Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 N 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"
Документ утратил силу
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 1
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | ... Стр.10
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 годы, утвержденной постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. N 1276, и Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденном постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в целях унификации методов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств на всех технологических этапах, рационального использования лекарственных средств и оборудования ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств согласно приложению.
2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, председателю Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета:
2.1. обеспечить исполнение и внедрение в работу подведомственных организаций здравоохранения указанных протоколов;
2.2. принять меры к обеспечению неснижаемого запаса необходимых основных лекарственных средств (не менее двухнедельной потребности) в организациях здравоохранения.
3. Руководителям республиканских психиатрических организаций здравоохранения обеспечить исполнение и внедрение в работу указанных протоколов.
4. Генеральным директорам торгово-производственного республиканского унитарного предприятия "БелФармация", областных, республиканских унитарных предприятий "Фармация", торгово-производственного унитарного предприятия "Минская Фармация" принять меры к обеспечению в полном объеме потребностей организаций здравоохранения республики в лекарственных средствах, входящих в перечень основных лекарственных средств.
5. Государственному учреждению "Республиканская клиническая психиатрическая больница" (главный врач Склема В.Н.) обеспечить до 2006 г. тиражирование приказа в количестве 1000 экземпляров.
6. Признать утратившим силу подпункт 1.8 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2002 года N 24 "Об утверждении временных протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь".
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи Цыбина А.К.
Первый заместитель Министра В.В.КОЛБАНОВ
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
19.08.2005 N 466
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
ВВЕДЕНИЕ
Понятие медицинского стандарта, в частности, в области оказания психиатрической помощи все настоятельнее входит в деятельность органов, учреждений и организаций системы здравоохранения.
В таких стандартах находит отражение эмпирический опыт огромного числа врачей (как позитивный, так и негативный), результаты научных исследований, в них учтены экономические возможности здравоохранения, баланс предполагаемых затрат и выгод, степень эффективности и безопасности лечебных мероприятий для пациентов, их влияние на качество жизни в ходе лечения и многое другое.
Базирующиеся на принципах и результатах доказательной медицины, протоколы диагностики и лечения являются одним из основных путей стандартизации лечебно-диагностического процесса в психиатрии и наркологии.
Введение протоколов считается сегодня наиболее действенным способом контроля за качеством медицинской помощи - при этом ее качество определяется как степень соответствия установленным стандартам.
Их наличие делает возможным объективно оценить работу отдельных врачей, лечебных учреждений и медицинских служб в целом.
Наличие протоколов позволяет значительно уменьшить число ошибок в процессе диагностики и лечения, повышает уверенность врача в обоснованности своих действий, защищает потребителей помощи от врачебного субъективизма, предвзятости, необоснованных или опасных "экспериментов". Поэтому внедрение протоколов соответствует интересам всех участников лечебного процесса - как врачей-практиков, лечебных учреждений и органов здравоохранения, так и пациентов - потребителей психиатрической и наркологической помощи.
Необходимо, кроме того, отметить, что психиатрия в силу своей специфики (значительная доля субъективизма врача, огромная вариабельность симптомов психических расстройств, частое отсутствие объективных методов для их изучения и другие) относится к тем медицинским специальностям, где наличие общепринятых протоколов необходимо в первую очередь. Поэтому протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств используются во всех странах мира с развитой медицинской помощью на протяжении уже 10 - 15 лет.
Настоящие протоколы основаны на действующей в Республике Беларусь Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел F) и законодательных актах в области здравоохранения и психиатрической помощи, действующих в нашей стране.
Они составлены с учетом протоколов (стандартов, моделей) принятых в ряде других государств (в частности, Российской Федерации), а также сегодняшних возможностей психиатрической службы Республики Беларусь.
В перечень диагностических процедур внесены те, проведение которых возможно в настоящее время в повседневной практике, хотя вполне очевидно, что их объем в лечебных учреждениях разного уровня может существенно различаться. В перечень лекарственных препаратов внесены те из них, которые зарегистрированы в установленном порядке на момент составления данного документа и поставляются в Республику Беларусь.
В каждой группе и форме психических расстройств указаны:
общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий;
условия оказания помощи (лечения) - стационарное, полустационарное, амбулаторное и его примерная продолжительность;
объем диагностических мероприятий - обязательных и дополнительных;
лечение: фармакотерапия (препараты, дозы, схемы, алгоритмы, возможные трудности и другое), психотерапия, реабилитационные и другие мероприятия, а также правовые ситуации, которые могут возникать в процессе оказания помощи;
ожидаемые результаты.
Необходимо отметить, что настоящие протоколы жестко не ограничивают свободу врача при принятии решений и оставляют ему значительные возможности для индивидуализации процесса диагностики и лечения в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.
Они не являются чем-то догматичным и неизменным - в них отражен сегодняшний уровень психиатрической науки и практики и вполне очевидно, что они будут изменяться с последующим развитием этой дисциплины.
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ГАМК - гамма-аминомаслянная кислота
ГГТП - гамма-глутаматтранспептидаза
ДПДГ - десенсибилизация и переработка движениями глаз (метод психотерапии)
ЗПР - задержка психосексуального развития
ИМАО - ингибиторы моноаминооксидазы
КТ - компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛД - локальная декомпрессия
МАО - моноаминооксидаза
МРТ - магнитно-резонансная томография
МУ - межрайонный уровень (оказания медицинской помощи)
ЛФК - лечебная физкультура
НЛП - нейролингвистическое программирование (метод психотерапии)
ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство
ОНР - общее недоразвитие речи
ОУ - областной уровень (оказания медицинской помощи)
ПАВ - психоактивное вещество (вещества)
ПДО - патохарактерологический диагностический опросник
ППР -- преждевременное психосексуальное развитие
ПР - паническое расстройство
РВ - реакция Вассермана
Респ. У - республиканский уровень (оказания медицинской помощи)
РУ - районный уровень (оказания медицинской помощи)
РЭГ - реоэнцефалография
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСТ - фолликулостимулирующий гормон
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЦНС - центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
ЭСТ - электросудорожная терапия
ЭЭГ - электроэнцефалография
ЯМР - ядерно-магнитный резонанс (то же, что МРТ)
17 КС - 17-кетостероиды
17 ОКС - 17-оксикетостероиды
IQ - intelliqence quotient - коэффициент интеллектуального развития (по методике Векслера)
MMPI - Миннесотский многопрофильный личностный опросник.
