Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 N 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 23
Стр.1 ... | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лекарственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства в течение 18 - 20 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Для этих целей целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать дозаторы для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтерального питания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.6. Дезинтоксикационная и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическая терапия по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Камни желчного ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦Коагулограмма: ПТИ, ¦1. Общие положения: ¦10 - 14 дней при ¦1. Восстановление ¦
¦пузыря с острым ¦анамнеза, осмотр, пальпация, ¦ в стационар ¦АЧТВ, ТВ, фибриноген ¦1.1. К категории больных острым ¦ традиционной ¦здоровья; ¦
¦холециститом ¦перкуссия, аускультация живота;¦ однократно ¦ ¦холециститом следует относить всех¦ (открытой) ¦ ¦
¦(K80.0) ¦пульс, определение АД ¦ ¦Обзорная рентгенография ¦пациентов с клиническими и ¦ операции. ¦2. В отдельных ¦
¦ ¦ ¦ ¦или рентгеноскопия ¦морфологическими признаками ¦ ¦случаях возможны: ¦
¦Острый холецистит ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦грудной клетки и брюшной¦острого воспаления желчного ¦ 3 - 6 дней при ¦2.1. развитие ¦
¦(K81.0) ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦полости ¦пузыря, развившихся как впервые, ¦лапароскопической¦нового заболевания,¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦ ¦ ¦так и на фоне хронического ¦ операции ¦связанного с ¦
¦ ¦ ¦ ¦Ретроградная ¦процесса; ¦ ¦основным; ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦холангиопанкреатография ¦1.2. Диагноз или обоснованное ¦ ¦2.2. инвалидность; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предположение о наличии острого ¦ ¦2.3. летальный ¦
¦ ¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦Ирриго- или колоноскопия¦холецистита служит основанием для ¦ ¦исход. ¦
¦ ¦фактора ¦ ¦ ¦направления и госпитализации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Исследование крови на ¦больного в хирургический ¦ ¦ ¦
¦ ¦Альфа-амилаза мочи ¦ ¦маркеры вирусного ¦стационар; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гепатита. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Определение глюкозы крови ¦ ¦Консультации смежных ¦2. Тактика в хирургическом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦специалистов (терапевта,¦стационаре: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦гинеколога, ¦2.1. В первые часы от поступления ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин, мочевина, ¦ ¦эндокринолога и других).¦следует выделять 2 группы больных:¦ ¦ ¦
¦ ¦общий белок, АсАТ, АлАТ, ¦ ¦ ¦1-я нуждающихся в экстренной ¦ ¦ ¦
¦ ¦электролиты (K, Na, Ca, Cl), ¦ ¦ ¦операции (неотложный острый ¦ ¦ ¦
¦ ¦альфа-амилаза ¦ ¦ ¦холецистит) и 2-я - подлежащие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативному лечению; ¦ ¦ ¦
¦ ¦В сомнительных случаях ¦ ¦ ¦2.1.1. У больных 1-й группы ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагностическая лапароскопия ¦ ¦ ¦(неотложный острый холецистит) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативные вмешательства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЭКГ ¦ ¦ ¦выполняются в первые 2 часа от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в стационар после ¦ ¦ ¦
¦ ¦УЗИ печени, желчного пузыря, ¦ В первые 12 ¦ ¦предоперационной подготовки. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦желчных протоков, поджелудочной¦ часов от ¦ ¦решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦
¦ ¦железы и почек. ¦ поступления в ¦ ¦длительность предоперационной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ стационар ¦ ¦подготовки может быть увеличена. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания к операции: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Эзофагогастродуоденоскопия с ¦В первые 24 - 48¦ ¦распространенный перитонит, ¦ ¦ ¦
¦ ¦осмотром фатерова соска. ¦ часов от ¦ ¦прободение, гангрена желчного ¦ ¦ ¦
¦ ¦Динамическое (повторное) ¦ поступления в ¦ ¦пузыря и другие. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ стационар ¦ ¦Операционная программа: ликвидация¦ ¦ ¦
¦ ¦УЗИ желчного пузыря, желчных ¦ (далее - по ¦ ¦источника перитонита (как правило,¦ ¦ ¦
¦ ¦протоков и поджелудочной железы¦ показаниям) ¦ ¦холецистэктомия), декомпрессия ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желчных протоков при наличии ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. крови (гемоглобин, ¦ При выписке из ¦ ¦желчной гипертензии, санация и ¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦стационара и по ¦ ¦дренирование брюшной полости. При ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦ показаниям. ¦ ¦непроходимости желчных протоков и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженных воспалительных ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦изменениях в зоне ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатодуоденальной связки, а также¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦при тяжелом состоянии больных ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин, мочевина, ¦ ¦ ¦операция может быть выполнена в ¦ ¦ ¦
