Леваневский Валерий Законодательство Беларуси 2011 год
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Законодательство РБ

  Кодексы Беларуси

  Законодательные и нормативные акты по дате принятия

  Законодательные и нормативные акты принятые различными органами власти

  Законодательные и нормативные акты по темам

  Законодательные и нормативные акты по виду документы

  Международное право в Беларуси

  Законодательство СССР

  Законы других стран

  Кодексы

  Законодательство РФ

  Право Украины

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости





Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.02.2004 N 20-0204 "Экстренная реаниматологическая помощь при неотложных состояниях"

Архив ноябрь 2011 года

<< Назад | <<< Навигация

Содержание


                                            УТВЕРЖДЕНО
                                            Первый заместитель
                                            Министра здравоохранения
                                            В.В.Колбанов
                                            25.02.2004 N 20-0204

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ


Диагностика


Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные покровы, несколько позже - прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на свет зрачки.


Дифференциальная диагностика


Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии (10 - 20%).

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации - быстрая отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.


Неотложная помощь


1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80 - 90 компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа).

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений 5:1, а при работе одного реанимирующего - 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):

- использовать 100-процентный кислород;

- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30 - 40 с);

- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

- прекардиальный удар;

- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3 - 5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с:

- дефибрилляция 360 Дж;

- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 3 - 5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида (бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж.

8. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, действовать по п.п. 1 - 7;

- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить п.п. 1, 2, 4, 5;

- при отсутствии эффекта вводить атропин через 3 - 5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

- иногда эффективно введение 240 - 480 мг эуфиллина (аминофиллина).

9. При электромеханической диссоциации:

- выполнить мероприятия в соответствии с п.п. 1, 2, 4, 5;

- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и т.д.).

10. Госпитализировать больного.

11. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов (см. раздел "Инфаркт миокарда").

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить, если:

- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии;

- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации.

Примечание.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5 - 3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4-процентного раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5 - 10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватная ИВЛ).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).


НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ


ТАХИАРИТМИИ


Диагностика


Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Различают непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом.


Неотложная помощь


Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В остальных случаях - обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапная смерть".

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:

- провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г внутривенно);

- медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1 - 2 мин до засыпания);

- контроль сердечного ритма;

- ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии - со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии - с 200 Дж);

- использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

- в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

- наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

- при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже известным способом подавления - проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

- нет эффекта - АТФ 10 мг внутривенно болюсом;

- нет эффекта, через 2 мин - АТФ 20 мг внутривенно болюсом;

- нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5 - 5 мг внутривенно;

- нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5 - 10 мг внутривенно;

- нет эффекта, через 20 мин - новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50 - 100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,1 - 0,3 мл 1-процентного раствора мезатона (фенилэфрина);

- может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными приемами.

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

- новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.1), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с панангином (калия и магния аспарагинат).

Для снижения частоты сокращения желудочков:

- дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 40 - 80 мг внутрь, либо обзидан (пропранолол) 5 мг в/венно;

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

- ЭИТ (п. 2);

- при невозможности ЭИТ - снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина или верапамила (п. 3.2);

- для восстановления синусового ритма эффективно введение новокаинамида (прокаинамида) (п. 3.1); при этом следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков.

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

- внутривенно новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50 - 100 мг/мин, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно либо ЭИТ;

- сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

- внутривенно медленно новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков - внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

- лидокаин 80 - 120 мг (1 - 1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40 - 60 мг (0,5 - 0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4);

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно;

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин);

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид (бретилия тозилат) 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

- медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) - лидокаин (п. 3.7), нет эффекта - АТФ (п. 3.1), нет эффекта - ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), нет эффекта - ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом, показана экстренная госпитализация.

Примечание.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям.

По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

Перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

Ускоренный (60 - 100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм, как правило, являются замещающими, и применение антиаритмических средств не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.


БРАДИАРИТМИИ


Диагностика


Выраженная брадикардия - 49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.

Различают синусовую брадикардию, СА- и АВ-блокады. При имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое, изменении положения тела и нагрузке.


Неотложная помощь


Интенсивная терапия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.