F00 - F09. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Общая характеристика
В данный раздел собраны весьма разнородные по своей тяжести и проявлениям психические и поведенческие расстройства, которых объединяет один ключевой признак - наличие четкой причинно-следственной связи между психическим расстройством и установленным поражением или дисфункцией головного мозга.
Иными словами, термин "органический" означает, что расстройства, которые к ним относятся, могут быть объяснены тем или иным установленным первично-мозговым или системным заболеванием, поражением или расстройством.
Поэтому отнесение в данную группу психических расстройств, у которых органическая причина лишь предполагается, но точно не установлена и не доказана, является неправомерным.
Указанное поражение, дисфункция или расстройство могут быть:
первичными, при этом, головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое);
вторичными, когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена, инфекциях, внемозговых опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и другие) - такие психические расстройства названы симптоматическими.
Перечень и глубина симптомов органических психических расстройств очень разнообразны - от легких астенических (церебрастенических) и неврозоподобных проявлений до состояний глубокой и тотальной деменции.
Это же касается и степени обратимости расстройств этой группы.
Многие из них мало обратимы, однако среди них есть и такие, клинические проявления которых, при условии своевременной, правильной диагностики и лечения вполне могут уменьшиться или исчезнуть.
В своем значительном большинстве проявления органических психических расстройств нозологически неспецифичны и указывают не столько на причину, сколько на остроту, интенсивность и тяжесть мозгового поражения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют следующие этапы:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);
симптоматическая терапия;
этиотропная терапия (при наличии возможности).
Уровень оказания помощи
1-й этап - ОУ, Респ. У
2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность
Перечень обязательных обследований при первичной постановке диагноза, в условиях стационара:
общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, натрий, калий, кальций, АЛТ, АСТ, ГГТФ, креатинин, мочевина, глюкоза;
протромбиновый индекс;
исследование крови на РВ - однократно;
исследование крови на ВИЧ - однократно;
МРТ или КТ головного мозга - однократно;
консультация невролога - однократно;
для женщин - консультация гинеколога однократно;
экспериментально-психологическое обследование - при постановке диагнозов из разделов F00 - F03 обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination - тест Фольштейна).
Дополнительно при наличии показаний:
флюорография;
консультация терапевта;
консультация окулиста;
определение уровня тиреотропного гормона;
определение уровня витамина В12 в крови;
пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;
липидный спектр (при сосудистой деменции);
уровень церулоплазмина и меди в крови при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова;
анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
люмбальная пункция - при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;
УЗИ сердца (при сосудистой деменции);
допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции);
Экспериментально-психологическое обследование: см. Приложение 1, раздел F00 - F09.
При обследовании и лечении в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.
Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность, характер и алгоритм лечения: см. далее при описании отдельных видов расстройств.
F00 - F03. ДЕМЕНЦИИ: F00. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (G30) F01. СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ F02. ДЕМЕНЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ, КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ В ДРУГИХ РАЗДЕЛАХ F03. ДЕМЕНЦИЯ, НЕУТОЧНЕННАЯ
Общая характеристика
Деменция представляет собой синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций - память, мышление, речь, способностью к счету, ориентировке в окружающем и т.д.
Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить как расстройства памяти, так и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. общую часть F00 - F09.
Обследование проводится чаще в стационарных, реже в полустационарных и амбулаторных условиях.
При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование.
При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция лечебных мероприятий - ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, проживании в одиночестве и социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто транквилизаторов), нераспознанной депрессии и других.
Общие принципы лечения деменции
Цель лечения и ожидаемые результаты: приостановление прогрессирования деменции, поддержание как можно длительнее и на возможно более высоком уровне функциональных способностей пациента, упорядочение его поведения, купирование сопутствующих деменции поведенческих и иных психических расстройств.
Условия лечения
Госпитализация и стационарное лечение осуществляется при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени.
Во всех остальных случаях показано амбулаторное лечение.
Продолжительность лечения: определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики)
в стационаре при обследовании и постановке диагноза - от 2 недель до 1 месяца;
при подборе лечения и купирования сопутствующих деменции нарушений - до 2 месяцев;
в амбулаторных условиях - до 6 месяцев.
Лечение состоит из 3 компонентов:
купирование поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений;
патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций;
этиотропное лечение.
Купирование поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит в большей степени от характера психопатологического синдрома, чем от нозологической принадлежности деменции.
Лекарственные средства для лечения поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений представлены ниже в таблице F1-1. Во всех случаях следует по возможности стремиться к монотерапии.
Наиболее важными симптомами-мишенями в лечении сопутствующих нарушений при деменции являются беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, а также агрессивность, тревога и депрессия. Для этих целей чаще всего назначаются нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты и нормотимики.
Патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций будет приведено далее при описании отдельных форм деменции - в частности, болезни Альцгеймера (F00).
Этиотропное лечение возможно в редких случаях, если причиной деменции является нейросифилис, гипотиреоз, болезнь Коновалова-Вильсона и некоторые другие расстройства с установленной этиологией.
Таблица F1-1
Фармакотерапия поведенческих и других сопутствующих нарушений при деменции
-----------------+---------------------+---------------+------------
¦ Группы ¦ Симптом-мишень ¦ Препараты ¦ Дозы ¦
¦ препаратов ¦ ¦ ¦(мг/сутки) ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Нейролептики ¦Бред, галлюцинации, ¦Рисперидон ¦0,25 - 4 ¦
¦(антипсихотики) ¦возбуждение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦агрессивность, ¦ ¦ ¦
¦ ¦эмоциональная ¦ ¦ ¦
¦ ¦лабильность, ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения сна ¦ ¦ ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Галоперидол ¦ 0,5 - 5 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Флупентиксол ¦ 1 - 15 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Зуклопентиксол ¦ 50 - 150 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Клозапин ¦12,5 - 100 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Хлорпротиксен ¦ 25 - 300 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Тиоридазин ¦ 10 - 150 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Антидепрессанты ¦Депрессия, ¦Тианептин ¦ 25 - 37,5¦
¦ ¦возбуждение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения сна ¦ ¦ ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Миансерин ¦ 30 - 90 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Транквилизаторы ¦Тревога, возбуждение ¦Оксазепам ¦ 20 - 60 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Феназепам ¦ 0,5 - 1,5 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Нормотимики ¦Тревога, возбуждение ¦Карбамазепин ¦ 100 - 800 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Соли ¦ 250 - 1000¦
¦ ¦ ¦вальпроевой ¦ ¦
¦ ¦ ¦кислоты ¦ ¦
-----------------+---------------------+---------------+------------
Следует избегать назначения лекарственных средств с выраженным холинолитическими побочными эффектами из-за опасности развития психотических расстройств.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей
Когнитивный тренинг, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, формирование адекватной среды по месту его проживания.
Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, профилактика у них психологического "выгорания".
В возникновении поведенческих нарушений при деменции определенную роль играют нарушения межличностных отношений. Близкие родственники могут путем критики, конфронтации, оскорблений, завышенных требований провоцировать у пациентов страх, агрессию, возбуждение, депрессию. Обучение родственников может уменьшить проявления этих поведенческих нарушений с помощью поддержки, приемов невербальной коммуникации и помощи в ориентировке.
F00 (F00.0 - G30.0; F00.1 - G30.1; F00.2 - G30.8; F00.9 - G30.9) ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (G30)
Диагностика проводится методом исключения других причин деменции, а также внешне сходных с деменцией состояний.
Обследование: см. общую часть (F00 - F09).
Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: см. F00 - F03.
Характер и алгоритм лечения
Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы): амиридин.
Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени - то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним из перечисленных препаратов-холиномиметиков.
Амиридин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости - до 60 мг в сутки.
Эффект развивается не ранее, чем через несколько недель приема и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2 - 3 месяца. Лекарственные средства - холиномиметики назначают на неопределенно долгий срок. При неэффективности одного из них (или развитии выраженных побочных явлений) возможно проведение пробного курса лечения другим препаратом этой же группы.
Ноотропы (пирацетам и другие) и лекарственные средства, улучшающие мозговой кровоток - циннаризин, винпоцетин, нимодипин, при данном заболевании неэффективны.
Лечения сопутствующих поведенческих и других нарушений: см. F00 - F03, лекарственные средства приведены в таблице F1-1.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F01. СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
При постановке диагноза сосудистой деменции необходимо максимально полно обследовать пациента в отношении факторов риска ее развития - липидный спектр, УЗИ сердца, ЭКГ, по показаниям - допплерография сосудов головного мозга, ЭЭГ, РЭГ.
Лечение
При уже возникшей сосудистой деменции всем больным показан прием антиагрегантов для профилактики повторных ишемических эпизодов. Лекарственным средством выбора среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота в дозе 100 - 325 мг/сутки.
При противопоказаниях к ее приему используют тиклопидин или клопидогрель. Для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания используют те же группы лекарственных средств, что и для первичной профилактики.
Для улучшения когнитивных функций используют холиномиметические лекарственные средства (см. F00).
Для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов используют пирацетам 800 - 2400 мг/сутки в течение 4 - 6 недель, винпоцетин 15 мг/сутки, ницерголин 15 - 30 мг/сутки, циннаризин 50 - 70 мг/сутки, нимодипин по 90 мг/сутки, гинко-билоба 120 мг/сутки курсами по 2 - 3 месяца (следует отметить, что прямых и точных доказательств того, что они улучшают когнитивные функции, при сосудистой деменции, не получено).
Лечение поведенческих и других сопутствующих деменции психических нарушений: см. F00 - F03.
Использование бензодиазепинов не рекомендуется и оно должно быть сведено к минимуму, в связи с возможным развитием спутанности и атаксии, что может способствовать ухудшению когнитивных функций.
По этим же причинам следует избегать использования барбитуратов (в виде валокордина, корвалола и других).
При возникновении возбуждения, расторможенности, расстройства сна целесообразнее использовать невысокие дозы нейролептиков (антипсихотиков).
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
Первичная профилактика сосудистой деменции включает в себя следующие мероприятия:
лечение артериальной гипертензии - целевой уровень АД должен составлять не более 140/90 мм. рт. ст. (при сахарном диабете - 135/85 мм. рт. ст.), при этом, основными лекарственными средствами лечения гипертензии являются ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты АТ-II-рецепторов;
лечение гиперлипидемии;
контроль за показателями свертывающей системы крови;
при наличии факторов риска (постоянная форма мерцательной аритмии, стеноз сонных артерий) - прием антикоагулянтов или антиагрегантов;
отказ от курения;
рациональное питание, контроль за массой тела.
F02.0. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПИКА (G31.0)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Больные нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и сопутствующими эмоционально-волевыми расстройствами.
Лечение
Поведенческих нарушений: см. F00 - 03. Имеются данные, что при поведенческих нарушениях в рамках болезни Пика могут быть эффективны антидепрессанты группы СИОЗС.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.2. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ГЕНТИНГТОНА (G10)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Диагноз ставится на основании наследственной отягощенности хореей, данных генетического исследования и соматосенсорных вызванных потенциалов на ЭЭГ (они более низкие по амплитуде).
Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 - F03).
Для купирования психотических расстройств предпочтительнее назначать производные фенотиазина и бутирофенона, так как они одновременно уменьшают гиперкинезы.
Из нейролептиков группы тиоксантенов назначают зуклопентиксол и флупентиксол.
При плохой переносимости типичных нейролептиков рекомендуется рисперидон или клозапин.
Для лечения депрессивных состояний используют сульпирид и антидепрессанты из группы СИОЗС. Применения трициклических антидепрессантов следует избегать, так как они усиливают гиперкинезы и способствуют ухудшению когнитивных функций.
Для лечения двигательных нарушений применяют:
нейролептики - галоперидол, рисперидон, сульпирид;
лекарственные средства, действующие на ГАМК - и бензодиазепиновые рецепторы - клоназепам, вальпроевая кислота.
Первичная профилактика: заключается в направлении на медико-генетическую консультацию ближайших кровных родственников больного при решении вопроса о деторождении.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.1. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА-ЯКОБА (А81.0)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Заболевание вызывается особым инфекционным агентом - прионом.
Он представляет собой белок, который интегрируется в клетку и провоцирует собственную репликацию.
С клинической точки зрения от других деменций отличается катастрофической скоростью прогрессирования, тотальное слабоумие наступает уже через несколько месяцев после начала заболевания. Рано наступает потребность в постороннем уходе.
Для диагностики используют: ЭЭГ, МРТ головного мозга и анализ ликвора на наличие прионового протеина.
На ЭЭГ обнаруживаются бифазные и трифазные комплексы острая волна - медленная волна с амплитудой 150 - 300 милливольт и частотой 0,5 - 2 Гц.
При проведении МРТ головного мозга выявляется усиление сигнала от базальных ганглиев в режиме Т2.
Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 - F03).
Для купирования миоклоний назначают клоназепам и вальпроевая кислота. Как правило, заболевание приводит к смерти в течение 6 месяцев.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.3. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА (G20)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Деменция присоединяется на более поздних этапах болезни Паркинсона, примерно в трети случаев вообще не возникает.
Среди сопутствующих деменции психических и поведенческих расстройств часто встречается депрессия.
Общие правила ведения пациентов в целом сходны с сосудистой деменцией (F01).
Рекомендуется отмена лекарственных средств, которые могут ухудшить когнитивные функции, либо способствовать развитию психотических расстройств (холинолитики, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов).
Из противопаркинсонических средств рекомендуют монотерапию лекарственными средствами L-ДОФА (леводопа, начиная с 500 - 1000 мг в сутки). К основной антипаркинсонической терапии добавляют селегилин 5 - 10 мг в сутки.
Для улучшения когнитивных функций и купирования психотических расстройств рекомендуют лекарственные средства холиномиметического действия (см. F00).
Следует избегать применения типичных нейролептиков (вызывают развитие нейролептического паркинсонизма) и трициклических антидепрессантов (холинолитические побочные эффекты).
Для купирования поведенческих нарушений рекомендуют применять атипичные нейролептики (рисперидон, клозапин), бензодиазепины, антидепрессанты (тианептин, миансерин).
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.8. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ ДРУГИХ УТОЧНЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ, КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ В ДРУГИХ РАЗДЕЛАХ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условиях лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Нейросифилис
Развивается у 15% нелеченных больных сифилисом.
Для нейросифилиса характерен широкий спектр симптомов, он способен имитировать любое психическое и неврологическое заболевание. Может проявляться изолированной деменцией или амнестическим синдромом (F04).
Основными формами нейросифилиса являются:
ранний сифилитический менигоэнцефалит;
менинговаскулярный сифилис;
прогрессивный паралич;
спинная сухотка.
Диагноз ставится при исследовании ликвора. Ликвор необходимо обязательно обследовать при сочетании психопатологических и неврологических симптомов с положительными серологическими реакциями на сифилис.
Лечение проводится врачами-дерматовенерологами.
Основным методом является антибиотикотерапия, лекарственным средством выбора - цефтриаксон.
Альтернативными лекарственными средствами являются пенициллин и доксициклин.
Методика лечения:
пенициллин 30 млн. ЕД/сутки внутривенно в течение 14 дней;
цефтриаксон 2 г/сутки внутривенно в течение 14 дней;
доксициклин 200 мг/сутки в течение 2 - 4 недель.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F04. ОРГАНИЧЕСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ АЛКОГОЛЕМ ИЛИ ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
Амнестический синдром характеризуется:
выраженными нарушениями памяти на недавние и отдаленные события при сохранении непосредственного воспроизведения;
снижением способности к усвоению нового материала и дезориентировкой во времени;
характерной чертой является наличие конфабуляций. Интеллект обычно сохранен.
Синдром обусловлен заболеваниями мозга различной этиологии, преимущественно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур.
Наиболее частые причинные факторы: сосудистая патология головного мозга (инсульт), ЧМТ, церебральные опухоли, интоксикации (часто угарным газом), гипоксия вследствие остановки сердца, наркоза, при утоплении, суицидальных попытках через повешение и другие.