¦ ¦общий белок, АсАТ, АлАТ, ¦ ¦ ¦минимальном объеме по жизненным ¦ ¦ ¦
¦ ¦электролиты (K, Na, Ca, Cl), ¦ ¦ ¦показаниям (наружное дренирование ¦ ¦ ¦
¦ ¦альфа-амилаза ¦ ¦ ¦желчных протоков выше уровня их ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости, санация и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование брюшной полости); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.1.2. Больным 2-й группы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится комплекс консервативных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методов лечения: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦новокаиновая блокада ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(параумбиликальная, паранефральная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или другая); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение спазмолитических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств - папаверина¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидрохлорида (2 мл 2% р-ра в/м) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или дротаверина по 40 - 80 мг 1 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в/м, в/в, п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ метамизол 2 мл 50% р-ра в/м и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: полусинтетические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенициллины (ампициллина натриевая¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соль 1 г в/м через 4 - 6 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оксациллин 1 г в/м через 4 - 6 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов и другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионная терапия: базисные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионные растворы солевые (0,9%¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р хлорида натрия и другие), 5% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или 10% р-ры декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. В зависимости от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности консервативного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения, сроки которого не должны ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышать 48 - 72 часов (!) от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в стационар, следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделить больных с прогрессирующим¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и регрессирующим острым ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холециститом; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. Алгоритм хирургического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения больных с прогрессирующим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острым холециститом (клинические, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторные и ультразвуковые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦критерии указывают на отсутствие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта от консервативного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3.1. При отсутствии тяжелых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний и других¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦факторов, увеличивающих риск ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и наркоза, оперативное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательство выполняется, как ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦правило, в полном объеме. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальными сроками операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦являются первые 24 - 48 часов от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента заболевания, когда процесс¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦не приобрел распространенного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦характера. В эти сроки, при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии противопоказаний может ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть выполнена лапароскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3.2. При наличии у больного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦факторов риска может быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнено декомпрессионное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование желчного пузыря под ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем лапароскопа или УЗИ. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Радикальная операция после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопической или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой холецистстомии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется при отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний в "холодном" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоде через 2 - 3 недели. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям может быть выполнена ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦папиллосфинктеротомия. При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦максимальной степени операционного¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска декомпрессионное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование желчного пузыря может¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть окончательным методом лечения¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦данной патологии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. Алгоритм хирургического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения больных с регрессирующим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острым холециститом (после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения комплекса ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативных лечебных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятий получен положительный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦результат): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4.1. При неосложненном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦регрессирующем острым холецистите ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при отсутствии противопоказаний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операция выполняется традиционным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(открытым) или лапароскопическим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦способом; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4.2. Оперативные вмешательства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при осложненном регрессирующем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦остром холецистите выполняются ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦традиционным (открытым) методом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или двухэтапно (лапароскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановления беспрепятственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦транзита желчи по магистральным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желчным протокам с помощью ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопических технологий). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Операции при остром холецистите¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводятся (за исключением больных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с неотложным острым холециститом) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в дневное время при условии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечения холангиографии на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционном столе и при участии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиболее опытного хирурга. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. По показаниям следует провести ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактику ТЭЛА одним из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее как минимум до 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Гепарин под кожу живота по 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ за 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 4 - 12 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м в/в); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Оперативные вмешательства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются под общим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обезболиванием, как правило, из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦верхнего срединного доступа. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям могут быть использованы¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доступы по Федорову и по Кохеру. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Операцией выбора является ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия "от шейки". При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦технических трудностях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия может быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнена "от дна". ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. Во время открытой операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательна ревизия желчных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦протоков (осмотр, пальпация, а так¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦же по показаниям зондирование, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интраоперационная холангиография, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холангиоскопия, внутрибрюшное УЗИ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или другие методы). При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопической холецистэктомии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интраоперационная холангиография ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется по показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. Наружное и внутреннее ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование желчных путей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится по показаниям (операции¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружного дренирования желчных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦путей и различные виды ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦билиодегистивных анастомозов не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦являются конкурирующими). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10. Дренирование брюшной полости ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦после холецистэктомии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно во всех случаях. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям допустима установка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампонов в ложе желчного пузыря. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11. При выполнении оперативных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательств целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать электрокоагуляцию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов для открытых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и эндохирургических операций, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12. Послеоперационное ведение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.1. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 - 8 часов; трамадол по 50 - 100 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в или в/м через 6 - 8 часов и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.3. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ белковые лекарственные средства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(альбумин, свежезамороженная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазма и другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.4. Симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Острый панкреатит ¦Экстренные (у больных с легким ¦В течение 2-х ¦Тонкоигольная ¦1. Общие положения: ¦Острый панкреатит¦1. Восстановление ¦
¦(K85) ¦и тяжелым острым панкреатитом):¦часов от ¦аспирационная биопсия с ¦1.1. В соответствии с ¦ легкий (отечная ¦здоровья; ¦
¦ ¦-клиническое обследование: сбор¦поступления в ¦бактериологическим и ¦классификацией острого панкреатита¦ форма) - не ¦2. В отдельных ¦
¦ ¦анамнеза, осмотр, пальпация, ¦стационар ¦гистологическим ¦(Атланта, 1992 г.) следует ¦ оперирован: ¦случаях ¦
¦ ¦аускультация, перкуссия ¦ ¦исследованием аспирата. ¦выделять: ¦ 5 - 7 дней. ¦возможны: 2.1. ¦
¦ ¦живота; пульс, определение АД; ¦ ¦ ¦I. Острый панкреатит ¦ ¦развитие нового ¦
¦ ¦- ректальное обследование; ¦ ¦Бактериологическое ¦а) легкий ¦ Панкреонекроз: ¦заболевания, ¦
¦ ¦- определение группы крови и ¦ ¦исследование крови ¦б) тяжелый ¦продолжительность¦связанного с ¦
¦ ¦Rh-фактора; ¦ ¦Кислотно - основное ¦II. Острое скопление жидкости (в ¦ лечения ¦основным; ¦
¦ ¦- общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦состояние (далее - КОС) ¦ткани поджелудочной железы и ¦ индивидуальна в ¦2.2. инвалидность; ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦крови: бикарбонаты ¦парапанкреатической клетчатке) - ¦ зависимости от ¦2.3. летальный ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ, ¦ ¦стандартные, буферные ¦острый интерстициальной ¦характера течения¦исход. ¦
¦ ¦включая тромбоциты ¦ ¦основания, водородный ¦панкреатит. ¦болезни и наличия¦ ¦
¦ ¦- общий ан. мочи; ¦ ¦показатель (рН), ¦III. Панкреонекроз: ¦ осложнений. ¦ ¦
¦ ¦- альфа-амилаза крови; ¦ ¦парциальное давление ¦а) стерильный ¦ ¦ ¦
¦ ¦- альфа-амилаза мочи; ¦ ¦кислорода (рО2), ¦б) инфицированный ¦ ¦ ¦
¦ ¦- определение глюкозы крови ¦ ¦Парциальное давление ¦IV. Панкреатическая ложная киста. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- биохимическое исследование ¦ ¦углекислого газа (рСО2) ¦V. Панкреатический абсцесс. ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин и его фракции,¦ ¦и другие, ¦1.2. Следует выделять три фазы ¦ ¦ ¦
¦ ¦АлАТ, АсАТ, мочевина, общий ¦ ¦C-реактивный белок ¦течения острого деструктивного ¦ ¦ ¦
¦ ¦белок, креатин, электролиты: ¦ ¦ ¦панкреатита, каждой из которых ¦ ¦ ¦
¦ ¦(K, Na, Ca, Cl); ¦ ¦Средние молекулы ¦соответствует определенная ¦ ¦ ¦
¦ ¦- обзорная рентгенография или ¦ ¦ ¦клиническая форма заболевания: ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия брюшной полости;¦ ¦Трипсин и липаза крови. ¦I фаза - ферментативная (первые 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦- обзорная рентгенография или ¦ ¦ ¦суток от начала заболевания) - ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия грудной клетки; ¦ ¦Показатели иммунной ¦происходит формирование некроза ¦ ¦ ¦
¦ ¦- УЗИ органов брюшной полости; ¦ ¦системы крови (Т- и В- ¦поджелудочной железы различной ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ЭКГ; ¦ ¦лимфоциты, ¦протяженности. Максимальный срок ¦ ¦ ¦
¦ ¦- оценка степени тяжести ¦ ¦иммуноглобулины класса ¦формирования панкреонекроза ¦ ¦ ¦
¦ ¦больных (APACHE II, Ranson, ¦ ¦A, M, G, ЦИК, ¦составляет трое суток без ¦ ¦ ¦
¦ ¦Glasgow, MOF, Красногоров В.Б. ¦ ¦интерлейкины и другие). ¦последующего его прогрессирования.¦ ¦ ¦
¦ ¦и соавт., Багненко С.Ф., и ¦ ¦8. Прокальцитонин ¦При тяжелом панкреатите период ¦ ¦ ¦
¦ ¦соавт., Третьяк С.И. и соавт., ¦ ¦9. Эндоскопическая ¦формирования панкреонекроза может ¦ ¦ ¦
¦ ¦и другие). ¦ ¦ретроградная ¦сократиться до 24 - 36 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦холангиопанкреатография ¦Выделяют две клинические формы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Срочные (как правило, у больных¦В первые 24 - 48¦и другие дополнительные ¦тяжелый и легкий (нетяжелый) ¦ ¦ ¦
¦ ¦с тяжелым панкреатитом, ¦часов от ¦(по показаниям) методы ¦острый панкреатит. ¦ ¦ ¦
¦ ¦панкреонекрозом): ¦поступления в ¦обследования. ¦II фаза - реактивная (до 2 недель ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароскопия ¦стационар ¦ ¦заболевания) - формирование очагов¦ ¦ ¦
¦ ¦(видеолапароскопия) - по ¦ ¦ ¦некроза. Клиническая форма данной ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаниям после УЗИ ¦ ¦ ¦фазы - парапанкреатический ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароцентез (при отсутствии ¦ ¦ ¦инфильтрат. ¦ ¦ ¦
¦ ¦условий для лапароскопии) - по ¦ ¦ ¦III фаза - расплавления и ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаниям после УЗИ ¦ ¦ ¦секвестрации (начинается с 3-й ¦ ¦ ¦
¦ ¦- пункция плевральной полости -¦ ¦ ¦недели заболевания и может длиться¦ ¦ ¦
¦ ¦по показаниям после ¦ ¦ ¦несколько месяцев). Возможны 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ренгеноскопии или ¦ ¦ ¦варианта этой фазы: а) ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгенографии грудной клетки ¦ ¦ ¦асептическое расплавление и ¦ ¦ ¦
¦ ¦-при пункции плевральной ¦ ¦ ¦секвестрация (возможно образование¦ ¦ ¦
¦ ¦полости, лапароцентезе или ¦ ¦ ¦кист и свищей); б) септическое ¦ ¦ ¦
¦ ¦лапароскопии необходимо ¦ ¦ ¦расплавление и секвестрация ¦ ¦ ¦
¦ ¦выполнить следующие ¦ ¦ ¦(развитие гнойных осложнений). ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследования экссудата: ¦ ¦ ¦1.3. Больных с диагнозом "тяжелый ¦ ¦ ¦
¦ ¦антибиотикограмма, ¦ ¦ ¦острый панкреатит" по возможности ¦ ¦ ¦
¦ ¦альфа-амилаза, атипичные клетки¦ ¦ ¦следует госпитализировать в ¦ ¦ ¦
¦ ¦и другие анализы. ¦ ¦ ¦многопрофильные стационары. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- исследование плазменного ¦ ¦ ¦1.4. Одной из главных задач ¦ ¦ ¦
¦ ¦(коагуляционного) гемостаза: ¦ ¦ ¦хирурга при поступлении больного в¦ ¦ ¦
¦ ¦- время свертывания крови (по ¦ ¦ ¦стационар является ранняя ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ли-Уайту); ¦ ¦ ¦диагностика тяжелого острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦-определение АЧТВ ¦ ¦ ¦панкреатита, результат лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦- факторы свертывания крови; ¦ ¦ ¦которого во многом зависит от ¦ ¦ ¦
¦ ¦- протромбиновый индекс; ¦ ¦ ¦сроков и полноты проводимых ¦ ¦ ¦
¦ ¦- концентрация фибриногена в ¦ ¦ ¦лечебных мероприятий. ¦ ¦ ¦
¦ ¦плазме и другие показатели; ¦ ¦ ¦1.5. При оценке степени тяжести ¦ ¦ ¦
¦ ¦- эзофагогастродуоденоскопия ¦ ¦ ¦больных следует использовать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение признаков тяжелого ¦ ¦ ¦
¦ ¦КТ или МРТ брюшной полости (при¦В течение 72 ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжелом остром панкреатите, ¦часов от ¦ ¦а) клинические: ¦ ¦ ¦
¦ ¦подозрении на инфицированный ¦поступления в ¦ ¦перитонеальный синдром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦некроз, псевдокисту или абсцесс¦стационар ¦ ¦нестабильная гемодинамика - тахи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦поджелудочной железы) ¦ ¦ ¦(более 120 уд/мин) или брадикардия¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(менее 70 уд/мин); снижение ¦ ¦ ¦
¦ ¦Обследование в динамике лечения¦Кратность ¦ ¦систолического АД ниже 100 мм ¦ ¦ ¦
¦ ¦(кратность определяется ¦определяется ¦ ¦рт.ст.; ¦ ¦ ¦
¦ ¦характером патологии и течением¦характером ¦ ¦ олигоурия (менее 250 мл за ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания) ¦патологии и ¦ ¦последние 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течением ¦ ¦энцефалопатия (заторможенность или¦ ¦ ¦
¦ ¦Динамическое УЗИ брюшной ¦заболевания ¦ ¦возбуждение, делирий); ¦ ¦ ¦
¦ ¦полости ¦ ¦ ¦наличие кожных симптомов ¦ ¦ ¦
¦ ¦Повторная КТ или МРТ брюшной ¦ ¦ ¦(гиперемия лица, мраморность и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полости ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦б) общий анализ крови: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Рентгеноскопия или ¦ ¦ ¦гемоглобин выше 150 г/л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгенография грудной клетки ¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитоз выше 14 x 10 /л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в) Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстроза выше 10 ммоль/л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевина выше 10 ммоль/л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г) ЭКГ - ишемия миокарда или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженные метаболические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наличие хотя бы двух признаков ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦позволяет диагностировать тяжелый ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острый панкреатит. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.6. Больные с тяжелым острым ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатитом должны ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализироваться в отделения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реанимации и интенсивной терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан крови (гемоглобин, ¦На 2, 3, 7, 14 ¦ ¦(!), с легким - в хирургические ¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦сутки от ¦ ¦отделения. ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦поступления, по ¦ ¦1.7. Больные с вклиненным камнем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦показаниям и при¦ ¦большого дуоденального сосочка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выписке из ¦ ¦нуждаются в срочном восстановлении¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦стационара ¦ ¦пассажа желчи и панкреатического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сока в двенадцатиперстную кишку. ¦ ¦ ¦
Стр.1 ... | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
карта новых документов |