1. При синдроме MAC или асистолии - проводить СЛР по стандарту "Внезапная смерть".

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

- уложить больного с приподнятыми под углом 20 град. нижними конечностями;

- атропин через 3 - 5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг;

- немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

- оксигенотерапия;

- при отсутствии эффекта или возможности ЭКС - медленное внутривенное введение 240 - 480 мг эуфиллина (аминофиллина);

- при отсутствии эффекта - внутривенное капельное введение (в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина (эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.

3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

4. Госпитализировать после стабилизации состояния.


СТЕНОКАРДИЯ


Диагностика


Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое), продолжающаяся 5 - 10 мин (при спонтанной стенокардии - более 20 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка приступов стенокардии через призму нестабильной стенокардии с учетом классов тяжести.


Дифференциальная диагностика


В большинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями.


Неотложная помощь


При ангинозном приступе:

- усадить больного с опущенными ногами;

- таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг под язык трижды через каждые 3 мин;

- коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

- оксигенотерапия;

- адекватное обезболивание имеющимися средствами;

- регистрация ЭКГ;

- при стенокардии напряжения - анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык (5 - 10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

- гепарин 10000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);

- 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.

3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

- фентанил (0,05 - 0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10 - 20 мг), или буторфанол (1 - 2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5 - 5 мг дроперидола медленно внутривенно.

4. При желудочковых экстрасистолах III - V градаций:

- лидокаин внутривенно медленно 1 - 1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по 0,5 - 0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта - лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать больного.


ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА


Диагностика


Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могут быть варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке).


Дифференциальная диагностика


В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии, ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающая аневризма аорты.


Неотложная помощь


Показаны:

1. Нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг сублингвально, повторно.

2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

- нейролептаналгезия: фентанил 0,05 - 0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо промедол (тримеперидин) 10 - 20 мг, либо буторфанол 1 - 2 мг с 2,5 - 5 мг дроперидола внутривенно медленно;

- при недостаточной аналгезии - внутривенно дробное введение морфина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

- как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) - стрептокиназа 1500000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;

- если не вводили стрептокиназу - гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1000 ЕД/ч);

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).

4. При осложнениях - см. соответствующий стандарт.

5. Госпитализировать немедленно.

Примечание.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.


КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ


Диагностика


Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе - инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.


Дифференциальная диагностика


В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать с ТЭЛА, бронхиальной астмой.


Неотложная помощь


1. Общие мероприятия:

- оксигенотерапия (с пеногасителями);

- при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин - ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин - ЭКС;

- при обильном образовании пены - ингаляция О2 через 96-процентный раствор этанола.

2. При нормальном артериальном давлении:

- выполнить п. 1;

- усадить больного с опущенными ногами;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4 - 0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;

- фуросемид (лазикс) 40 - 80 мг внутривенно;

- морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг, диазепам до 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

- выполнить п. 1;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык;

- фуросемид (лазикс) 40 - 80 мг внутривенно;

- нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;

- внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).

4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 - 90 мм рт.ст.):

- выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

- допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

- выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

- дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких - дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Примечание.

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт.ст. в сочетании с этническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны показаны - эффективность допамина при этом выше.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности полезны ингибиторы АПФ.


КАРДИОГЕННЫЙ ШОК


Кардиогенный шок - это сочетание острой сосудистой и острой левожелудочковой сердечной недостаточности.


Диагностика


Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст., пульсовое - ниже 20 мм рт.ст., симптомы ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).


Дифференциальная диагностика


Следует дифференцировать кардиогенный шок от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.


Неотложная помощь


Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20 град. нижними конечностями (при застое в легких - см. стандарт "Отек легких");

- оксигенотерапия;

- при ангинозной боли - полноценное обезболивание;

- коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин - ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);

- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

- 200 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг·мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;

- нет эффекта - дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин) 2 - 4 мг в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Примечание.

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление 90 мм рт.ст. и выше в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).


ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ


Диагностика


Острое повышение артериального давления с неврологической симптоматикой: головная боль, "мушки" или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.


Дифференциальная диагностика


В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, нифедипина, бета-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому (повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое исходно (до криза) уже повышено.


