Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 N 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 21
Стр.1 ... | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | ¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦микрофлору и ¦лечению прободной ¦ ¦основным; ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦ ¦чувствительность к ¦гастродуоденальной язвы является ¦ ¦2.2. инвалидность; ¦
¦ ¦ ¦ ¦антибиотикам ¦агональное состояние больного. ¦ ¦2.3. летальный ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исход. ¦
¦ ¦ ¦ ¦Консультации смежных ¦2. Предоперационная подготовка: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦специалистов (терапевта,¦2.1. Перед операцией вводится зонд¦ ¦ ¦
¦ ¦фактора ¦ ¦гинеколога, ¦в желудок и эвакуируется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦эндокринолога и других) ¦содержимое без промывания желудка;¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦2.3. При тяжелом состоянии ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: мочевина, билирубин, ¦ ¦ ¦больного совместно с ¦ ¦ ¦
¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок, ¦ ¦ ¦анестезиологом проводится ¦ ¦ ¦
¦ ¦амилаза, электролиты: (K, Ca, ¦ ¦ ¦интенсивная терапия не более 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦Na, Cl и другие) ¦ ¦ ¦часов от поступления в стационар. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦По решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦
¦ ¦Обзорная рентгенография или ¦ ¦ ¦длительность предоперационной ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия грудной клетки и¦ ¦ ¦подготовки может быть увеличена; ¦ ¦ ¦
¦ ¦брюшной полости в вертикальном ¦ ¦ ¦2.4. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦положении больного или в ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦латеропозиции; ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦ ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ввести в зонд не менее 500 мл¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов в/в или в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦воздуха в желудок и повторить ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦обзорную рентгенографию брюшной¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦полости ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароскопия или лапароцентез¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦
¦ ¦с проведением йодной пробы на ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦крахмал; ¦ ¦ ¦или в/м) ¦ ¦ ¦
¦ ¦- эзофагогастродуоденоскопия и ¦ ¦ ¦2.5. По показаниям следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦повторная обзорная ¦ ¦ ¦провести одним из методов ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгенография брюшной полости;¦ ¦ ¦профилактику тромбэмболии легочной¦ ¦ ¦
¦ ¦- при невозможности выполнить ¦ ¦ ¦артерии (ТЭЛА): ¦ ¦ ¦
¦ ¦лапароскопию в трудных для ¦ ¦ ¦2.5.1 Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагностики случаях допустима ¦ ¦ ¦гепаринов: надропарин - инъекция в¦ ¦ ¦
¦ ¦диагностическая лапаротомия ¦ ¦ ¦подкожную клетчатку живота 0,3 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 мл в зависимости от массы тела¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦Через сутки ¦ ¦пациента один раз в сутки за 2 - 4¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦после операции, ¦ ¦часа до операции и далее ежедневно¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦перед выпиской ¦ ¦как минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦из стационара и ¦ ¦дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ по показаниям ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.2 Гепарин под кожу живота по 5¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ за 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Операция выполняется под общим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обезболиванием. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Доступ - срединная лапаротомия.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Применяют три основных вида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативных вмешательств: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ушивание или иссечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перфоративной язвы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- резекция желудка; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ваготомии с дренирующими желудок¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операциями и без них. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. При ушивании язвы желудка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно выполнение биопсии из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Обязательный элемент операции -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тщательная санация и дренирование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. При выполнении радикальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операций на желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно использовать: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- электрокоагуляцию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- сшивающие аппараты для наложения¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦линейного шва и анастомоза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтительны металлические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сшивающие аппараты второго ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения с одноразовыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кассетами). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. По показаниям выполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назоинтестинальная интубация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечника и проведение зонда для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦раннего энтерального питания. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10. Послеоперационное ведение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.1. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов; морфин п/к 1 мл¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% р-р через 4 - 8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ненаркотические (метамизол в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 2 мл 50% раствора через¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 - 8 часов; трамадол по 50 - 100 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в или в/м через 6 - 8 часов и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.3. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови (альбумин, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.4. Нормализация функции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта: 0,05% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р неостигмина п/к 1 - 2-мг 1 - 2¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перидуральная анестезия и другие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.5. Зондовое питание: первые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов после операции при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦питания в течение 18 - 20 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Для этих целей целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать дозаторы для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтерального питания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.6. Симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11. При паллиативных операциях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно назначение вначале ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерально, а затем внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсов противоязвенной терапии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦включающей в себя эрадикацию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хеликобактер пилори. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальная схема: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.1. При отсутствии возможности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема лекарственных средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь -фамотидин в/в (струйно или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии омепразол 20 мг¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 раза в день, прием антацидов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.3. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь после¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 этап - 1 - 7 день - утвержденная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦однонедельная схема тройной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кларитромицин 500 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Прием так же антацидов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 этап - с 8 дня и до выписки из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг утром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 этап - продолжить амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противоязвенное лечение после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписки из стационара в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 8 недель. По показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение в стационаре не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургического профиля. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.4. Возможны другие схемы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.5. Противоязвенное лечение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦начатое в хирургическом стационаре¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть продолжено амбулаторно¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦под наблюдением гастроэнтеролога. ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Острый аппендицит ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦ЭКГ ¦1. Общие положения: ¦ 6 - 7 дней ¦1. Восстановление ¦
¦(K35) ¦анамнеза; осмотр, пальпация, ¦ в стационар ¦Определение группы крови¦1.1. Больным острым аппендицитом ¦ ¦здоровья. ¦
¦ ¦аускультация и перкуссия ¦ ¦и Rh-фактора. ¦показано экстренное оперативное ¦ ¦2. В отдельных ¦
¦ ¦живота; пульс; определение АД ¦ ¦ ¦лечение; ¦ ¦случаях возможны: ¦
¦ ¦ ¦ ¦Эзофагогастродуоденоскоп¦1.2. Аппендикулярный инфильтрат ¦ ¦2.1. развитие ¦
¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦ия. ¦при отсутствии признаков ¦ ¦нового заболевания,¦
¦ ¦ректальное или вагинальное ¦ ¦ ¦перитонита и абсцедирования ¦ ¦связанного с ¦
¦ ¦обследование ¦ ¦Биохимическое ¦лечится консервативно ¦ ¦основным, ¦
¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦(антибиотикотерапия, инфузионная и¦ ¦2.2. летальный ¦
¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦мочевина, билирубин, ¦физиотерапия по показаниям и ¦ ¦исход. ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок,¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦ ¦альфа-амилаза, ¦1.3. Операция при аппендикулярном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦электролиты: (K, Ca, Na,¦инфильтрате выполняется при ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦Cl) и другие. ¦абсцедировании (желательно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внебрюшинно), при перитоните или ¦ ¦ ¦
¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦Определение глюкозы ¦после рассасывания инфильтрата; ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароскопия; ¦ ¦крови. ¦1.4. Оперативное лечение при ¦ ¦ ¦
¦ ¦- УЗИ органов брюшной полости и¦ ¦ ¦установленном диагнозе "острый ¦ ¦ ¦
¦ ¦забрюшинного пространства; ¦ ¦Исследование выпота ¦аппендицит" выполняется в первые 2¦ ¦ ¦
¦ ¦- рентгенография или ¦ ¦брюшной полости на ¦часа от поступления больного в ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия брюшной и ¦ ¦микрофлору и ¦стационар. ¦ ¦ ¦
¦ ¦грудной полостей ¦ ¦чувствительность к ¦ По решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦антибиотикам. ¦оперативное вмешательство может ¦ ¦ ¦
¦ ¦При динамическом наблюдении за ¦Через каждые 2 -¦ ¦быть задержано для проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦больным для уточнения диагноза:¦3 часа от ¦Консультации смежных ¦предоперационной подготовки ¦ ¦ ¦
¦ ¦- повторное клиническое ¦поступления, но ¦специалистов ¦больного или по другим причинам; ¦ ¦ ¦
¦ ¦обследование; ¦не более 6 часов¦(гинеколога, терапевта, ¦1.5.При неясном диагнозе ¦ ¦ ¦
¦ ¦- общий анализ крови ¦от ¦уролога и других). ¦выполняется диагностическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦(гемоглобин, эритроциты, ¦госпитализации ¦ ¦лапароскопия или проводится ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоциты, лейкоцитарная ¦ ¦ ¦динамическое наблюдение за ¦ ¦ ¦
¦ ¦формула, СОЭ) ¦ ¦ ¦больным, длительность которого не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должна превышать 6 часов от ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦При выписке из ¦ ¦поступления больного в стационар. ¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦стационара и по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦показаниям ¦ ¦2.