Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.03.2004 N 75 "Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Навигация Содержание
В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в организациях здравоохранения, обеспечения полноты и достоверности информации, приведения документации к единой системе стандартов ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить образцы форм учетной медицинской документации:
1.1. форма N 003-2/у "Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице" (приложение N 1);
1.2. форма N 014/у "Направление на патологогистологическое исследование" (приложение N 2);
1.3. форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение N 3);
1.4. форма N 031/у "Журнал вызовов врача на дом" (приложение N 4);
1.5. форма N 038/у "Журнал учета санитарно-просветительной работы" (приложение N 5);
1.6. форма 039-5/у "Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета)" (приложение N 6);
1.7. форма N 042/у "Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры" (приложение N 7);
1.8. форма N 044/у "Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)" (приложение N 8);
1.9. форма N 082/у "Справка" (приложение N 9);
1.10. форма N 116/у "Журнал учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры, акушерки" (приложение N 10);
1.11. утратил силу;
1.12. утратил силу;
1.13. утратил силу;
1.14. утратил силу.
2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья), председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций республиканского подчинение
2.1. обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской учетной документации и снабжение ими подведомственных организаций;
2.2. ввести в действие в подведомственных организациях учетную медицинскую документацию, утвержденную настоящим приказом с 1 апреля 2004 года.
3. С 1 апреля 2004 года считать недействительной учетную документацию по формам N 003-2/у, N 014/у, N 030/у, N 031/у, N 038/у, N 039-5/у, N 042/у, N 044/у, N 082/у, N 116/у, N 210/у, N 219/у, N 225/у, N 250/у, утвержденную приказом Министра здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 " Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".
4. Настоящий приказ довести до сведения всех заинтересованных.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра здравоохранения В.В.Колбанова.
Министр Л.А.Постоялко
Наименование Приложение N 1
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 003-2/у
КАРТА
больного дневного стационара поликлиники, стационара
на дому, стационара дневного пребывания в больнице
(подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Место работы, род занятий _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата начала лечения _______________________________________________________
Окончание _________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности:
с _____________________ по ____________________
1. Дневник наблюдения и выполнение назначений
-----------+---------------------------------------------------------------
¦Назначения¦ Дата выполнения и подпись ¦
¦ врача ¦ ¦
+----------+-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----T----+----T----+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+----+
¦25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----+-----
2. Диагностические исследования
-------------------------------------------+-------------------------------
Назначено (подчеркнуть) ¦ Выполнено (дата, подпись)
-------------------------------------------+-------------------------------
Лабораторные исследования: ¦
+-------------------------------
анализ крови ¦
+-------------------------------
анализ мочи ¦
+-------------------------------
анализ кала ¦
+-------------------------------
¦
+-------------------------------
Электрокардиография....................... ¦
+-------------------------------
Эндоскопическое исследование.............. ¦
+-------------------------------
Ультразвуковое исследование............... ¦
+-------------------------------
-скопия(графия).............. ¦
+-------------------------------
¦
-------------------------------------------+-------------------------------
¦
-------------------------------------------+-------------------------------
3. Хирургические операции
Название операции _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата проведения ___________________________________________________________
4. Исход лечения (подчеркнуть)
Выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, перевод в стационар.
"__" ___________ 20__ г.
Подпись лечащего врача _______________________
Наименование Приложение N 2
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 014/у
НАПРАВЛЕНИЕ <*>
на патологогистологическое исследование
"___" ____________ 20__ г. _______ час.
(дата и часы направления)
Отделение _______ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N _____
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
2. Пол М/Ж. 3. Возраст _______ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное
подчеркнуть). 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _________
6. Дата и вид операции ____________________________________________________
7. Маркировка материала, число объектов ___________________________________
___________________________________________________________________________
8. Клинические данные _____________________________________________________
(продолжительность заболевания, проведенное лечение
___________________________________________________________________________
при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,
___________________________________________________________________________
отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых
___________________________________________________________________________
узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ
___________________________________________________________________________
крови, соскобов эндометрия, молочных желез - начало и окончание
___________________________________________________________________________
последней нормальной менструации, характер нарушения менструальной
___________________________________________________________________________
функции, дату начала кровотечения)
9. Клинический диагноз ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия лечащего врача ____________
Подпись ____________
Патологогистологическое исследование N ____________________________________
Дата и часы поступления ___________________________________________________
Биопсия диагностическая ___________________________________________________
Биопсия срочная ___________________________________________________________
Операционный материал _____________________________________________________
Количество кусочков ___________________________ блоков ____________________
Методика окраски __________________________________________________________
Макро- и микроскопическое исследование: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Патологогистологическое заключение (диагноз) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код _______________________________________________________________________
Дата исследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия патологоанатома ______________
подпись
Фамилия лаборанта ______________
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется под копирку в двух экземплярах.
Наименование Приложение N 3
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 30/у
Фамилия врача _____________ История болезни N ____________
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
---------------------------------------------------
Дата взятия на учет ___ +-------------------------------------------------+
снятия с учета ___ ¦(повод для диспансерного наблюдения, заболевание)¦
Ранее состоял на учете ¦Работник учреждения, предприятия <*>) __________ ¦
в _____________________ ¦________________________________________________ ¦
с ________ по _________ ¦ (для осматриваемых периодически) ¦
С диагнозом ___________ ¦Название профвредности _________________________ ¦
_______________________ ¦Подлежит медосмотру _________________ раз в году ¦
_______________________ ---------------------------------------------------
_______________________
_______________________ Отметка об отсылке извещения ______________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол ___________________ 3. Год рождения ________________________________
4. Адрес __________________________________________________________________
5. Место работы (учебы) и профессия _______________________________________
6. Контроль посещений (амбулаторных и на дому) ____________________________
--------------------------------
<*> Вписать - пищевого, коммунального, детского, промышленного,
совхоза, МТС, колхоза.
---------------------+----T----+-----T-----+----T-----+----T-----+----T----
Назначено явиться....¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+----
Явился...............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+----
Назначено явиться....¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+----
Явился...............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+----
Назначено явиться....¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+----
Явился...............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. (Записи об изменении диагноза <*>) (результаты осмотров - для
осматриваемых в порядке периодических осмотров)
--------+---------+-------------------+------+---------+-------------------
Дата ¦ Диагноз ¦ Группа или стадия ¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Группа или стадия
¦ ¦ при ТБК - БК+/- ¦ ¦ ¦ при ТБК - БК+/-
--------+---------+-------------------+------+---------+-------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+-------------------+------+---------+-------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+-------------------+------+---------+-------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+-------------------+------+---------+-------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+-------------------+------+---------+-------------------
При снятии с учета указать причину снятия, в случае смерти - причину
смерти, умер - дома, в больнице ___________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Особые отметки (методы исследования, методы, сроки и результаты
лечения, сведения о госпитализации, о направлении в санатории и о выдаче
листков нетрудоспособности, по поводу которого больной находится под
диспансерным наблюдением __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Для больных хроническими инфекционными заболеваниями: осмотрено
контактов ________________________________________________________ выявлено
больных, ранее неизвестных (с указанием стадии или группы диспансерного
учета) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
источник заражения, выявлен и привлечен на лечение - да, нет (подчеркнуть)
диагноз _________________________________________________________ (вписать)
Подпись врача _______________________________
Наименование Приложение N 4
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 031/у
ЖУРНАЛ
вызовов врача на дом
Начат "__" _______ 20__ г.
Окончен "__" _______ 20__ г.
Срок хранения 3 года
---+----------+-------------+---------+-------------+-------+--------------
N ¦Дата и час¦Фамилия, имя,¦ Год ¦ ¦Участок¦ По какому
п/п¦ вызова ¦ отчество ¦рождения,¦ Адрес ¦ N ¦поводу сделан
¦ ¦ больного ¦ возраст ¦ ¦ ¦ вызов
---+----------+-------------+---------+-------------+-------+--------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
---+----------+-------------+---------+-------------+-------+--------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------+-------------+---------+-------------+-------+--------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------+-------------+---------+-------------+-------+--------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------+-------------+---------+-------------+-------+--------------
------------+-----------+--------+------------+---------+------------------
Вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оказанная помощь,
первичный, ¦ Дата ¦ Кем ¦ Подпись ¦ ¦ куда больной
повторный, ¦выполнения ¦выполнен¦выполнявшего¦ Диагноз ¦ направлен (для
посещение ¦ вызова ¦ вызов ¦ вызов ¦ ¦неотложной помощи)
активное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-----------+--------+------------+---------+------------------
8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13
------------+-----------+--------+------------+---------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-----------+--------+------------+---------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-----------+--------+------------+---------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-----------+--------+------------+---------+------------------
Наименование Приложение N 5
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 038/у
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
Начат "__" _______ 20__ г.
Окончен "__" _______ 20__ г.