Неотложная помощь


1. Нейровегетативная форма криза.

- нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин, либо клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов;

при отсутствии эффекта:

- клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин (азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/кг·мин до достижения необходимого артериального давления;

- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутривенно;

- при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5 - 10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5 - 5 мг внутривенно медленно;

- при сохраняющейся тахикардии - анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык или внутрь;

2. Водно-солевая форма криза:

- фуросемид 40 - 80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30 - 60 мин до эффекта.

При недостаточном эффекте:

- фуросемид 20 - 40 мг внутривенно.

При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).

3. При судорожной форме криза:

- диазепам 10 - 20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;

- фуросемид 40 - 80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;

- фуросемид 40 - 80 мг внутривенно медленно;

- оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:

- при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);

- обязательно обезболивание - см. "Стенокардия";

- при недостаточном эффекте - анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык.

8. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Примечание.

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:

- судорожная форма гипертензивного криза;

- криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым синдромом (текущий разрыв миокарда);

- криз, осложненный отеком легких;

- криз, осложненный геморрагическим инсультом;

- криз при феохромоцитоме.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, артериальное давление снижать в течение 20 - 30 мин до привычного или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (нитроглицерин).

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1 - 2 ч) до привычного уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения артериальной гипертензии, не доходящем до криза, артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.

При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45 град.; показаны блокаторы альфа-адренорецепторов. Как вспомогательный препарат - дроперидол 2,5 - 5 мг внутривенно. Блокаторы бета-адренорецепторов применять только после введения блокаторов альфа-адренорецепторов.


НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ


ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК


Травматический шок - это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.


Диагностика


Основывается на характере травмы, величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.


Шок I степени


Легкая заторможенность. Бледная холодная кожа. Положительный симптом "белого пятна". АД - 90 - 100 мм рт.ст., ЧСС - до 100 в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери - 15 - 25% ОЦК (750 - 1250 мл).


Шок II степени


Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70 - 80 мм рт.ст., ЧСС - до 120 в 1 мин. Величина кровопотери - 25 - 35% ОЦК (125 - 1750 мл).


Шок III степени


Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД - 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое АД - не определяется, ЧСС - 130 - 140 в 1 мин. Величина кровопотери - до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. стандарт "Кровопотеря") или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

- лодыжки - 300 мл;

- плеча и голени - до 500 мл;

- бедра - до 2 л;

- костей таза - до 3 л.


Неотложная помощь:


- временная остановка кровотечения;

- обезболивание.

1 вариант - внутривенное введение атропина (0,1-процентный раствор - 0,5 мл), димедрола (дифенгидрамина) (1-процентный раствор - 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5-процентный раствор - 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1 - 2 мл/кг (при тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант - внутривенное введение атропина (0,1-процентный раствор - 0,5 мл), седуксена (диазепама) (0,5-процентный раствор - 2 - 3 мл) и трамала (трамадола) (2 - 3 мл/кг или фентанила (0,005-процентный раствор - 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация;

- восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200 - 500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5 - 7 мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии - безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений.

Нормализация дыхания:

- при открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка;

- при напряженном пневмотораксе - дренирование плевральной полости;

- при нарушении проходимости дыхательных путей - восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких:

- апноэ;

- остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

- острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах).

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию - допамин в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8 - 10 капель в 1 мин внутривенно.

Примечание.

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.


Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком в зависимости от объема кровопотери и времени транспортировки