Предоперационная подготовка: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦2.1. При отсутствии перитонита, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелых сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и при местном перитоните ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальной предоперационной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки, как правило, не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦требуется; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. При распространенном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните предоперационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовка проводится в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от давности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания и стадии перитонита; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. При наличии тяжелых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится предоперационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовка, направленная так же и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на компенсацию функций жизненно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦важных органов и систем; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. За 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводятся один из антибиотиков ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 12 часов в/в или в/м в/в) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. Профилактика тромбэмболии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦легочной артерии (далее - ТЭЛА) по¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям одним из методов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.1. Препараты низкомолекулярных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее ежедневно как ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.2. Гепарин под кожу живота по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 тыс. МЕ за 1 - 2 часа до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.Обезболивание - общее. Как ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключение по решению консилиума -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦местная инфильтрационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Оперативное лечение: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1.Аппендэктомия может ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняться как традиционным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦открытым (инвагинационным), так и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопическим (лигатурным или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другим) способом; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2.При наличии распространенного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитонита показана срединная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапаротомия, аппендэктомия, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаление экссудата, туалет и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование брюшной полости. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Интубация и декомпрессия кишечника¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3.Показания к постановке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампонов в брюшную полость: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плотный аппендикулярный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфильтрат, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гнойная полость абсцесса, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оставленные в брюшной полости ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротизированные ткани, которые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удалить не представляется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможным, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненадежный гемостаз. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Лечение в послеоперационном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоде: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.1.Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические по показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тримепередин п/к или в/в по 1 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% или 2% р-ра через 4 - 6 часов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦морфин п/к 1 мл 1% р-ра через 4 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.1.При отсутствии перитонита и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при местном перитоните ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.2. При распространенном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны: офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.3.Инфузионная терапия по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.4.Физиотерапевтическое и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Ущемленные грыжи. ¦Клиническое обследование: (сбор¦При поступлении ¦Рентгенография или ¦1. Общие положения: ¦ 10 - 14 дней ¦1. Восстановление ¦
¦Двусторонняя ¦анамнеза; осмотр, пальпация, ¦в стационар ¦рентгеноскопия брюшной ¦1.1. При ущемленной грыже или ¦ ¦здоровья. ¦
¦паховая грыжа с ¦аускультация и перкуссия ¦ ¦полости и грудной ¦подозрении на ущемление, даже в ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦живота; пульс; АД). ¦ ¦клетки. ¦случае ее самопроизвольного ¦ ¦2. В отдельных ¦
¦гангрены (K40.0) ¦ ¦ ¦ ¦вправления, больной подлежит ¦ ¦случаях возможны: ¦
¦ ¦Обязателен осмотр, пальпация и ¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦экстренной госпитализации в ¦ ¦2.1. развитие ¦
¦Двусторонняя ¦перкуссия грыжевого ¦ ¦полости. ¦хирургическое отделение ¦ ¦нового заболевания,¦
¦паховая грыжа с ¦выпячивания. ¦ ¦ ¦стационара; ¦ ¦связанного с ¦
¦гангреной (K40.1) ¦ ¦ ¦Лапароскопия. ¦1.2. Больным с ущемленными грыжами¦ ¦основным, ¦
¦ ¦Общий ан. крови ¦ ¦ ¦показано экстренное хирургическое ¦ ¦2.2. Летальный ¦
¦Односторонняя или ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦вмешательство вне зависимости от ¦ ¦исход. ¦
¦неуточненная ¦Общий ан. мочи. ¦ ¦исследование крови: ¦сроков и локализации ущемления; ¦ ¦ ¦
¦паховая грыжа с ¦ ¦ ¦мочевина, билирубин, ¦1.3. Насильственное вправление ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок,¦грыжи при ее ущемлении ¦ ¦ ¦
¦гангрены (K40.3) ¦фактора. ¦ ¦альфа-амилаза, ¦недопустимо; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦электролиты: (K, Ca, Na,¦1.4. Применение обезболивающих ¦ ¦ ¦
¦Односторонняя или ¦ЭКГ ¦ ¦Cl) и другие. ¦лекарственных средств, ванн, ¦ ¦ ¦
¦неуточненная ¦ ¦ ¦ ¦тепла или холода у больных с ¦ ¦ ¦
¦паховая грыжа с ¦Общий ан. крови ¦Через 2 - 3 дня ¦Определение глюкозы ¦ущемленными грыжами ¦ ¦ ¦
¦гангреной (K40.4) ¦ ¦после операции и¦крови. ¦противопоказано; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦перед выпиской ¦ ¦1.5. Задержка с операцией более 2 ¦ ¦ ¦
¦Двусторонняя ¦ ¦больного из ¦Консультации смежных ¦часов от поступления в стационар ¦ ¦ ¦
¦бедренная грыжа с ¦ ¦стационара ¦специалистов: терапевта,¦при установленном диагнозе ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦ ¦ ¦эндокринолога, уролога и¦недопустима; ¦ ¦ ¦
¦гангрены (K41.0) ¦ ¦ ¦других. ¦1.6. При общем тяжелом состоянии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных по решению консилиума ¦ ¦ ¦
¦Двусторонняя ¦ ¦ ¦ ¦врачей операция может быть ¦ ¦ ¦
¦бедренная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦задержана не более чем на 2 - 3 ¦ ¦ ¦
Стр.1 ... | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
карта новых документов |