Прогноз различен - в ряде случаев, при которых состояние вызвано кратковременной гипоксией, интоксикацией или травмой, амнестические нарушения могут быть обратимы. Адекватное и активное лечение существенно увеличивает шансы на благоприятный исход. В неблагоприятных случаях амнестические нарушения переходят в деменцию.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют следующие этапы:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);
симптоматическая терапия;
этиотропная терапия.
Уровень оказания помощи
1-й этап - ОУ, Респ. У
2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность
Проводится одновременно с этапом 2, как правило, в стационарных условиях.
Перечень обязательных и дополнительных обследований: см. общий раздел F00 - F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями.
Экспериментально-психологическое обследование: см. Приложение 1, раздел F00 - F09.
Симптоматическая терапия
Начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение (или полное купирование нарушений) мнестических и когнитивных функций, упорядочивание поведения, восстановление ориентировки.
Условия лечения: чаще в условиях психиатрического стационара.
Госпитализация необходима при первичной постановке диагноза, установлении основного заболевания, необходимости подбора лечения.
Лечение иногда может проводиться амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки.
Продолжительность этапа: определяется продолжительностью и тяжестью клинической симптоматики. В стационаре - от 2 недель до 2 - 3 месяцев, амбулаторно - до 6 месяцев.
При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока - ведение в соответствии с протоколом ведения пациента, страдающего деменцией - см. раздел F00 - F03.
Характер и алгоритм лечения
Пирацетам - в остром состоянии 1 - 6 г/сутки внутривенно в течение 2 - 4 недель. При лечении ишемического инсульта дозировки лекарственного средства могут повышаться до 4 - 12 г/сутки на такой же период. При улучшении состояния - переход к пероральному приему лекарственного средства 1,2 - 2,4 - 4,8 г/сутки, реже до 4 - 8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния больного) до 3 месяцев.
Фенибут внутрь 500 - 1500 мг/сутки;
Церебролизат 5 мл/сутки однократно внутримышечно или 10 - 30 мл/сутки однократно внутривенно (в зависимости от тяжести состояния и возраста больного) в течение 2 - 4 недель.
Психотерапия: поддерживающая; семейное консультирование. Упражнения по тренировке памяти и улучшению ориентировки.
Возможные побочные действия
На введение церебролизата изредка возможны аллергические реакции.
При приеме пирацетама может отмечаться повышенная раздражительность, тревога, инсомния, обострение коронарной недостаточности у больных пожилого возраста - в этих случаях следует уменьшить дозу или отменить лекарственные средства. Следует исключить из рациона сладости.
Действия врача, при отсутствии результата лечения
При отсутствии результатов лечения или неполном восстановлении памяти и ориентировки в течение 6 месяцев лечения - смена диагноза (перевод в группу деменций - F00 - F03).
Дальнейшее ведение пациента: см. раздел F00 - F03.
Особенности лечения в детском возрасте
У детей встречается довольно редко. Требует интенсивного лечения, поскольку у детей и лиц молодого возраста часто является обратимым. Детям назначают пирацетам, как правило, в виде таблеток или сиропа.
Дозировки:
до 5 лет - до 800 мг/сутки;
5 - 16 лет до 1800 мг/сутки.
Дозы других ноотропов:
фенибут: от 3 до 6 лет - от 62,5 до 125 мг/сутки, от 7 до 14 лет - от 100 до 500 мг/сутки.
Этиотропная терапия: по времени начала этот этап совпадает с предыдущим.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, связанного с неврологической патологией или интоксикацией.
Условия лечения
В условиях психиатрического стационара, либо амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки.
При необходимости - в условиях специализированного стационара, в наибольшей степени удовлетворяющего потребностям лечения данного конкретного случая в зависимости от этиологической причины (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля).
В случае выраженной психической патологии профиль стационара (психиатрический или соматический) определяется наличием возможностей конкретного лечебного учреждения для обследования, терапии и наблюдения сопутствующей патологии.
Так, в случае относительно благоприятного течения соматической патологии, при отсутствии угрозы для жизни пациента и низкой вероятности соматических осложнений, а также при наличии соответствующих возможностей для обследования и лечения, терапия заболевания может осуществляться в психиатрическом стационаре.
При сочетании амнестического синдрома с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.
Продолжительность этапа: определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики и совпадает с продолжительностью симптоматического лечения.
Характер и алгоритм лечения
Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии.
Этиотропное лечение применяется в тех случаях, в которых причина органического поражения или дисфункции мозга точно установлена - нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия, интоксикация. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение этой обнаруженной патологии:
антибиотики;
гормональные лекарственные средства;
противовирусные лекарственные средства;
иммунотерапия;
антипиретики;
противосудорожные лекарственные средства;
детоксикация;
нейрохирургическое вмешательство и другие.
F05. ДЕЛИРИЙ, НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ АЛКОГОЛЕМ И ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна - бодрствования.
Продолжительность делирия может варьировать от нескольких часов до нескольких месяцев, а интенсивность - от спутанности до тяжелых аментивных расстройств сознания.
Является частым спутником деменций при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, сопровождает многие инфекции, интоксикации, соматические болезни.
Часто в его основе лежат соматические заболевания (пневмония, панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, эпилепсия и другие), а также интоксикация или побочные эффекты психотропных и других медикаментов: нейролептиков и антидепрессантов, противосудорожных и антипаркинсонических лекарственных средств, антибиотиков, антиаритмических и антигистаминных лекарственных средств.
Поэтому требуется тщательное выявление базовой патологии и адекватного ее лечения или отмены соответствующих препаратов. Как правило, лечебные мероприятия должны осуществляться в неотложном порядке.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют следующие этапы:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);
симптоматическая терапия - купирование делирия;
этиотропная терапия.
Уровень оказания помощи
1-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность
Проводится одновременно со вторым этапом, в стационарных условиях.
Перечень обязательных обследований: см. F00 - F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями.
Дополнительные исследования при наличии показаний (направлены на установление причины делирия):
компьютерная томография мозга (КТ) либо магнитно-резонансная томография (МРТ);
РЭГ;
ультразвуковая допплерография сосудов мозга;
исследование крови на токсоплазмоз;
вирусологическое исследования;
гормональные исследования;
консультации: эндокринолога, гинеколога, нейрохирурга, хирурга и других специалистов.
Кратность обследований определяется клиническими показаниями до выхода пациента из острого состояния.
Купирование делирия
Начинается от момента выявления расстройства и заканчивается редукцией симптомов делирия.
Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики, упорядочивание поведения, восстановление нарушенного сознания и ориентировки.
Условия лечения: в условиях психиатрического стационара или отделения интенсивной терапии (ОИТР) соматического стационара.
При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.
Продолжительность этапа: до выхода из болезненного состояния, как правило, 1 - 2 недели.
Характер и алгоритм лечения
1. Отмена лекарственных средств, принимаемых пациентом (антихолинергических, гипотензивных, психотропных, антиаритмических и других). Если по клиническим показаниям полная отмена невозможна, необходимо уменьшение дозы лекарственных средств или замена их на аналоги из других химических групп.
2. Медикаментозное лечение делирия должно быть построено в соответствие со следующими принципами:
а) лекарственными средствами выбора являются бензодиазепиновые транквилизаторы и антипсихотики. Предпочтение отдается лекарственным средствам с наименее выраженными холинолитическими свойствами. Купирование делирия следует начинать с применения бензодиазепиновых транквилизаторов, подключая антипсихотики в случае отсутствия эффекта первых;
б) при этом должны подбираться наиболее безопасные и хорошо переносимые данным пациентом психотропные лекарственные средства;
в) доза лекарственные средства должна быть минимальной эффективной.
Для купирования делирия используются: диазепам - до 40 мг/сутки, (высшая разовая доза 30 мг/сутки, высшая суточная доза - 70 мг/сутки), галоперидол - 5 - 10 мг/сутки, рисперидон до 6 мг/сутки, зуклопентиксол 2 - 10 мг/сутки (реже до 20 мг/сутки).
Способ введения диктуется клиническим состоянием пациента: в остром состоянии предпочтителен парентеральный способ при наличии соответствующей формы лекарственного средства (диазепам, галоперидол, зуклопентиксол), или применение раствора для приема внутрь (галоперидол, рисперидон).
Для максимально быстрого достижения эффекта рекомендуется внутривенное введение лекарственного средства (диазепам, галоперидол).
Более эффективным может оказаться комбинированное применение транквилизатора и антипсихотика (например, диазепама и галоперидола).
Комбинация лекарственных средств позволяет также снизить дозировки каждого из них, что снижает вероятность побочных эффектов.
Возможные побочные действия
При парентеральном (внутривенном) введении диазепама - антероградная амнезия.
При передозировке диазепама возможна атаксия, сомноленция, угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Такие состояния требуют экстренной помощи в условиях ОИТР: отмена лекарственного средства, детоксикация, мониторинг дыхания и сердечной деятельности.
Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков - гипотензивный эффект и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Данные расстройства купируются снижением дозы лекарственного средства, при отсутствии эффекта - назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
Особенности в детском возрасте
Делирий у детей может возникнуть при воздействии менее интенсивной, чем у взрослых, внешней вредности. Дозировки лекарственных средств для купирования делирия должны быть адаптированы с учетом возраста ребенка.
Диазепам: 1 - 3 года - 2 мг/сутки, 3 - 7 лет - 6 мг/сутки, старше 7 лет - 8 - 10 мг/сутки.
Галоперидол: детям до 5 лет - j дозы взрослых, от 6 до 15 лет - S дозы взрослых.
Рисперидон: дети 5 - 14 лет - 0,5 - 2 мг/сутки; 14 - 16 лет - 2 - 4 мг/сутки.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, являвшегося причиной делирия.
Условия лечения: в условиях специализированного стационара, в наибольшей степени удовлетворяющего потребностям лечения данной конкретной патологии (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля).
Состояния, связанные с экстренной и тяжелой патологией - в ОИТР соответствующего профиля.
При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.
Продолжительность этапа: определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики.
Характер и алгоритм лечения
Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии.
Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия), соматического заболевания (пневмония, инфекционные болезни, сахарный диабет и другие) или интоксикации (гипотензивные лекарственные средства, психотропные, антигистаминные, холинолитики и другие).
Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение обнаруженной патологии и могут включать применение: антибиотиков, гормональных, противовирусных лекарственных средств, иммунотерапии, глюкозы или противодиабетических лекарственных средств, антипиретиков, противосудорожных средств, детоксикации, нейрохирургического вмешательства.
F05.0. ДЕЛИРИЙ, НЕ ВОЗНИКАЮЩИЙ НА ФОНЕ ДЕМЕНЦИИ
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: см. F05.
F05.1. ДЕЛИРИЙ, ВОЗНИКАЮЩИЙ НА ФОНЕ ДЕМЕНЦИИ
Наряду с признаками делирия (см. F05.0) имеется разной степени выраженности деменция, включая локальные выпадения высших корковых функций или тотальное когнитивно-мнестическое снижение.
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: см. F05.
К особенностям купирования делирия в данном случае относится необходимость использования более низких дозировок антипсихотиков и транквилизаторов.
Для купирования делирия используются: диазепам - до 30 мг/сутки, галоперидол - 3 - 9 мг/сутки, рисперидон до 3 мг/сутки, зуклопентиксол 2 - 6 мг/сутки.
На этапе этиопатогенетического лечения присоединяется терапия, описанная в разделах по стандартам лечения деменций (см. раздел F00 - F03) и соответствующие психосоциальные мероприятия.
F05.8. ДРУГОЙ ДЕЛИРИЙ
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: см. F05.
F05.9. ДЕЛИРИЙ НЕУТОЧНЕННЫЙ
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: см. F05.
F06. ДРУГИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ИЛИ ДИСФУНКЦИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ЛИБО СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
Группа клинически разнородных состояний, причинно связанных с дисфункцией мозга вследствие первичного мозгового заболевания (ЧМТ, инсульт, эпилепсия и другие), либо соматическим заболеванием, вторично поражающим головной мозг (эндокринные болезни, системная красная волчанка и другие), либо с экзогенной интоксикацией (исключая ПАВ).
Общим для этих состояний является то, что по своим клиническим проявлениям они не относятся ни к деменции, ни к делирию.
Их клинические проявления скорее напоминают те расстройства, которые не считаются "органическими" в узком смысле - например, депрессии, тревоги, бреда, галлюцинаций, диссоциативных симптомов и других.
Объединение таких разных расстройств в одну группу основано на гипотезе, что они непосредственно вызваны церебральным или соматическим заболеванием. В связи с этим, к важным критериям для постановки диагноза относятся:
доказанное наличие основного заболевания (клинические проявления, анамнестические данные и другие);
временная связь (недели или месяцы) между возникновением основного заболевания и симптомами психической патологии;
редукция симптомов психического расстройства при излечении основного заболевания;
отсутствие каких-либо иных объяснений причины возникших психических расстройств (например, психосоциального стресса или наследственной отягощенности).
В лечебно-диагностических мероприятиях выделяют следующие этапы:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);
симптоматическая терапия (купирование симптомов психического расстройства);
этиотропная терапия.
Уровень оказания помощи
1-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность
Проводится одновременно с этапом 2, как правило, в стационарных условиях.
Перечень обязательных и дополнительных обследований: см. Общий раздел F00 - F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями
Экспериментально-психологическое обследование: см. раздел F00 - F09 Приложения 1.
Симптоматическая терапия
Начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение (или полное купирование) симптомов психического расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения: в условиях психиатрического стационара или амбулаторно в зависимости от тяжести расстройства и наличия социальной поддержки.
Показаниями для амбулаторного лечения, как правило, являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с относительной соматической сохранностью и отсутствием грубых неврологических нарушений.
Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики). В стационаре - от 2 недель до 1 - 2 месяцев, амбулаторно - до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения определяется симптоматикой расстройства.
В зависимости от этого используют либо антидепрессанты, либо нейролептики (антипсихотики), либо транквилизаторы.
При необходимости к лечению добавляют также ноотропы, нормотимики и противосудорожные средства, гипотензивные и другие лекарственные средства.
Основным принципом применения психотропных лекарственных средств является их безопасность - то есть выбор психотропных лекарственных средств с наименьшим числом и выраженностью побочных эффектов. Как правило, их дозы должны быть ниже, чем применяемые для лечения схожих синдромов из других рубрик классификации МКБ-10.
Применение психотерапии определяется потребностями личности пациента, степенью сохранности когнитивно-мнестических функций, особенностями симптоматики. Используют различные варианты когнитивно-поведенческой терапии, семейное консультирование.
Этиотропная терапия
По времени начала этот этап совпадает с предыдущим.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, связанного с церебральной, соматической патологией или интоксикацией, которая расценивается как причина психического расстройства.
Условия лечения: в условиях психиатрического стационара или амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом, наличия социальной поддержки.
При необходимости - в условиях другого специализированного стационара, в наибольшей степени удовлетворяющего потребностям лечения данной конкретной патологии (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля).
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В основном, совпадает с продолжительностью симптоматического лечения.
Характер и алгоритм лечения
Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии.
Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия), или интоксикации.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение обнаруженной патологии и в зависимости от ее характера могут включать применение: антибиотиков, гормональных лекарственных средств, лекарственных средств, содержащих йод, противовирусных лекарственных средств, иммунотерапии, антипиретиков, противосудорожных средств, детоксикации, нейрохирургического вмешательства.
F06.0. ОРГАНИЧЕСКИЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза (реже - тактильного и других), при ясном сознании и относительно сохранной критике, отсутствии выраженного интеллектуального снижения, при отсутствии доминирующего расстройства настроения и доминирующих бредовых идей.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре - от 2 недель до 1 - 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Для купирования галлюцинаторной симптоматики применяются нейролептики (антипсихотики) - галоперидол, рисперидон и другие.
Доза их должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.
Комбинированное применение двух нейролептиков (антипсихотиков) допускается только как последний выбор при неэффективности 3-х последовательно назначенных антипсихотиков разных химических групп в адекватной дозе на адекватное время (не менее 3-х недель каждый), один из которых должен быть атипичным.
Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, рисперидон).
Следует помнить, что все антипсихотики снижают противосудорожный барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противосудорожный барьер снижается клозапином и нейролептиками фенотиазинового ряда (хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин и другими). Следует избегать пролонгированных форм типичных нейролептиков.
Рекомендуемые дозировки: галоперидол - 5 - 15 мг/сутки, рисперидон 2 - 4 мг/сутки, зуклопентиксол 2 - 10 мг/сутки (реже до 20 мг/сутки), трифлуоперазин - 5 - 15 мг/сутки, клозапин - 50 - 200 мг/сутки.
Возможные побочные действия
Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков - гипотензивный эффект и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы лекарственного средства, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия).
Данные расстройства купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности - назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
При отсутствии эффекта медикаментозной терапии: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.
Этиотропная терапии: см. F06.
F06.1. КАТАТОНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
В настоящее время кататоническая симптоматика считается этиологически неспецифичной.
Шизофрения не является единственным расстройством, для которого может быть свойственен кататонический синдром.
Кататоническое возбуждение, ступор, а также изолированные симптомы кататонии (мутизм, негативизм, персеверативная деятельность, гипокинезия, мышечная ригидность) могут возникать как следствие церебральной патологии (сосудистая патология, эпилепсия и другие), инфекционных заболеваний (энцефалит), соматических болезней (тиреотоксикоз и других), отравлений (угарный газ, ингаляционные анестетики и другие.).
С учетом вышесказанного, большое значение имеет установление причин этого расстройства в каждом отдельном случае для его адекватного лечения.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) кататонических расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре - от 2 недель до 1 - 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Предполагается, что кататонические симптомы могут быть следствием дисбаланса дофаминергической передачи в подкорковых ядрах и признаком гипофункции дофаминергической системы. В связи с этим нейролептики (антипсихотики) не рекомендуются в качестве лекарственного средства первого выбора.
В качестве лекарственного средства первого выбора используют бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам - до 40 - 60 мг/сутки парентерально, клоназепам 4 - 8 мг/сутки, реже - до 15 - 20 мг/сутки).
Из антипсихотиков более показаны атипичные препараты (рисперидон 2 - 4 мг/сутки, клозапин 100 - 200 мг/сутки).
Возможные побочные действия
При парентеральном (внутривенном) введении диазепама - антероградная амнезия.
При передозировке диазепама возможна атаксия, сомноленция, угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Такие состояния требуют экстренной помощи в условиях ОИТР: отмены лекарственного средства, детоксикации, мониторинга дыхания и сердечной деятельности.
Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков - гипотензия и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы лекарственного средства, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Последние купируются снижением дозы лекарственного средства, при не эффективности - назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
При отсутствии эффекта медикаментозной терапии: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.
Этиотропная терапия: см. F06.
F06.2. ОРГАНИЧЕСКОЕ БРЕДОВОЕ (ШИЗОФРЕНОПОДОБНОЕ) РАССТРОЙСТВО
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
В клинической картине доминируют стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций.
Примером могут служить иктальные, постиктальные и интериктальные психозы при эпилепсии. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства, если органическая причина носит неспецефический характер.
Примеры: неврологические признаки минимальной мозговой дисфункции или увеличение мозговых желудочков (установленное с помощью методов нейровизуализации), являющиеся относительно частой находкой у больных шизофренией.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) бредовых и галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре - от 2 недель до 1 - 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Для купирования бредовой и галлюцинаторной симптоматики применяют нейролептики (антипсихотики). Доза должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.
Комбинированное применение антипсихотиков допускается только как последний выбор при неэффективности 3 последовательно назначенных антипсихотиков разных химических групп в адекватной дозе на адекватное время (не менее 3-х недель каждый), один из которых должен быть атипичным.
Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, рисперидон). Следует помнить, что все антипсихотики снижают противосудорожный барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противосудорожный барьер снижается клозапином и нейролептиками фенотиазинового ряда (хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин и другие).
Следует избегать пролонгированных форм типичных нейролептиков.
Рекомендуемые дозировки: галоперидол: 5 - 20 мг/сутки, рисперидон: до 4 - 6 мг/сутки, зуклопентиксол: 2 - 10 мг/сутки, реже до 20 мг/сутки, трифлуоперазин: 5 - 20 мг/сутки, клозапин: 50 - 200 мг/сутки.
Возможные побочные действия
Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков - гипотензия и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Последние купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности - назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
При отсутствии эффекта медикаментозной терапии: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.
Этиотропная терапия: см. F06.
F06.3. ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ)
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
Широкий спектр расстройств настроения, выполняющих, с одной стороны, критерии расстройств настроения из соответствующих рубрик F30 - 33, а с другой стороны - критерий четкой причинной и временной связи с установленной органической причиной (см. раздел F06).
Характерный пример - постинфекционная (постгриппозная) депрессия.
Примеры расстройств, не относящихся к данной рубрике: депрессивный эпизод или расстройство адаптации, являющиеся психологическим ответом на известие о болезни или постановке диагноза (онкологического заболевания, эпилепсии и другие).
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) эмоциональных расстройств, нормализация настроения, упорядочивание поведения.
Условия лечения: в условиях психиатрического стационара или амбулаторно, в зависимости от тяжести состояния и наличия социальной поддержки и адекватного медицинского обслуживания.
Неглубокие аффективные колебания могут быть пролечены амбулаторно или в условиях полустационара.
Суицидальные высказывания и намерения при депрессии являются облигатным показанием для госпитализации.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно - до 6 месяцев, стационарно от 2 недель до 1 месяца.
Характер и алгоритм лечения
Зависит от текущего синдрома и клинических характеристик расстройства. См. соответствующие подрубрики F06.30 - F06.33.
Возможные побочные эффекты: см. соответствующие подрубрики. F06.30 - F06.33.
Действия при отсутствии эффекта медикаментозной терапии: см. соответствующие подрубрики F06.30 - F06.33.
Этиотропная терапия: см. F06.
F06.30. МАНИАКАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
Выполняются критерии F30 и F06.3. Симптоматика варьирует от гипоманиакального состояния до мании с психотическими симптомами.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность лечения: см. F06.3.
Характер и алгоритм лечения
См. правила лечения маниакального эпизода (раздел F30).
Для купирования маниакальной (гипоманиакальной) симптоматики в целом показаны три группы лекарственных средств - нормотимики, нейролептики (антипсихотики), транквилизаторы.
Возможна комбинированная терапия лекарственными средствами из этих групп.
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | ... Стр.10
карта новых документов | 