--------+-----------------------------------------------------------
¦Время  ¦Кровопотеря (мл)                                          ¦
¦транс- ¦                                                          ¦
¦порти- ¦                                                          ¦
¦ровки  ¦                                                          ¦
¦(мин)  ¦                                                          ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦       ¦    до 1000       ¦   1000 - 2000    ¦     свыше 2000     ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 10¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры   ¦Коллоидные р-ры со  ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦со скоростью      ¦скоростью 200 - 500 ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл ¦100 - 200 мл/мин  ¦мл/мин до появления ¦
¦       ¦                  ¦до появления      ¦регистрируемого АД  ¦
¦       ¦                  ¦регистрируемого АД¦                    ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 20¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры   ¦Коллоидные р-ры со  ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦со скоростью      ¦скоростью 200 - 500 ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл;¦100 - 200 мл/мин  ¦мл/мин, до появления¦
¦       ¦Кристаллоидные    ¦до появления      ¦регистрируемого АД  ¦
¦       ¦р-ры: 500 мл      ¦регистрируемого   ¦+ полиглюкин        ¦
¦       ¦                  ¦АД + полиглюкин   ¦(декстран) 800 мл;  ¦
¦       ¦                  ¦(декстран) 800 мл ¦реополиглюкин       ¦
¦       ¦                  ¦                  ¦(декстран) 400 мл   ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 30¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:    ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦полиглюкин        ¦полиглюкин          ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл;¦(декстран) 800 мл;¦(декстран) 800 мл;  ¦
¦       ¦Кристаллоидные    ¦реополиглюкин     ¦реополиглюкин       ¦
¦       ¦р-ры: 800 мл      ¦(декстран) 500 мл;¦(декстран) 400 мл;  ¦
¦       ¦                  ¦Кристаллоидные    ¦Кристаллоидные р-ры:¦
¦       ¦                  ¦р-ры: 800 мл      ¦1000 мл             ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 60¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:    ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦полиглюкин        ¦полиглюкин          ¦
¦       ¦(декстран) 400 -  ¦(декстран) 800 мл;¦(декстран) 800 мл;  ¦
¦       ¦800 мл;           ¦реополиглюкин     ¦реополиглюкин       ¦
¦       ¦реополиглюкин     ¦(декстран) 400 мл;¦(декстран) 400 мл;  ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл;¦Кристаллоидные    ¦Кристаллоидные р-ры:¦
¦       ¦Кристаллоидные    ¦р-ры: 1000 мл     ¦до 2000 мл          ¦
¦       ¦р-ры: 600 мл      ¦                  ¦                    ¦
--------+------------------+------------------+---------------------

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ


Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.


Диагностика


Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией - периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта - рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по "шоковому" индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20 - 30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% - 1,5 и при потере более 50% - 2,0.


Неотложная помощь


Основные действия:

- остановка наружного кровотечения;

- возмещение ОЦК;

- медикаментозная терапия;

- кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т.д.).

Возмещение ОЦК:

- пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;

- внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1000 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить - он может усилить кровотечение;

- при отсутствии среднемолекулярных декстранов - струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1000 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3 - 4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении - 250 - 500 мл/мин. В первые 5 - 7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80 - 90 мм рт.ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

- глюкокортикоидные гормоны - солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг;

- кальция хлорид 10-процентный раствор 5 - 10 мл внутривенно 1 раз;

- вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения - 1 - 2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;

- натрия гидрокарбонат 4 - 5-процентный раствор 2 - 3 мл/кг массы тела больного.

Оксигенотерапия:

- в первые 15 - 20 мин - 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем - кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии - сердечно-легочная реанимация.


НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ


ИНСУЛЬТ


Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), - это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертензии, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.


Диагностика


Клиническая картина зависит:

- от характера процесса (ишемия или геморрагия);

- локализации (полушария, ствол, мозжечок);

- темпов развития процесса (внезапная, постепенная).

Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период до 24 ч. Обычно диагноз ставится ретроспективно.

Субарахноидальные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне артериальной гипертензии. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней - тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика отсутствует.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт - заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже - от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).


Неотложная помощь:


- базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций - восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности, а также раннее применение нейропротекторов;

- при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих привычное для данного больного. Для этого использовать 0,5 - 1 мл 0,01-процентного раствора клофелина (клонидина) в 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1 - 2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить);

- для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2 - 4 мл внутривенно в 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол (флунитразепам) 1 - 2 мл внутримышечно;

- при неэффективности - натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5 - 10-процентном растворе глюкозы внутривенно медленно;

- в случае повторной рвоты - церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл внутривенно на 0,9-процентном растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

- дроперидол 1 - 3 мл 0,025-процентного раствора с учетом массы тела больного;

- при головной боли - 2 мл 50-процентного раствора анальгина (метамизола натрия) либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

- трамал (трамадол) - 2 мл.


Тактика


К больным в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации - вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3 - 4 ч.

Примечание.

1. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.

4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

5. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

6. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.


СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ


Диагностика


Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко - прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и сложными (с нарушением сознания).

Различают простые парциальные припадки с двигательной, чувствительной, вегетативной и психической симптоматикой.

Простые парциальные моторные припадки проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

Простые парциальные соматосенсорные припадки характеризуются чувствительными, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями, неопределенными ощущениями из внутренних органов.

Парциальные простые припадки с нарушением психических функций проявляются различной патологией мышления (приступы непроизвольных мыслей и представлений, наплыв навязчивых мыслей), речи, памяти (насильственные воспоминания), аффективными расстройствами (немотивированные приступы страха, злобы, реже - смеха и блаженства). Сюда же относятся припадки в виде иллюзий восприятия, когда представляется, что форма или размер объекта нарушается, а также галлюцинаторные припадки, характеризующиеся более сложными нарушениями восприятия (яркие зрительные сцены, сложные мелодии), и приступы по типу дереализации или деперсонализации, когда видимое, слышимое, переживаемое больным кажется ему ранее видимым, слышимым, переживаемым, или, наоборот, ситуации и явления многократно встречаемые, переживаемые больным, кажутся ему совершенно незнакомыми.

Парциальные сложные припадки характеризуются различными клиническими признаками простых парциальных припадков, сочетающихся с нарушением сознания. Они могут протекать только с нарушением сознания, но чаще встречаются парциальные сложные припадки с разнообразными моторными нарушениями в сочетании с сумеречными расстройствами сознания различной глубины. Это могут быть припадки с простейшими элементами движения (двигательные автоматизмы), речевые припадки в форме произнесения отдельных звуков, выкриков, отрывков фраз (речевые автоматизмы), мимические припадки в форме движений мимических мышц, соответствующих состояниям страха, ужаса (мимические автоматизмы), припадки с амбулаторными автоматизмами различной длительности (кратковременные - фуги, длительные - трансы). При трансе автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными и целенаправленными, хотя по своей сути они бессмысленны и не планировались больным. В основе этих автоматизмов лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, страны). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.

Эпилептический статус - фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной ("врожденной") и симптоматической эпилепсии - следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.


Дифференциальная диагностика


На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении прежде всего черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.


Неотложная помощь


1. После судорожного одиночного припадка - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 мг внутримышечно (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 - 4 мл на 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1 - 2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта - натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5 - 10-процентном растворе глюкозы;

- противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10 - 20 мл 40-процентного раствора глюкозы или 0,9-процентного раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

- купирование головной боли: анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50-процентного раствора; баралгин 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 - 4 мл на 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1 - 2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта - натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5 - 10-процентном растворе глюкозы;

- при отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1);

- противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10 - 20 мл 40-процентного раствора глюкозы или 0,9-процентного раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно.

Купирование головной боли:

- анальгин (метамизол натрия)- 2 мл 50-процентного раствора;

- баралгин (содержит метамизола натрия 2,5 г, питофенона гидрохлорида 10 мг и фенпивериния бромида 100 мкг)- 5 мл;

- трамал (трамадол)- 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

- при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей - гипотензивные препараты (клофелин (клонидин) внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол (бендазол) внутривенно или внутримышечно);

- при тахикардии свыше 100 уд./мин - см. "Taxиаритмии";

- при брадикардии менее 60 уд./мин - атропин;

- при гипертермии свыше 38 град. C - анальгин (метамизол натрия).


Тактика


Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии - активное посещение через 2 - 5 ч.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, - в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой - госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, - соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации - действие по соответствующему стандарту.

Примечание.

1. Аминазин (хлорпромазин) не является противосудорожным средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10 - 20 мл 10-процентного раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10 - 20 мл 10-процентного раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (калия и магния аспарагинат) - 10 мл внутривенно, калия хлорид (10 мл 10-процентного раствора внутривенно).


ОБМОРОК


Диагностика


Обморок - кратковременная (до 30 с) утрата сознания, сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т.д.).

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на 3 типа: нейрогенные, кардиогенные и церебральные.

Нейрогенные обмороки характеризуются кратковременностью протекания (не более нескольких минут) с проявлениями 3-х фаз: предсинкопальной (больной испытывает чувство дурноты, потемнение в глазах, заложенность в ушах, потливость, ощущение неминуемого падения), синкопальной (зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД понижено, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, влажные), постсинкопальной (в течение нескольких минут больной испытывает общую слабость, головокружение, разбитость, тревогу). Синкопа может протекать атипично, ограничиваясь лишь липотимией либо сопровождаясь клоническими и тонико-клоническими судорогами при продолжении ее свыше 3 - 5 мин.

В основе нейрогенных обмороков лежит нарушение нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы вследствие дисфункции вегетативной нервной системы.

К нейрогенным относятся вазовагальные (вазодепрессорные), ортостатические, гиповопемические, гипервентиляционные, синокаротидные (при повышенной чувствительности каротидного синуса), ситуационные (при длительном кашле, чихании, мочеиспускании, глотании, проведении лечебно-диагностических мероприятий) синкопы.

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении).

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Во всех случаях непосредственной причиной кардиогенных обмороков является недостаточность сердечного выброса. Они делятся на две основные группы:

- связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости;

- обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

К церебральным относят внезапные приступы потери сознания без гемодинамических нарушений и расстройств дыхания. Они возникают без предвестников, как правило, в вертикальном положении больного, обычно не сопровождаясь судорогами, протекают до 1 минуты, редко дольше. В их основе лежит изолированная церебральная гипотензия, связанная с ортостатическими механизмами, возникающая при окклюзирующих поражениях магистральных и мозговых артерий. Такие обмороки возникают при дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом, при венозной дисциркуляции.

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комой различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.


Неотложная помощь


Больного необходимо уложить на спину, придав нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь.

Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока - тахиаритмии, брадикардии, гипотензии (см. соответствующие стандарты).


НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ


АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК


Анафилактический шок - вид аллергической реакции немедленного типа, возникающий на повторное введение, прием или контакт аллергена с организмом и проявляющийся немедленной генерализованной реакцией, включающей симптомы обструкции дыхательных путей, одышку, обморок или гипотензию.


Диагностика


Клинически выделяют 5 вариантов течения анафилактического шока: типичный, гемодинамический, асфиктический, церебральный и абдоминальный.

При типичном варианте у больных остро возникает состояние дискомфорта с ощущением тревоги, страха, рвоты, "нехватки воздуха", покалывание и зуд кожи, резкая слабость, беспокойство, затрудненное дыхание, тяжесть за грудиной, тахикардия, нитевидный пульс, глухие сердечные тоны, нарушение или потеря сознания, эпилептиформные судороги. Период жалоб обычно не определяется при крайне тяжелом или молниеносно протекающем шоке с внезапной потерей сознания, остановкой сердца и наступлением клинической смерти через 5 - 10 минут с момента появления первых признаков шока.

В клинической картине гемодинамического варианта превалируют симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боль в области сердца, значительное снижение артериального давления, слабость пульса и его исчезновение, нарушение ритма сердца. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

При асфиктическом варианте доминирует острая дыхательная недостаточность, которая обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом вплоть до полной непроходимости, интерсстициальном или альвеолярном отеком легких.

Для церебрального варианта характерны симптомы психомоторного возбуждения, страха, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия. В тяжелых случаях - эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и кровообращения.

Абдоминальный вариант проявляется синдромом острого живота с сильными болями в эпигастрии и признаками раздражения брюшины.


Неотложная помощь:


- прекратить и блокировать поступление аллергена в организм. Обколоть место инъекции или укуса 0,3 - 0,5 мл 0,1-процентного раствора адреналина в 3 - 5 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия;

- при остановке дыхания или его неадекватности проводят искусственную вентиляцию легких, выполняют конико-трахеостомию, налаживают подачу кислорода;

- при отсутствии пульсации на крупных магистральных сосудах (сонной или бедренной) проводят наружный массаж сердца, подготавливают все необходимое для дефибрилляции;

- снять электрокардиограмму;

- вводят внутривенно 0,3 - 1 мл раствора адреналина в 10 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия. При необходимости дозу адреналина повторяют через 3 - 5 минут. Если венепункция не удается, можно воспользоваться эндотрахеальной трубкой, а также инъецировать адреналин в сердце или корень языка;

- при недостаточном или непродолжительном эффекте адреналина переходят на капельное введение препарата со скоростью 0,1 мкг/кг/минуту;

- одновременно наладить инфузионную терапию в 1 - 2 вены, особенно пациентам с типичным и гемодинамическим вариантами анафилактического шока:

- коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, неорондекс) первые десять минут 50 - 200 мл, а затем под контролем АД, ЧСС, ЧД;

- гипертонический 7,5-процентный раствор хлорида натрия с или без добавления коллоидов в объеме 2 - 4 мл/кг массы тела;

- кристаллоидные растворы (0,9-процентный раствор хлорида натрия, хлосоль, дисоль, растворы глюкозы) первые десять минут 100 - 200 мл, а затем под контролем АД, ЧСС, ЧД. Противошоковая эффективность ниже, чем с использованием коллоидных растворов;

- вводят внутривенно глюкокортикоидные препараты: преднизолон 3 - 10 мг/кг массы тела, 8 - 40 мг дексазона или гидрокортизон 5 - 15 мг/кг массы тела, вводят внутривенно комбинацию блокаторов Н1- и Н2-рецепторов:

- блокаторы Н1-рецепторов: дипразин (пипольфен) - 2,5-процентный - 2 - 4 мл, димедрол 1-процентный, тавегил 0,1-процентный или раствор супрастина - 2,5-процентный по 2 - 4 мл (супрастин нельзя вводить при аллергии на эуфиллин);

- блокаторы Н2-рецепторов: циметидин 10-процентный или цинамет по 2 - 4 мл;

- при бронхоспазме, который не купируется адреналином, на фоне стабильной гемодинамики применяют внутривенное введение эфуллина 2,4-процентного в дозе 5 - 6 мг/кг массы тела в течение 20 минут, после чего переходят на поддерживающую дозу 1 мг/час;

- при судорогах и возбуждении внутривенно вводят седуксен 0,5-процентный - 2 - 6 мл или другие бензодиазепины;

- при анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, ввести однократно внутримышечно 1000000 пенициллиназы в 2 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия;

- при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела.


КРАПИВНИЦА


Аллергическая крапивница - заболевание аллергического генеза, характеризующееся возникновением уртикарных элементов на коже.


Диагностика


При аллергической крапивнице характерна четкая связь между воздействием аллергена и развитием обострения заболевания. Основной признак - зудящие волдыри (urtica), четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью покрасневшей кожи, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Аллергическая сыпь чаще всего появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног. Особенностью крапивницы является быстрое развитие и столь же быстрое исчезновение уртикарных элементов (от нескольких минут до нескольких часов) после назначения адекватной терапии. Крапивница часто сочетается с респираторными проявлениями аллергии (аллергический ринит, бронхиальная астма).


Неотложная помощь:


- прекратить введение, прием или контакт аллергена с организмом;

- вводят внутривенно комбинацию блокаторов Н1- и Н2-рецепторов;

- блокаторы Н1-рецепторов: дипразин (пипольфен) - 2,5-процентный - 2 - 4 мл, димедрол 1-процентный, тавегил 0,1-процентный или раствор супрастина - 2,5-процентный по 2 - 4 мл (супрастин нельзя вводить при аллергии на эуфиллин);

- блокаторы Н2-рецепторов: циметидин 10-процентный или цинамет по 2 - 4 мл;

- вводят внутривенно глюкокортикоидные препараты: преднизолон 1 - 5 мг/кг массы тела, 4 - 8 мг дексазона или гидрокортизон 1 - 5 мг/кг массы тела;

- при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела.


АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК


Ангионевротический отек (Квинке отек, крапивница гигантская) - вид аллергической реакции, для которой характерно внезапное появление отека кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Ангионевротический отек - нередко первый предвестник анафилактического шока.

Стр.1 | Стр.2

Право Беларуси 2009

карта новых документов

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (изьранное), постановления, архив


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org. News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Russian Business

The real estate of Russia

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner