Приказ Белорусского бюро по транспортному страхованию от 29.09.2004 N 33-од "О внесении изменений и дополнений в Инструкцию о порядке проведения обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 3
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | (2) Вызвать полицию.
(3) Получить справку полиции об обстоятельствах ДТП.
(4) При виновности страхователя, указанного в данной карте, копия
выдается другому участнику ДТП (потерпевшему).
(5) В течение 15 дней с момента ДТП сообщить в свою страховую
компанию о ДТП.
____________________________ ________________________________
(Карта действительна только после подписания владельцем)
--------------------------------------------------------------------
<*> ТИП ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА / <*> CATEGORY OF VEHICLE (CODE)
--------------------------------------------------------------------
A. ЛЕГКОВОЙ АВТОМОБИЛЬ / C. ГРУЗОВОЙ АВТОМОБИЛЬ E. АВТОБУС / BUS
CAR ИЛИ ТРАКТОР / LORRY OR F. ПРИЦЕП / TRAILER
B. МОТОЦИКЛ / TRACTOR
MOTORCYCLE D. МОПЕД ИЛИ ВЕЛОСИПЕД
С ПОДВЕСНЫМ ДВИГАТЕЛЕМ
/ CYCLE FITTED WITH
AUXILIARY ENGINE
Копия
остается у страховщика
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории
стран - членов системы "Зеленая карта"
--------------------------------------------------------------------------------
¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ¦¦4. КОД СТРАНЫ / КОД СТРАХОВЩИКА /¦
¦ ¦¦СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА ¦
¦ с по ¦¦ ¦
¦Число Месяц Год Число Месяц Год ¦¦ ¦
+-----+------+------- -------+------+-----+¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ BY / / N ¦
+-----+------+------- -------+------+-----+¦ ¦
¦ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО ¦¦ ¦
+-------------------------------------------++-------+-------------------------+
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ¦¦ТИП <*> 6. МАРКА И МОДЕЛЬ ¦
¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ¦¦ ¦ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА<*>¦
¦ ¦¦ ¦
-----------------------------------------------------+--------------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.
--------------------------------------------------------------------
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------+-----T-----+-----T-----+------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦BY<**>¦
+-----+-----T-----+-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
------------------------------
<**> В источнике вычеркнуто.
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ /
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------+-------------------------------
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------------------------------+
¦10. СТРАХОВАЯ СУММА ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО АГЕНТА ¦
¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ ¦ ¦
¦ПРЕБЫВАНИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+ ¦
¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Число Месяц Год Часы Минуты¦
¦ ¦ -------+------+------+-----T------+
¦ ¦ ДАТА, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ВРЕМЯ -------+------+------+-----+------+
-------------------------+------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были предоставлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Оригинал
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории
стран - членов системы "Зеленая карта"
--------------------------------------------------------------------------------
¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ¦¦4. КОД СТРАНЫ / КОД СТРАХОВЩИКА /¦
¦ ¦¦СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА ¦
¦ с по ¦¦ ¦
¦Число Месяц Год Число Месяц Год ¦¦ ¦
+-----+------+------- -------+------+-----+¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ BY / / N ¦
+-----+------+------- -------+------+-----+¦ ¦
¦ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО ¦¦ ¦
+-------------------------------------------++-------+-------------------------+
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ¦¦ТИП <*> 6. МАРКА И МОДЕЛЬ ¦
¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ¦¦ ¦ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА<*>¦
¦ ¦¦ ¦
-----------------------------------------------------+--------------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.
--------------------------------------------------------------------
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------+-----T-----+-----T-----+------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦BY<**>¦
+-----+-----T-----+-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
------------------------------
<**> В источнике вычеркнуто.
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ /
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------+-------------------------------
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------------------------------+
¦10. СТРАХОВАЯ СУММА ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО АГЕНТА ¦
¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ ¦ ¦
¦ПРЕБЫВАНИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+ ¦
¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ¦ ¦
¦ ¦ Число Месяц Год Часы Минуты¦
¦ ¦ДАТА, -------+------+------+-----T------+
¦ ¦ВРЕМЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ -------+------+------+-----+------+
-------------------------+------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были представлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить договор внутреннего страхования, договор
пограничного страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" __________ ____ г. по страховому
свидетельству (страховому полису, страховому сертификату) серия ____
N ________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование) страхователя)
Транспортное средство ______________________________________________
(тип, марка, номерной знак)
____________________________________________________________________
(указать причину прекращения договора страхования)
Приложение: 1. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) серия ____ N ____
2. Копия _______________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
возможность прекращения договора страхования)
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу переоформить договор внутреннего страхования пограничного
страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное зачеркнуть),
заключенный "__" ___________ ____ г. по страховому свидетельству
(полису, сертификату) N ________
____________________________________________________________________
(основание для переоформления договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (полис, сертификат) N _______
2. Копия _______________________________________________
(наименование и дата документа)
__________________________ ________________________
(подпись заявителя) (И.О.Фамилия)
"__" _______________ 200_ г.
Приложение 8
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать новое страховое свидетельство (страховой полис,
страховой сертификат взамен N __________ от "__" ___________ ____ г.
в связи с __________________________________________________________
(причина выдачи
____________________________________________________________________
нового страхового свидетельства)
Приложение: страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) N _____
копия техпаспорта.
____________________________
(подпись страхователя)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя (потерпевшего)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего
страхования, пограничного страхования, страхования "Зеленая карта"
(ненужное зачеркнуть) страховое свидетельство (полис, сертификат) от
"__" ___________ ____ г. серия ____ N _________
Дорожно-транспортное происшествие произошло: __________________
(место
____________________________________________________________________
происшествия, время, дата и обстоятельства)
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество и адрес)
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
_______________________ в банке ____________________________________
(выплатить наличными / перевести по почте).
(ненужное зачеркнуть)
Проводилось ли медобследование _____________________________________
________________________
(подпись)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
_______________________________ ___________________________________
(наименование страховой (наименование органа
_______________________________ ___________________________________
организации, внутренних дел,
_______________________________ ___________________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
"__" _________ ____ г. N __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших) объектов
____________________________________________________________________
или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________
(место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
или наименование организации, владельца транспортного средства)
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации ______________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Штамп __________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой
__________________________________
организации, ее адрес)
"__" __________ ____ г. На N ____ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" ____________ 200_ г. в __ ч __ мин на ___________
____________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие, наезд на
____________________________________________________________________
транспортное средство, животных и прочие происшествия,
____________________________________________________________________
при каких условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
2. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
3. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
____________________________________________________________________
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату
____________________________________________________________________
постановления, вынесенного следователем или органом дознания)
Начальник (следователь) _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение,
____________________________________________________________________
адрес, телефон)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия _____ N _______ с ______ / ________ /
(день) (месяц)
_____ / ______:________ по _______ / ________ / ______
(год) (часы) (минуты) (день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка - модель, год выпуска,
____________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического
____________________________________________________________________
лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
------+----------------+-----------+----------------+---------------
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Марка ТС ¦Номер страхового¦ Наличие ¦
¦ п/п ¦отчество, адрес,¦ ¦ свидетельства ¦повреждений ТС¦
¦ ¦ телефон ¦ ¦ и кем выдано ¦ ¦
+-----+----------------+-----------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+----------------+-----------+----------------+---------------
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
____________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м
____________________________________________________________________
(автодорога - км, м), другие ориентиры)
Время _______ /_______ /_____ ______:________ Вид __________________
(день) (месяц) (год) (часы) (минуты) (столкновение,
____________________________________________________________________
наезд на пешехода, наезд на велосипедиста, наезд на препятствие)
Схема ДТП
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
__________________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
АКТ
осмотра ТС N ________
Наименование организации, выполняющей осмотр __________________
Осмотр проводится на основании:
---------------------------------------- ----------------------------------
¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦¦ ¦заявления (заявки) N ________ ¦ ¦¦ ¦заявления владельца ¦
¦---- ¦ ¦---- ¦
¦страховой организации ¦ ¦(доверенного лица) ¦
+--------------------+-----------------+ +--------------------------------+
¦Наименование ¦Дата заявления ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦
¦страховой компании ¦(заявки) ¦ ¦(наименование юридического лица)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+------------------ ----------------------------------
----------------+----------------------- ---------------+------------------
¦Дата осмотра ¦Время начала осмотра ¦ ¦Дата ДТП ¦Справка ГАИ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кем выдана) ¦
+---------------+----------------------+ +--------------+-----------------+
¦Место осмотра ¦ ¦Место ДТП ¦
+---------------+----------------------+ ¦ ¦
¦Выезд ¦ ---¬ ---¬ ¦ ¦ ¦
¦специалиста ¦ ¦ ¦фото ¦ ¦видео ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ---- ---- ¦ ¦ ¦
----------------+----------------------- ----------------------------------
------------------------------- ------------------------------------------
¦1. Владелец ТС _____________ ¦ ¦2. Доверенное лицо ____________________ ¦
¦ (фамилия, ¦ ¦ (фамилия, ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦имя, отчество, наименование ¦ ¦ имя, отчество, наименование ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦ юридического лица) ¦ ¦ юридического лица) ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Телефон ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Область, район, населенный ¦ ¦ ¦
¦пункт ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Улица, номер дома, кв. и т.д.¦ ¦ ¦
------------------------------- +----------------------------------------+
Участник ДТП ¦Данные доверенности (номер, дата выдачи)¦
(1 - владелец; ----- ¦ ¦
2 - доверенное лицо) ¦ ¦ ¦ ¦
----- ------------------------------------------
Характеристики ТС:
------------------------+--------------------------------------------------
¦Марка ТС ¦Свидетельство о регистрации ¦
¦ ¦Серия ___ N ______ Выдано ____________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦
¦ ¦Документ, заменяющий ___________________________ ¦
+-----------+-----------+------------+------------------------------------+
¦Год и месяц¦Номер ¦Следующий ¦Тип ---¬ ---¬ ¦
¦выпуска ¦регистрации¦технический ¦окраски: ¦ ¦акрил ¦ ¦металлик ¦
¦ ¦ ¦осмотр (год)¦ ---- ---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перламутр ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦Цвет ______________________________ ¦
+-----------+-----------+------------+------------------------------------+
¦ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ да ¦
¦ ---- ---- ¦
¦Дата окончания ____________ Сервисная СТО _________ ¦
---------------------------------------------------------------------------
Кузов N (VIN code):
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Пробег:
------------------------------------+-------------------------+-----T------
¦ Показания Нет показаний ¦--¬ --¬ ¦Про- ¦Про- ¦
¦ одометра одометра ¦¦ ¦одометр ¦ ¦расчетный ¦бег, ¦цент ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦L-- L-- ¦ис- ¦изно-¦
¦¦ ¦км ¦ ¦миль ¦ ¦разбит ¦ --¬ ¦поль-¦са ¦
¦L-- L-- L-- ¦ ¦ ¦назначенный¦зуе- ¦з/ч ¦
¦ --¬ ¦ L-- ¦мый ¦ ¦
¦ ¦ ¦отключен (электр.)¦--¬ --¬ ¦в ¦ ¦
¦ L-- ¦¦ ¦справка ¦ ¦учетные ¦рас- ¦ ¦
¦ --¬ ¦L-- L--документы ¦чете ¦ ¦
¦ ¦ ¦отсутствует ¦справка / учетные ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦документы ¦ ¦ ¦
¦ --¬ ¦________ от ___________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нет доступа ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+-------------------------+-----+------
Категория ТС:
--------+-----------------------------+------------------------------------
¦--¬ ¦Тип кузова / ¦Количество мест _____ Количество ¦
¦¦ ¦лег-¦количество дверей ___________¦осей (для легк. прицепов) ______ ¦
¦L--ко- ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ вой ¦¦ ¦седан ¦ ¦хетчбек ¦ ¦джип ¦¦ ¦микроавтобус (до 8 мест) ¦
¦ ¦L-- L-- L-- ¦L-- ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦ ¦¦ ¦универсал ¦ ¦купе ¦¦ ¦а/м-дача ¦ ¦прицеп-дача ¦
¦ ¦L-- L-- ¦L-- L-- ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦кабриолет ¦ ¦родсте𠦦 ¦прицеп к легковому а/м ¦
¦ ¦L-- L-- ¦L-- ¦
¦ +-----------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦Используется как ¦ ¦такси Дата начала эксплуатации ___________¦
¦ ¦ L-- ¦
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦учебный ¦
¦ ¦ L-- ¦
+-------+--------------------------------+--------------------------------+
¦--¬ ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦гру-¦¦ ¦пикап ¦ ¦фургон ¦ ¦прицеп ¦¦ ¦автобус ¦ ¦троллейбус ¦
¦L--зо- ¦L-- L-- L-- ¦L-- L-- ¦
¦ вой ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦тягач ¦ ¦седельный тягач ¦¦ ¦трамвай ¦
¦ ¦L-- L-- ¦L-- ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦автобус ¦ ¦полуприцеп ¦количество мест _______ ¦
¦ ¦L-- L-- ¦ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦бортовая платформа ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦рефрижератор ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦Описание кабины ________________________________________________ ¦
¦ ¦Количество спальных мест _______________________________________ ¦
¦ +-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦Вид перевозок:--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦международные ¦ ¦междугородние ¦ ¦пригородные ¦
¦ ¦ L-- L-- L-- ¦
¦ ¦ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦городские ¦ ¦сельские ¦ ¦другие виды ¦
¦ ¦ L-- L-- L-- ¦
+-------+-T----------+-----T----------+-----------------------+-----------+
¦ Кол. ¦Количество¦Общая¦Грузоподъ-¦ Тип подв.: ¦V грузового¦
¦ формула ¦ осей ¦масса¦емность ¦ --¬ --¬ ¦ отсека ¦
¦ ¦ ¦ (кг)¦(кг) ¦ ¦ ¦рессоры ¦ ¦пневм.¦ (куб.м) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦
----------+----------+-----+----------+-----------------------+------------
Двигатель КПП:
--------------------------------------+---------+----------+---------------
¦--¬ --¬ --¬ ¦ V ¦ Мощность ¦ Тип КПП / ¦
¦¦ ¦карбюратор ¦ ¦инжектор ¦ ¦дизель ¦двигателя¦(кВт/л.с.)¦ количество ¦
