Леваневский Валерий Законодательство Беларуси 2011 год
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Законодательство РБ

  Кодексы Беларуси

  Законодательные и нормативные акты по дате принятия

  Законодательные и нормативные акты принятые различными органами власти

  Законодательные и нормативные акты по темам

  Законодательные и нормативные акты по виду документы

  Международное право в Беларуси

  Законодательство СССР

  Законы других стран

  Кодексы

  Законодательство РФ

  Право Украины

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости





Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 N 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

Архив ноябрь 2011 года

<< Назад | <<< Главная страница

Стр. 4

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |

Использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим действием (например, имипрамина, флуоксетина или моклобемида) противопоказано ввиду возможности вызвать обострение психотической симптоматики. При этом доза нейролептика (антипсихотика) может быть несколько снижена; возможен также переход к менее "сильному" нейролептику.


Дополнительные трудности


Часть случаев постшизофренической депрессии, может быть связана с наличием выраженных экстрапирамидных побочных эффектов и ослабевать при их уменьшении, в таких случаях также необходимо снижение дозы нейролептика, либо переход к менее "сильному" нейролептику (например, от галоперидола к флупентиксолу), либо добавление корректоров, либо переход на лечение атипичным нейролептиком (рисперидоном или клозапином).

В связи с возрастанием опасности суицида необходимо постоянное наблюдение, а при амбулаторном лечении - работа с семьей.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

При постшизофренической депрессии возрастает важность когнитивной и поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, психообразовательной работы с пациентом и его ближайшим окружением.


F20.5. ОСТАТОЧНАЯ (РЕЗИДУАЛЬНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ


Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: устранение или редукция продуктивной симптоматики, уменьшение выраженности негативной симптоматики, нормализация поведения.


Условия лечения


Чаще всего полустационарное (дневной стационар), реже стационарное - для больных с неполной ремиссией и наличием отчетливой остаточной психотической симптоматики, либо невозможности начать реабилитационные мероприятия в амбулаторных условиях.

Амбулаторное - для пациентов с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой.

Продолжительность: то же, что при F20.


Характер и алгоритм лечения


При преобладании негативной симптоматики чаще используются нейролептики со стимулирующим эффектом (сульпирид, трифлуоперазин, флупентиксол или тиоридазин в невысоких дозах), атипичные нейролептики (рисперидон, клозапин) или депо-нейролептики в невысоких дозах в виде монотерапии.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

Наиболее важны: тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F20.6. ПРОСТАЯ ШИЗОФРЕНИЯ


Тип течения:

F20.60 Непрерывный

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: уменьшение выраженности негативных симптомов болезни, повышение уровня социальной адаптации, нормализация поведения.


Условия лечения


Чаще всего полустационарное (дневной стационар), реже стационарное - для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения с целью сдерживания прогредиентности болезни.

Амбулаторное - для пациентов со стабильной негативной симптоматикой.

Продолжительность: то же, что при F20. До 2 - 3 месяцев в дневном стационаре.


Характер и алгоритм лечения


Традиционные "сильные" нейролептики (трифлуоперазин, галоперидол, тиопроперазин, зуклопентиксол) в малых дозах, либо атипичные нейролептики (рисполепт или клозапин), либо традиционные нейролептики со стимулирующим эффектом (сульпирид, тиоридазин, флупентиксол). При низком комплайенсе переход на депо-нейролептики.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

Наиболее важны: тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F21. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО


Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической (квази-психотической) симптоматики при ее наличии, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.

Условия лечения: Как правило, амбулаторное.

Стационарное и полустационарное - для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения, либо в случаях грубо нарушенной социальной адаптации.

Продолжительность: то же, что при F20.


Характер и алгоритм лечения


Выбор лекарственных средств зависит от преобладающей на это время психопатологической симптоматики. В части случаев необходим прием нейролептиков в невысоких дозах, однако он не носит столь постоянного и облигатного характера, как при формах расстройств, перечисленных выше. Показаны атипичные нейролептики либо депо- нейролептики в невысоких дозах, всегда в форме монотерапии. При наличии колебаний настроения, тревоги, неврозоподобной симптоматики - антидепрессанты и транквилизаторы.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: тренинг социальных и коммуникативных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F22. ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
F22.0. БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО
F22.8. ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА


Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование либо ослабление интенсивности психотической симптоматики, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность: то же, что при F20.

В стационаре - 2 - 3 месяца.