Срок хранения 1 год
----+-----T----------------------+----T-------+------------+-----T---------
¦ ¦ ¦ Форма работы: лекция,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦беседа, вечер вопросов¦ ¦ ¦ Место ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ и ответов, кино, ¦ ¦ ¦ проведения ¦ ¦ Число ¦
¦ N ¦Число¦ радиоинформация, ¦ ¦Фамилия¦ (название ¦ ¦ слуша- ¦
¦п/п¦ и ¦ распространение ¦Тема¦и долж-¦предприятия,¦Адрес¦ телей ¦
¦ ¦месяц¦ литературы и ¦ ¦ ность ¦учреждения, ¦ ¦(посети-¦
¦ ¦ ¦организация сануголка,¦ ¦лектора¦клуба, избы-¦ ¦ телей) ¦
¦ ¦ ¦передвижной выставки, ¦ ¦ ¦ читальни и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ящик вопросов и доска¦ ¦ ¦ т.д. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ответов и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----------------------+----+-------+------------+-----+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----+----------------------+----+-------+------------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----------------------+----+-------+------------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----------------------+----+-------+------------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+----------------------+----+-------+------------+-----+---------
Наименование Приложение N 6
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 039-5/у
ДНЕВНИК
учета работы рентгенодиагностического
отделения (кабинета)
Начат "__" _______ 20__ г.
Окончен "__" _______ 20__ г.
Срок хранения 1 год
-------+------------+-------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ Органов грудной клетки ¦ Органов пищеварения ¦
¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------+--------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ при них сделано ¦ ¦ при них сделано ¦
¦Числа ¦Общее число ¦ Всего +-------+----------+---------+-----------+-----------------+ +-------+----------+---------+-----------+------------+
¦месяца¦ рентгено- ¦исследо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦специсследований ¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ логических ¦ ваний ¦просве-¦ снимков ¦ электро-¦флюорограмм+-----+-----------+исследо-¦просве-¦ снимков ¦ электро-¦флюорограмм¦специальных ¦
¦ ¦исследований¦ ¦чиваний¦(рентгено-¦рентгено-¦(диагности-¦ ¦ в т.ч. ¦ ваний ¦чиваний¦(рентгено-¦рентгено-¦ (диагно- ¦исследований¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ грамм) ¦ грамм ¦ ческих) ¦всего+-----------+ ¦ ¦ грамм) ¦ грамм ¦стических) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦томографий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+-----+-----------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+-----+-----------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+-----+-----------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+-----+-----------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+-----+-----------+--------+-------+----------+---------+-----------+-------------
---------+-----------------------------------------------------+--------+-----------------------------------------------------+----------------+----------------
¦ ¦ Костно-суставной системы ¦ ¦ Прочих органов ¦ Из числа ¦При применении ¦
¦ Всего +-----------------------------------------------------+ Всего +-----------------------------------------------------+просвечиваний - ¦ специальных ¦
¦исследо-¦ при них сделано ¦исследо-¦ при них сделано: ¦ число ¦ методов ¦
¦ ваний +-------+----------+---------+-----------+------------+ ваний +-------+----------+---------+-----------+------------+профилактических¦ сделано ¦
¦ ¦просве-¦ снимков ¦ электро-¦флюорограмм¦специальных ¦ ¦просве-¦ снимков ¦ электро-¦флюорограмм¦специальных ¦ рентгеноскопий +-------+-------+
¦ ¦чиваний¦(рентгено-¦рентгено-¦(диагности-¦исследований¦ ¦чиваний¦(рентгено-¦рентгено-¦(диагности-¦исследований¦органов грудной ¦просве-¦снимков¦
¦ ¦ ¦ грамм) ¦ грамм ¦ ческих) ¦ ¦ ¦ ¦ грамм) ¦ грамм ¦ ческих) ¦ ¦ клетки ¦чиваний¦ ¦
+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+----------------+-------+-------+
¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦
+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+----------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+----------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+----------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------+----------+---------+-----------+------------+--------+-------+----------+---------+-----------+------------+----------------+-------+--------
Наименование Приложение N 7
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 042/у
КАРТА N _____
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1. Фамилия, имя, отчество ________________ ¦Отделение, палата N ___________
__________________________________________ ¦_______________________________
2. Адрес _________________________________ ¦Медицинская карта
__________________________________________ ¦стационарного (амб.) больного
3. Дата рождения _________________________ ¦N _____________________________
4. Профессия _____________________________ ¦Дата заболевания, получения
5. Занимался ли ФК и спортом ¦травмы ________________________
(систематически, длительно) ______________ ¦Поступление в больницу ________
6. Диагноз при поступлении в больницу ____ ¦_______________________________
__________________________________________ ¦Назначен в ЛФК ________________
7. Диагноз при поступлении в кабинет ЛФК ¦ (дата)
__________________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице
__________________________________________ ¦_______________________________
¦Дней лечения в ЛФК ____________
8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК _____________________________________
9. Краткий анамнез, проведенное лечение ___________________________________
___________________________________________________________________________
10. Жалобы больного _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Основные клинические данные ___________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Течение болезни _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Функциональные пробы __________________________________________________
--------+--------------------------+---------------------------------------
¦ До нагрузки ¦ После нагрузки
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
Дата ¦ пульс ¦ А/Д ¦ дыхание ¦ пульс ¦ А/Д ¦ дыхание ¦ реституция
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
14. Антропометрические данные _____________________________________________
-----+-----------+----T---------------------------+-----------+------------
¦ Рост ¦ ¦ Окружность грудной клетки ¦ ¦
Дата +-----+-----+Вес +-----+-----T-----+---------+Спирометрия¦Динамометрия
¦стоя ¦сидя ¦ ¦вдох ¦выдох¦пауза¦экскурсия¦ ¦ ручная
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
15. Измерение объема движения по суставам _________________________________
--------+---------+------------------+--------+---------+------------------
Дата ¦ Сустав ¦ Объем движений ¦ Дата ¦ Сустав ¦ Объем движений
¦ +--------+---------+ ¦ +--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
16. Назначение врача ЛФК __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Отметка инструктора ЛФК _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Учет результатов процедур ЛФК
------+----------------+------------+------+-----------------+-------------
¦ Пульс ¦ ¦ ¦ Пульс ¦
Дата +-------+--------+Субъективные¦ Дата +--------+--------+Субъективные
¦ до ¦ после ¦ данные ¦ ¦ до ¦ после ¦ данные
¦занятий¦ занятий¦ ¦ ¦занятий ¦занятий ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
Подпись врача _________________
Наименование Приложение N 8
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 044/у
КАРТА
больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
Карта стационарного (амбулаторного) больного N ___ лечащий врач ___________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
_________________________________________ Возраст _________________________
Пол М/Ж (подчеркнуть). Из какого отделения (кабинета) направлен больной ___
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(подчеркнуть заболевание, по поводу которого
___________________________________________________________________________
больной направлен на физиотерапию)
Жалобы ____________________________________________________________________
------------------------------+------+------------+----T--------+----------
¦ ¦ Дата ¦Наименование¦К-во¦Продолж.¦Дозировка¦
¦ ¦ ¦ процедуры ¦ ¦ ¦ ¦
¦Назначение процедуры лечащим +------+------------+----+--------+---------+
¦ врачом или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ врачем-физиотерапевтом +------+------------+----+--------+---------+
¦ (подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------------+----+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------+------+------------+----+--------+----------
Место проведения процедуры: (кабинет, перевязочная)
Виды лечения, назначение помимо физиотерапии (в том числе и
медикаментозное) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эпикриз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач-физиотерапевт
---+----T------------+---------+-----------------+---------+---------------
N ¦Дата¦Наименование¦Дозировка¦Продолжительность¦ Подпись ¦ Прочие
п/п¦ ¦ процедуры ¦ ¦ процедуры ¦медсестры¦ отметки
---+----+------------+---------+-----------------+---------+---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----+------------+---------+-----------------+---------+---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----+------------+---------+-----------------+---------+---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----+------------+---------+-----------------+---------+---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----+------------+---------+-----------------+---------+---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----+------------+---------+-----------------+---------+---------------
Наименование Приложение N 9
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 082/у
СПРАВКА
Дана гр. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике _________
___________________________________________________________________________
(название и местонахождение организации)
___________________________________________________________________________
При осмотре установлено ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По состоянию здоровья гр. _________________________________________________
___________________________________________________________________________
может быть направлен в заграничную командировку в _________________________
_______________________________________ сроком на _________________________
(название страны)
"__" ____________ 20__ г.
Председатель комиссии
м.п.
Члены комиссии:
В скобках фамилию вписывать разборчиво
Наименование Приложение N 10
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 116/у
ЖУРНАЛ
учета работы на дому участковой
(патронажной) медицинской сестры, акушерки
Начат "__" _______ 20__ г.
Окончен "__" _______ 20__ г.
Срок хранения 5 лет
---+-----------+------------------+---------------------+------------------
N ¦ Месяц ¦ Фамилия, имя, ¦ Возраст (для детей -¦ Адрес
п/п¦ и число ¦ отчество ¦ год, месяц и число) ¦
---+-----------+------------------+---------------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+------------------+---------------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+------------------+---------------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+------------------+---------------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+------------------+---------------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+------------------+---------------------+------------------
-----------------+--------------+----------------------+-------------------
¦ Данные ¦ Отметка о выполнении ¦Подпись медицинской
Название ¦ обследования ¦ назначения ¦ сестры (акушерки)
¦ ¦ (рекомендации) ¦
-----------------+--------------+----------------------+-------------------
¦ ¦ ¦
-----------------+--------------+----------------------+-------------------
¦ ¦ ¦
-----------------+--------------+----------------------+-------------------
¦ ¦ ¦
-----------------+--------------+----------------------+-------------------
¦ ¦ ¦
-----------------+--------------+----------------------+-------------------
¦ ¦ ¦
-----------------+--------------+----------------------+-------------------
Право Беларуси 2009 карта новых документов | 
