Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 N 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 24
Стр.1 ... | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | ¦ ¦Альфа-амилаза крови ¦Ежедневно в ¦ ¦Оптимальным методом лечения таких ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течение первых 5¦ ¦больных является эндоскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦Альфа-амилаза мочи ¦суток, на 7, 14 ¦ ¦папиллосфинктеротомия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сутки от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦поступления, по ¦ ¦2. Стандарты лечения легкого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦показаниям и при¦ ¦(нетяжелого) острого панкреатита ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выписке из ¦ ¦(базисная терапия): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦стационара ¦ ¦2.1. Голод (не менее 2 - 4 суток) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с постепенным переходом на режимы ¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦На 2, 7, 14 ¦ ¦лечебного питания; ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин и его фракции,¦сутки от ¦ ¦2.2. Локальная гипотермия (холод ¦ ¦ ¦
¦ ¦АлАТ, АсАТ, мочевина, общий ¦поступления, по ¦ ¦на живот); ¦ ¦ ¦
¦ ¦белок, креатин, электролиты (K,¦показаниям и при¦ ¦2.3. Зондирование желудка и ¦ ¦ ¦
¦ ¦Na, Ca, Cl) ¦выписке из ¦ ¦аспирация желудочного содержимого;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦стацинара ¦ ¦2.4. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические при выраженном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦болевом синдроме (тримепередин п/к¦ ¦ ¦
¦ ¦Исследование плазменного ¦На 7, 14 сутки ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6¦ ¦ ¦
¦ ¦(коагуляционного) гемостаза: ¦от поступления, ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦- время свертывания крови (по ¦по показаниям и ¦ ¦ненаркотические (один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ли-Уайту); ¦перед выпиской ¦ ¦лекарственных средств: метамизол ¦ ¦ ¦
¦ ¦- АЧТВ; ¦из стационара ¦ ¦в/м или в/в по 2 мл 50% раствора ¦ ¦ ¦
¦ ¦- тромбиновое время; ¦ ¦ ¦через 6 - 8 часов; трамадол по ¦ ¦ ¦
¦ ¦- протромбиновый индекс; ¦ ¦ ¦50 - 100 мг в/в или в/м через 6 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦- концентрация фибриногена в ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦плазме ¦ ¦ ¦2.5. Введение одного из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦спазмолитических лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств - папаверина гидрохлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦40 - 80 мг 1 - 3 раза в сутки в/м,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.6. М-холиноблокаторы (атропина ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сульфат при отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 2 раза в день; платифиллин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 1 - 2 мл 0,2% р-ра 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.7. Инфузионная терапия в объеме ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 40 мл на 1 кг массы тела ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента. Объем инфузионной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии может меняться в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от клинической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуации. Форсированный диурез по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Следует применять: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8. Лечение легкого панкреатита ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть усилено: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.1. назначением одного из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антисекреторных лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств (ингибиторов протонной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦помпы: оме-празол 20 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н2-блокаторов: фамотидин в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь по 20 мг через 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.2. обволакивающих и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦адсорбирующих средств - гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния по 1 мерной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ложке внутрь за 30 минут до еды и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вечером 4 раза в день и других; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.3. антиферментными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами: овомин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в (медленно) первоначальная доза¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1500 - 1800 АТЕ/кг; поддерживающая¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 750 - 800 АТЕ/кг через 6 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.4. назначением одного из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков (ампициллин 1 г в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов, оксациллин (1 г¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м через 4 - 6 часов и другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.9. При рвоте - метоклопрамид в/м¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 10 мг 3 - 4 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.10. Продолжительность базисной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии при легком остром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатите составляет 3 - 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.11. Требования к результатам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения легкого острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦купирование болевого синдрома, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствие изменений показателей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови, свидетельствующих о наличии¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦активного воспалительного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процесса, нормализация температуры¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.12. При отсутствии эффекта от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводимой базисной терапии в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 6 - 8 часов следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦констатировать тяжелый панкреатит,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перевести больного в отделение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реанимации и интенсивной терапии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦где продолжить терапию по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стандартам лечения тяжелого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острого панкреатита (см. ниже). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Стандарты интенсивной терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелого острого панкреатита в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ферментативной фазе (первые 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток заболевания): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Интенсивная консервативная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия должна быть начата сразу ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦же после установления диагноза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦"тяжелый панкреатит" (в течение 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов от поступления в стационар).¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. Лечение тяжелого панкреатита ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предусматривает базисную (описана ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в разделе 2) и специализированную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапию. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3. Оперативное лечение в данную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазу заболевания показано при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦развитии гнойных осложнений или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при осложнениях хирургического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦профиля, которые невозможно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦устранить эндоскопическим способом¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(деструктивный холецистит, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечное кровотечение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая кишечная непроходимость и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4. Специализированное лечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелого панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.1. Блокаторы секреции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поджелудочной железы: октреотид ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,1 мг 3 раза в сутки п/к или в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в зависимости от тяжести ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания). При внутривенном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пути октреотид вводится в дозе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦25 - 50 мкг/час. Длительность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения до 5 дней. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лекарственные средства этой группы¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиболее эффективны в первые 5 - 7¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток развития заболевания. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р-ры аминокислот для в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови по показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(эритроцитарная масса, альбумин, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий объем инфузионных сред ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должен составлять не менее 40 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 1 кг массы тела. Соотношение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидных и кристаллоидных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворов 1:4. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦а) эмпирическая: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 г в/в через 12 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов) с метронидазолом (0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) целенаправленная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапия лекарственными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами в соответствии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чувствительностью к ним ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрофлоры; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3.1. Все антибиотики (за ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением карбапенемов) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимо комбинировать с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антианаэробными лекарственными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами (метронидазол); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3.2. Курс антибиотикотерапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжается не менее 14 дней и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополняется антимикотической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапией - флуконазол внутрь или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 50 - 400 мг 1 раз в сутки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.4. Профилактика транслокации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной микрофлоры (по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) - энтеросорбция. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.6. Раннее энтеральное питание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через зонд, установленный в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальный отдел тонкой кишки во ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦время операции или при эндоскопии.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Следует соблюдать методику ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондового питания: первые 24 - 48 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов после операции или сразу ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦после установки зонда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическим способом при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного питания¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 18 - 20 часов. Для этих ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целей целесообразно использовать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозаторы для энтерального питания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.7. По показаниям катетеризация¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чревного ствола и/или верхней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брыжеечной артерии и введение в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦них лекарственных средств (состав ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуален) с помощью инфузомата¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦со скоростью 5 - 7 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.8. Нормализация функции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05% р-р неостигмина п/к 1 - 2- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг 1 - 2 раза в сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перидуральная анестезия и другие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9. Профилактика эррозивно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦язвенных поражений желудочно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечного тракта: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9.1. При отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможности для приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фамотидин в/в (струйно или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.10. Антигипоксанты - мексидол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(на республиканском уровне) в/в по¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦200 - 400 мг 2 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 5 дней и другие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.11. Ингибиторы цитокинеза - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пентоксифиллин в/в 2% раствор по 5¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 2 - 3 раза в сутки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.12. По показаниям и при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии противопоказаний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначают одно из лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин натрий п/к по 2,5 тыс.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) Гепарин под кожу живота по 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.13. Антиферментные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства: овомин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в/в медленно). Первоначальная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1500 - 1800 АТЕ/кг. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддерживающая доза 750 - 800 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦АТЕ/кг через 6 - 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.14. Иммунотерапия. При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии вторичного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита у больных с легкой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦формой острого панкреатита - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специфическая иммунокоррекция не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦При наличии вторичного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита на всех стадиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦данного заболевания, а также при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии нарушений иммунитета ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изначально - овомин (1200 - 1500 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ/кг, затем 750 МЕ/кг через 8 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов, пентоксифиллин в/в до 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг массы в сутки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно по 20 мл/кг массы тела в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки, иммуноглобулин человеческий¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для в/м введения по 0.1 - 0,2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл/кг, иммуноглобулин человеческий¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормальный для в/в введения (3 - 5¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл/кг в/в), интерлейкин-2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стандарт лечения тяжелого острого¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита включает два ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенных вливания интерлейкин-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 в дозе 250 тыс. МЕ (при массе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела менее 70 кг) или 500 тыс. МЕ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(при массе тела более 70 кг) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интервалом между введениями 2 - 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток. Препарат вводят медленно на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изотоническом буфере. После ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦второго вливания назначают курс ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежедневных внутримышечных инъекций¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тималина по 10 - 30 мг в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 - 20 дней. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.14. Экстракорпоральная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦детоксикация по показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.15. Посиндромная терапия [при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поражении органов-мишеней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(респираторный дистресс-синдром, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая почечная, печеночная или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность и др.)]. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5. Детоксикация при тяжелом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦остром панкреатите также ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦достигается путем эвакуации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦токсического экссудата при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопическом (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароцентезе, под контролем УЗИ) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренировании брюшной полости и при¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопической (под контролем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ) декомпрессии забрюшинной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Лапароскопические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(видеолапароскопические) операции:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Показаны у больных с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинической картиной перитонита, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при наличии УЗИ-признаков жидкости¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в брюшной полости и при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости дифференциальной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностики острого панкреатита с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другими заболеваниями органов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Выполняется для удаления ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитонеального экссудата, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирования сальниковой сумки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦забрюшинного пространства, круглой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦связки печени и брюшной полости, а¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦также для декомпрессионной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрохолецистостомии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Стандарты лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатического инфильтрата в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реактивной фазе острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.1. Продолжение базисной терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по пунктам 2.4; 2,5; 2.6, 2,7 и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2. Лечебное питание (стол 5) или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтеральное зондовое питание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(смеси для лечебного питания). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Парентеральное питание по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.3. Системная антибиотикотерапия:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антибиотики резерва - карбапенемы:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦имипенем/цила-статин 0,5 г в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.4. Иммунотерапия (два подкожных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения интерлейкин-2 по 500 тыс.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ с интервалом 2 - 3 дня). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Стандарты лечения острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита в фазе гнойных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.1. В данной фазе заболевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показано хирургическое лечение. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оно включает в себя вскрытие, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦санацию и дренирование гнойных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦очагов брюшной полости и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦забрюшинного пространства. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2. Основным методом санации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гнойно-некротических очагов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦является некрсеквестрэктомия. Она ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть одно- или многоэтапной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выполняется как традиционными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(открытыми), так и малоинвазивными¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методами. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2. Консервативная терапия (в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦послеоперационном периоде): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.1. Антибиотикотерапия - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эмпирическая и/или направленного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия (выбор антибиотика ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависит от чувствительности к нему¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрофлоры); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.2. Энтеральная нутриционная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержка через зонд, проведенный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦за связку Трейца; ¦ ¦ ¦
Стр.1 ... | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
карта новых документов |