¦L-- L-- L-- ¦(куб.см) ¦ ¦ передач ¦
¦--¬ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦турбодизель ¦ ¦TDJ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-- ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------+---------+----------+---------------
----------------------------------------------+----------------------------
¦Марка и размер а/шин ¦ Глубина протектора (мм) ¦
¦--¬ --¬ --¬ +------+------+------+------¦
¦¦ ¦лето ¦ ¦зима ¦ ¦всесезон. ¦ П.П. ¦ П.Л. ¦ З.П. ¦ З.Л. ¦
¦L-- L-- L-- +------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------+------+------+------+-------
Серийное и дополнительное оборудование ТС:
----+---T---+---T---+---T---+---T--T--T---T--T--T--T--T---T--T--T--T--T------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+-----+
¦01 ABS 08 противоуг. 17 зеркала 25 ГУ рул. мех. 33 а/маг- 41 ¦
¦02 ASR сигн. эл. 26 круиз- нитола 42 ¦
¦ (антибукс.) 09 приц. устр. с обог. контроль 34 CD 43 ¦
¦03 компьютер 10 диски лег. 18 омыватель 27 натур. кожа проигр. 44 ¦
¦04 AIRBAG сплав. фар 28 велюр 35 фары 45 ¦
¦ водителя 11 эл. 19 регули- 29 искусств. ксенон 46 ¦
¦05 AIRBAG стеклопод. ровка кожа 36 разд. 47 ¦
¦ пассажира 12 люк стеклян. фар 30 отопит. зад. 48 ¦
¦06 AIRBAG 13 механич. люк 20 центр. (webasto) сиденья ¦
¦ боковая 14 эл. люк замок 31 регулир. 37 ¦
¦07 тонир. 15 кондиционер 21 доп. фары подвеска 38 ¦
¦ стекла 16 климато- 22 стеклооч. 32 багажн. 39 ¦
¦ контроль зад. (релинги) 40 ¦
¦ 23 обогрев на крыше ¦
¦ сидений ¦
¦ 24 спорт. ¦
¦ сиденья ¦
-----------------------------------------------------------------------------
------+------
Состояние ТС при осмотре: ¦ 0 ¦ ¦ 1 не разобрано 2 разобрано
------+------ 3 частично разобрано 4 на ходу
5 не на ходу
6 частично отремонтировано
7 отремонтировано
Перечень дефектов эксплуатации, ненадлежащего хранения и следов
предыдущих аварий:
--------------------------------------------------------------------
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
--------------------------------------------------------------------
Общее состояние транспортного средства:
-----------------------------------------------------------------------------
¦--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦ ¦новое ¦ ¦очень ¦ ¦хорошее ¦ ¦удовле- ¦ ¦условно ¦ ¦неудов- ¦ ¦непри- ¦
¦L-- L--хоро- L-- L--твори- L--пригод- L--летвори- L--годное ¦
¦ шее тельное ное тельное к эксп- ¦
¦ луатации ¦
-----------------------------------------------------------------------------
Страница 2
Заключение специалиста по оценке ТС
(общее заключение о техническом состоянии транспортного средства,
ссылки на нормативные документы, регламентирующие требования к
техническому состоянию данного типа транспортного средства):
--¬
¦ ¦ транспортное средство может быть отремонтировано в условиях
L-- СТО ____________________________________________________________
--¬
¦ ¦ в процессе ремонта (разборки) возможно выявление скрытых
L-- дефектов _______________________________________________________
--¬
¦ ¦ все указанные повреждения являются следствием одного ДТП _______
L-- ________________________________________________________________
Акт осмотра составлен по наружному осмотру с целью определения
размера вреда, причиненного ТС в результате ДТП, для целей
обязательного страхования владельцев автотранспортных средств на
территории Республики Беларусь. ----------
Акт осмотра составлен на ¦ ¦ (_________) страницах с
----------
указанием перечня дефектов, перечня работ, необходимых для
восстановления эксплуатационных характеристик ТС.
При осмотре присутствовали:
Владелец (доверенное лицо) ________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании __________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ____________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____________________ ____________________
Доверенность _______________________________________________________
Осмотр ТС выполнил
специалист по оценке ТС ___________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
Аттестация ББТС N ________________
При проведении осмотра ТС использовалась следующая нормативная
документация: ТУ 4538.140.00232934-98 с изм. 1, 2 "Приемка, ремонт и
выпуск из ремонта кузовов автомобилей ВАЗ предприятиями
автотехобслуживания"; РД 37.009.026-92 "Положение о техническом
обслуживании и ремонте автотранспортных средств, принадлежащих
гражданам (легковые и грузовые автомобили, автобусы и
мини-тракторы)"; "Положение о техническом обслуживании и ремонте
подвижного состава автомобильного транспорта".
Страница 3
Акт осмотра N _______
При использовании типовых -------------+----------+----------------
формуляров Audatex обязательно ¦ N формуляра¦ Код типа ¦ Код двигателя ¦
заполните следующие поля: -------------+----------+----------------
-------+-------------------------------------+-------------------------
Код ¦ При осмотре установлено (перечень ¦ Перечень работ,
детали ¦всех дефектов, выявленных при осмотре¦ необходимых для
¦ транспортного средства) ¦ восстановления
¦ ¦ эксплуатационных
¦ ¦ характеристик ТС
+------------------+------------------+------+-----T-----+------
¦ наименование ¦ характеристика ¦ E ¦ I ¦ N ¦ L <*>
¦ детали ¦ повреждений ¦ зам. ¦ рем.¦ с/у ¦ окр.
¦ ¦ ¦ ¦(н/ч)¦ ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦---- ¦ ¦---- ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦---- ¦ ¦---- ¦
-------+------------------+-------------+----+------+-----+-----+------
¦9870, ¦Подготовить стапель и кузов на ¦---¬¦
¦9873 ¦стапель установить / снять ¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦----¦
-------+--------------------------------+-----
--------+-------------------------------+---------+---------+-----------
¦Код ¦Дополнительные работы ¦V ¦P (н/ч) ¦Z + Z ¦
¦детали ¦(регулировочные, проверочные и ¦регулиро-¦проверить¦разобрать ¦
¦Audatex¦работы по разборке / сборке ¦вать ¦ ¦/ собрать ¦
¦ ¦агрегатов) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦---- ¦ ¦---- ¦
--------+-------------------------------+---------+---------+-----------
Владелец (доверенное лицо) __________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой организации _________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ______________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________________ ____________________
Специалист по оценке ТС _____________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
------------------------------
<*> LE - окраска новой детали; LI - окраска ремонтируемой
детали; LI - окраска ремонтируемой детали с повышенным
1
расходом лакокрасочных материалов; L - наружная окраска.
Страница 4
Акт осмотра N _________
-------+-------------------------------------+--------------------------
¦ Код ¦ При осмотре установлено (перечень ¦ Перечень работ, ¦
¦детали¦всех дефектов, выявленных при осмотре¦ необходимых для ¦
¦ ¦ транспортного средства) ¦ восстановления ¦
¦ ¦ ¦ эксплуатационных ¦
¦ ¦ ¦ характеристик ТС ¦
¦ +------------------+------------------+------+-----T-----+------+
¦ ¦ наименование ¦ характеристика ¦ E ¦ I ¦ N ¦ L <*>¦
¦ ¦ детали ¦ повреждений ¦ зам. ¦ рем.¦ с/у ¦ окр. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(н/ч)¦ ¦ ¦
+------+------------------+------------------+------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦---- ¦ ¦---- ¦ ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+-------
Владелец (доверенное лицо) ________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании __________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ____________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____________________ ______________________
Специалист по оценке ТС ___________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
------------------------------
<*> LE - окраска новой детали; LI - окраска ремонтируемой
детали; LI - окраска ремонтируемой детали с повышенным
1
расходом лакокрасочных материалов; L - наружная окраска.
Приложение 14
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
(наименование организации)
__________________________
Руководитель _____________
(фамилия
__________________________
имя, отчество)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____________
о стоимости ремонта транспортного средства
Марка ______________________________________________________________
Год выпуска ________________________________________________________
Показания одометра _________________________________________________
Гос. номер _________________________________________________________
Кузов N ____________________________________________________________
Тип двигателя (рабочий объем) ______________________________________
Техпаспорт _________________________________________________________
Владелец ___________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
__________________________________
(дата составления заключения)
Заключение составлено на основании заявления страховой
организации, справки ГАИ, фото, акта осмотра TC N ____ от "__"
___________ ____ г. и системы "Audatex".
Стоимость работ
Норма 10 ед. = 1 ч Цена 1 ч = ______ руб.
Номер ____ восстановление / ремонт / арматурные работы ____ ед. ____
стоимость работ ____________________________________________________
Окраска AZT
Норма 10 ед. = 1 ч Цена 1 ч = _________ руб.
Номер __________ работа ________ ед._______ стоимость работ ________
____________________________________________________________________
Запасные части
Номер ________ наименование ______ N детали ______ Цена, евро ______
Запасные части
Мелкие детали 2%
Сумма по запасным частям ______________________________________ евро
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Стоимость работ общая
норма 10 ед. = 1 ч
ед. x _____ руб./ч
Сумма стоимости работ _________________________________________ руб.
Окраска общая
норма 10 ед. = 1 ч
ед. x _____ руб./ч
Лакокрасочные материалы
Сумма окраски _________________________________________________ руб.
Сумма по запасным частям ______________________________________ руб.
Стоимость ремонта (С ) ______________________________________ руб.
вос
Расчет стоимости ремонта (С ) транспортного средства выполнен в
вос
соответствии с требованиями Правил по определению размера вреда,
причиненного ТС в результате ДТП, для целей обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств.
Перечень работ по ремонту ТС соответствует рекомендациям
производителя (каталог"Audatex").
Нормативная трудоемкость выполнения работ по ремонту транспортного
средства принята в соответствии с данными производителя (каталог
"Audatex").
Стоимость нормо-часа принята в соответствии с приказом Белорусского
бюро по транспортному страхованию от 25 мая 2004 г. N 25-од.
Все расчеты по данному заключению выполнены без учета НДС.
Надбавка на з/ч составляет к каталогу "Audatex" версия
_________________ пользователь N _____________
Расчет выполнен на дату ДТП ________________________________________
Стоимость 1 евро по курсу Национального банка Республики Беларусь на
дату ДТП (руб.) ____________________________________________________
Специалист по оценке ТС ______________
(подпись)
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(наименование организации)
Руководитель ______________
(фамилия
__________________________
имя, отчество)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____
о размере вреда
Марка ______________________________________________________________
Год выпуска ________________________________________________________
Показания одометра _________________________________________________
Гос. номер _________________________________________________________
Кузов N ____________________________________________________________
Тип двигателя (рабочий объем) ______________________________________
Техпаспорт _________________________________________________________
Владелец ___________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
_____________________________________
(дата составления заключения)
Определение действительной стоимости ТС
Действительная (остаточная) стоимость ТС определяется по формуле
( )
Сост
С = С x (1 +/- К ) + С - С - С + З ,
ост баз пр доп отс э.д доп
--------------
где С = ¦ ¦ руб., стоимость ТС на вторичном рынке,
баз --------------
укомплектованного, исправного, без эксплуатационных дефектов,
идентичного рассматриваемому ТС на дату ДТП.
С определена по данным:
баз
----------------
недопробег + % 1 +/- К = ¦ 1¦
перепробег - % пр ----------------
коэффициент коррекции стоимости ТС по пробегу;
-----------------
С = ¦ 0,0¦ руб.,
доп -----------------
стоимость установленного дополнительного оборудования с учетом
стоимости его установки;
-----------------
С = ¦ 0,0¦ руб.,
отс -----------------
стоимость отсутствующих частей ТС базовой комплектации с учетом
стоимости их установки;
-----------------
С = ¦ 0,0¦ руб.,
э.д -----------------
стоимость устранения эксплуатационных дефектов;
-----------------
З = ¦ 0,0¦ руб.,
доп -----------------
дополнительные затраты, включающие таможенные платежи при
определении С по каталогам или справочникам;
баз
-----------------
С = ¦ 0,0¦ руб.
ост -----------------
Действительная (остаточная) стоимость на дату повреждения ТС,
---------------
идентичного рассматриваемому, составляет (С ) ¦ 0,0¦ руб.
ост ---------------
Определение вреда, причиненного ТС (В )
вос
(В ) определяется по формуле
вос
В = С - С + Р ,
вос вос обновл доп
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
карта новых документов |
