Леваневский Валерий Законодательство Беларуси 2011 год
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Законодательство РБ

  Кодексы Беларуси

  Законодательные и нормативные акты по дате принятия

  Законодательные и нормативные акты принятые различными органами власти

  Законодательные и нормативные акты по темам

  Законодательные и нормативные акты по виду документы

  Международное право в Беларуси

  Законодательство СССР

  Законы других стран

  Кодексы

  Законодательство РФ

  Право Украины

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости





Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 N 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

Архив ноябрь 2011 года

<< Назад | <<< Главная страница

Стр. 3

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |

Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты - метоклопрамид.

При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен).

Все эти лекарственные средства применяют 5 - 7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10 - 15 дней. В случае синдрома отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств - до 20 дней.

В ряде случаев применяются при синдроме отмены опиатов гемодиализ, гемосорбция, форсированный диурез. Внутривенное капельное введение декстрозы и полиионных растворов проводится только при упорной рвоте и дегидратации, невозможности приема жидкости внутрь.

После купирования явлений синдрома отмены пациенты часто предъявляют жалобы на бессонницу, раздражительность. Для купирования этих симптомов используют седативные нейролептики и антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, хлорпротиксен, миансерин).


F12. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ
F12.0. Острая интоксикация


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F1.

Обследование и его кратность: см. F1.

Кроме того, обязательное:

токсикологический скрининг мочи:

в случае эпизодического употребления: вещество определяется в течение 1 - 3 дней;

в случае у постоянного потребления и в высоких дозах: 1 месяц и более).

контроль диуреза, контроль АД - ежедневно.

Лечение, цель, ожидаемые результаты: устранение интоксикации и ее осложнений.


Условия лечения


Стационарное:

в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии и реанимации - при сопоре или коме;

в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии.

Амбулаторное - при неосложненной интоксикации.

Средняя длительность лечения: до 7 суток.


Характер и алгоритм лечения


При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации.

Главным методом терапии интоксикации / передозировки является проведение дезинтоксикационных мероприятий.

Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка, при пероральном приеме каннабиноидов - активированный уголь, применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы. Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

Бензодиазепины являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах.

Бензодиазепины - лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги, ажитации и кататонических расстройств. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность.

Длительнодействующие бензодиазепины более эффективны в предупреждении эпилептических приступов. Схема их применения содержится в табл. F1-4.


Таблица F1-4


Схема применения бензодизепинов при лечении интоксикации


-------------+--------------------------------+---------------------
¦  Препарат  ¦             Доза               ¦      Интервал      ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Диазепам    ¦5 - 20 мг внутрь или в/в        ¦Каждые 6 - 8 часов  ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Лоразепам   ¦1 - 2 мг внутрь, в/в или в/м    ¦Каждые 4 часа       ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Оксазепам   ¦15 - 30 мг внутрь               ¦Каждые 4 часа       ¦
-------------+--------------------------------+---------------------

Галоперидол показан только при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно досточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.

После устранения интоксикации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства.


Побочные эффекты и осложнения


Следует избегать применения фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина и левомепромазина), так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом и нередко воспринимаются пациентами как наказание, особенно при парентернальном введении.

Необходимо также избегать трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия.


F12.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ КАННАБИНОИДОВ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, лечение - цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: см. F1.


Характер и алгоритм лечения


Психотерапия, особенно краткосрочное вмешательство, имеет доказанный эффект на уменьшение или прекращение потребления.

Назначение антидепрессантов показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях: применяются мапротилин в дозах 75 - 150 мг/сутки в течение 1 - 3 месяцев; лекарственные средства СИОЗС - сертралин и пароксетин.

Назначение нормотимиков (карбамазепина или соли вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, поскольку они улучшают способность пациента к психотерапии.

Лекарственные средства, вызывающие привыкание (бензодиазепины и корректоры) должны быть исключены.

Вмешательства должны быть очень краткими и неформальными в связи с низкой мотивацией пациента к изменению потребления.


F12.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАННАБИНОИДОВ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, лечение - цели, ожидаемые результаты, условия лечения: см. F1.

Условия лечения: стационарное - при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, амбулаторное - в остальных случаях.

Средняя длительность: в стационаре 14 - 28 дней.


Характер и алгоритм лечения


Возможным средством для подавления зависимости является назначение антидепрессантов. Оно (назначение антидепрессантов), также показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях. Применяются:

мапротилин в дозировках 75 - 150 мг в сутки в течение 1 - 3 месяцев; лекарственные средства СИОЗС со стимулирующим действием (пароксетин) при дисфориях и апатии в дозах 10 - 50 мг в сутки, сертралин в дозах 50 - 150 мг в сутки.

Назначение нейролептиков (антипсихотиков) рекомендуется только при психотических расстройствах или выраженных поведенческих нарушениях (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре.

Используют "сильные" традиционные нейролептики (галоперидол, трифлуоперазин), как и при лечении расстройств из раздела F2.

При нарушениях поведения применяют перициазин и тиоридазин. Перициазин дают в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в день. Тиоридазин применяют в таблетках в дозе 10 - 25 мг 2 или 3 раза в день. Антипсихотики слабо влияют на психотические расстройства при продолжении потребления каннабиноидов.

Назначение нормотимиков (карбамазепина или солей вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, так как они улучшают способность пациента к психотерапии.

Лекарственные средства, вызывающие привыкание (бензодиазепины и корректоры) должны быть исключены. Не следует использовать лекарственные средства без доказананной эффективности (ноотропы).

Прекращение потребления может быть достигнуто в течение 2 - 4 недель.

Следует воздерживаться от "сильных" антипсихотиков в форме депо-препаратов. При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия.

Вмешательства должны быть очень краткими в связи с низкой мотивацией пациента к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или лично.

Реабилитация, психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия, правовые ситуации: см. см. F1.


F12.3. СИНДРОМ ОТМЕНЫ КАННАБИНОИДОВ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: см.F1.

Условия лечения:

стационарное, в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии;

амбулаторное - при неосложненном состоянии отмены.

Средняя длительность лечения в стационаре - до 7 суток.


Характер и алгоритм лечения


Бензодиазепины являются основным средством в лечении возбуждения при состоянии отмены. Бензодиазепины - лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги и ажитации. Схема их применения отражена в таблице F1-4.

Бензодиазепины применяют только при выраженной тревоге и бессоннице, сроком до 3 - 5 дней, в остальных случаях пациент требует только внимания и участия. Нежелательно лечение таких больных с другими наркологическими пациентами.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

После устранения кризисной ситуации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента - переход к детоксификации. Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов или суток, возможно до недели.

Следует избегать применения фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина и левомепромазина), так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом и воспринимаются пациентами, как наказание, особенно при парентеральном введении.

Необходимо избегать назначения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства также увеличивают вероятность развития делирия.

Начальные вмешательства должны быть очень краткими и конкретными в связи с низкой мотивацией пациента к изменению потребления.


F12.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F12.70. ФЛЭШБЭК
F12.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: см. F1.

Средняя длительность: в стационаре до 2 недель.

Характер и алгоритм лечения заключается в следующем:

организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов;

применение бензодиазепинов быстрого действия в течение суток.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннабиса или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно досточно суточной дозы до 10 мг.

Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами. Возможно применение других "сильных" нейролептиков (трифлуоперазина, рисперидона и других).

Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней.

Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.

При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Следует избегать назначения депо - антипсихотиков.

Может потребоваться осуществление принудительной госпитализации.


F12.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ
F12.71. РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ (АМОТИВАЦИОННЫЙ СИНДРОМ)
F12.72. РЕЗИДУАЛЬНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F1.

Лечение, цели, ожидаемый результат: лечение сопутствующих психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования.

Средняя длительность: 2 - 4 месяца.


Характер лечения


Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.

Поддерживающая психотерапия является наиболее обоснованным видом терапии.

Необходимы также тренинги навыков, работа с группой и семьей. Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе.

Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F12.2. Cпецифическая терапия амотивационного синдрома вследствие употребления каннабиноидов отсутствует.

Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр для длительной терапии. Длительная психотерапия проводится редко из-за низкой мотивации пациента к изменению потребления.


F13. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СЕДАТИВНЫХ И СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ


F13.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ


Общая характеристика


Зависимость от бензодиазепинов подразделяется на два вида - низкодозную и высокодозную.

При низкодозной зависимости суточная доза транквилизатора в пересчете на диазепам составляет до 40 мг.

При высокодозной зависимости суточная доза транквилизатора в пересчете на диазепам составляет более 40 мг.

При зависимости от транквилизаторов, как правило, имеет место сопутствующее психическое расстройство (алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и другие)

При отмене бензодиазепинов выделяют собственно синдром отмены и рецидив симптомов основного заболевания, по поводу которого были назначены транквилизаторы. При развитии синдрома отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, потливость, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, цель лечения: см. F1.


Обследование


Обязательные обследования:

общий анализ крови, общий анализ мочи;

биохимический анализ крови - натрий, калий, кальций, АЛТ, АСТ, ГГТФ, креатинин, мочевина, глюкоза;

ЭКГ;

Дополнительные обследования при наличии показаний:

определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе;

консультация невролога;

анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;

экспериментально-психологическое обследование.


Лечение


Прежде всего, следует решить, показана ли полная отмена препарата. Она не показана в случае пожилого возраста пациента, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.

Тактика лечения зависит от дозы принимаемого лекарственные средства, длительности его приема, наличия коморбидных расстройств. При этом следует разделять лечение коморбидного расстройства (чаще из группы тревожных) и собственно лечение синдрома отмены.

Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются:

суточная доза менее 40 мг/сутки в пересчете на диазепам;

отсутствие тяжелых сопутствующих психических расстройств;

возможность регулярного контакта с врачом;

хороший контакт с родственниками пациента.

Во всех остальных случаях показано лечение в стационаре.

Одномоментная отмена транквилизатора возможна в случаях низкодозовой зависимости, ее можно проводить только в условиях стационара. При этом назначают карбамазепин 600 - 800 мг/сутки. Недостатком одномоментной отмены является риск развития осложненного синдрома отмены с психозом и судорожных приступами.

Постепенная отмена может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Транквилизатор заменяют на один из бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке - лучше на клоназепам или диазепам. После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 5 - 10 диазепамовых эквивалентов в неделю, эквивалентные дозы см. ниже).

После полной отмены можно использовать карбамазепин в дозе 800 мг/сутки (лучше всего двукратный прием пролонгированного лекарственные средства), который применяют не менее 1 месяца. Эти лекарственные средства назначают с целью предотвращения развития судорожных припадков.

При повышении АД или выраженном треморе назначают бета-блокаторы или клонидин.

При бессонице назначают на ночь антидепрессант или нейролептик, обладающий седативным эффектом (хлорпротиксен, доксепин, миансерин).

Применение инфузионной терапии при зависимости от бензодиазепинов противопоказано, так как ведет к ускоренному выведению лекарственного средства из организма и утяжелению синдрома отмены. Исключением являются те случаи, когда у больных развивается рвота и они не могут принимать жидкость внутрь.

После проведения детоксификации дальнейшее лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента.

При сопутствующих тревожных расстройствах показано сочетание фармакологического лечения и когнитивно-бихевиоральной психотерапии (см. раздел F4).

Если имеет место зависимость от алкоголя, то рекомендуется когнитивно-бихевиоральная психотерапия и посещение групп самопомощи "Анонимные алкоголики".

Профилактикой зависимости от бензодиазепинов является соблюдение следующих правил:

разработка четкой схемы лечебного применения лекарственного средства;

учет пользы и возможных отрицательных последствий лечения;

информирование пациента о риске развития зависимости;

постепенное уменьшение дозировок лекарственного средства;

назначение лекарственных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) и сочетание с назначением других медикаментов (антидепрессантов);

сочетание фармакотерапии с психотерапией;

по возможности не следует назначать транквилизаторы пациентам с зависимостью от ПАВ и с расстройствами личности.

Эквивалентные дозы бензодиазепинов и фенбарбитала (в мг): альпразолам - 1; диазепам - 5; клоназепам - 0,5; лоразепам - 1; оксазепам - 30; темазепам - 30; триазолам - 0,25; хлордиазепоксид - 25; фенобарбитал - 30.


F14. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА
F14.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F1.

Условия лечения:

стационарное - в токсикологическом отделении или отделении интенсивной терапии и реанимации при сопоре или коме;

в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, судорогах;

полустацонарное - при агрессивности и эмоциональных нарушениях с сохранением упорядоченного поведения;

амбулаторное - при неосложненной интоксикации.

В некоторых случаях может потребоваться принудительная госпитализация в психиатрический стационар.

Средняя длительность: в стационаре до 7 суток.


Характер и алгоритм лечения


При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка и активированный уголь при пероральном приеме кокаина.

Главным методом терапии гипертермии является проведение инфузионной терапии. Примененяют физиологический раствор, 5% раствор декстрозы. Возможно внешнее охлаждение. Повышение кислотности мочи может ускорить экскрецию кокаина.

Бензодиазепины являются основным лекарственным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. При выраженном возбуждении, дисфории и судорогах начинают с внутримышечной инъекции 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама. Схема использования бензодиазепинов приведена в таблице F1-4.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - тахикардии, артериальной гипертензии. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

При желудочковой тахикардии назначают также лидокаин и верапамил, при гипертензии - нифедепин, клонидин.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами для предупреждения выраженных побочных действий.

Для купирования бессонницы применяются снотворные с коротким периодом действия - триазолам, зопиклон.

После устранения кризисной ситуации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента на воздержание - переход к детоксификации.

Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов или суток, возможно до недели, необходим пересмотр терапии при изменении состояния.

Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень краткими, недирективными и конкретными в связи с низкой мотивацией к изменению потребления.


F14.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ


Рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента на воздержание - переход к детоксификации (см. далее F14.2).


F14.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см. F1.

Средняя длительность: при лечении в стационаре 14 - 28 дней.


Характер и алгоритм лечения


Использование средств для подавления зависимости, а также терапии психотических и эмоциональных расстройств

Для подавления зависимости существуют две стратегии:

1. Стратегия блокады заключается в использовании препаратов, блокирующих эйфорический эффект стимуляторов - то есть антипсихотиков.

Применяют "сильные" антипсихотики с мощным дофаминблокирующим эффектом - рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол, реже галоперидол и флуфеназин, в форме таблеток или депо-препаратов. Дозировки лекарственных средств соответствуют средним при лечении расстройств раздела F2. Они подбираются индивидуально и зависят от переносимости.

2. Стратегия замещения. Используют антидепрессанты со стимулирующим эффектом - мапротилин 100 - 150 мг/сутки, кломипрамин, имипрамин, в дозах 150 - 250 мг/сутки;

лекарственные средства СИОЗС - пароксетин 10 - 50 мг/сутки в течение 3 - 6 месяцев.

Назначение нормотимиков (карбамазепина или солей вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг в сутки (простой или ретард) и соли вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг в сутки в течение в течение 3 - 6 месяцев.

Лекарственные средства, вызывающие привыкание (бензодиазепины и корректоры) должны быть исключены. Не следует использовать лекарственные средства без доказанной эффективности (ноотропы).

Поддерживающее лечение назначается на длительное время (до года и более).

Действия при отсутствии результата: применение психосоциальных подходов, госпитализация при желании пациента, назначение непрямых агонистов дофамина (амантадин).


Другие трудности


Вмешательства должны быть краткими в связи с низкой мотивацией к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или лично.


F14.3. СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см.F1.

Средняя длительность: при лечении в стационаре 7 - 10 дней.


Характер и алгоритм лечения


Назначение антидепрессантов показано при стойких аффективных нарушениях и сохраняющейся симптоматике. Используют антидепрессанты со стимулирующим и противотревожным эффектом - мапротилин 100 - 150 мг/сутки, пароксетин 10 - 50 мг/сутки.

Основным лекарственным средством в лечении возбуждения при отмене являются бензодиазепины. Время их использования должно ограничиваться 5 - 7 сутками.

При выраженной дисфории начинают с внутримышечной инъекции 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама.

Для купирования бессонницы применяются снотворные с коротким периодом действия (триазолам, золпидем, зопиклон), избегают приема фенотиазиновых нейролептиков или клозапина.

Для купирования вегетативной симптоматики: тахикардии, артериальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 100 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

При желудочковой тахикардии назначают также верапамил, при гипертензии - нифедепин, клонидин.

При тяжелой дисфории может быть использован перициазин в каплях (4% раствор, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20 - 30 мг на прием) или тиоридазин в дозе по 25 - 50 мг 3 раза в день (75 - 150 мг в сутки).

При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах показано назначение нормотимиков (карбамазепина или вальпроатов) в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг в сутки (простой или ретард) и соли вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг в сутки в течение в течение 14 - 28 дней.

После устранения отмены рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента на воздержание - переход к детоксификации.

Длительность купирования состояния обычно составляет до 14 - 20 дней.

Действия при отсутствии результата: непрямые агонисты дофамина (амантадин, бромокриптин).


Побочные эффекты и осложнения


Следует избегать применения фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина и левомепромазина), так как при этом увеличивается вероятность развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий.

Бутирофеноны вызывают экстрапирамидные нарушения. Клозапин неэффективен и может даже вести к увеличению потребления психоактивного вещества.


F14.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F14.70. ФЛЭШБЭК
F14.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см. F1.

Средняя длительность: при лечении в стационаре до 2 недель.


Характер и алгоритм лечения


Организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов. Применение бензодиазепинов быстрого действия в течение суток. Схема применения бензодизепинов - см. в разделе F14.3.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема кокаина или при ее значительнгой выраженности. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.

Возможно применение других высокопотенцированных антипсихотиков (трифлуоперазин, рисперидон).

Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, антипсихотический эффект развивается в течение нескольких дней или недель.

Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.

Действия при отсутствии результата: аналогично действиям при резистентности в разделе F2.

Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень кратки (сессии от 15 до 30 минут), неформальны и конкретны.


F14.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см. F1


Характер и алгоритм лечения


Существуют доказательства эффективности дисульфирама в лечении зависимости от кокаина. Его рекомендовано применять в дозе 500 мг в сутки в течение 6 - 12 месяцев.

Поддерживающая психотерапия - наиболее обоснованный вид терапии (см. F1).

Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе. Необходимы также тренинги навыков, работа с группой и семьей. Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F14.2.

Действия при отсутствии результата: показано сочетание фармако-, психо- и социотерапии или помещение в реабилитационный центр для длительной терапии.

Другие трудности: проведение длительной психотерапии удается редко из-за низкой мотивации к изменению потребления у пациента.


F15. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ, ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: см. раздел F12.


F16. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: см. раздел F14.


F17. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ НИКОТИНА
F17.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ТАБАКА (ОСТРАЯ НИКОТИНОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ)
Общая характеристика


Основные проявления: лабильность настроения, нарушения сна, тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты: см. F1.

Условия лечения:

стационарное (отделение токсикологии) при тяжелой интоксикации, а также у детей и подростков;

амбулаторное - при неосложненной интоксикации у взрослых.

Средняя длительность: в стационаре и амбулаторно до 24 часов.


Характер и алгоритм лечения


Специфических антидотов никотину не существует. При выраженной тошноте или рвоте проводится промывание желудка и парентеральное (в/венно капельно) применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы; применяется метоклопрамид.

При вегетативной симптоматике - головокружении, потливости, тахикардии, сердечной аритмии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

Для купирования интоксикации необходимо до 2 - 3 часов.

Пациенты, желающие сделать попытку оставить потребление табака, должны быть обеспечены в последующем эффективным лечением. С пациентами, не желающими оставить потребление табака, необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации бросить курить.


F17.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ НИКОТИНА
F17.3. СИНДРОМ ОТМЕНЫ ТАБАКА


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. раздел F1.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: снятие симптомов отмены, воздержание от курения в будущем.

Условия лечения: амбулаторное.

Средняя длительность: до 2 - 3 месяцев: рекомендуется одномоментное прекращение курения или постепенное снижение дозы потребляемого никотина в течение до 3 - 4 недель.


Характер лечения


Используется сочетание фармакотерапии, поведенческой терапии и социальной поддержки.

Виды лечения:

совет бросить курить, сделанный врачом любой специальности

минимальные короткие вмешательства, проводимые индивидуально интенсивно в течение 4 и более сессий

применение группового консультирования

медикаментозное лечение.

Общие правила, принципы и ориентиры при выборе лекарственных средств:

Лекарственные средства первой линии:

никотиновая заместительная терапия: использование жевательной резинки (доза никотина 2 мг), ингалятора, назального спрея, никотинового пластыря.

Лекарственные средства второй линии:

клонидин;

комбинация нескольких видов никотиновой заместительной терапии.

Лекарственные средства, которые не следует рекомендовать: антидепрессанты, бензодиазепины и бета-блокаторы.

Действия при отсутствии результата: аверсивные вмешательства (быстрое курение, быстрое вдыхание дыма, другие методы) увеличивают воздержание и могут использоваться у курильщиков, желающих бросить курить.

Другие трудности: увеличение веса - рекомендуется диета и физические упражнения, прием лекарственных средств.


Особенности для детского возраста


Необходимо проводить скрининг педиатрических пациентов и их курящих родителей и обеспечивать строгие рекомендации относительно важности полного воздержания от использования табака, необходимости ограничить детей от вдыхания дыма.

Рекомендация и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых могут использоваться с детьми и подростками. У подростков при зависимости от никотина и желании прекратить потребление табака может использоваться фармакотерапия.


F18. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ
F18.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты, условия лечения: см. раздел F1.

Средняя длительность: до 7 суток.


Характер лечения


При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации.

Специфических антидотов не существует. Показана ингаляция кислорода, применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы.

Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.


F18.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
F18.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. раздел F1.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребление летучих растворителей, коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений.

Условия лечения:

стационарное - при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от асоциальной компании и строгого контроля за поведением;

амбулаторное - при злоупотреблении ингалянтами без признаков зависимости, при этом обычно оказывается достаточным изолировать подростка от его асоциальной компании.

Средняя длительность: из-за накопления этих веществ в организме при хроническом злоупотреблении детоксификация от ингалянтов может потребовать 3 - 6 недель. Детоксификация и лечение нередко требуют продленного срока пребывания в стационаре - до 3 - 4 месяцев.


Виды лечения


Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.

Назначение нейролептиков (антипсихотиков) рекомендуется только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре. Применяются перициазин и тиоридазин. Перициазин дают в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в день. Тиоридазин применяют в таблетках в дозе 10 - 25 мг 2 или 3 раза в день.

Назначение антидепрессантов показано при стойких аффективных нарушениях: применяются мапротилин, а также лекарственные средства СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) при дисфориях.

Появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ, эпизодов импульсивности и дисфории являются показаниями для длительной поддерживающей терапии карбамазепином, солями вальпроевой кислоты, ламотриджином, топираматом.

Для устранения когнитивных нарушений рекомендуется нейрокогнитивная реабилитации. Эффективность ноотропов при терапии этих расстройств не доказана.

Лекарственные средства, вызывающие привыкание - бензодиазепины и корректоры должны быть исключены.

В связи с наличием у таких пациентов резидуальных органических поражений следует воздерживаться от лекарственных средств с высокой нейротоксичностью ("сильных" антипсихотиков в любых формах, особенно депо). При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия.

Психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия.

Рекомендуется неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков. Рекомендуется терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие. Семейная терапия, психообразование.


Особенности в детском и подростковом возрасте. Правовые ситуации


Законодательной основы для обязательного лечения токсикоманий в настоящее время не существует.

Большинство злоупотребляющих ингалянтами - дети и подростки до 14 лет, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих их лиц, которое не всегда легко получить. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью.

После 14 лет нужно согласие самого подростка. Дается оно еще более неохотно, обычно под давлением инспекции по делам несовершеннолетних, которая настоятельно рекомендует подростку самостоятельно обратиться к наркологу.

В противном случае в связи с тем, что злоупотребление ингалянтами обычно сочетается с делинквентным (антисоциальным) поведением, подросток может быть помещен в специальное воспитательное учреждение.


F18.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F18.70. ФЛЭШБЭК
F18.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цели, ожидаемый результат: см. раздел F1.

Средняя длительность: при лечении в стационаре до 2 недель

Характер и алгоритм лечения:

организация спокойного и безопасного окружения;

применение бензодиазепинов быстрого действия;

назначение галоперидола при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно досточно суточной дозы до 10 мг.

Возможно применение других высокопотенцированных антипсихотиков (трифлуоперазин, рисперидон). При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Избегать назначения депо-нейролептиков.

Антипсихотический эффект развивается в течение 1 - 3 недель.

Действия при отсутствии результата: действия, аналогичные действиям при резистентности в разделе F2.

Правовые ситуации: в ряде случаев может потребоваться принудительная госпитализация.


F18.6. АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
F18.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА


Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, его длительность: см. раздел F1.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: лечение сопутствующих психопатологических расстройств и восстановление когнитивного дефицита.


Характер лечения


Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.

Детоксификация, медицинское и неврологическое обследование должны быть проведены до начала лечения указанных состояний.

Для оценки нейрокогнитивных нарушений и разработки индивидуальной программы нейрокогнитивной реабилитации должно быть проведено нейропсихологическое тестирование.

Программа нейрокогнитивной реабилитации проводится в школе или на индивидуальных занятиях, по индивидуальным программам.

Необходима работа мультидисциплинарной команды - медицинское, неврологическое, психологическое, профессиональное, физическое восстановление, образовательные компоненты. Поддерживающая психотерапия.

Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр.


Дополнительные трудности


Детоксификация от ингалянтов должна быть выполнена до планирования лечения, так как, ингалянты остаются в жировых тканях тела, их эффекты могут сохраняться в течение недель или месяцев, воздействуя на познавательное функционирование и способность участвовать в лечении. Дефицит внимания, слабый контроль за импульсами и слабые социальные навыки не позволяют проводить групповую терапию.


Особенности для детского возраста


В связи с тем, что данная патология встречается преимущественно в детском и подростковом возрасте, все перечисленные выше подходы ориентированы как на взрослых, так и на детей и подростков.


F20 - F29. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
F20. ШИЗОФРЕНИЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий


В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют пять следующих этапов:

1. Обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие) и постановка диагноза.

2. Этап купирующей терапии (лечение острого состояния).

3. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии.

4. Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации.

5. Этап профилактической (поддерживающей) терапии.


Уровни оказания помощи


1 - 4 этапы - ОУ, Респ. У

5 этап - РУ, МУ.


Обследование


Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже - в полустационарных и амбулаторных условиях.

Перечень необходимых обследований:

общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;

протромбиновый индекс;

исследование крови на РВ;

исследование крови на ВИЧ;

для пациентов женского пола - консультация гинеколога.

Дополнительно при наличии показаний:

ЭКГ;

флюорография;

консультация терапевта;

консультация невролога;

консультация окулиста;

другие лабораторные и инструментальные обследования, консультации других смежных специалистов.

Экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, разделы F20 - F29 и F20.8.

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.

Этап купирующей терапии (лечение острого состояния): начинается от момента начала приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или полной редукции симптомов психоза.

Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики.


Условия лечения


Чаще всего в условиях психиатрического стационара, включая, если это необходимо, принудительную (недобровольную) госпитализацию и лечение согласно статьи 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения, отсутствии у пациента критики и сознания болезни.

Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар) может проводиться при неразвернутом приступе, нерезко выраженной психотической симптоматике и сохранении относительно правильного, социально-приемлемого поведения.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может проводиться лишь при невыраженной психотической симптоматике, отсутствии угрозы для жизни пациента и окружающих, наличии у пациента достаточной критики к своему состоянию и его социально-упорядоченном поведении, установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), а также заинтересованных в лечении членов семьи, проживающих совместно с пациентом.

Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при полустационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 3 месяцев.


Характер и алгоритм лечения


Главным методом терапии острых состояний, как и шизофрении в целом, является использование нейролептиков (антипсихотиков).

Выбор лекарственных средств и доз в каждом конкретном случае проводят на основании четырех основных показателей:

психопатологической структуры приступа (обострения), характера и выраженности имеющейся у пациента психопатологической симптоматики;

спектра психотропной активности лекарственного средства;

реакцией пациента на лечение (есть ли лечебный эффект);

степени переносимости лекарственного средства пациентом, наличия либо отсутствия побочных эффектов и осложнений.

При преобладании в картине обострения галлюцинаторно-параноидной симптоматики и синдрома психического автоматизма лечение в большинстве случаев следует начинать с "сильных" типичных (традиционных) нейролептиков с преимущественно антипсихотическим действием - галоперидола, трифлуоперазина, зуклопентиксола, в том числе парентерально, либо в части случаев - с атипичных нейролептиков - рисперидона, клозапина (см. таблицу F2-1).

Если в картине психоза преобладают психомоторное возбуждение, агрессивность, враждебность, используют нейролептики с преимущественно седативным действием ("слабые" типичные нейролептики) - левомепромазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, флупентиксол, в том числе парентерально (см. таблицу F2-1).

Полиморфизм психотических расстройств с наличием кататонической и гебефренической симптоматики требует использования типичных "сильных" нейролептиков с широким антипсихотическим действием - тиопроперазина, либо атипичных нейролептиков (клозапина или рисперидона).

В случаях, где применение типичных (традиционных) нейролептиков в прошлых приступах болезни либо не дало результата, либо сопровождалось выраженными или опасными побочными эффектами (осложнениями), лечение следует начинать с атипичного нейролептика (антипсихотика) - рисперидона либо клозапина. Это же касается случаев, где имеется повышенный риск развития поздней дискинезии.

Чтобы правильно оценить эффективность терапии, подобрать нужную дозу лекарственного средства и уменьшить опасность побочных эффектов следует избегать применения нейролептических "коктейлей" - то есть нескольких нейролептиков одновременно.

Гораздо эффективнее и безопаснее использовать одно лекарственное средство в достаточной дозе, чем два или более. Лишь иногда, в случаях сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженным возбуждением допустимо на непродолжительное время применение одновременно двух нейролептиков - одного с седативным, другого - с антипсихотическим действием (например, тизерцин + галоперидол либо хлорпротиксен + трифлуоперазин).

Недопустимо одновременное назначение двух препаратов с седативным действием (например, хлоропромазин + хлорпротиксен, хлорпромазин + левомепромазин), либо двух препаратов с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин, галоперидол + тиопроперазина). Точно так же недопустимо одновременное назначение двух атипичных нейролептиков (клозапин + рисперидон).

Типичные и атипичные нейролептики (например, рисперидон + галоперидол) также не должны назначаться одновременно.

При отсутствии острых показаний - например, резкого психомоторного возбуждения либо тяжелой агрессии дозу нейролептика (антипсихотика) повышают постепенно, в течение 7 - 10 дней до тех пор, пока либо будет достигнут лечебный результат, либо разовьются выраженные побочные эффекты. При этом доза нейролептика (антипсихотика) должна быть не максимальной, а минимально эффективной (диапазон доз см. в таблице F2-1).

В целом считается, что для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза нейролептика (антипсихотика), соответствующая 400 - 1000 хлорпромазиновым эквивалентам в сутки (см. таблицу F2-2).


Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность


Если проводимое лечение в течение 3 - 5 недель не дало отчетливого эффекта, необходимо сделать следующее:

проверить, принимает ли пациент лекарства внутрь, если в этом есть сомнения - усилить контроль или перейти на инъекционное введение того же лекарственного средства;

если пациент принимает лекарство, а эффекта нет, необходимо сменить лекарственное средство: для этого следует перейти с типичного нейролептика на атипичный (например, с галоперидола на рисперидон или с трифлуоперазина на клозапин), либо перейти на типичный нейролептик другой химической структуры - например, сменить производное фенотиазина трифлуоперазин на производное бутирофенона галоперидол, производное бутирофенона галоперидол на производное тиоксантена зуклопентиксол.

Если и это не дало эффекта, такой случай относится к терапевтически резистентным. Случай шизофрении следует считать таковым при отсутствии улучшения, несмотря на прием адекватных доз лекарственных средств на протяжении от 6 до 8 недель, если при этом было использовано два и более нейролептика, причем один из них был атипичным.

В таких случаях необходимо использование одного из противорезистентных мероприятий - электросудорожной терапии (ЭСТ), либо инсулиношоковой терапии, либо одномоментной отмены психотропных средств (методы "обрыва", "зигзага"). В редких, наиболее резистентных случаях в качестве крайней меры возможно одновременное применение комбинации двух атипичных нейролептиков, комбинации атипичного нейролептика + антиконвульсанта (карбамазепина, либо солей вальпроевой кислоты).


Побочные эффекты


В случае, если применение первого нейролептика хотя и принесло эффект, однако сопровождается выраженными экстрапирамидными побочными явлениями, необходимо несколько снизить дозу, не добавляя при этом корректор (антипаркинсоническое средство).

Если это не привело к уменьшению побочных эффектов, следует добавить к лечению корректор в минимально эффективной дозе - тригексифенидил, толперидон, акинетон или бенактизин. До этого момента, а тем более, заранее, до появления экстрапирамидных побочных эффектов корректоры назначать не следует.

Если выраженные экстрапирамидные эффекты сохраняются и после добавления корректора, необходимо прекращение приема типичного (традиционного) нейролептика и перевод пациента на лечение атипичным нейролептиком - рисперидоном или клозапином.

Если и это не дало результата, следует отменить нейролептики и продолжить лечение с использованием транквилизатора-бензодиазепина, а если и это не дало результата - провести электросудорожную либо инсулиношоковую терапию.


Дополнительные трудности


В случаях, где в состоянии пациента и в ходе лечения возникают дополнительные трудности, необходимо использовать следующие лекарственные средства и их сочетания:

выраженная склонность к агрессии или насилию со стороны пациента > добавление к нейролептику карбамазепина или солей вальпроевой кислоты;

бессонница > атипичные нейролептики + бензодиазепины (продолжительность приема последних - не более 2 - 3 недель подряд);

суицидальное поведение > переход на атипичные нейролептики;

появление признаков поздней дискинезии > переход на клозапин или рисперидон;

изменения формулы крови (лимфопения, агранулоцитоз) > категорически противопоказан клозапин, нежелательны галоперидол и хлорпромазин;

развитие злокачественного нейролептического синдрома > переход на клозапин либо рисперидон, противопоказан галоперидол.


Социально-трудовая реабилитация и психотерапия


В качестве дополнительных к методам психофармакотерапии на этом этапе могут использоваться терапия средой, трудовая терапия в форме терапии занятостью, методы поведенческой и когнитивной психотерапии.


Этап долечивающей и стабилизирующей терапии


Начинается со времени выраженной редукции (купирования) симптомов психоза и начала формирования ремиссии.

Ожидаемый результат: подавление резидуальной психотической симптоматики.

Условия лечения: проводится в полустационарных (дневной стационар) или амбулаторных условиях.

Продолжительность: широко варьирует от пациента к пациенту и зависит от характера течения заболевания. В среднем - от 3 до 9 месяцев.


Характер и алгоритм лечения


Пациент продолжает прием нейролептика (антипсихотика), который оказался эффективен в лечении острого состояния; речь на данном этапе идет только о монотерапии.

После купирования острой симптоматики и установления ремиссии доза нейролептика несколько снижается до такого уровня, чтобы не вызывать побочных эффектов и существенно не снижать качества жизни пациента.

Примерная продолжительность приема нейролептика после купирования первого приступа шизофрении должна составлять не менее 6 месяцев, после второго - 1 - 1,5 года, после третьего - 2 - 3 года и более.

Нейролептик и его дозу необходимо подбирать и изменять так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу нейролептика сразу же повышают до прежней.


Дополнительные трудности


Необходимо помнить, что именно на этом этапе растет вероятность развития у пациента постшизофренической (постпсихотической) депрессии, что опасно в плане суицида (см. F20.4). Появление ее симптомов требует добавления к нейролептику антидепрессанта, а также информирования близких пациента. В некоторых случаях возможен переход на традиционный нейролептик со стимулирующим действием (например, сульпирид, флупентиксол или трифлуоперазин в низкой дозе), однако это более опасно в плане вероятности обострения психоза.

Лечение постшизофренической депрессии антидепрессантом должно продолжаться не менее 4 - 6 месяцев.


Социально-трудовая реабилитация и психотерапия


Их роль на этом этапе существенно возрастает. Используются: трудовая терапия, в том числе в форме профессионального обучения и переобучения; занятия по развитию и тренировке социальных навыков; поведенческая и когнитивная психотерапия.

Обязательна психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации


Начинается со времени формирования устойчивой ремиссии.

Ожидаемый результат: уменьшение (сглаживание) негативной симптоматики, улучшение социального, семейного и профессионального функционирования, повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Условия лечения: проводится в амбулаторных условиях.

Продолжительность: от 6 до 12 месяцев, широко варьирует от пациента к пациенту.


Характер и алгоритм лечения


Продолжение приема нейролептика (антипсихотика) в дозе, не вызывающей выраженных побочных эффектов и существенно не снижающей качества жизни пациента.

Необходимо избегать лекарственных средств с выраженным седативным действием. Показано использование атипичных нейролептиков, особенно при необходимости поддержания достаточно высоко уровня социального и профессионального функционирования - например, при продолжении обучения, наличии специальности и сложных профессиональных навыков, квалифицированной работы и т.д., а также пролонгированных форм нейролептиков, особенно в случаях, где затруднен контроль за регулярностью его приема (подробнее см. далее этап профилактической терапии).


Социально-трудовая реабилитация и психотерапия


Продолжаются психообразовательная работа с пациентом и его семьей, занятия по развитию социальных навыков, вовлечение пациента в группы самопомощи, психотерапия в форме поведенческой и когнитивной.

Трудовая терапия строится в зависимости от тяжести заболевания, качества ремиссии и уровня социальной адаптации - она может проводиться в условиях лечебно-производственных мастерских, спеццехов либо обычного производства, как в форме занятости, так и профессионального обучения, либо работы по специальности.


Этап профилактической (поддерживающей) терапии (Проводится постоянно)


Цель и ожидаемый результат: предупреждение очередного обострения (приступа) заболевания, продление и повышение качества ремиссии, замедление темпа прогредиентности болезни, поддержание максимально доступного уровня социального функционирования пациента. Наличие этого этапа весьма важно, поскольку при отсутствии поддерживающей терапии очередное обострение возникает у 50 - 60% больных шизофренией в течение 6 месяцев.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: от 1,5 - 2 лет до неопределенно длительного, в зависимости от типа течения болезни - непрерывного или эпизодического.


Характер и алгоритм лечения


Для профилактики будущих рецедивов болезни чаще используют тот же нейролептик, который применялся для купирования острого состояния, но в более низких дозах, как правило, в виде монотерапии.

При переходе на более низкие дозы нейролептика (антипсихотика) делать это нужно постепенно, в течение 2 - 4 недель. Поддерживающая терапия может проводиться по двум методикам - непрерывной, наиболее частой, когда пациент принимает нейролептик постоянно и прерывистой, когда пациент начинает прием нейролептика лишь при появлении продромальных явлений психоза либо острой психотической симптоматики. Непрерывную методику следует использовать в случаях шизофрении с непрерывным течением, прерывистую - лишь при формах, протекающих с отчетливой приступообразностью, наличием длительных ремиссий и лишь в тех случаях, где установлен постоянный терапевтический контакт с пациентом и его семьей и возможен постоянный мониторинг для выявления начальных проявлений рецидива.


Дополнительные трудности


При длительном приеме нейролептиков возрастает опасность развития поздней дискинезии - это тяжелое осложнение с годами развивается примерно у 20% пациентов, принимающих нейролептики, примерно у 5% каждый год.

Для профилактики поздней дискинезии необходимо проводить мониторинг ее проявлений: при использовании типичных нейролептиков - раз в 4 месяца, при использовании атипичных нейролептиков - раз в 6 месяцев, при использовании клозапина - раз в 9 месяцев.

При возникновении ее первых проявлений необходимо либо перейти на прием атипичных нейролептиков - клозапина или рисперидона, либо перейти на прерывистую методику поддерживающего лечения.

Если есть основания предполагать, что пациент не выполняет план лечения (отсутствие комплайенса), либо контроль за регулярностью приема по тем или иным причинам затруднен, следует использовать один из пролонгированных нейролептиков - галоперидол-деканоат, флуфеназин деканоат, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат, рисперидон депо.

При этом необходимо сначала постепенно прекратить лечение обычным препаратом, затем ввести однократно тестовую дозу депо-препарата, чтобы оценить его переносимость и побочные эффекты.

Тестовые дозы составляют: для галоперидола деканоата - 25 мг, флуфеназина - 12,5 мг, флупентиксола деканоата - 20 мг, зуклопентиксола деканоата - 100 мг, рисперидона-депо - 25 мг внутримышечно.

Лечение пролонгированными нейролептиками начинают с минимальной терапевтической дозы, в течение как минимум первого месяца дозу не следует увеличивать.

Инъекции повторяют через максимально разрешенные промежутки времени - для галоперидола деканоата и флюанксола депо - 2 - 3 недели, флуфеназина-деканоата - 3 - 4 недели, зуклопентиксола деканоата - 2 - 3 недели, рисперидона депо - 2 недели; более короткие интервалы при этом неэффективны. Недопустимо использование одновременно нескольких депо - лекарственных средств.


Социально-трудовая реабилитация и психотерапия


Продолжение психообразовательных мероприятий с пациентом и его окружением. Участие в группах самопомощи. Поведенческая и когнитивная психотерапия, групповые занятия по развитию социальных навыков. Трудовая терапия в зависимости от качества ремиссии и достигнутого уровня социальной адаптации.


F20.0. ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ


Тип течения:

F20.00 Непрерывный

F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция и дезактуализация галлюцинаторно-параноидной симптоматики, нормализация поведения.


Условия лечения


Чаще всего стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.

Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.

Амбулаторное - в редких случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.


F20.1. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ (ГЕБЕФРЕННАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ


Тип течения:

F20.00 Непрерывный

F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция гебефренической и галлюцинаторно-параноидной симптоматики, относительная нормализация поведения.


Условия лечения


Чаще всего стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.

Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.

Амбулаторное - в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования "сильных" типичных нейролептиков в средних и высоких дозах, либо атипичных нейролептиков. При продолжении терапии в амбулаторных условиях в связи с недостаточным комплайенсом целесообразно использование нейролептиков-депо пролонгированного действия. Поддерживающая терапия проводится, как правило, по непрерывной методике.


F20.2. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ


Тип течения:

F20.20 Непрерывный

F20.21 Эпизодический с нарастающим дефектом

F20.23 Эпизодический ремиттирующий

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, относительная нормализация поведения. В случаях F20.21 и F20.23 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.


Условия лечения


Чаще всего стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.

Стационарное лечение, безусловно, необходимо при острых приступах болезни с эпизодическим ремитирующим течением (люцидная и онейроидная кататония).

Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.

Амбулаторное - в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования "сильных" типичных нейролептиков в средних и высоких дозах, либо атипичных нейролептиков.

В случаях эпизодического ремитирующего течения (онейроидная кататония) необходим усиленный контроль за состоянием соматической сферы и лабораторных показателей, дезинтоксикационные мероприятия, в ряде случаев при неэффективности лечения нейролептиками - проведение нескольких сеансов ЭСТ.


F20.3. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ШИЗОФРЕНИЯ


Тип течения:

F20.30 Непрерывный

F20.31 Эпизодический с нарастающим дефектом

F20.32 Эпизодический со стабильным дефектом

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, нормализация поведения.

В случаях F20.31 и F20.32 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.


Условия лечения


Стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.

Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.

Амбулаторное - в редких случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

Используются "сильные" типичные нейролептики, либо атипичные нейролептики.


F20.4. ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ
Общая характеристика


Представляет собой депрессивный эпизод, возникающий как последствие приступа шизофрении, перенесенного накануне (в последние 12 месяцев). При этом наряду с симптомами депрессии, соответствующими диагностическим критериям депрессивного эпизода в клинической картине сохраняются отдельные остаточные симптомы шизофрении, как продуктивные, так и негативные. Продолжительность такого состояния - более 2 недель, обычно 3 - 5 месяцев. Распознавание данного расстройства важно, поскольку оно связано с высоким риском суицида, и такие пациенты нуждаются в особом лечении.

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование депрессии, исчезновение остаточной шизофренической симптоматики, нормализация поведения и способности выполнять социальные, производственные и бытовые функции, предотвращение рецидива психотической симптоматики.


Условия лечения


Стационарное - при наличии выраженной депрессивной симптоматики и / или суицидальных тенденций.

Дневной стационар и амбулаторное - при долечивании и наличии легкой депрессивной симптоматики без суицидальных тенденций, а также при условии достаточного комплайенса.

Продолжительность: 2 - 4 месяца, амбулаторно - 4 - 6 месяцев.


Характер и алгоритм лечения


Необходимо дополнительное к нейролептику (антипсихотику) назначение какого-либо одного из антидепрессантов в средних дозах, преимущественно с седативным действием - доксепина, амитриптилина, амитриптилина-ретард, тианептина, тримипрамина, флувоксамина, либо антидепрессантов со сбалансированным действием - мапротилина, сертралина, эсциталопрама, кломипрамина.

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |

карта новых документов

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (изьранное), постановления, архив


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org. News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Russian Business

The real estate of Russia

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner