Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 N 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"
Документ утратил силу
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 5
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |
F34. ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
F34.0. ЦИКЛОТИМИЯ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения: см. F31.
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения биполярного аффективного расстройства (F31).
Условия лечения: амбулаторное или в условиях дневного стационара.
Лечение - в зависимости от стадии болезни и характера симптомов: либо как при текущем эпизоде гипомании (F30.0), либо как при легком депрессивном эпизоде (F32.0).
В состоянии интермиссии проводится поддерживающая терапия нормотимиком, как это описано в разделе F31 продолжительностью не менее 1 года.
Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей.
F34.1. ДИСТИМИЯ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения: см. F32.
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32) и рекуррентного аффективного расстройства (F33).
Условия лечения: амбулаторное или в условиях дневного стационара.
Лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты - группы СИОЗС, чаще флуоксетин, флувоксамин, сертралин или эсциталопрам и ингибиторы МАО в обычных дозах.
Трициклические и гетероциклические антидепрессанты при данном расстройстве менее эффективны, а если и используются - то в малых и средних дозах, не вызывающих побочных эффектов.
В случае отсутствия эффекта к лечению может быть добавлен карбонат лития в невысокой дозе либо трийодтиронин.
При отсутствии эффекта требуются действия по преодолению терапевтической резистентности (см. F32).
Для достижения эффекта часто требуется не менее 8 - 10 недель.
На этапе долечивания необходимо продолжение приема антидепрессанта в течение 6 - 12 месяцев.
Психотерапия должна быть обязательной частью плана лечения и применяться с самого начала терапии: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальттерапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей.
F38. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
F38.0. СМЕШАННЫЙ АФФЕКТИВНЫЙ ЭПИЗОД
Общая характеристика
Этим диагнозом обозначают состояния, когда у пациента в одном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные как для депрессии, так и симптомы, характерные для мании (гипомании), либо когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов. Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель.
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: см. общий раздел F30 - 39.
Условия лечения: при значительной глубине колебаний настроения - в условиях психиатрического стационара; в остальных случаях - амбулаторно или в дневном стационаре.
Лечение проводят нормотимиками по правилам, изложенным в разд. F31 для биполярного аффективного расстройства.
Из их числа предпочтение следует отдавать антиконвульсантам (карбамазепину, солям вальпроевой кислоты, топирамату, ламотридину), поскольку они эффективнее солей лития при феномене быстрой цикличности и быстрой смене фаз.
В наиболее резистентных случаях возможно одновременное применение двух нормотимиков - например, лития и карбамазепина, либо лития и соли вальпроевой кислоты (но не соли вальпроевой кислоты и карбамазепина!). Если в лечении используются антидепрессанты, то дозы их должны быть невысокими, а продолжительность приема минимальна; прием их необходимо прекращать сразу же, как только симптомы депрессии купируются.
Для воздействия на симптомы мании (гипомании) используют нейролептики (антипсихотики) в невысоких дозах (см. F30).
На этапе долечивания используют нормотимик, который оказался эффективным при лечении острого состояния, в обычной дозе.
Длительность этапа долечивания должна быть как минимум в два раза больше, чем была длительность лечения острого состояния.
Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальттерапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей.
F38.1. ДРУГИЕ РЕКУРРЕНТНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
F38.10. РЕКУРРЕНТНОЕ КРАТКОВРЕМЕННОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Общая характеристика
Этим диагнозом обозначают состояния, когда депрессивные состояния повторяются часто - примерно 1 раз в месяц, однако продолжаются менее 2 недель (обычно 2 - 3 дня), а между ними сохраняется состояние полного здоровья.
Депрессивные состояния отвечают критериям эпизодов легкой, умеренной или тяжелой степени. Такое течение расстройства должно наблюдаться в течение последнего года.
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: см. общий раздел F30 - 39.
Условия лечения: при значительной глубине депрессивных эпизодов - лечение в условиях психиатрического стационара, в остальных случаях - амбулаторное или в дневном стационаре.
Особенность терапии состоит в том, что уже на этапе лечения острого состояния (этап 2) назначают нормотимики-антиконвульсанты (предпочтительнее соли вальпроевой кислоты, ламотридин либо топирамат - см. F31) в качестве монотерапии, либо, если симптомы депрессии значительно выражены - вместе с каким-либо антидепрессантом, лечение которым проводится в соответствии с правилами лечения депрессивного эпизода (см. F32). Продолжительность непрерывного приема нормотимика должна составлять не менее 1 - 1,5 лет.
F38.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
F39. РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ НЕУТОЧНЕННЫЕ
Соблюдаются общие принципы и правила лечения расстройств настроения: см. общий раздел F30 - 39.
Особенности аффективных расстройств в детском возрасте
Общая характеристика
В детском возрасте наблюдаются депрессивные и маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды, рекуррентное и биполярное аффективное расстройство. Психотические формы аффективных расстройств у детей до 10 лет практически не встречаются.
Особенностями депрессивных состояний в детском возрасте являются:
выраженность сомато-вегетативных и поведенческих расстройств;
более частая направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне;
наличие обратимых регрессивных черт в поведении (снижение школьной успеваемости, псевдодебильность, энурез, энкопрез);
сглаженность суточного ритма аффекта;
синдромальная незавершенность, фрагментарность, лабильность, изменчивость проявлений.
Для маниакальных (гипоманиакальных) состояний у подростков характерны расторможенность влечений, проявления конфликтности и непослушания, психопатоподобные проявления, нередко - налет дисфоричности или дурашливости. Для детей и подростков характерна легкость инверсии аффекта с переходом из депрессивного состояния в манию (гипоманию).
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. общий раздел F30 - 39.
Обследование и его кратность: Проводится по стандартному перечню (см. F90.0).
Экспериментально-психологическое обследование - см. разд. F30 - 39 и F90 Приложения 1.
Этап купирующей терапии (лечение острого состояния)
Ожидаемый результат: купирование острой симптоматики, упорядочивание поведения.
Условия лечения
Абсолютными показаниями для лечения в условиях психиатрического стационара являются депрессия с суицидальными тенденциями, выраженной тревогой, страхом, бессонницей, психомоторным возбуждением или обездвиженностью, мании психотического уровня, гипомании с антисоциальным поведением.
Относительными показаниями - вызванные болезнью грубые формы школьной дезадаптации, конфликтные ситуации в семье и в школе, отсутствие у родителей понимания болезненного состояния ребенка и необходимости проведения лечения, тяжелые социально-бытовые условия, устойчивость депрессивной симптоматики к применяемому лечению, необходимость введения высоких доз лекарственных средств либо применения инъекционной терапии.
Показаниями для амбулаторного лечения являются аффективные расстройства легкой или умеренной степени с умеренной дезадаптацией.
В пользу возможности успешного амбулаторного лечения свидетельствуют также благополучная семейная ситуация, правильное отношение родителей к болезни ребенка, хорошие отношения между родителями ребенка и лечащим врачом, хорошие социально - бытовые условия.
Продолжительность лечения: стационарное - от 1 до 3 месяцев, полустационарное - 1 - 2 месяца, амбулаторное - от 2 - 6 месяцев.
Принципы лечения
При лечении детей выбор антидепрессантов в сравнении с лечением взрослых пациентов значительно более ограничен, поскольку должны быть исключены антидепрессанты, вызывающие или могущие вызвать существенные побочные эффекты. Кроме того, лабильность аффекта, легкость его инверсии и перехода к маниакальному (гипоманиакальному) состоянию или же к возбуждению в рамках депрессивного аффекта требуют большой осторожности при использовании у детей и подростков антидепрессантов со стимулирующим действием. В связи с этим перечень лекарственных средств для лечения состояний депрессии у детей и подростков преимущественно ограничивается амитриптилином, кломипрамином, мапротилином, доксепином, сульпиридом и антидепрессантами группы СИОЗС - сертралином, флуоксетином и флувоксамином; для лечения депрессий подросткового возраста особенно показаны антидепрессанты группы СИОЗС.
Правила подбора антидепрессанта в целом те же, что и у взрослых - см.F32. Как и у взрослых, у одного пациента используется только один антидепрессант.
При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлен гипнотик.
При сохранении выраженной тревоги и ажитации - бензодиазепиновый транквилизатор (феназепам, альпразолам, тофизопам либо лоразепам) или нейролептик с седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен).
При наличии бредовых (бредоподобных) и галлюцинаторных переживаний - антипсихотик (предпочтительнее рисперидон), однако без явной необходимости делать этого не следует.
У пациентов подросткового возраста при затяжных депрессиях с обсессивно-компульсивными и дереализационно - деперсонализационными расстройствами может быть использовано внутривенное капельное введение 1% раствора амитриптилина или мапротилина в возрастной дозе, разведенного в 400 мл физиологического раствора.
При депрессиях со снижением психического тонуса, потерей аппетита и сенестопатиями может быть использован сульпирид в возрастной дозе внутрь или в виде 5% раствора внутривенно капельно, разведенного физиологическим раствором.
При лечении гипоманий с психопатоподобным поведением используют тиоридазин, галоперидол, перициазин, клозапин, рисперидон, карбонат лития.
Применение карбоната лития сходно с его использованием у взрослых (см. F31), обычные дозы - от 300 до 900 мг/сутки, содержание лития в плазме крови должно быть на уровне от 0,4 до 0,7 ммоль/л; контроль этого показателя следует проводить в начале лечения 1 раз в неделю, далее - 1 раз в 2 - 4 недели, затем - каждые 2 - 3 месяца. При купировании маниакальных состояний вместо карбоната лития могут также использоваться нормотимики-антиконвульсанты - карбамазепин, соли вальпроевой кислоты и другие (F31).
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: принципы и правила лечения существенно не отличаются от таковых у взрослых.
Этап профилактической (поддерживающей) терапии
Для профилактики аффективных фазных расстройств в детском возрасте чаще используется карбонат лития с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 10 - 12 дней, иногда - карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотридин.
Лечение карбамазепином начинают со 100 или 200 мг в сутки, повышая дозу на 100 мг каждую неделю до того уровня, когда наступят легкие побочные эффекты (чаще всего седация и сонливость), после чего дозу слегка снижают - ее и считают оптимальной.
Необходимо учитывать, что карбамазепин в терапевтических дозах вызывает у детей чаще, чем у взрослых, побочные явления (излишняя седация, сонливость и другие), которые могут влиять на школьную успеваемость и привести к отказу от приема лекарственного средства.
Лечение солями вальпроевой кислоты начинают с дозы 10 мг на 1 кг веса у детей и 15 мг на 1 кг веса у подростков в сутки, повышая ее на 5 - 10 мг на 1 кг веса в день один раз в неделю до возрастной оптимальной дозы.
При использовании ламотридина лечение начинают с дозы 25 мг в сутки, повышая ее на 25 мг в сутки каждые две недели, обычная полная доза составляет 100 - 200 мг/сутки.
Лечение топираматом начинают с 0,5 - 1 мг на 1 кг веса в сутки в 1 прием на ночь, повышая дозу на 1 мг на 1 кг веса в сутки один раз в 1 - 2 недели в два приема. Обычная полная доза составляет 4 - 5 мг на 1 кг веса в сутки в два приема.
Психотерапия, социально-психолого-педагогическая реабилитация, семейное консультирование
Используются когнитивно-поведенческая, групповая, семейная терапия, семейное консультирование.
Во всех случаях биологическое лечение ребенка с аффективными расстройствами должно быть дополнено психотерапией. Особенно важна психотерапия в подростково-юношеском возрасте. Так же необходимо использовать специальные методики групповой психокоррекционной работы, целью которой является тренинг социальных навыков.
Основная цель семейной психотерапии при депрессии у детей заключается в коррекции неправильного отношения к ребенку, крайними проявлениями которого являются жестокие меры принуждения и наказания или, напротив, стремление защитить, изолировать ребенка от сверстников.
В детском возрасте большое значение приобретают методы психологической коррекции и психолого-педагогического воздействия.
Основной принцип реабилитации в детско-подростковом возрасте заключается в удержании или восстановлении ребенка в школе, в непрерывном обучении во временно щадящих условиях, преодолении упорного отказа от школы.
В процессе лечения по мере редукции психопатологической симптоматики желательно, чтобы ребенок последовательно проходил стадии облегченного обучения: индивидуальное обучение на дому, индивидуальное обучение в школе, индивидуальное обучение со свободным посещением класса, обучение в классе с 1 - 3 свободными днями в неделю, наконец, обычное обучение. В стационаре больной по возможности должен посещать учебные занятия в отделении.
Адаптационные возможности детей и подростков в ремиссии после перенесенных аффективных приступов остаются в большинстве случаев довольно высокими, поэтому дублирование классов чаще всего является неоправданной и нежелательной мерой.
В подростковом возрасте показаны перенос сессий, академические отпуска. По достижении относительно стабильного улучшения состояния следует рекомендовать продолжение учебы в ВУЗе или колледже, на первых этапах желательно установление, насколько это возможно, охранительного режима - избирательное посещение лекций, индивидуальный график сдачи экзаменов, повторные академические отпуска в случае рецидива.
При биполярном аффективном расстройстве в большинстве случаев не следует рекомендовать увеличение физической и психической нагрузки, поступление в ВУЗы. Более целесообразно рекомендовать некоторое снижение нагрузки, сохранение прежнего уровня адаптации.
F40 - F48. НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F40. ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F40.0. АГОРАФОБИЯ
F40.00. АГОРАФОБИЯ БЕЗ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
F40.01. АГОРАФОБИЯ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ
F41.0. ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТРЕВОГА)
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
Перечисленные выше формы психических расстройств, несмотря на некоторые отличия в их проявлениях имеют сходные патогенетические механизмы, а также общие принципы и правила обследования и лечения пациентов и поэтому описываются в одном разделе.
При обследовании пациентов наиболее важным является отграничение имеющейся клинической картины от различных форм патологии, в основе которой лежат соматические заболевания либо органические мозговые причины.
Установление истинной - то есть невротической природы этих расстройств важно уже потому, что позволяет избежать излишних и ненужных обследований с целью поиска предполагаемых соматических заболеваний, наличие которых часто предполагается как пациентами, так и врачами-интеристами, а также ненужных лечебных мероприятий.
Важнейшим условием успешного лечения является, возможно, более раннее информирование пациента и его семьи о природе расстройства, регулярное обучение пациента и его близких (психообразование), разделение ответственности за результаты лечения между лечащим врачом, пациентом и его близкими.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 4 этапа:
обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений;
купирование острых проявлений;
долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов, восстановления прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации;
длительная профилактическая терапия, направленная на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев).
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
4-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность
Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в стационарных, так и в полустационарных и амбулаторных условиях.
Стационарное обследование и лечение целесообразно в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при частых панических атаках, если агорафобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо если амбулаторное лечение не дало эффекта.
Перечень обязательных обследований в условиях стационара:
общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;
протромбиновый индекс;
исследование крови на РВ;
исследование крови на ВИЧ;
для пациентов женского пола - консультация гинеколога.
Дополнительно при наличии показаний:
ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;
УЗИ сердца;
профиль артериального давления;
флюорография;
консультации: терапевта, кардиолога, невролога;
содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;
экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, раздел F40 - F48.
При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.
Не следует без достаточных оснований проводить дополнительные обследования соматической сферы, так как это может усилить ипохондрические опасения пациента.
Этап купирования острых проявлений
Начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукцией болезненных симптомов.
Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности расстройств, значительное урежение и снижение интенсивности приступов паники, упорядочивание поведения.
Условия лечения: проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.
В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, при частых панических атаках (приступах), если агорафобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
Продолжительность: стационарного лечения - 30 - 45 дней, амбулаторного - 6 - 12 месяцев и более.
Характер и алгоритм лечения. Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Побочные эффекты и дополнительные трудности
Важнейшим лечебным мероприятием является, возможно, более раннее информирование пациента - оно само по себе может уменьшить выраженность всех симптомов панического расстройства. Необходимо объяснить основные механизмы возникновения расстройства, сделав акцент на том, что панические приступы не опасны для здоровья. Для информирования пациентов можно использовать специальные пособия, буклеты и другую доступную литературу.
Для биологического лечения панического расстройства на этапах 2 - 4 используются следующие группы лекарственных средств (таблица F4-1):
трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин, доксепин и другие;
антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам;
ингибиторы МАО - моклобемид;
транквилизаторы-бензодиазепины: альпразолам и клоназепам;
другие бензодиазепны антипаническим эффектом не обладают и в лечении панического расстройства не используются;
антиконвульсанты, действующие на ГАМК-рецепторы: соли вальпроевой кислоты.