Характер и алгоритм лечения: длительное использование "сильных" типичных нейролептиков с антибредовым действием (галоперидола, трифлуоперазина), либо атипичных нейролептиков (клозапина, рисперидона).

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F23. ОСТРЫЕ И ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F23.0. ОСТРОЕ ПОЛИМОРФНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО БЕЗ СИМПТОМОВ ШИЗОФРЕНИИ
F23.1. ОСТРОЕ ПОЛИМОРФНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С СИМПТОМАМИ ШИЗОФРЕНИИ
F23.2. ОСТРОЕ ШИЗОФРЕНОПОДОБНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F23.3. ДРУГИЕ ОСТРЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО БРЕДОВЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F23.8. ДРУГИЕ ОСТРЫЕ И ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА


Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, на последующих этапах - полустационарное и амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: те же, что при лечении острых состояний при шизофрении - то есть для этапа купирующей терапии при F20.


F24. ИНДУЦИРОВАННОЕ БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО


Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни.

Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, в связи с необходимостью разъединения пациента с партнером-индуктором. На последующих этапах - полустационарное и амбулаторное, но только при условии возможности разъединения пациента с партнером-индуктором.

Характер и алгоритм лечения: применение нейролептиков в малых и средних дозах.

Дополнительные трудности: Необходимо полное разъединение пациента и партнера-индуктора на весь период как стационарного, так и амбулаторного лечения; при возможности - лечение партнера-индуктора.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F25. ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F25.0. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, МАНИАКАЛЬНЫЙ ТИП


Обследование: то же, что при F20. Кроме того, в случае использования в лечение солей лития - определение концентрации лития в плазме крови.

Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.


Условия лечения, продолжительность


Стационарное лечение - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца.

Полустационарное и амбулаторное лечение - при нерезко выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.


Характер и алгоритм лечения


Выбор препаратов проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств - с одной стороны, галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.

При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из "сильных" типичных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол), часто парентерально, либо какой-либо из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон).

При маниакальном аффекте прием нейролептика сочетают с приемом какого-либо из нормотимиков - чаще карбоната лития в дозах от 600 - 900 мг до 1200 - 1500 мг в сутки так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила от 0,7 до 1,0 ммоль/л.

При плохой переносимости солей лития, наличии противопоказаний к их приему, либо отсутствии эффекта от их применения используют карбамазепин в дозах 800 - 1200 мг в сутки, либо вальпроевую кислоту (вальпроат натрия) в дозе 100 - 1200 мг в сутки.

На этапе профилактической (поддерживающей) терапии используют либо сочетание приема одного из нейролептиков с одним из нормотимиков, либо прием какого-либо из нормотимиков.

При использовании для этого карбоната лития лечение начинают с 600 мг в день, постепенно повышая дозу так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила 0,6 - 0,8 ммоль/л. Концентрация лития должна определяться в первые полгода - не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем - не реже 1 раза в 4 - 6 месяцев. При изменении дозы лития необходимо вновь проверить концентрацию через неделю.

Как на этапе купирования острого состояния, так и на остальных этапах лечения возможно также использование нормотимиков-антиконвульсантов - карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, топирамата, ламотридина (см. F31).


Дополнительные трудности


В случаях высокой частоты приступов болезни, при быстрой смене расстройств аффекта - от мании к депрессии и наоборот ("быстрая цикличность") в качестве нормотимика следует сразу же использовать карбамазепин либо вальпроевую кислоту.

При отсутствии профилактического эффекта от приема солей лития в течение года следует перейти на поддерживающее лечение карбамазепином или вальпроевой кислотой. На этапе поддерживающего лечения дозы карбамазепина составляют от 600 до 1000 мг, вальпроевой кислоты - от 600 до 1200 мг в сутки. Для наступления профилактического эффекта при этом необходимо как минимум 3 - 4 месяца непрерывного приема.

В некоторых резистентных случаях возможно одновременное начало приема с профилактической целью карбамазепина и карбоната лития, при этом концентрация последнего в плазме крови не должна превышать 0,4 - 0,5 ммоль/л. Одновременное использование карбамазепина и солей вальпроевой кислоты не допускается.

В случае, если все проводимые мероприятия не дали результата, необходимо проведение нескольких сеансов ЭСТ.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F25.1. ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ ДЕПРЕССИВНОГО ТИПА


Обследование: то же, что при F25.0.

Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.


Условия лечения, продолжительность


Стационарное - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца.

Полустационарное и амбулаторное - при нерезко выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.


Характер и алгоритм лечения


Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств - с одной стороны галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.

При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол, флупентиксол) либо какой-либо из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон).

При депрессивном аффекте прием нейролептика сочетают с приемом какого-либо одного из антидепрессантов в средней или высокой дозе- трициклического (амитриптилина, кломипрамина, тримипрамина, тианептина и других), либо СИОЗС (флувоксамина, сертралина, эсциталопрама, флуоксетина). При этом необходимо учитывать, что использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамина, флуоксетина) может в ряде случаев привести к обострению психотической симптоматики.

Дополнительные трудности: при отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение сеансов ЭСТ, а также метода одномоментной отмены психотропных средств.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F25.2. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, СМЕШАННЫЙ ТИП


Обследование, цели и ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: то же, что при F.25.0.


Характер и алгоритм лечения


Применение нейролептиков (антипсихотиков), солей лития, карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, топирамата, ламотридина, антидепрессантов в зависимости от характера психопатологической симптоматики в соответствии с правилами, описанными в разделах F.25.0 и F.25.1.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.


F25.8. ДРУГИЕ ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F25.9. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ


То же, что при F25.0 и F25.1.


F28. ДРУГИЕ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F29. НЕОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ НЕУТОЧНЕННЫЙ


То же, что при F23.


Шизофрения в детском возрасте (Шизофрения, детский тип - относится к рубрике F20.8 Другие формы шизофрении)
Общая характеристика


Шизофрения в детском возрасте встречается намного реже, чем у взрослых, при этом, чем моложе возраст, тем реже это заболевание встречается.

Шизофрения, начавшаяся в дошкольном и раннем школьном возрасте, имеет, как правило, непрерывное неблагоприятное течение, при начале в подростковом возрасте протекает в виде приступов и отдаленный прогноз болезни более благоприятен. В клинической картине болезни у детей гораздо больший удельный вес, чем у взрослых имеют негативные симптомы - аутизм, социальная отгороженность, эмоциональная уплощенность, снижение психической активности и т.д.

Обследование: то же, что при F20. Дополнительно - консультация педиатра 1-кратно, далее - по показаниям.

Цели и ожидаемый результат лечения: см. F20.


Условия лечения


Как правило, стационарное. Госпитализация с согласия родителей или иного законного представителя.

Амбулаторное лечение - в единичных случаях, когда продуктивная и негативная симптоматика нерезко выражена, поведение и социальная адаптация существенно не нарушены.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: в целом те же, что в F20.

Особенностями биологического лечения в сравнении с лечением взрослых являются более медленное повышение доз психотропных препаратов, повышенное внимание к появлению побочных эффектов, соблюдение возрастных пределов дозировок, предпочтительность монотерапии перед полипрагмазией, повышенная осторожность при использовании депо-препаратов.

К числу нейролептиков (антипсихотиков), которые более целесообразно использовать у пациентов детского и подросткового возраста относятся тиоридазин, рисперидон, перициазин, флупентиксол, зуклопентиксол, сульпирид, галоперидол, трифлуоперазин.

При необходимости лечение нейролептиком (антипсихотиком) может дополняться приемом антидепрессантов, транквилизаторов либо нормотимиков в возрастных дозировках.

Психотерапия: игровая, поведенческая, семейное консультирование, психообразовательная работа с семьей.


Таблица F2-2


Дозы нейролептиков (антипсихотиков), эквивалентные 100 мг хлорпромазина внутрь (хлорпромазиновый эквивалент)


--------------------------+---------------------+-------------------
¦ Наименования препаратов ¦ Доза, эквивалентная ¦  Относительная   ¦
¦                         ¦100 мг хлорпромазина ¦антипсихотическая ¦
¦                         ¦                     ¦     мощность     ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Галоперидол              ¦        2 - 3        ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Трифлуоперазин           ¦          5          ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Тиоридазин               ¦        100          ¦низкая            ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Хлорпротиксен            ¦         75          ¦низкая            ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Флюпентиксол             ¦          3          ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Флуфеназин               ¦       3 - 5         ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Зуклопентиксол           ¦         20          ¦средняя           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Сульпирид                ¦         200         ¦низкая            ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Клозапин                 ¦         50          ¦средняя           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Рисперидон               ¦      0,6 - 0,8      ¦высокая           ¦
--------------------------+---------------------+-------------------

Таблица F2-1


Нейролептики: характер действия и уровни применяемых доз (мг в сутки внутрь)


--------------------------------+-----------------------------------
¦    Наименования препаратов    ¦               Дозы               ¦
¦                               +----------+-----------+-----------+
¦                               ¦  низкие  ¦  средние  ¦  высокие  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественного    ¦          ¦           ¦           ¦
¦седативного действия ("слабые" ¦          ¦           ¦           ¦
¦типичные нейролептики)         ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Хлорпромазин                   ¦ 50 - 150 ¦ 150 - 400 ¦ 400 - 1000¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Левомепромазин                 ¦ 50 - 100 ¦ 100 - 400 ¦ 400 - 600 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Хлорпротиксен                  ¦ 30 - 60  ¦  60 - 100 ¦ 100 - 300 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Тиоридазин                     ¦ 25 - 100 ¦ 100 - 200 ¦ 200 - 600 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Зуклопентиксол                 ¦  2 - 30  ¦  30 - 75  ¦  75 - 150 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Перициазин                     ¦ 10 - 50  ¦  50 - 75  ¦  75 - 100 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественно      ¦          ¦           ¦           ¦
¦антипсихотического действия    ¦          ¦           ¦           ¦
¦("сильные" типичные            ¦          ¦           ¦           ¦
¦нейролептики)                  ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Трифлуоперазин                 ¦  5 - 10  ¦  10 - 40  ¦  40 - 80  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Галоперидол                    ¦  3 - 6   ¦   6 - 20  ¦  20 - 80  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Тиопроперазин                  ¦  5 - 15  ¦  15 - 30  ¦  30 - 60  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Флуфеназин                     ¦  3 - 10  ¦  10 - 15  ¦  15 - 20  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Флупентиксол                   ¦  3 - 10  ¦  10 - 40  ¦  40 - 150 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественно      ¦          ¦           ¦           ¦
¦стимулирующего действия        ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Сульпирид                      ¦100 - 300 ¦ 300 - 600 ¦ 600 - 2000¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Атипичные нейролептики         ¦          ¦           ¦           ¦
¦(антипсихотики)                ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Клозапин                       ¦ 50 - 100 ¦ 100 - 300 ¦ 300 - 600 ¦
--------------------------------+----------+-----------+------------

F30 - F39. РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий


В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре последовательных и относительно самостоятельных этапа.

1. Обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.

2. Этап купирующей терапии - лечение острой аффективной симптоматики.

3. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии - долечивание остаточной аффективной симптоматики.

4. Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии.


Уровень оказания помощи


1-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

4-й этап - РУ, МУ


Обследование и его кратность


Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в стационарных, так и в полустационарных и амбулаторных условиях.

В амбулаторных и полустационарных условиях может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следовании ими плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.

Перечень обязательных обследований в условиях стационара:

общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;

протромбиновый индекс;

исследование крови на РВ;

исследование крови на ВИЧ;

для пациентов женского пола - консультация гинеколога.

Дополнительно при наличии показаний:

содержание лития в плазме крови;

для Респ.У оказания помощи - содержание в плазме крови нормотимиков - антиконвульсантов (карбамазепина, вальпроатов);

содержание натрия в плазме крови;

содержание остаточного азота в плазме крови;

содержание креатинина в крови и в моче;

суточный диурез;

ЭКГ;

флюорография;

консультация терапевта;

консультация кардиолога;

консультация уролога;

консультация невролога;

консультация окулиста;

другие лабораторные и инструментальные обследования, консультации других смежных специалистов;

экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, разделы F30 - F39 и F90.

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.

Этап купирующей терапии: лечение острой аффективной симптоматики.

Начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности аффективных расстройств, упорядочивание поведения.


Условия лечения


Проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.

В амбулаторных и полустационарных условиях может проводиться лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться случаи со значительной глубиной эпизодов, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.

Стационарное лечение необходимо также при наличии выраженных психотических расстройств и значительных нарушений поведения, отсутствии у пациента критики и сознания болезни.

При этом в некоторых случаях может потребоваться принудительная (недобровольная) госпитализация и лечение согласно статье 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Продолжительность этапа составляет: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при полустационарном лечении - от 1 до 4 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F38.


Этап долечивающей и стабилизирующей терапии


Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает "дозревание" ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

Ожидаемый результат: полное исчезновение симптомов болезни, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные функции.

Условия лечения: проводится, как правило, в амбулаторных или полустационарных условиях.

Продолжительность этапа составляет 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F39.


Этап профилактической (противорецидивной) терапии


Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях - неопределенно долго.

Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);

невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.).

Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность: от 3 - 4 лет до неопределенно долгого. Может быть прекращено, если на протяжении 3 - 4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.

Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F38.


F30. МАНИАКАЛЬНЫЙ ЭПИЗОД


1. Обследование и его кратность: см. общую часть F30 - F39.

2. Этап купирующей терапии.

Ожидаемый результат: купирование симптомов болезни, упорядочивание поведения.

Условия лечения: см. общую часть F30 - F39.

Продолжительность: от 2 недель до 3 месяцев.


Характер и алгоритм лечения


Соблюдаются все правила для лечения биполярного аффективного расстройства (F31). Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормотимики:

карбонат лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10 - 12 часов после последнего приема карбоната лития;

карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности карбоната лития; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должна находиться в пределах от 20 до 40 мкмоль/л (6 - 10 мкг/л);

соли вальпроевой кислоты - в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности карбоната лития и карбамазепина, при преобладании маниакальных состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко - и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 300 до 800 мкмоль/л;

топирамат в дозах 200 - 300 мг в сутки.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим - например, карбонат лития на карбамазепин, карбамазепин на соль вальпроевой кислоты и т.д.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика (нормотимиков) не дал эффекта, к нормотимику следует добавить какой-либо один из нейролептиков (антипсихотиков):

галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки;

клозапин внутрь в дозе от 100 до 400 - 500 мг/сутки;

рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки;

зуклопентиксол внутрь в дозе 30 - 75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50 - 150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.

При использовании нейролептиков (антипсихотиков) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (см. F20).

Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2 - 3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.


Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность


Если проводимое лечение через 3 - 4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:

проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение - усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение;

к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик (антипсихотик); атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;

повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта - провести замену нормотимика (например, карбонат лития на карбамазепин или на соль вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т.д.);

в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков - карбоната лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и соли вальпроевой кислоты не используется;

добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый транквилизатор в средних или высоких дозах - диазепам, клоназепам или лоразепам;

при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5 - 7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Обучение пациента.


F30.0. ГИПОМАНИЯ


Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении чаще всего используются нормотимики, нейролептики (антипсихотики) применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.

По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, обучения пациента и работы с семьей.


F30.1. МАНИЯ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении с близкой частотой используются как нормотимики, так и нейролептики (антипсихотики). Выше, чем при гипомании частота терапевтически резистентных случаев, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.


F30.2. МАНИЯ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).

Нейролептики (антипсихотики) в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1) возникает необходимость использования ЭСТ.

Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.


F30.8. ДРУГИЕ МАНИАКАЛЬНЫЕ ЭПИЗОДЫ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара. Соблюдаются правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).


F31. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО


Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Соблюдаются все правила и принципы, изложенные в общей части (F30 - F39). Лечение приступов (эпизодов) мании - см. F30, депрессии - см. F32. В схему лечения на этапе купирующей терапии (этап 2) обязательно включается какое-либо лекарственное средство из нормотимиков, прием которого продолжается на последующих этапах лечения (3 и 4).


Профилактическая терапия


Наиболее широко используемым нормотимиком является карбонат лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев.

При проведении профилактической (противорецидивной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг в сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3 - 4 дня на 300 мг.

Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг карбоната лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей - 0,4 - 0,6 ммоль/л).

После того, как правильная доза карбоната лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем - не реже, чем каждые 4 - 6 месяцев. Чем выше доза карбоната лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем профилактический эффект слабее. Если в течение 1 года приема несмотря на правильно проводимое лечение профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.

С этой же целью могут быть использованы препараты-антиконвульсанты - карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, топирамат, ламотридин.

Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100 - 200 мг каждые 3 - 4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и др.) повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают.

Показателем правильной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии - от 600 до 800 - 1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах от 17 до 40 мкмоль/л или 4 - 10 мкг/мл.

Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.

Профилактическое лечение солями вальпроевой кислоты начинают с дозы 150 - 200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2 - 3 дня. Обычная доза - от 600 до 1200 мг в сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах от 350 до 700 мкмоль/л или 50 - 100 мг/л.

Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации соли вальпроевой кислоты в крови.

Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг в сутки в два приема.

Лечение ламотридином начинают с дозы 25 мг 1 раз в сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем дозу повышают каждые 1 - 2 недели на 25 или 50 мг. Обычная доза составляет от 100 до 400 мг в сутки в 2 приема. Лечение ламотридином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.

Использование в качестве профилактической терапии антиконвульсантов в сравнении с карбонатом лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год).


Дополнительные трудности. Терапевтическая резистентность


В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей.


F31.0. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ГИПОМАНИИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Условия лечения: амбулаторно или в условиях полустационара.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).

В лечении чаще всего используются нормотимики, нейролептики (антипсихотики) применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.

По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, психообразовательной работы с пациентом и его семьей.


F31.1. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД МАНИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении используются как нормотимики, так и нейролептики (антипсихотики). Выше, чем при гипомании частота терапевтически резистентных случаев, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.


F31.2. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД МАНИИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).

Нейролептики (антипсихотики) в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1) возникает необходимость использования ЭСТ.

Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.


F31.3. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ЛЕГКОЙ ИЛИ УМЕРЕННОЙ ДЕПРЕССИИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39.

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара - при наличии суицидальных тенденций, необходимости подбора лечения, либо неэффективности амбулаторной терапии; в остальных случаях - амбулаторное или полустационарное.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения легкого или умеренного депрессивного эпизода (F32.0 и F32.1).


Дополнительные трудности


Важной особенностью лечения на этапе купирования депрессии является необходимость предотвращения инверсии аффекта в манию либо гипоманию.

С этой целью уже на этапе 2 необходимо использовать какой-либо из нормотимиков (см. F31). Кроме того, на этапах 2 и 3 требуется осторожность при применении антидепрессантов; следует избегать ряда трициклических антидепрессантов, способствующих инверсии аффекта - прежде всего имипрамина и кломипрамина и с осторожностью использовать антидепрессанты со стимулирующим действием - моклобемид, флуоксетин и другие.

На этапе 4 (профилактическая терапия) антидепрессанты не применяются - противорецидивное лечение проводится только нормотимиками (см. F31).


F31.4. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ ДЕПРЕССИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39.

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).

Продолжительность этапа долечивающей и стабилизирующей терапии сокращается до 1 - 2 месяцев - из-за опасности инверсии фазы прием антидепрессанта не должен быть затянут.

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.


F31.4. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ ДЕПРЕССИИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39.

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3).

Продолжительность этапа долечивающей и стабилизирующей терапии сокращается до 1 - 2 месяцев - из-за опасности инверсии фазы прием антидепрессанта не должен быть затянут.

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.


F31.6. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД СМЕШАННОГО ХАРАКТЕРА
Общая характеристика


Этим диагнозом обозначают состояния, когда у пациента в данном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные для депрессии и симптомы, характерные для мании либо гипомании - например, пониженное настроение и идеи виновности сопровождаются многословием и повышенной активностью, либо когда повышенное настроение и идеи переоценки себя сопровождаются двигательной и мыслительной заторможенностью.

В эту же рубрику относятся состояния, когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов.

Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель. У пациента в прошлом должен наблюдаться, по крайней мере, один маниакальный, гипоманиакальный или смешанный эпизод.

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39.

Условия лечения: при значительной глубине колебаний настроения - в условиях психиатрического стационара; в остальных случаях - амбулаторно или в полустационаре.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения смешанного аффективного эпизода (F38.00).

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.


F31.7. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, СОСТОЯНИЕ РЕМИССИИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, терапевтическая резистентности: см. общий раздел F30 - 39.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39) и биполярного аффективного расстройства (F31). В ряде случаев показана профилактическая терапия нормотимиками - этап 4 (показания см. в общей части F30 - 39, методику проведения - в F31).


F31.8. ДРУГИЕ БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F31.9. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ


Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30 - 39) и биполярного аффективного расстройства (F31).


F32. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: см. общий раздел F30 - 39.

Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30 - 39).

Целью этапа купирующей терапии (этап 2) является снятие симптомов депрессии. Основой лечения при этом является использование антидепрессантов, в случаях эпизодов легкой и умеренной тяжести - в сочетании с психотерапией.

Условия лечения: зависят от тяжести эпизода и выраженности симптоматики.

Длительность этапа купирующей терапии составляет от 6 до 12 недель.

Выбор антидепрессанта и его доз в каждом конкретном случае должен проводиться, опираясь на следующие факторы.

1. Глубина (тяжесть) депрессии.

В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые "большие" антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием - такие, как кломипрамин, амитриптилин и амитриптилин-ретард, имипрамин, а также мапротилин, флуоксетин, сертралин, пароксетин в достаточно высоких дозах.

Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием ("малым" антидепрессантам) - такими, как доксепин, тианептин, флувоксамин, эсциталопрам, моклобемид и другими.

2. Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода.

Так, при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием (например, амитриптилин, миансерин, доксепин, тианептин, флувоксамин), при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией - антидепрессанты со стимулирующим действием (например, имипрамин, флуоксетин, моклобемид), а при наличии в структуре такого состояния, как тревоги, так и заторможенности или их чередовании - антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эсциталопрам.

3. Опыт приема пациентом антидепрессантов.

Если пациент принимал какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний - следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе.

4. Возраст и соматическое состояние пациента.

Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров - выбор антидепрессантов максимально широк, если же пациент старше 60 лет и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ИБС и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) - следует использовать антидепрессанты пусть и менее "сильные", но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.

5. Принимает ли пациент какие-либо другие лекарственные средства - если да, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий.

6. Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать также стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и т.д.

7. Период полувыведения антидепрессанта - от этого зависит кратность приема и схема лечения.

Прежде, чем начинать лечение необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и "мишени" выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.

Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов - 50 мг в сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3 - 5 дней повышают до среднетерапевтической.

Для ряда более современных антидепрессантов (например, тианептина или флуоксетина) среднетерапевтическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимальным в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов.

Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлен гипнотик (например, зопиклон или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации - бензодиазепиновый транквилизатор (феназепам, альпразолам либо лоразепам) или нейролептик с седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует.

При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) - к концу 4-й - 6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) - между 10-й и 12-й неделями лечения.


Терапевтическая резистентность. Что делать, если намеченный результат не достигнут


В части случаев эффекта от лечения не наступает. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4 - 6 недель приема установленной дозы антидепрессанта.

На практике самой частой отсутствия эффекта является самовольное нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто обусловленное либо побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным состояние депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом.

Еще одной причиной неэффективности антидепрессантов может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, антиконвульсантов, алкоголя либо пищеварительных ферментов).

Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением. Действия врача в этих случаях вполне очевидны. Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта.

Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия - например, заменить трициклический антидепрессант на антидепрессант из группы СИОЗС, либо наоборот, либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина и т.д. и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.

Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и / или с разным механизмом действия не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорезистентных мероприятий.

К их числу относятся:

добавление к трициклическому антидепрессанту карбоната лития в невысокой дозе;

добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг в сутки);

совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один - блокатор обратного захвата серотонина, другой - норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС);

подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара;

совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотика (например, рисперидона);

при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий - курс ЭСТ с возобновлением терапии антидепрессантом.

Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, минуя перечисленные выше мероприятия.


Этап долечивающей и стабилизирующей терапии (этап 3)


Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов депрессии и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой симптомов болезни.

Ожидаемый результат: полное исчезновение остаточных симптомов депрессии, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, профессиональные, семейные функции.

Условия лечения: проводится, как правило, в амбулаторных или полустационарных условиях.

Продолжительность этапа составляет 4 - 6 месяцев.


Характер и алгоритм лечения


Если для лечения острого состояния на этапе 2 применялись трициклические (гетероциклические) антидепрессанты или ингибиторы МАО в высоких дозах, то их дозы постепенно (1 раз в 3 - 6 дней) снижают до среднетерапевтических, а если при этом сохраняются побочные эффекты - то и далее, то полного исчезновения последних. Чем ближе к среднетерапевтической доза антидепрессанта - тем лучше для достижения результата.

Если на этапе лечения острого состояния депрессии использовался антидепрессант группы СИОЗС, и его переносимость была хорошей, то дозу его сохраняют неизменной. Прием антидепрессанта продолжают на протяжении от 4 до 6 месяцев (в зависимости от качества достигнутой ремиссии).

Далее, если симптомы депрессии не возобновляются, лечение медленно прекращают, снижая дозу антидепрессанта как можно более постепенно, каждые 1 - 2 недели. Если при этом симптомы депрессии возобновляются - необходимо вернуться к приему полной дозы того же антидепрессанта.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Роль психотерапевтических воздействий на данном этапе значительно возрастает.


Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии


Начинается со времени установления стойкой ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях - неопределенно долго. Данный этап необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

большая частота приступов депрессии (один приступ в год и более);

невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни депрессивный эпизод (например, с внезапным началом, серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением, терапевтически резистентный и т.д.).

Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность: от 3 - 4 лет до неопределенно долгого. Может быть прекращено, если на протяжении 3 - 4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.


Характер и алгоритм лечения


Продолжается прием антидепрессанта, который оказался эффективным на предыдущих этапах, иногда возможно сочетание приема антидепрессанта с нормотимиком. Доза антидепрессанта должна быть столь невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Роль психотерапевтических воздействий и психообразования на данном этапе значительно возрастает по сравнению со всеми предыдущими.


F32.0. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД ЛЕГКИЙ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Условия лечения: как правило, амбулаторное или в условиях дневного стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32). Предпочтение необходимо отдавать "малым" антидепрессантам, дающим меньше побочных эффектов (доксепин, тианептин, моклобемид и другие), а также антидепрессантам группы СИОЗС.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование, психообразовательная работа с пациентом и его семьей. В некоторых случаях возможно лечение с применением только психотерапии, без использования антидепрессантов.


F32.1. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД УМЕРЕННОЙ ТЯЖЕСТИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Условия лечения: амбулаторное, в условиях дневного стационара.

При отсутствии социальной и семейной поддержки, у лиц, проживающих в одиночестве - как правило, в условиях стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32). Выбор производится из всего спектра антидепрессантов, назначаются среднетерапевтические и высокие дозы.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психотерапия применяется только в сочетании с биологическим лечением (антидепрессантами).


F32.2. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛЫЙ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Условия лечения: в условиях стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).

Выбор антидепрессанта производится из всего спектра антидепрессантов, назначаются среднетерапевтические и высокие дозы.

Для более быстрого достижения эффекта, возможно, начало лечения с внутримышечного или внутривенного использования антидепрессанта.

В случаях, где имеется высокий риск суицида, либо есть какие-либо иные обстоятельства, не позволяющие дожидаться эффекта антидепрессивной терапии в течение обычного срока в 3 - 4 недели (отказ от еды, истощение, непереносимость антидепрессантов и другие), необходимо проведение курса ЭСТ уже на ранних сроках.


F32.3. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛЫЙ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Условия лечения: в условиях стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).

В лечении чаще всего используются "большие" антидепрессанты. В начале курса лечения и / или при плохом комплайенсе они назначаются парентерально, дозы их повышают более интенсивно, доводя до высоких.

Помимо антидепрессанта, в схему лечения должен быть включен нейролептик (антипсихотик) с антибредовым, антигаллюцинаторным и седативным действием. Применение нейролептиков (антипсихотиков) ведется по правилам, описанным для купирования острых психозов при шизофрении (см. (F20). При отсутствии эффекта терапии необходимо проведение курса ЭСТ.

В случаях, где имеется высокий риск суицида, либо есть какие-либо иные обстоятельства, не позволяющие дожидаться эффекта лекарственной терапии в течение обычного срока в 3 - 4 недель (отказ от еды, истощение, непереносимость антидепрессантов, тяжелое некупируемое возбуждение и другие) необходимо проведение курса ЭСТ уже на ранних сроках лечения.


F32.8. ДРУГИЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ ЭПИЗОДЫ
F32.9. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД НЕУТОЧНЕННЫЙ


Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).


F33. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО


Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).

Выбор антидепрессанта проводится по правилам, описанным в разделе F32. На этапе долечивающей и стабилизирующей терапии и этапе профилактической терапии (если в нем есть необходимость) используется антидепрессант, оказавшийся эффективным на этапе лечения острого состояния, как правило, в виде монотерапии. Доза его должна быть столь невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни пациента.


F33.0. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение легкого депрессивного эпизода (F32.0).


F33.1. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД УМЕРЕННОЙ ТЯЖЕСТИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода умеренной тяжести (F32.1).


F33.2. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода тяжелого без психотических симптомов (F32.2).


F33.3. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ


Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода тяжелого с психотическими симптомами (F32.3).


F33.4. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕМИССИИ


В части случаев возможно проведение поддерживающей терапии антидепрессантами, как это описано в разд. F32, этап 4.


F33.8. ДРУГИЕ РЕКУРРЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F33.9. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ


Соблюдаются принципы и правила лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |

карта новых документов

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (изьранное), постановления, архив


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org. News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Russian Business

The real estate of Russia

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner