выявления заболевания (число, месяц, год) ____________ 14. Дата выявления рецидива ______________, рецидив выявлен (нужное подчеркнуть): из III группы диспансерного учета, из снятых с диспансерного учета по заболеванию туберкулезом, указать год снятия с диспансерного учета по заболеванию туберкулезом ________ 15. Организация здравоохранения, выявившая больного ___________ 16. Заболевание выявлено (нужное подчеркнуть): при профилактическом осмотре; при обращении за медицинской помощью по поводу заболевания органов дыхания. 17. Форма, фаза и локализация туберкулезного процесса _________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 18. Диагноз верифицирован (нужное подчеркнуть и при необходимости дополнить): данными рентгенологического обследования; данными бактериоскопии; данными посева на микобактерии туберкулеза (материал ___________________________________, дата забора материала (число, месяц, год) _________, дата получения результата посева материала на микобактерии туберкулеза (число, месяц, год)) _________; данными гистологического исследования (нужное подчеркнуть): полученными при операции; полученными при пункции; полученными при эндоскопическом исследовании. 19. Дата составления извещения (число, месяц, год) ____________ Фамилия, имя, отчество врача, составившего извещение _______________

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759


                                                     Форма N 081-1/у

__________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Журнал регистрации больных туберкулезом
Начат _______________________________ год Окончен _____________________________ год

-------+------+--------------+-----T------+------+---------+-------+-------+-------------+----------------------------------------------------
¦N по  ¦Дата  ¦Фамилия, имя, ¦Пол  ¦Число,¦Адрес ¦Организа-¦Дата   ¦Режим  ¦Диагноз      ¦Группы больных                                     ¦
¦поряд-¦регис-¦отчество боль-¦(М/Ж)¦месяц,¦прожи-¦ция здра-¦начала ¦химио- ¦туберкулеза: +--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ку    ¦трации¦ного (полно-  ¦     ¦год   ¦вания ¦воохра-  ¦лечения¦терапии¦1 - легочный,¦впервые ¦случай  ¦лечение ¦переве-  ¦лечение¦прочие¦
¦      ¦      ¦стью) (паспорт¦     ¦рожде-¦боль- ¦нения, в ¦в орга-¦       ¦2 - туберку- ¦выявлен-¦повтор- ¦после   ¦денные   ¦после  ¦      ¦
¦      ¦      ¦или иной доку-¦     ¦ния   ¦ного, ¦которой  ¦низации¦       ¦лез верхних  ¦ный     ¦ного    ¦неэффек-¦из других¦преры- ¦      ¦
¦      ¦      ¦мент, удосто- ¦     ¦      ¦номер ¦больной  ¦здраво-¦       ¦дыхательных  ¦больной ¦заболе- ¦тивного ¦органи-  ¦вания  ¦      ¦
¦      ¦      ¦веряющий лич- ¦     ¦      ¦теле- ¦состоит  ¦охране-¦       ¦путей,       ¦туберку-¦вания   ¦курса   ¦заций    ¦курса  ¦      ¦
¦      ¦      ¦ность, в слу- ¦     ¦      ¦фона  ¦на дис-  ¦ния    ¦       ¦бронхов,     ¦лезом   ¦у ранее ¦химио-  ¦здраво-  ¦химио- ¦      ¦
¦      ¦      ¦чае его отсут-¦     ¦      ¦      ¦пансер-  ¦       ¦       ¦плевры и     ¦(новый  ¦перебо- ¦терапии ¦охранения¦терапии¦      ¦
¦      ¦      ¦ствия отметка ¦     ¦      ¦      ¦ном учете¦       ¦       ¦внутригрудных¦случай) ¦левшего ¦        ¦(для про-¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦о том, что фа-¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦лимфоузлов,  ¦        ¦туберку-¦        ¦должения ¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦милия, имя,   ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦3 - туберку- ¦        ¦лезом   ¦        ¦лечения) ¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦отчество      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦лез          ¦        ¦(реци-  ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦указано со    ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦внелегочный  ¦        ¦див)    ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦слов больного)¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦   1  ¦  2   ¦      3       ¦  4  ¦   5  ¦  6   ¦     7   ¦   8   ¦   9   ¦     10      ¦   11   ¦   12   ¦   13   ¦    14   ¦  15   ¦  16  ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦      ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      +--------------+     ¦      +------+         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦      ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      +--------------+     ¦      +------+         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦      ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      +--------------+     ¦      +------+         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
¦      ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦       ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦       ¦      ¦
-------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+-------

                                                           Окончание

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------
¦Результаты исследований <*>                                                                                                                  ¦Результаты курса химиотерапии                                    ¦
+------------------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+---------------------+---------------------+-------+-------+-----+
¦до лечения                          ¦2 или 3 месяца      ¦3 или 4 месяца      ¦5 месяцев (фаза     ¦более 5 месяцев     ¦окончание лечения   ¦эффективный курс     ¦неэффективный курс   ¦Умер от¦пре-   ¦выбыл¦
¦                                    ¦(интенсивная фаза)  ¦(продление          ¦продолжения)        ¦(фаза продолжения)  ¦                    ¦химиотерапии,        ¦химиотерапии,        ¦тубер- ¦рывание¦(ука-¦
¦                                    ¦                    ¦интенсивной фазы)   ¦                    ¦                    ¦                    ¦подтвержденный:      ¦подтвержденный       ¦кулеза ¦курса  ¦зать ¦
+------+------+-----T--------+-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+-------+-----T-------+-------+-----T-------+(1),   ¦химио- ¦куда)¦
¦микро-¦микро-¦посев¦лекар-  ¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро- ¦посе-¦рентге-¦микро- ¦посе-¦рентге-¦не от  ¦терапии¦     ¦
¦скопия¦скопия¦     ¦ственная¦нологи-¦скопия¦     ¦нологи-¦скопия¦     ¦нологи-¦скопия¦     ¦нологи-¦скопия¦     ¦нологи-¦скопия¦     ¦нологи-¦скопией¦вом  ¦нологи-¦скопией¦вом  ¦нологи-¦тубер- ¦       ¦     ¦
¦ОЛС   ¦      ¦     ¦устойчи-¦ческий ¦      ¦     ¦ческий ¦      ¦     ¦ческий ¦      ¦     ¦ческий ¦      ¦     ¦ческий ¦      ¦     ¦ческий ¦мокроты¦     ¦ческий ¦мокроты¦     ¦ческий ¦кулеза ¦       ¦     ¦
¦      ¦      ¦     ¦вость   ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦(2)    ¦       ¦     ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦  17  ¦  18  ¦ 19  ¦   20   ¦  21   ¦  22  ¦ 23  ¦  24   ¦  25  ¦ 26  ¦  27   ¦  28  ¦ 29  ¦  30   ¦  31  ¦ 32  ¦  33   ¦  34  ¦ 35  ¦  36   ¦   37  ¦  38 ¦  39   ¦   40  ¦  41 ¦  42   ¦  43   ¦   44  ¦ 45  ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦      ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+------+------+     ¦        ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       +-------+       ¦     ¦
¦      ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦      ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+------+------+     ¦        ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       +-------+       ¦     ¦
¦      ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦      ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+------+------+     ¦        ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       +------+     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       +-------+       ¦     ¦
¦      ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦     ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
-------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+------

     --------------------------------
     <*>  Результат  микроскопии  указывается  в верхней клетке, а в
нижней клетке ставится дата проведения данного исследования;
     результат   рентгенологического   исследования:   при   наличии
деструкции  легочной  ткани  ставится - 1, при отсутствии деструкции
ставится - 2.

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759


                                                     Форма N 081-2/у

__________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Карта лечения больного туберкулезом <*>
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________ 2. Адрес проживания и телефон больного ________________________ 3. Дата рождения больного (число, месяц, год) _________________ 4. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский 5. Дата первого обращения к любому врачу по поводу заболевания органов дыхания ____________________________________________________ 6. Диагноз (в том числе дата установления, число, месяц, год) ____________________________________________________________________ 7. Стандартный режим химиотерапии 8. Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе в фазе продолжения (нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)

------------+---------+--------   ----------------+-------+---------
¦Режим 1 и 3¦ Режим 2 ¦Режим 4¦   ¦Режим 1 и 3    ¦Режим 2¦Режим 4 ¦
¦ 2HRZE(S)  ¦2HRZES + ¦       ¦   ¦4HR или 4H3R3  ¦5HRE   ¦        ¦
¦           ¦1HRZE    ¦       ¦   ¦или 6НЕ        ¦       ¦        ¦
------------+---------+--------   ----------------+-------+---------

9. Вес пациента в (кг) ________
10. Режим химиотерапии интен-     11. Режим химиотерапии в фазе
сивной фазе и дозировки противо-  продолжения и дозировки противо-
туберкулезных лекарственных       туберкулезных лекарственных
средств <**> (указать дозу        средств <**> (указать дозу
препарата в граммах)              препарата в граммах)

-------+-----------------------   -------+--------------------------
¦Дата  ¦Препараты             ¦   ¦Дата  ¦Препараты                ¦
¦назна-+-T-T-T-T-T--T-T-T--T--+   ¦назна-+--T--T--T---T--T--T--T---+
¦чения ¦Н¦R¦Z¦Е¦S¦Pt¦К¦ ¦  ¦  ¦   ¦чения ¦Н ¦R ¦E ¦Pt ¦К ¦  ¦  ¦   ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+   +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦1     ¦2¦3¦4¦5¦6¦7 ¦8¦9¦10¦11¦   ¦      ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+   +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦  ¦   ¦      ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+   +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦  ¦   ¦      ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+   +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦  ¦   ¦      ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+---+------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦  ¦   ¦      ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦
-------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+---+------+--+--+--+---+--+--+--+----

     --------------------------------
     <*>  Карта  заводится  в  начале  интенсивной  фазы  лечения  и
передается  после  выписки  больного  по месту продолжения лечения и
диспансерного наблюдения.
     <**>  Н:   изониазид,   R:   рифампицин,   Z:  пиразинамид,  S:
стрептомицин, Е: этамбутол, Pt: протионамид, К: канамицин.

Оборотная сторона
12. Прием суточных доз лекарственных средств в интенсивной фазе <***>

-------+-----------------------------------------------------------------------------------+--------+-------
¦Месяцы¦День месяца                                                                        ¦Число   ¦Число ¦
¦      +-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+принятых¦пропу-¦
¦      ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦доз     ¦щенных¦
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦доз   ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
                                                                                      Итого¦        ¦      ¦
                                                                                           ---------+-------

     13. Прием   суточных   доз   лекарственных   средств   в   фазе
продолжения <***>

-------+-----------------------------------------------------------------------------------+--------+-------
¦Месяцы¦День месяца                                                                        ¦Число   ¦Число ¦
¦      +-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+принятых¦пропу-¦
¦      ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦доз     ¦щенных¦
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦доз   ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦        ¦      ¦
-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
                                                                                      Итого¦        ¦      ¦
                                                                                           ---------+-------

     --------------------------------
     <***> При контролируемом  приеме лекарственных средств ставится
знак  "+",  при  приеме лекарственных  средств без контроля ставится
знак  "-",  если  лекарственные  средства  не  принимались, клетку в
таблице оставляют пустой.

Продолжение
14. Результаты исследований

----+-------------+-----T-------------------------------------------------+---------------
¦N  ¦Периоды, в   ¦Месяц¦Результаты исследований мокроты                  ¦Рентгенологи- ¦
¦п/п¦которые      ¦     +-----------+---------+------+-----T--------------+ческие        ¦
¦   ¦проводится   ¦     ¦Лаборатория¦Дата     ¦Микро-¦Посев¦Тест на лекар-¦исследования  ¦
¦   ¦исследование ¦     ¦(указать - ¦регистра-¦скопия¦     ¦ственную чув- ¦              ¦
¦   ¦             ¦     ¦название   ¦ции      ¦      ¦     ¦ствительность ¦              ¦
¦   ¦             ¦     ¦организации¦материала¦      ¦     ¦<**>          ¦              ¦
¦   ¦             ¦     ¦здраво-    ¦(мокрота,¦      ¦     ¦(чувствитель- ¦              ¦
¦   ¦             ¦     ¦охранения) ¦промывные¦      ¦     ¦ность (-),    ¦              ¦
¦   ¦             ¦     ¦           ¦воды     ¦      ¦     ¦устойчивость  ¦              ¦
¦   ¦             ¦     ¦           ¦бронхов и¦      ¦     ¦(+))          ¦              ¦
¦   ¦             ¦     ¦           ¦другие), ¦      ¦     +--T--T--T--T--+------+-------+
¦   ¦             ¦     ¦           ¦указать  ¦      ¦     ¦Н ¦R ¦S ¦Е ¦  ¦Число,¦Резуль-¦
¦   ¦             ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦месяц,¦тат    ¦
¦   ¦             ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦год   ¦<****> ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦        1        ¦  2  ¦     3     ¦    4    ¦  5   ¦  6  ¦7 ¦8 ¦9 ¦10¦11¦  12  ¦   13  ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦1  ¦До начала    ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦лечения:     ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦противо-     ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦туберкулезные¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦учреждения   ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦   ¦другие       ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦организации  ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦здраво-      ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦охранения    ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦2  ¦интенсивная  ¦2 - 3¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦фаза         ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦3  ¦интенсивная  ¦3 - 4¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦фаза         ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦4  ¦фаза         ¦5    ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦продолжения  ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦5  ¦фаза         ¦6    ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦продолжения  ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦6  ¦фаза         ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦продолжения  ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦7  ¦фаза         ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦продолжения  ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦8  ¦фаза         ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦продолжения  ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦9  ¦В конце      ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
¦   ¦лечения      ¦     ¦           ¦         ¦      ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      ¦       ¦
----+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+--------

     --------------------------------
     <****> При  наличии деструкции в  легких ставится знак (+), при
отсутствии деструкции в легочной ткани ставится знак (-).

Оборотная сторона продолжения
15. Результаты лечения

----+-----------------------------------------+----T----------------
¦   ¦                                         ¦Дата¦  Примечания   ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1  ¦Проведен эффективный курс химиотерапии,  ¦    ¦               ¦
¦   ¦подтвержденный:                          ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.1¦микроскопией мокроты                     ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.2¦посевом                                  ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.3¦только клинико-рентгенологическими       ¦    ¦               ¦
¦   ¦исследованиями                           ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2  ¦Проведен неэффективный курс химиотерапии,¦    ¦               ¦
¦   ¦подтвержденный:                          ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.1¦микроскопией мокроты                     ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.2¦посевом                                  ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.3¦только клинико-рентгенологическими       ¦    ¦               ¦
¦   ¦исследованиями                           ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3  ¦Умер (указать основной диагноз согласно  ¦    ¦               ¦
¦   ¦врачебному свидетельству о смерти):      ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3.1¦от туберкулеза                           ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3.2¦от других причин                         ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦4  ¦Прерывание курса химиотерапии            ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦5  ¦Выбыл                                    ¦    ¦               ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦6  ¦Диагноз заболевания туберкулезом снят    ¦    ¦               ¦
----+-----------------------------------------+----+----------------

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759


                                                     Форма N 030-4/у

__________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Контрольная карта диспансерного наблюдения за больным туберкулезом
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ 2. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский 3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________ 4. Адрес проживания больного, телефон ______________________________ 5. Город, село (нужное подчеркнуть) 6. Место работы (учебы) ____________________________________________ 7. Должность _______________________________________________________ 8. Учетная форма N __ отослана ______ дата 9. Учетная форма N __ отослана ______ дата 10. Посещение больным врача

---------------+----------------------------------------------------
¦      год     ¦                   Число, месяц                    ¦
+----+---------+---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+
¦20  ¦назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦    ¦явился   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20  ¦назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦    ¦явился   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20  ¦назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦    ¦явился   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20  ¦назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦    ¦явился   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20  ¦назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦    ¦явился   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
-----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

     11. Заболевание   выявлено   (нужное  подчеркнуть  или  вписать
недостающее):  при профилактическом осмотре, при обращении по поводу
заболевания, подозрительного на туберкулез _________________________
     12. Состоит,  ранее  состоял (нужное  подчеркнуть)   на   учете
с 20____ г. по 20____ г. в _________________________________________
                                 наименование организации
____________________________________________________________________
                              диагноз

13. Диагноз больного, группа диспансерного наблюдения _________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

----------------+-----------+----------------+--------+-------------
¦Диагноз        ¦Дата уста- ¦Клиническая фор-¦Фаза    ¦Группа      ¦
¦установлен     ¦новления   ¦ма туберкулеза, ¦процесса¦учета, учтен¦
¦               ¦диагноза   ¦шифр по между-  ¦        ¦ли бактерио-¦
¦               ¦(число,    ¦народной класси-¦        ¦выделитель  ¦
¦               ¦месяц, год)¦фикации болезней¦        ¦(МБТ+1,     ¦
¦               ¦           ¦(МКБ-10)        ¦        ¦МБТ-2)      ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦При первичном  ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦заболевании    ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦активным       ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦туберкулезом   ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦При повторном  ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦заболевании    ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦активным       ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦туберкулезом   ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦(рецидив)      ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦При взятии на  ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦учет в данном  ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦учреждении     ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦Дата перевода  ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦больного из    ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
¦группы в группу¦           ¦                ¦        ¦            ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦               ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦               ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦               ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦               ¦           ¦                ¦        ¦            ¦
----------------+-----------+----------------+--------+-------------

     14. Осложнения туберкулеза, дата возникновения: _______________
____________________________________________________________________
     15. Сопутствующие заболевания, дата выявления: ________________
     16. Инвалидность   (причина,   группа,  дата   установления   и
изменения) _________________________________________________________

Оборотная сторона
17. Медицинские мероприятия и временная нетрудоспособность по заболеванию туберкулезом

--------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+----------
¦Фаза   ¦Место   ¦Период   ¦Продолжи-¦Курс      ¦Число    ¦Фаза   ¦Место   ¦Период   ¦Продолжи-¦Курс      ¦Число    ¦
¦лечения¦прове-  ¦лечения  ¦тельность¦противоре-¦дней     ¦лечения¦прове-  ¦лечения  ¦тельность¦противоре-¦дней     ¦
¦       ¦дения   ¦(указать,¦химио-   ¦цидивного ¦временной¦       ¦дения   ¦(указать,¦химио-   ¦цидивного ¦временной¦
¦       ¦лечения ¦с какого ¦терапии  ¦лечения   ¦нетрудо- ¦       ¦лечения ¦с какого ¦терапии  ¦лечения   ¦нетрудо- ¦
¦       ¦(амбула-¦по какое ¦(химио-  ¦(химио-   ¦способ-  ¦       ¦(амбула-¦по какое ¦(химио-  ¦(химио-   ¦способ-  ¦
¦       ¦торно,  ¦время    ¦профилак-¦профилак- ¦ности по ¦       ¦торно,  ¦время    ¦профилак-¦профилак- ¦ности по ¦
¦       ¦стацио- ¦проводи- ¦тики) в  ¦тики)     ¦заболе-  ¦       ¦стацио- ¦проводи- ¦тики) в  ¦тики)     ¦заболе-  ¦
¦       ¦нарно)  ¦лось     ¦днях     ¦закончен  ¦ванию    ¦       ¦нарно)  ¦лось     ¦днях     ¦закончен  ¦ванию    ¦
¦       ¦        ¦лечение  ¦         ¦(указать):¦тубер-   ¦       ¦        ¦лечение) ¦         ¦(указать):¦тубер-   ¦
¦       ¦        ¦(число,  ¦         ¦да, нет   ¦кулезом  ¦       ¦        ¦         ¦         ¦да, нет   ¦кулезом  ¦
¦       ¦        ¦месяц,   ¦         ¦          ¦         ¦       ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
¦       ¦        ¦год))    ¦         ¦          ¦         ¦       ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
+-------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦Интен- ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦Интен- ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
¦сивная ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦сивная ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
+-------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦Продол-¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦Продол-¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
¦жение  ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦жение  ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
¦лечения¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦лечения¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
¦       +--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦       ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦       ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
¦       +--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦       ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦       ¦        ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
--------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+----------

     18. Хирургическое  лечение  по  поводу заболевания туберкулезом
(дата, название проведенной операции) ______________________________
19. Рентгенологическое обследование                    20. Бактериологическое обследование

--------+--------+-------+-------+--------+--------   --------+------+----------+-------+------+-----------
¦Дата   ¦Методика¦Резуль-¦Дата   ¦Методика¦Резуль-¦   ¦Дата   ¦Метод ¦Результат ¦Дата   ¦Метод ¦Результат ¦
¦прове- ¦обследо-¦тат об-¦прове- ¦обследо-¦тат об-¦   ¦прове- ¦обсле-¦обследова-¦прове- ¦обсле-¦обследова-¦
¦дения  ¦вания   ¦следо- ¦дения  ¦вания   ¦следо- ¦   ¦дения  ¦дова- ¦ния МБТ+, ¦дения  ¦дова- ¦ния МБТ+, ¦
¦(число,¦        ¦вания  ¦(число,¦        ¦вания  ¦   ¦(число,¦ния   ¦МБТ-      ¦(число,¦ния   ¦МБТ-      ¦
¦месяц, ¦        ¦       ¦месяц, ¦        ¦       ¦   ¦месяц, ¦      ¦          ¦месяц, ¦      ¦          ¦
¦год)   ¦        ¦       ¦год)   ¦        ¦       ¦   ¦год)   ¦      ¦          ¦год)   ¦      ¦          ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+   +-------+------+----------+-------+------+----------+
¦       ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦   ¦       ¦      ¦          ¦       ¦      ¦          ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+   +-------+------+----------+-------+------+----------+
¦       ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦   ¦       ¦      ¦          ¦       ¦      ¦          ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+   +-------+------+----------+-------+------+----------+
¦       ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦   ¦       ¦      ¦          ¦       ¦      ¦          ¦
--------+--------+-------+-------+--------+--------   --------+------+----------+-------+------+-----------

 21. Туберкулиновые пробы                              22. Вакцинация или ревакцинация БЦЖ

--------+--------+-------+-------+--------+--------   --------+-------+--------+-------+-------+-----------
¦Дата   ¦Название¦Резуль-¦Дата   ¦Название¦Резуль-¦   ¦Дата   ¦Размер ¦Осложне-¦Дата   ¦Размер ¦Осложнения¦
¦прове- ¦пробы и ¦тат    ¦прове- ¦пробы и ¦тат    ¦   ¦прове- ¦рубчика¦ния     ¦прове- ¦рубчика¦          ¦
¦дения  ¦доза    ¦(размер¦дения  ¦доза    ¦(размер¦   ¦дения  ¦в мм   ¦        ¦дения  ¦в мм   ¦          ¦
¦(число,¦тубер-  ¦папулы ¦(число,¦тубер-  ¦папулы ¦   ¦(число,¦       ¦        ¦(число,¦       ¦          ¦
¦месяц, ¦кулина  ¦в мм)  ¦месяц, ¦кулина  ¦в мм)  ¦   ¦месяц, ¦       ¦        ¦месяц, ¦       ¦          ¦
¦год)   ¦        ¦       ¦год)   ¦        ¦       ¦   ¦год)   ¦       ¦        ¦год)   ¦       ¦          ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+   +-------+-------+--------+-------+-------+----------+
¦       ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦   ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦          ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+   +-------+-------+--------+-------+-------+----------+
¦       ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦   ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦          ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+   +-------+-------+--------+-------+-------+----------+
¦       ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦   ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦          ¦
--------+--------+-------+-------+--------+--------   --------+-------+--------+-------+-------+-----------

     23. Дата снятия с диспансерного учета (число, месяц, год) _____
     24.  Причина снятия с диспансерного учета (нужное подчеркнуть):
истечение   срока   контроля,   переведен   в   другую   организацию
здравоохранения,   диагноз   туберкулеза  не  подтвердился,  умер  в
туберкулезном стационаре, умер в стационаре другого профиля, умер на
дому,  отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течение
года, другая причина (вписать какая) _______________________________
____________________________________________________________________
     25. Причина смерти (указать <*>): _____________________________
____________________________________________________________________
     --------------------------------
     <*> Согласно врачебному свидетельству о смерти.

Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759


                                                       Форма N 085/у

__________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________ 3. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский 4. Адрес постоянного места жительства _________________________ 5. Дата взятия больного на диспансерное наблюдение (число, месяц, год) ________________________________________________________ 6. Дата снятия больного с диспансерного наблюдения ____________ 7. Сведения о лицах, контактирующих с больным:

----------------+------------+--------+---------+----------+--------
¦Фамилия, имя,  ¦Кем является¦Число,  ¦Место    ¦Дата      ¦Диагноз¦
¦отчество лица, ¦по отношению¦месяц,  ¦работы,  ¦взятия на ¦       ¦
¦совместно      ¦к больному  ¦год     ¦должность¦диспансер-¦       ¦
¦проживающего   ¦            ¦рождения¦         ¦ный учет  ¦       ¦
¦с больным      ¦            ¦        ¦         ¦          ¦       ¦
+---------------+------------+--------+---------+----------+-------+
¦               ¦            ¦        ¦         ¦          ¦       ¦
+---------------+------------+--------+---------+----------+-------+
¦               ¦            ¦        ¦         ¦          ¦       ¦
+---------------+------------+--------+---------+----------+-------+
¦               ¦            ¦        ¦         ¦          ¦       ¦
----------------+------------+--------+---------+----------+--------

                                                   Оборотная сторона

8. Сведения о жилищных условиях больного Семья занимает ¦ Имеется ли (да, нет указать): (нужное подчеркнуть): ¦плевательница ______, отдельная отдельный дом, отдельную квартиру, ¦посуда _____________, отдельное комнату в квартире, часть комнаты ¦полотенце ______________ в квартире, место в общежитии. ¦ Предохранительные меры при Квартира помещается на .... этаже,¦кашле (описать) _______________ сухая, сырая, светлая, темная, ¦ Постель (нужное подчеркнуть) теплая, холодная ¦отдельная, общая. (нужное подчеркнуть). ¦ Где производится (указать): Жилая площадь, занимаемая семьей ¦ стирка и сушка белья ________ ______________ кв. метров. ¦ хранение чистого и грязного Отопление (нужное подчеркнуть) ¦белья (описать) _______________ центральное, местное. ¦_______________________________ Канализация (нужное подчеркнуть) ¦ Как проводится уборка в поме- есть, нет. ¦щении (проветривание, влажное Освещение (нужное подчеркнуть) ¦уборка и прочее) (описать) ____ электрическое, иное. ¦_______________________________ Комната, занимаемая больным, ¦_______________________________ составляет ___________ кв. метров ¦ 9. Условия труда больного В одной комнате с ним постоянно ¦(описать) _____________________ проживают взрослых (включая ¦_______________________________ больного) ______ детей, в том числе ¦_______________________________ детей до 3 лет включительно _______,¦ 10. Особые замечания (врача, от 4 до 7 лет включительно ________,¦медицинской сестры) ___________ от 8 до 14 лет включительно _______,¦_______________________________ от 15 - 17 лет включительно _______.¦_______________________________ Количество лиц, совместно ¦_______________________________ проживающих с больным в одной ¦_______________________________ квартире, доме _______, из них детей¦_______________________________ до 3 лет включительно _____, от 4 до¦_______________________________ 7 лет включительно ______, от 8 до ¦_______________________________ 14 лет включительно ______, от 15 до¦_______________________________ 17 включительно _______. ¦_______________________________ ¦_______________________________ Соблюдение санитарно-гигиенических ¦_______________________________ и противоэпидемических режимов ¦_______________________________ ¦_______________________________ Способ уничтожения мокроты ¦_______________________________ (описать) __________________________¦_______________________________ ____________________________________¦_______________________________ ____________________________________¦_______________________________ ____________________________________¦_______________________________
Продолжение
11. Наблюдение за очагом туберкулезной инфекции

----+------------------------------------------------+--------------
¦ N ¦ План оздоровления очага туберкулезной инфекции ¦    Дата     ¦
¦п/п¦                                                ¦ выполнения  ¦
+---+------------------------------------------------+-------------+
¦   ¦                                                ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+-------------+
¦   ¦                                                ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+-------------+
¦   ¦                                                ¦             ¦
----+------------------------------------------------+--------------

     12. Группа  эпидемической  опасности  очага: I, II, III (нужное
подчеркнуть)
     13. Проведение дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции

----+---------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Дата проведения дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции  ¦
¦п/п¦                     (число, месяц, год)                      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                              ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                              ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                              ¦
----+---------------------------------------------------------------

                                       Оборотная сторона продолжения

----+---------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Дата проведения дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции  ¦
¦п/п¦                     (число, месяц, год)                      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                              ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                              ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                              ¦
----+---------------------------------------------------------------

                                                           Окончание

Итоги работы в очаге туберкулезной инфекции за год
-------------------------------------------------------------------- ¦ 20___ г. ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ 20___ г. ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ 20___ г. ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ 20___ г. ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759


                                                   Форма N 03-2туб/у

__________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________ 3. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский 4. Документ, удостоверяющий личность больного _________________ N документа ____________ серия ________ дата выдачи ________________ кем выдан __________________________________________________________ 5. Домашний адрес (по прописке): область ________ город _______ район _________ с/с _________ нас. пункт __________ улица __________ дом _________ корпус __________ квартира _________ телефон _________ 6. Прибыл (указать откуда) ____________________________________ 7. Группа крови (нужное подчеркнуть): 0(I), А(II), В(III), AB(IV) 8. Резус фактор (нужное подчеркнуть): Rh+, Rh- 9. Группа учета в Белорусском государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (нужное подчеркнуть): 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 10. N рентгеновской документации ______ 11. Образование (нужное подчеркнуть): высшее, незаконченное высшее, средне-специальное, среднее, неполное среднее, начальное, неграмотный. 12. Трудовая деятельность (нужное подчеркнуть): работающий, неработающий (учащийся, пенсионер, инвалид ___ группы по причине: общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность наступила во время прохождения военной службы, инвалид ВОВ, инвалид в связи с аварией на ЧАЭС); безработный. 13. Место работы ______________________________________________ 14. Должность _________________________________________________ 15. Наличие вредных условий труда (нужное подчеркнуть): неблагоприятные метеорологические условия; значительная запыленность и загазованность воздуха; работа в контакте с производственными ядами; облучение; вибрация; работа в противотуберкулезном учреждении; значительное физическое напряжение. 16. Условия проживания (нужное подчеркнуть): проживает в квартире, многонаселенной квартире, в комнате в коммунальной квартире, в общежитии, в частном доме, в стационарном учреждении социального обеспечения, БОМЖ. 17. Принадлежит к группе (нужное подчеркнуть, недостающее вписать): работники организаций здравоохранения; работники учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений, работники предприятий пищевой промышленности; работники предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами, работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, маникюрщицы и другие _________________________),
Оборотная сторона
работники бассейнов, работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, фермеры, занимающиеся производством молокопродуктов, обслуживающий персонал гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов, работники аптек и фармацевтических предприятий, работники предприятий по производству детского питания и предметов детского обихода, работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское питание, упаковку для него и детские товары, плавсостав на судах речного флота, работники водопроводных сооружений, обслуживающие водопроводные сети. 18. Принадлежит к группе риска (нужное подчеркнуть): контакт с больным туберкулезом в быту или на производстве; экссудативный плеврит (до года); хронические неспецифические болезни легких, включая пневмокониозы; хронический алкоголизм; наркомания; психические заболевания; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, включая случаи оперативных вмешательств по поводу этих заболеваний; сахарный диабет; хронические заболевания мочеполовой системы; хронические заболевания опорно-двигательного аппарата; ВИЧ-инфицирование, СПИД; болезни крови; длительный прием кортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов; онкологические заболевания; остеопороз любой этиологии; травмы костей и суставов; имеются посттуберкулезные изменения в легких. 19. Причина взятия под диспансерное наблюдение (нужное подчеркнуть): впервые выявленное заболевание, рецидив, последствия туберкулеза, подозрение на туберкулез, первичное инфицирование туберкулезом, переведен из другой организации здравоохранения. 20. Дата выявления заболевания (число, месяц, год) ____________ 21. Организация здравоохранения, выявившая больного ___________ 22. Метод выявления заболевания (нужное подчеркнуть): профилактический осмотр при обследовании как контакт с больным туберкулезом, при флюорографическом обследовании; после туберкулинодиагностики (вираж или гиперергия туберкулиновой пробы); при бактериологическом обследовании (группа риска); при обращении. 23. Диагноз верифицирован (нужное подчеркнуть и при необходимости дополнить): данными рентгенологического обследования; данными бактериоскопии; данными посева на микобактерии туберкулеза (материал _________________________, дата забора материала (число, месяц, год) _______, (дата получения результата посева материала на микобактерии туберкулеза (число, месяц, год) _________; данными гистологического исследования (нужное подчеркнуть): полученными при операции; полученными при пункции; полученными при эндоскопическом исследовании. 24. Клиническая форма туберкулеза _____________________________ 25. Наличие деструкции (нужное подчеркнуть): CAV+; CAV-. 26. Наличие бактериовыделения (нужное подчеркнуть): БК+; БК- 27. Дата взятия на бациллярный учет ____________________ 28. Дата снятия с бациллярного учета ___________________ 29. Причина снятия с диспансерного наблюдения (нужное подчеркнуть): излечен; переведен; выбыл; умер. 30. Дата снятия с диспансерного учета ___________ 31. Дата смерти _____________ 32. Место смерти (нужное подчеркнуть): стационар, на дому, другое место (указать) __________________________________ 33. Причина смерти (шифр по МКБ-Х согласно врачебному свидетельству о смерти) __________________________________
Продолжение
Адрес фактического проживания больного