Лекарственными средствами первого ряда в лечении панического расстройства являются трициклические антидепрессанты, бензодиазепины (альпразолам и клоназепам) и антидепрессанты-СИОЗС.
Трициклические (гетероциклические) антидепрессанты
Назначается какой-либо один из антидепрессантов этой группы (таблица F.40-1), из них чаще других используется кломипрамин. Лечение начинают с малых доз (12,5 - 25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня, в среднем на 12,5 мг каждые 1 - 3 дня. Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 100 - 200 мг/сутки, реже - до 250 мг/сутки. Антипаническое действие трициклических антидепрессантов является отставленным - латентный период составляет обычно 4 - 6 недель.
В случае хорошей реакции через 4 - 6 недель терапии наступает снижение частоты панических приступов, редуцируются тревога ожидания и фобии, выравнивается настроение. Однако почти у половины больных с первых дней применения этих антидепрессантов наступает усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что учащает появление приступов паники, поэтому при наращивании дозировок состояние больного в первое время ухудшается, при этом симптомы усугубляются при каждом подъеме дозы. В таких случаях к трициклическим антидепрессантам можно добавить бензодиазепины - клоназепам или альпразолам.
На этапах 2 - 4 (долечивание и профилактическая терапия) лечение трициклическим антидепрессантом продолжают еще 6 месяцев. Если симптомы расстройства не возобновляются, и наблюдается полная ремиссия, начинают очень медленное снижение уровня доз, которое обычно длится 1 - 2 месяцев. Обычный темп снижения дозы антидепрессанта - 25 мг в неделю. При возобновлении симптомов требуется проведение более длительной профилактической терапии.
Основные недостатки трициклических антидепрессантов - отставленный эффект, а также выраженные побочные действия, особенно связанные с гиперстимуляцией вегетативной нервной системы: сердцебиение, тремор, гипергидроз, головокружение, холинолитические эффекты.
Антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
В лечении панических расстройств эффективны все антидепрессанты этой группы: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам.
Основным их недостатком является нередкое возникновение в течение первых 2 - 3 недель приема явлений гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность), усиление тревоги и панической симптоматики.
Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сертралина). В течение 2 - 3 недель доза постепенно доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней (таблица F.4-1).
В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. На этапах 3 - 4 для длительного поддерживающего лечения антидепрессанты СИОЗС удобнее, чем трициклические антидепрессанты в связи с меньшей частотой побочных явлений.
Бензодиазепины
Из числа лекарственных средств этой группы используются альпразолам и клоназепам, другие бензодиазепны антипаническим эффектом не обладают и в лечении панических расстройств не используются. В отличие от антидепрессантов, бензодиазепины редуцируют не только приступы паники и агорафобию, но и воздействуют на тревогу ожидания приступа.
Эти лекарственные средства в начале лечения не вызывают в отличие от антидепрессантов обострения тревоги. Антипаническое действие развивается без длительного латентного периода, эффект развивается через 5 - 7 дней.
Начальные дозы альпразолама - 0,25 - 0,5 мг/сутки с повышением на 0,25 мг каждые 3 дня до полного прекращения приступов паники.
Сохранение приступов, их рецидивирование указывает на недостаточную дозу лекарственного средства, а побочные эффекты (седация, вялость, сонливость) - на необходимость снижения дозы. Дозы альпразолама составляют в среднем от 1 до 4 мг/сутки. На этапах 3 - 4 лечение продолжают 4 - 6 месяцев, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.
Клоназепам также обладает выраженным антипаническим действием в дозе 1 - 6 мг/сутки, однако, дает более выраженные побочные эффекты (сонливость, вялость, атаксия), что ограничивает его применение.
В то же время за счет более длительного периода полувыведения отмечается более мягкий "синдром отмены", легче проводить снижение дозы. Начальная доза обычно 0,5 мг 2 раза в день, в случае неэффективности дозу постепенно повышают до 2 - 6 мг/сутки (таблица F4-1).
Большим недостатком бензодиазепинов является возможность развития зависимости. Вероятность развития зависимости требует по возможности ограничивать срок непрерывного приема лекарственного средства. Кроме того, при длительном применении транквилизаторов развивается толерантность к терапевтическому эффекту и для его поддержания требуется увеличение дозировок. Чем выше дозы бензодиазепинов, тем выше опасность формирования зависимости. Поэтому применение бензодиазепинов на срок более 6 недель требует большой осторожности и применяется преимущественно лишь в тех случаях, где не удалось достичь эффекта при использовании антидепрессантов.
При длительном лечении бензодиазепинами следует периодически оценивать безопасность, эффективность и наличие показаний к проводимой терапии. Рекомендуется через определенные промежутки времени (2 - 4 месяца) отвечать на следующие вопросы:
оправдывают ли существующие расстройства продолжающуюся терапию?
стало ли больному значительно легче от терапии бензодиазепинами?
остается ли длительность приема и доза лекарственного средства в рамках предписанной?
Любой ответ "нет" является указанием на необходимость прекращения лечения. Каждые 4 месяца рекомендуются попытки постепенно снизить дозу. У некоторых больных при этом можно полностью отменить лекарственное средство, у других возникает обострение, требующее возобновления лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом бензодиазепинов - им особенно показана длительная терапия.
Кроме того, не следует долговременно лечить бензодиазепинами больных с расстройствами личности и токсикоманическими тенденциями (включая злоупотребление алкоголем), даже в анамнезе.
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)
Применяется обратимый селективный ИМАО моклобемид. Он используются только при непереносимости кломипрамина и антидепрессантов из группы СИОЗС, так как исследования по его применению при паническом расстройстве пока недостаточны.
Моклобемид особенно эффективен при сочетании панического расстройства с социальной фобией. Лечение начинают со 150 мг/сутки с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сутки. Эффективная суточная доза обычно составляет 450 - 600 мг/сутки.
Выбор лекарственных средств и стратегия лечения
Лекарственными средствами первого ряда являются кломипрамин, антидепрессанты из группы СИОЗС и бензодиазепины, лекарственными средствами резерва - обратимые ИМАО, соли вальпроевой кислоты, карбамазепин.
Лечение антидепрессантами продолжают не менее 6 месяев после купирования симптомов, затем пробуют осуществить постепенную отмену.
Бензодиазепины используют в первые 4 - 6 недель до развития эффекта антидепрессантов. Затем дозировки бензодиазепинов постепенно уменьшаются до полной отмены. Длительная терапия бензодиазепинами показана только при неэффективности других терапевтических мероприятий. При неэффективности лекарственных средств первого ряда используют лекарственные средства резерва - соли вальпроевой кислоты, карбамазепин (см. таблица F4-1).
Психотерапия
Обязательным элементом эффективного лечения панического расстройства является применение психотерапевтических методик, особенно в случаях, осложненных агорафобией. Роль этих методик особенно возрастает на этапах долечивания и профилактической терапии (3 - 4), их использование продолжаются еще некоторое время после прекращения приема лекарств.
Наибольшую эффективность при панических расстройствах и агорафобии имеют поведенческая и когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.
Ведущим методом поведенческой терапии является систематическая десенсибилизация - то есть погружение в ситуацию фобии, воображаемую или реальную. Пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее тягостных до наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.
В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу: по прошествии нескольких недель, в течение которых больного уже не беспокоят приступы паники, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фобическими стимулами. После небольшой тренировки многие больные начинают чувствовать себя свободно в ранее избегаемых ситуациях. Существует также множество других методик, общее для которых - столкновение с фобическим стимулом в реальной жизни.
Наиболее важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции - сеансы продолжительностью 2 - 3 часа предпочтительнее сеансов, длящихся менее часа.
Другое важное условие - частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни.
Эффект поведенческой терапии значительно повышается при проведении ее в группах. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта.
Помимо перечисленных выше методик используются также гештальт-терапия, психодрама, аутогенная тренировка, дыхательная гимнастика.
Психообразовательная работа с пациентом и членами его семьи, переструктурирование форм поведения окружающих при паническом приступе.
Отсутствие психотерапии и обучения пациента нередко приводит к быстрому рецидивированию панических приступов и агорафобии после прекращения психофармакотерапии и сохранению избегающего поведения.
Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии
Начинается со времени редукции выраженной симптоматики - прекращения или значительного урежения панических приступов, уменьшения агорафобии, панического избегания, опережающей тревоги и др.
Ожидаемый результат: дальнейшая редукция или полное исчезновение симптоматики, преодоление агорафобии, восстановление непатологических форм поведения и реагирования, восстановление прежнего уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, а также формирование у пациента навыков, как самому справляться с различными проявлениями расстройства.
Условия лечения: как правило, амбулаторно или в условиях полустационара.
Продолжительность: 6 - 12 месяцев.
Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: см.F40.
Этап профилактической (противорецидивной) терапии
Проводится в части случаев, где имеется более-менее высокая вероятность возврата болезни (неустойчивость или неполнота ремиссии, сохранение резидуальной симптоматики, наличие у пациента сопутствующих личностных аномалий либо хронического психосоциального стресса и другие).
Ожидаемый результат: повышение качества и стойкости ремиссии, предупреждение рецидивов, сохранение достигнутого уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, совершенствование у пациента навыков, как самому справляться с различными проявлениями расстройства.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность: от 1 года до неопределенно длительного.
Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: см.F40.
Таблица F4-1
Фармакотерапия панического расстройства - лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг/сутки внутрь)
------------------------------------------------+-------------------
¦ Наименования лекарственных средств ¦ Дозы ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Трициклические (гетероциклические) ¦ ¦
¦антидепрессанты ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин ¦ 75 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Имипрамин ¦ 100 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Мапротилин ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Доксепин ¦ 50 - 100 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты - СИОЗС ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флуоксетин ¦ 20 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин ¦ 50 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин ¦ 50 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин ¦ 20 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам ¦ 10 - 30 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Бензодиазепины ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Альпразолам ¦ 1 - 6 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам ¦ 0,5 - 5 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Препараты резерва ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Моклобемид ¦ 300 - 600 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Соли вальпроевой кослоты ¦ 500 - 2000 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Карбамазепин ¦ 400 - 1000 ¦
------------------------------------------------+-------------------
Особенности детского возраста
Условия лечения
Амбулаторное лечение и лечение в условиях дневного стационара показано в большинстве случаев.
Стационарное лечение проводится при выраженных симптомах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии в резистентных случаях. Вопрос о стационарном лечении должен решаться только в случае уверенности, что госпитализация не окажется для ребенка дополнительной психотравмой.
Длительность лечения
Длительность стационарного лечения - до 30 - 40 дней с последующей поддерживающей терапией в амбулаторных условиях от 3 недель до 6 - 12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии.
Лечение более легких случаев может быть начато с дневного стационара (до 30 дней) с последующим амбулаторным лечением. Необходимо закрепить полученный эффект с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы до полной отмены.
Длительность амбулаторного лечения колеблется в широких пределах - от 3 - 4 недель до 12 месяцев. Повторные курсы фармакотерапии в случае обострения. В тяжелых случаях - повторные курсы психотерапии на протяжении нескольких лет.
Цель, ожидаемые результаты лечения
Полное или значительное обратное развитие клинических проявлений болезни и явлений дезадаптации, восстановление работоспособности и повышение социальной активности, школьной и социальной адаптации, редукция избегающего поведения.
Обследование и постановка диагноза
Необходимые обследования:
консультация педиатра
консультация невролога (эти консультации необходимы для исключения соматической и неврологической патологии).
Принципы лечения
В большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия).
Фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого анксиолитического эффекта.
Постепенно должна возрастать доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.
Как правило, проводится комбинированная психотерапия с использованием различных методов: создание психотерапевтической среды дома и в детском учреждении, семейная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия.
Могут быть использованы релаксационные техники с использованием приемов аутосуггестии, трансовые техники с использованием директивных и недирективных техник, игровая психотерапия с использованием сказкотерапии, приемов гештальт-терапии и элементами психодрамы, использование приемов НЛП и ППДГ, символдрама, "песочная" психотерапия, арт-психотерапия и телесно-ориентированная психотерапия.
Вначале следует проводить индивидуальные занятия, затем для усиления и закрепления эффекта - групповые формы работы. Постепенно нарастает доля приемов и домашних заданий, погружающих пациента в реальную среду и в ситуации, ранее вызывавшие тревогу и панику. Это должно происходить по мере проработки личностных и семейных проблем и по мере укрепления адаптационных возможностей личности.
В каждом случае вопрос о методах, формах и длительности психотерапии решается индивидуально в зависимости от особенностей терапевтического случая и от профессиональных возможностей врача.
F40.1. СОЦИАЛЬНЫЕ ФОБИИ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 2 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;
стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность
Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации: начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение симптоматики, повышение или восстановление уровня функционирования и социальной адаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;
тревоги ожидания пугающей ситуации;
избегания социальной активности и контактов;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: 6 - 12 месяцев
Условия лечения: проводится, как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: эффективны как фармакотерапия, так психотерапия. Для фармакотерапии используются следующие лекарственные средства:
антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), эсциталопрам (начальная доза 5 - 10 мг/сутки; максимальная 20 мг/сутки), сертралин (начальная доза 25 - 50 мг/сутки, максимальная 25 - 150 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки).
Использование антидепрессантов группы СИОЗС особенно показано при наличии коморбидной депрессии.
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с транквилизаторами-бензодиазепинами.
Бензодиазепиновые транквилизаторы: в первую очередь альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 3 мг/сутки) и клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки), другие бензодиазепины (феназепам, темазепам, оксазепам, лоразепам), но при данном расстройстве мало эффективны.
Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): моклобемид (предпочтительны высокие дозы - 300 - 600 мг/сутки).
Антиконвульсанты - соли вальпроевой кислоты, карбамазепин
Бета-адреноблокаторы - используются кратковременно, преимущественно для купирования тяжелой тревоги и ее телесных проявлений. Применяются пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в стрессирующую среду), при генерализации - атенолол (50 - 100 мг/сутки).
Дополнительные трудности
Назначение бета-блокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Для профилактики развития зависимости прием бензодиазепиновых транквилизаторов не должен превышать 2 - 3-х недель и сопровождаться врачебным наблюдением (см. F40).
Психотерапия
Является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель - замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.
Используются:
когнитивно-бихевиоральная;
десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации);
когнитивное реконструирование;
релаксация, аутотренинг;
тренировка социальных навыков;
групповые формы работы.
Обучение пациента, группы само- и взаимопомощи.
F40.2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ИЗОЛИРОВАННЫЕ) ФОБИИ
F40.8. ДРУГИЕ ФОБИЧЕСКИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 2 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;
стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации: начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат
Полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей при попадании в фобические ситуации;
избегания ситуаций и обстоятельств, имеющих отношение к страхам;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: от 3 недель до 6 - 12 месяцев.
Условия лечения: проводится амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения
Эффективны как фармакотерапия, так и психотерапия.
Фармакотерапия:
анксиолитики: в виде коротких обрывающих курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего приема: альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 3 мг/сутки), клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки); феназепам, темазепам, оксазепам, лоразепам;
бета-адреноблокаторы: кратковременный прием, преимущественно для купирования выраженных тревожных состояний. Применяются: пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в стрессирующую среду); атенолол.
Дополнительные трудности
Назначение бета-блокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Прием бензодиазепиновых транквилизаторов не должен превышать 2 - 3-х недель для избежания развития зависимости.
Необходимо помнить, что они являются лишь средством неотложной помощи и их изолированное использование без других лечебных мероприятий (психотерапии, обучения пациента) дает лишь кратковременный нестойкий эффект.
При коморбидности с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), сертралин (50 - 200 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки), эсциталопрам (от 5 - 10 до 20 мг/сутки).
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитиками.
Психотерапия
Является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель - замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.
Используются:
поведенческая;
десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации);
релаксация, аутотренинг.
Обучение пациента.
F41.1. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 4 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое, экспериментально - психологическое) и постановка диагноза;
купирующая терапия;
стабилизирующая терапия и восстановления социальной адаптации;
поддерживающая терапия.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ
4-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность
Проводится как правило одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.
Главная цель консультаций терапевта и невролога - дифференциально-диагностическая, то есть исключение связи симптомов расстройства с соматической либо неврологической патологией, которая подозревается у этих пациентов.
Цель консультации эндокринолога - исключение связи симптомов с патологией щитовидной железы.
Этап купирующей терапии
Ожидаемый результат: существенное снижение уровня тревоги, уменьшение ее сомато-вегетативных проявлений.
Продолжительность: при стационарном лечении - до 1 месяца, при амбулаторном - до 4 - 6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное - зависит от тяжести, длительности расстройства и выраженности дезадаптации.
Характер и алгоритм лечения
Лечение включает фармакотерапию и психотерапию.
Применяемые группы лекарственных средств:
антидепрессанты - трициклические (гетероциклические) и группы СИОЗС;
транквилизаторы-бензодиазепины;
небензодиазепиновые снотворные;
нормотимики;
нейролептики;
бета-блокаторы.
Сведения об этих лекарственных средствах приведены в таблице F4-2.
При использовании антидепрессантов лечение начинают с низких доз, медленно повышая дозы до оптимальной (например, для имипрамина, амитриптилина либо кломипрамина начальная доза - 25 - 50 мг/сутки, повышается на 25 мг каждые 5 - 7 дней). Эффект трициклических антидепрессантов развивается относительно медленно - за 3 - 4 недели, поэтому в начале лечения они, как и антидепрессанты группы СИОЗС могут сочетаться с бензодиазепинами. В любом случае, у одного пациента используется лишь какой-либо один антидепрессант и один бензодиазепин.
Бензодиазепиновые транквилизаторы показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстродействующие лекарственные средства в виде кратковременного курса (не более 4 - 6 недель) в связи с опасностью развития зависимости (см. F40).
Нейролептики являются лекарственными средствами резерва и применяются при неэффективности антидепрессантов и транквилизаторов.
Бета-блокаторы - пропранолол, атенолол назначаются в 3 приема в случаях, где выражены телесные проявления тревоги.
При сочетании генерализованной тревоги с вторичной депрессией показано сочетание антидепрессантов и бензодиазепинов.
Таблица F4-2.
Фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства - лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг/сутки внутрь).
------------------------------------------------+-------------------
¦ Наименования лекарственных средств ¦ Дозы ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Трициклические (гетероциклические) ¦ ¦
¦антидепрессанты ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Имипрамин ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Амитритрилин ¦ 75 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Амитриптилин-ретард ¦ 100 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Миансерин ¦ 30 - 90 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тианептин ¦ 37,5 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты - СИОЗС ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин ¦ 50 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин ¦ 50 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин ¦ 10 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам ¦ 10 - 20 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Бензодиазепины ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Альпразолам ¦ 0,5 - 3 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам ¦ 0,5 - 2 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Лоразепам ¦ 1 - 4 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Диазепам ¦ 5 - 20 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тофизопам ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нормотимики ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Карбамазепин ¦ 400 - 600 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нейролептики ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сульпирид ¦ 200 - 600 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тиоридазин ¦ 50 - 75 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Хлорпротиксен ¦ 30 - 100 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Небензодиазепиновые снотворные ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Зопиклон ¦ 7,5 - 15 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Золпидем ¦ 5 - 20 ¦
------------------------------------------------+-------------------
Психотерапия
Психотерапия и психообразование являются обязательной частью лечебных мероприятий.
Психотерапию рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы.
Применяются следующие методики:
когнитивно-бихевиоральная терапия;
стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка);
биологическая обратная связь;
краткосрочная психодинамическая психотерапия;
групповая терапия.
Обучение пациента и его близких.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации
Ожидаемый результат: постепенное, стабильное снижение тревоги до возможно низкого уровня, позволяющего поддерживать эффективное бытовое и социальное функционирование.
Продолжительность: от 4 - 6 месяцев до неопределенно длительного.
Условия лечения: амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения
Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.
Дополнительные трудности
Так как течение данного расстройства носит хронический характер, лекарственные средства назначаются длительно (4 - 6 месяцев и более).
Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов может привести к развитию зависимости - для предотвращения этого рекомендуется назначение лекарственных средств с длинным периодом полувыведения или назначение ретардированных форм.
Длительный прием бензодиазепинов сопровождается развитием резистентности и, как следствие, необходимостью наращивания дозы.
Для предупреждения указанных явлений необходимо предпринимать попытки по снижению дозы лекарственного средства или его временной отмене.
Для профилактики синдрома отмены снижение дозы и отмену лекарственных средств, особенно с коротким периодом полувыведения, необходимо проводить постепенно, уменьшая суточную дозу на 25% еженедельно. Последний этап (до полной отмены) можно разделить еще на несколько шагов.
Этап поддерживающей терапии
Ожидаемый результат: удержание уровня тревоги на возможном низком уровне и поддержание достаточного социального функционирования.
Продолжительность: от 1 года до неопределенно длительного.
Условия лечения: амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения
Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в поддерживающих дозах, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.
F41.2. СМЕШАННОЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
F41.3. ДРУГИЕ СМЕШАННЫЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F41.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F41.9. ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий
Данная диагностическая категория используется в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз - например, генерализованного депрессивного расстройства, депрессивного эпизода или дистимии.
Если симптомы тревоги, либо депрессии отчетливо преобладают и выражены в такой степени, что удовлетворяют диагностическим критериям тех или иных аффективных или тревожных расстройств, эта категория не должна использоваться и пациенту в таких случаях необходимо выставлять оба диагноза.
Если из практических соображений желательно ограничиться одним диагнозом, то предпочтение следует отдать депрессии.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 3 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;
купирующая терапия;
стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность: см. F40, F41.1
Этап купирующей терапии
Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.
Продолжительность: при стационарном лечении 3 - 6 недель, амбулаторно - 4 - 6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Характер и алгоритм лечения
Фармакотерапия:
антидепрессанты:
трициклические (гетероциклические): мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, тианептин, миансерин;
группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), сертралин (25 - 150 мг/сутки), эсциталопрам (10 - 20 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки);
транквилизаторы: альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 4 мг/сутки), клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки); феназепам, оксазепам, лоразепам.
антиконвульсанты: карбамазепин - 100 - 400 мг/сутки.
Для достижения более быстрого купирующего эффекта рекомендуется сочетать назначение антидепрессантов и траквилизаторов в течение первых 2 - 3-х недель лечения.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут: если при использовании антидепрессантов и транквилизаторов-бензодиазепинов эффект не достигнут, либо при наличии элементов психотического уровня (выраженного психомоторного возбуждения и / или дезорганизации мышления) назначаются нейролептики - хлорпротиксен, флупентиксол, тиоридазин, сульпирид.
Психотерапия при достижении стабтильного состояния:
когнитивно-бихевиоральная;
краткосрочная психодинамическая;
релаксационные методы.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации
Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.
Продолжительность: 1 - 3 месяца.
Условия лечения: амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения
Применяются фармакотерапия и психотерапия.
Фармакотерапия:
Продолжается прием эффективных лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой медикаментозного лечения. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного требованиям среды состояния.
F42. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F41.2 - F41.9.
Обследование и его кратность: см. F41.2 - F41.9.
Проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже в амбулаторных условиях.
При наличии неврологической симптоматики показаны консультация невролога, МРТ или КТ головного мозга. У детей необходимо определение маркеров стрептококковой инфекции, консультация невролога.
Этап купирующей терапии.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: при стационарном лечении 3 - 6 недель, амбулаторно - 2 - 4 месяца.
Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Показаниями к стационарному лечению являются:
целесообразность разобщения с семьей, в том случае, если родственники поддерживают компульсивное поведение пациента;
безуспешность предшествовавшего амбулаторного лечения;
необходимость подбора комбинаций лекарственных средств;
сопутствующие психические расстройства - депрессия, шизофрения, тикозные гиперкинезы, зависимости и другие.
Характер и алгоритм лечения. Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность
Эффективны фармакотерапия и психотерапия, которые как правило используются совместно. В некоторых случаях может быть использована только психотерапия.
Фармакотерапия
Показаниями к медикаментозному лечению являются:
сопутствующая депрессия;
сопутствующая шизофрения;
сопутствующие тики;
безуспешные попытки проведения психотерапии;
преобладание обсессий;
значительная тяжесть симптомов;
слабая мотивация к лечению (вследствие большой давности заболевания, примитивности личности, недостаточной критики и т.д.);
желание самого пациента.
Лекарственными средствами выбора являются антидепрессанты - кломипрамин и антидепрессанты группы СИОЗС.
Особенностями лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) антидепрессантами являются:
назначение максимально переносимых дозировок;
длительный латентный период - до развития эффекта может пройти 2 - 3 месяца;
хорошая переносимость лекарственных средств этими пациентами.
Антидепрессант применяют в максимально переносимой дозировке 3 месяца, при полной неэффективности его заменяют на другой.
Для вывода о резистентости к лечению необходимо испробовать кломипрамин и два антидепрессанта группы СИОЗС, причем каждый из них должен применяться в максимальной дозировке не менее 3 месяцев. При частичном ответе на лечение его продолжают, прибавляя к антидепрессанту другие лекарства. Терапия антидепрессантами оказывает эффект примерно у 70% больных. У большинства пациентов имеет место частичный эффект, полное купирование симптомов под влиянием медикаментозной терапии наблюдается у малой доли больных.
Лечение нужно продолжать не менее 1 года после формирования ремиссии. Нейролептики к лекарственным средствам первого выбора при лечении обсессивно-компульсивного расстройства не относятся, а используются лишь в некоторых терапевтически резистентных случаях.
Лекарственные средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства представлены в таблице F4-3.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность
Если монотерапия антидепрессантами оказалась малоэффективной или неэффективной, то возможно проведение комбинированной психофармакотерапии.
Наиболее часто антидепрессант комбинируют с нейролептиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант-нейролептик-клоназепам. Следует учитывать, что у некоторых больных терапия нейролептиками (особенно атипичными) вызывает усиление существующих навязчивостей и появление новых.
В наиболее резистентных случаях, возможно, провести курс лечения обратимым ИМАО (моклобемид), либо провести курс ЭСТ.
При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками или шизофренией нейролептики назначают как лекарственные средства первого ряда, а при их неэффективности используют сочетание нейролептика и антидепрессанта. При сочетании с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200 - 600 мг/сутки.
Таблица F4-3
Фармакотерапия обсессивно-компульсивного расстройства, лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг/сутки внутрь)
------------------------------------------------+-------------------
¦ Наименования лекарственных средств ¦ Дозы ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты: ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин ¦ 150 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин ¦ 150 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флуоксетин ¦ 40 - 80 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин ¦ 50 - 225 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин ¦ 40 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам ¦ 10 - 20 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Лекарственные средства для усиления действия ¦ ¦
¦антидепрессантов: ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам ¦ 0,5 - 5 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нейролептики (антипсихотики) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Рисперидон ¦ 0,5 - 2 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Галоперидол ¦ 5 - 15 ¦
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |
карта новых документов | 