------------+------+-----T------+----------+---------------+--------
¦Населенный ¦Улица ¦ Дом ¦Корпус¦ Квартира ¦Дата уточнения ¦Телефон¦
¦   пункт   ¦      ¦     ¦      ¦          ¦    адреса     ¦       ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦           ¦      ¦     ¦      ¦          ¦               ¦       ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦           ¦      ¦     ¦      ¦          ¦               ¦       ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦           ¦      ¦     ¦      ¦          ¦               ¦       ¦
------------+------+-----+------+----------+---------------+--------

                                       Оборотная сторона продолжения

Первичный осмотр больного
Жалобы: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез настоящего заболевания: _______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез жизни: ________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Объективные данные: ___________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Предварительный диагноз: ______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Продолжение
План обследования и лечения
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Оборотная сторона продолжения
Обоснование диагноза
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения _________________________ Фамилия, инициалы подавшего извещение ___________ подпись _____
Продолжение
Динамика диспансерного наблюдения

-----------------------+-------------------------+------------------
¦ Наименование группы  ¦Дата установления группы ¦Клиническая форма¦
¦ диспансерного учета  ¦  диспансерного учета    ¦   туберкулеза   ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦                      ¦                         ¦                 ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦                      ¦                         ¦                 ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦                      ¦                         ¦                 ¦
-----------------------+-------------------------+------------------

                                       Оборотная сторона продолжения

Динамика процесса
Диагноз и дата установления ___________________________________ ____________________________________________________________________ Наличие отягощающих факторов __________________________________

-------------------------------+------------------------------------
¦          Показатели          ¦               Даты                ¦
¦                              +-----+-----T-----+-----T-----+-----+
¦                              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦1. Исчезновение микобактерии  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦туберкулеза:                  +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦методом бактериоскопии        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦методом посева                ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦2. Закрытие полости распада   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦3. Стабилизация процесса      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦4. Начало основного курса     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦химиотерапии                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦5. Снятие с учета             ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦бактериовыделителей           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦6. Перевод в I В группу       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦7. Перевод во II А группу     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦8. Перевод во II Б группу     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦9. Перевод в III группу       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦10. Снятие с диспансерного    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦учета (указать причину)       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
-------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+------

                                                         Продолжение

Бактериовыделение

------------+-----T----------+-------+--------------+---------------
¦Дата       ¦Мате-¦Метод     ¦Резуль-¦Чувствитель-  ¦Наличие       ¦
¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат    ¦ность МБТ к   ¦устойчивости  ¦
¦бактерио-  ¦     ¦скопия    ¦       ¦противо-      ¦МБТ к противо-¦
¦логического¦     ¦мазка или ¦       ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦
¦обследо-   ¦     ¦посев)    ¦       ¦лекарственным ¦лекарственным ¦
¦вания      ¦     ¦          ¦       ¦средствам     ¦средствам     ¦
¦           ¦     ¦          ¦       ¦(наименование ¦(наименование ¦
¦           ¦     ¦          ¦       ¦лекарственного¦лекарственного¦
¦           ¦     ¦          ¦       ¦средства)     ¦средства)     ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
------------+-----+----------+-------+--------------+---------------

                                       Оборотная сторона продолжения

------------+-----T----------+-------+--------------+---------------
¦Дата       ¦Мате-¦Метод     ¦Резуль-¦Чувствитель-  ¦Наличие       ¦
¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат    ¦ность МБТ к   ¦устойчивости  ¦
¦бактерио-  ¦     ¦скопия    ¦       ¦противо-      ¦МБТ к противо-¦
¦логического¦     ¦мазка или ¦       ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦
¦обследо-   ¦     ¦посев)    ¦       ¦лекарственным ¦лекарственным ¦
¦вания      ¦     ¦          ¦       ¦средствам     ¦средствам     ¦
¦           ¦     ¦          ¦       ¦(наименование ¦(наименование ¦
¦           ¦     ¦          ¦       ¦лекарственного¦лекарственного¦
¦           ¦     ¦          ¦       ¦средства)     ¦средства)     ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
¦           ¦     ¦          ¦       +--------------+--------------+
¦           ¦     ¦          ¦       ¦              ¦              ¦
------------+-----+----------+-------+--------------+---------------

                                                         Продолжение

Обоснование взятия на учет как бактериовыделителя
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Заключение врачебно-консультационной комиссии
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения в центр гигиены и эпидемиологии ______________________________________________________ Фамилия, инициалы, подавшего экстренное извещение в центр гигиены и эпидемиологии _______________ подпись _________
Оборотная сторона продолжения
Наблюдение за лицами, контактирующими с больным

---------------+-----------+--------+---------+------------+--------
¦Фамилия, имя, ¦    Кем    ¦ Число, ¦  Место  ¦Дата взятия ¦Диагноз¦
¦отчество лица,¦является по¦ месяц, ¦ работы, ¦     на     ¦       ¦
¦  совместно   ¦отношению к¦  год   ¦должность¦диспансерный¦       ¦
¦проживающего  ¦ больному  ¦рождения¦         ¦    учет    ¦       ¦
¦  с больным   ¦           ¦        ¦         ¦            ¦       ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦              ¦           ¦        ¦         ¦            ¦       ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦              ¦           ¦        ¦         ¦            ¦       ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦              ¦           ¦        ¦         ¦            ¦       ¦
---------------+-----------+--------+---------+------------+--------

                                                         Продолжение

Химиотерапия

-------------+------+---------+---------+---------------------------
¦Наименование¦Дата  ¦Дата     ¦Курс     ¦Наличие непереносимости   ¦
¦курса       ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных      ¦
¦химиотерапии¦      ¦         ¦(прерван)¦лекарственных средств     ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦наименование  ¦дата       ¦
¦            ¦      ¦         ¦         ¦лекарственного¦выявления  ¦
¦            ¦      ¦         ¦         ¦средства      ¦неперено-  ¦
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦симости    ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
-------------+------+---------+---------+--------------+------------

                                       Оборотная сторона продолжения

-------------+------+---------+---------+---------------------------
¦Наименование¦Дата  ¦Дата     ¦Курс     ¦Наличие непереносимости   ¦
¦курса       ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных      ¦
¦химиотерапии¦      ¦         ¦(прерван)¦лекарственных средств     ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦наименование  ¦дата       ¦
¦            ¦      ¦         ¦         ¦лекарственного¦выявления  ¦
¦            ¦      ¦         ¦         ¦средства      ¦неперено-  ¦
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦симости    ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
¦            ¦      ¦         ¦         +--------------+-----------+
¦            ¦      ¦         ¦         ¦              ¦           ¦
-------------+------+---------+---------+--------------+------------

                                                         Продолжение

Лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях

------+--------+-------------------+--------------------------------
¦  N  ¦  Дата  ¦ Вид исследования  ¦ Эффективно эквивалентная доза ¦
¦ п/п ¦        ¦                   ¦   за одно исследование (мЗв)  ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦     ¦        ¦                   ¦                               ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦     ¦        ¦                   ¦                               ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦     ¦        ¦                   ¦                               ¦
------+--------+-------------------+--------------------------------

                                       Оборотная сторона продолжения

Лист учета временной нетрудоспособности

------------+-------+-----------+-----------+-----------+-----------------
¦Дата выдачи¦Диагноз¦Код листка ¦N листка   ¦Листок     ¦Фамилия,        ¦
¦листка     ¦       ¦(справки)  ¦(справки)  ¦(справка)  ¦инициалы врача, ¦
¦(справки)  ¦       ¦нетрудо-   ¦нетрудо-   ¦нетрудо-   ¦выдавшего листок¦
¦нетрудо-   ¦       ¦способности¦способности¦способности¦(справку) нетру-¦
¦способности¦       ¦           ¦           ¦выдан      ¦доспособности,  ¦
¦           ¦       ¦           ¦           +-----+-----+его подпись,    ¦
¦           ¦       ¦           ¦           ¦с    ¦по   ¦заключение ВКК  ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦           ¦       ¦           ¦           ¦     ¦     ¦                ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦           ¦       ¦           ¦           ¦     ¦     ¦                ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦           ¦       ¦           ¦           ¦     ¦     ¦                ¦
------------+-------+-----------+-----------+-----+-----+-----------------

                                                         Продолжение

Текущие наблюдения

-----------------+-------------------+-------------+----------------
¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного,  ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦
¦  (с отметкой   ¦объективные данные,¦   лечение   ¦               ¦
¦амбулаторно, на ¦  течение болезни  ¦             ¦               ¦
¦     дому)      ¦                   ¦             ¦               ¦
+----------------+-------------------+-------------+---------------+
¦                ¦                   ¦             ¦               ¦
-----------------+-------------------+-------------+----------------

                                       Оборотная сторона продолжения

Текущие наблюдения

-----------------+-------------------+-------------+----------------
¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного,  ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦
¦  (с отметкой   ¦объективные данные,¦   лечение   ¦               ¦
¦амбулаторно, на ¦  течение болезни  ¦             ¦               ¦
¦     дому)      ¦                   ¦             ¦               ¦
+----------------+-------------------+-------------+---------------+
¦                ¦                   ¦             ¦               ¦
-----------------+-------------------+-------------+----------------

Право Беларуси 2009

карта новых документов

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (изьранное), постановления, архив


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org. News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Russian Business

The real estate of Russia

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner