Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.02.2004 N 20-0204 "Экстренная реаниматологическая помощь при неотложных состояниях"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 2
| Стр.1 | Стр.2
Диагностика
Отек сопровождается болью, жжением, реже - зудом, держится от нескольких часов до нескольких дней. Кожа в очагах поражения - плотноэластической консистенции, белого или розового цвета. Ангионевротический отек вызывает нарушение функции различных органов и систем. Обычно отмечают поражение лица (увеличение размеров губ, век, ушей, языка) и половых органов. При отеке в области гортани возможно развитие стеноза и асфиксии, сходное с приступом бронхиальной астмы. В отличие от астмы, при отеке гортани сначала появляется осиплость голоса, лающий кашель, затем одышка с шумным дыханием. Цвет лица приобретает синюшный оттенок, затем резко бледнеет.
Отек Квинке держится от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно.
Неотложная помощь:
- в случае необходимости вводятся препараты эпинефрина, проводится инфузионная терапия (гемодез), плазмаферез. Выбор терапии при острых состояниях:
- прекратить введение, прием или контакт аллергена с организмом;
- при отеке гортани вводят внутривенно 0,3 - 1 мл раствора адреналина в 10 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия. При необходимости дозу адреналина повторяют через 3 - 5 минут. Вводят внутривенно глюкокортикоидные препараты: преднизолон 3 - 10 мг/кг массы тела, 8 - 20 мг дексазона или гидрокортизон 5 - 15 мг/кг массы тела. Вводят внутривенно 4 - 6 мл лазикса с 20 мл 40-процентного раствора глюкозы;
- при нарастающем стенозе гортани вследствие отека с признаками гипоксии необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности - трахеостомия, ИВЛ, оксигенотерапия;
- при ангионевротическом отеке гортани показана срочная госпитализация больного;
- наладить инфузионную терапию: полиглюкин, реополиглюкин или неорондекс в дозе 3 - 5 мл/кг массы;
- вводят внутривенно блокатор Н1-рецептора: дипразин (пипольфен) - 2,5-процентный - 2 - 4 мл, димедрол 1-процентный, тавегил 0,1-процентный или раствор супрастина - 2,5-процентный по 2 - 4 мл;
- при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела.
БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Бронхоастматический статус - один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
Диагностика
Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков "немого" легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.
Неотложная помощь:
1. Прекращение введения симпатомиметиков;
2. Обязательное назначение глюкокортикоидов 250 - 350 мг преднизолона в/венно непрерывно или через каждые 2 часа. За первые 6 часов вводить до 1000 мг. Если статус сохраняется, продолжать введение преднизолона по 250 мг каждые 3 - 4 часа до 3500 мг на протяжении 1 - 2 суток до купирующего эффекта.
3. Инфузионная терапия - направлена на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу;
- пункция или катетеризация периферической или центральной вены;
- внутривенное введение 5 - 10-процентного раствора глюкозы, реополиглюкина (декстрана)- 1000 мл за 1 ч оказания помощи.
Количество реополиглюкина (декстрана) (или других низкомолекулярных декстранов) должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов.
Примечание.
Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.
Натрия гидрокарбонат в виде 4 - 5-процентного раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 2 - 3 мл/кг массы тела.
- гепарин - 5000 - 10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможны низкомолекулярные гепарины (фраксипарин (надропарин кальция), клексан (эноксапарин натрия) и др.).
При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:
- седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
- холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);
- муколитические средства для разжижения мокроты;
- антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (прокаин) (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);
- препараты кальция (углубляют гипокалиемию);
- диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).
При коматозном состоянии:
- срочная интубация трахеи при неадекватности спонтанного дыхания;
- искусственная вентиляция легких;
- при необходимости - сердечно-легочная реанимация;
- медикаментозная терапия (см. выше).
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Сахарный диабет - это синдром хронической гипергликемии, развитие которого определяется генетическими и экзогенными факторами.
Выделяют два основных патогенетических типа сахарного диабета.
Сахарный диабет I типа - "инсулинозависимый" (10 - 20% больных). Болезнь возникает в детском или юношеском возрасте, развитие болезни быстрое, склонность к кетоацидозу, необходима инсулинотерапия.
Сахарный диабет II типа - "инсулинонезависимый", возникает у людей среднего или старшего возраста (старше 40 лет), часты семейные формы болезни, начало болезни медленное, склонность к кетоацидозу отсутствует, компенсация достигается диетой или диетой и препаратами.
Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической некетонемической гиперосмолярной комы и гипогликемических состояниях.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Диагностика
Кардинальными признаками диабетической кетонемической комы являются бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия. Содержание сахара в крови обычно больше 16 ммоль/л. На стадии прекомы наблюдается полиурия, на стадии комы - олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия. При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать.
Характерны гликемия, синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное давление может быть нормальным); на ЭКГ могут быть признаки гипокалиемии, необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.
Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага "Глюкотест", "Клинистикс", "Биофан", для выявления кетонурии - набор для экспресс-определения ацетона.
Дифференциальная диагностика проводится:
- с отравлениями наркотиками;
- с отравлениями салицилатами;
- с органическими поражениями головного мозга; а также
- гиперосмолярной диабетической комой (см. ниже).
Неотложная помощь
Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).
На догоспитальном этапе установление диагноза диабетической кетонемической комы требует срочного начала регидратации, введения первой дозы инсулина и немедленной доставки больного в реанимационное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.
1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 0,5 - 1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45-процентный раствор натрия хлорида с той же скоростью.
2. Инсулинотерапию проводят только 100-процентными растворимыми инсулинами: Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16 - 20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее - 6 - 10 ЕД/ч под контролем за динамикой уровня гликемии.
3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия, рН и осмолярности крови.
4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
Основные опасности и осложнения:
- отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;
- тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина;
- при тяжелом поражении почек - уремия, анурия на фоне регидратации (гемодиализ).
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА
Диагностика
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома осложняет течение сахарного диабета II типа (у больных старше 40 лет).
Провоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмолярной комы лихорадочные заболевания, хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда, травмы, избыточное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.
Развивается кома постепенно. Характерны неврологические расстройства: судороги, эпилептоидные припадки, нистагм, параличи.
Выраженная одышка наблюдается у всех больных с диабетической некетонемической гиперосмолярной комой. Нехарактерными являются дыхание Куссмауля и запах ацетона изо рта.
Отмечаются синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. У части больных наблюдаются локальные отеки за счет тромбозов вен. Характерна выраженная гипергликемия, низкий диурез вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.
Дифференциальная диагностика
Дифференцирование с диабетической кетонемической комой основано на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии.
Неотложная помощь:
- регидратация производится путем внутривенного вливания 0,45-процентного раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под контролем динамики выраженности дегидратации, величины артериального давления, центрального венозного давления;
- инсулинотерапия: начальная доза - 20 ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно для взрослых;
- больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
Основные опасности и осложнения:
- отек головного мозга при высоком темпе регидратации; при этом необходимы снижение темпа введения жидкости, внутривенное введение гидрокортизона (до 400 мг);
- гиповолемические коллапс и шок требуют внутривенного вливания норадреналина, увеличения скорости введения жидкости.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Диагностика
В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сахаропонижающими препаратами второго поколения (глибенкламид-манинил). Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов, избыточные физические нагрузки и нарушение функции почек.
На стадии предвестников обычно наблюдаются субъективные ощущения внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже - ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.
На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируются нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда - повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.
Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы крови в пределах 2,78 - 3,33 ммоль/л и ниже.
Дифференциальная диагностика
Дифференцирование от диабетической некетонемической комы основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации. Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.
Неотложная помощь:
- внутривенное введение 40 - 50 мл 20 - 40-процентного раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение следует повторить;
- после восстановления сознания больного следует накормить.
Основные опасности и осложнения:
- тяжелая длительно не купированная гипогликемия прогрессирует в кому: судороги и потоотделение прекращаются, развивается арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипергликемического состояния не приводит к успеху;
- у больных ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогликемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения; больным этой категории необходима запись ЭКГ и госпитализация.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Отравления (интоксикации, острые передозировки) - патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм. Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
Врачу догоспитального этапа необходимо:
- соблюдать "токсикологическую настороженность" (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи);
- выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании, или окружающих лиц;
- собрать вещественные доказательства (упаковки из-под лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического обследования;
- зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем.
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ
1. Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (провести базовую сердечно-легочную и мозговую реанимацию).
2. Провести антидотную терапию.
3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.
3.1. При ингаляционных отравлениях - удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.
3.2. При пероральном отравлении - промыть желудок, ввести энтеросорбенты, дать слабительные, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18 град. C, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.
3.3. При накожной аппликации - обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.
4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.
5. Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.
АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концентрации этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих (катехоламиновых и глутаматных) систем организма, регулирующих транспорт ионов и метаболизм.
Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-электролизного равновесия, функций нервной системы (расстройства восприятия, судорожный синдром, геморрагический инсульт, вегетативные нарушения), деятельности сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца, гипер- или гипотензия) и других функциональных систем.
Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12 - 18 ч после прекращения приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической картины и в среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических проявлений наблюдается на 2 - 3 сутки от начала заболевания.
Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что "маскирует" другие заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз, гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит, гипотермию и др.).
Неотложная помощь:
1. Инфузионная терапия:
- пункция или катетеризация периферических или центральных вен;
- глюкоза - 400 мл 5-процентного раствора внутривенно;
- глюкоза - 400 мл 10-процентного раствора внутривенно;
- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) - 250 мл внутривенно;
- гемодез (поливидон) - 400 мл внутривенно;
- натрия гидрокарбонат - 250 - 300 мл 4-процентного раствора внутривенно.
Общий объем инфузионной терапии - из расчета 20 - 30 мл/кг массы тела.
2. Седативния терапия:
- реланиум (диазепам) по 10 мг в 10 мл 40-процентного раствора глюкозы внутривенно медленно; повторное введение не ранее чем через 15 мин до достижения седатации; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным введением препарата с интервалом 3 - 4 ч.
Контроль за уровнем артериального давления.
3. "Метаболическая" терапия:
- тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки системы для внутривенного введения раствора;
- магния сульфат - 5 - 10 мл 25-процентного раствора внутривенно капельно в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы;
- унитиол (димеркапрол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
- аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
- кальция хлорид - по 10 мл 10-процентного раствора внутривенно медленно;
- панангин - по 10 мл в 400 мл 10-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно;
- солкосерил по 2 мл в 10 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно;
- токоферола ацетат - по 2 мг/кг массы тела внутримышечно;
- эссенциале-форте - по 5 мл внутривенно.
Показания к госпитализации:
- осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.
Примечание.
При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое внимание обращают на:
- динамику артериального давления, частоту дыхания;
- температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует гипогликемия, гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ на лечение нейролептиками);
- сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);
- наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и признаков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием субдуральной гематомы);
- запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого или говорит о наличии заболевания);
- клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих средств снижают вдвое);
- размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом быстро развивается гипотиреоидная кома);
- возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологического исследования).
ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже уровня, привычного для больного.
Ранние клинические признаки (4 - 10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк (гипергидроз; через 12 - 18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога, раздражительность, анорексия, "гусиная кожа", озноб, жар, акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичностъ, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационный психоз, судорожный синдром, дегидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома длится 2 - 4 сут.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить и оценить сопутствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесообразно выяснить подробности о наркогене, типе растворителя, используемого для приготовления, и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.
Неотложная помощь
1. Показаны:
- физический и эмоциональный покой;
- контроль за поведением больного.
2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести):
- диазепам по 10 - 20 мг в 10 мл 40-процентного раствора глюкозы внутривенно медленно - до достижения седатации (под контролем за частотой дыхания и уровнем артериального давления!); повторное введение - не ранее чем через 15 мин, седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые 2 - 3 ч; вместо реланиума (диазепама) можно использовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут per os, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазепиновой группы в эквивалентной дозе;
- клофелин (клонидин) по 0,1 мг per os 2 - 3 раза в сутки под контролем за уровнем артериального давления;
- мапротиллин (людиомил) по 25 мг (5 мл) в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно;
- при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами назначить бупренорфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать частоту дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового абстинентного синдрома! Другие агонисты-антагонисты не назначать!).
Инфузионная терапия
Общий объем инфузионной терапии - 20 - 30 мл/кг массы тела:
- пункция или катетеризация периферических или центральных вен;
- глюкоза - 400 мл 5-процентного раствора внутривенно;
- глюкоза 400 мл 10-процентного раствора внутривенно;
- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) - 250 мл внутривенно;
- гемодез (поливидон), желатиноль - 400 мл внутривенно;
- натрия гидрокарбонат - 250 (300) мл 4-процентного раствора внутривенно.
Другая медикаментозная терапия:
- аскорбиновая кислота - 0,3 мл/кг массы тела 5-процентного раствора внутривенно;
- тиамин, пиридоксин - по 2 мл внутримышечно;
- унитиол (димеркапрол) - 1 мл/кг массы тела 5-процентного раствора внутривенно;
- лазикс (фуросемид) - 20 - 40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии под контролем за уровнем артериального давления.
Примечание.
1. Бупренорфин не назначить до появления выраженных признаков героинового абстинентного синдрома.
2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления героинового абстинентного синдрома.
3. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют акатизию.
4. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или для обмана), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового абстинентного синдрома и вызывают течение его.
ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
Ожоги
Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей иррадиацией.
Диагностика
1. При диагностике ожогов различают 4 степени:
1-я степень - покраснение и отек кожи.
2-я степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.
3-я степень "а" - повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.
3-я степень "б" - гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.
4-я степень - гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.
Площадь ожога определяют по правилу "девяток" или "ладони". Поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:
- голова, шея - 9%;
- верхняя конечность - 9%;
- нижняя конечность - 18% (9% x 2);
- задняя поверхность туловища - 18% (9% x 2);
- передняя поверхность туловища -18% (9% x 2);
- промежность - 1%.
Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела. Госпитализации подлежат пострадавшие с:
- ожогами 2-й степени на площади более 10%;
- ожогами 3-й "а" степени на площади более 3 - 5%;
- ожогами 3-й "б" - 4-й степени;
- ожогами лица, кистей, стоп, промежности;
- электротравмой и электроожогами.
Неотложная помощь
При термических ожогах необходимо:
- возможно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;
- охладить обожженную поверхность водой (20 - 25 град. C) в течение 10 мин;
- при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);
- наложить асептическую повязку (при обширных ожогах - использовать стерильную простыню);
- ввести обезболивающие препараты (ненаркотические анальгетики);
- госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.
Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до поступления больного в стационар не рекомендуется.
При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная иммобилизация.
При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20 - 25 мин.
Ожоговый шок
Ожоговый шок - острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.
Диагностика
У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади поверхностных ожогов (исключая ожог 1-й степени) 25% поверхности тела или если площадь глубоких ожогов (3-й "б" - 4-й степени) превышает 10%.
У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, олиго-, анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для постановки диагноза на догоспитальном этапе следует ориентироваться прежде всего на площадь и глубину ожогов.
Неотложная помощь
Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя заместительную инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во время транспортировки производится внутривенная инфузия кристаллоидных препаратов (лактасол, Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактаксола могут вводиться любые кристаллоидные растворы, 5-процентная глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) 400 - 800 мл.
Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислородом.
Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
Медикаментозная терапия производится только внутривенно и включает в себя:
- обезболивающие средства (анальгин (метамизол натрия), торадол (кеторолак), трамал (трамадол));
- кортикостероидные гормоны (30 - 60 мг преднизолона);
- седативные средства (седуксен, реланиум (диазепам));
- антигистаминные препараты (дипразин (прометазин), димедрол (дифенгидрамин)).
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
Перегревание - значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца, периферического сосудистого тонуса и уровня артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами.
Диагностика
В анамнезе - длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени - вплоть до коматозного состояния. Температура тела до 40 град. C и выше; кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс резко учащен, уровень артериального давления снижен.
Неотложная помощь
Основные принципы:
- снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего;
- устранение гипертермии физическими средствами и медикаментозным подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повышение периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания);
- обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;
- при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены;
- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т.д.), глюкоза 5 - 10-процентный раствор, реополиглюкин (декстран) - струйно внутривенно до уровня АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем - капельное введение;
- анальгин (метамизол натрий) 50-процентный раствор - 2 мл внутривенно;
- пирабутол 5-процентный раствор - 5 мл внутривенно;
- дроперидол 0,25-процентный раствор или аминазин (хлорпромазин) 2,5-процентный раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;
- глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60 - 90 мг внутривенно.
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (АД ниже 70 мм рт.ст.) - внутривенно капельно вазопрессоры (мезатон (фенилэфрин) и др.) повторное введение глюкокортикоидных гормонов.
При судорогах: седуксен, реланиум (диазепам) - 0,2 мг/кг массы тела, натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор - 60 - 80 мг/кг массы тела, гексенал (гексобарбитал), тиопентал натрия 1 - 2-процентный раствор - 100 - 200 мг внутривенно; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая сердечно-легочная реанимация.
Транспортировка производится при предельной степени перегревания, неэффективности проводимой терапии.
ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ
Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.
1 стадия - адинамическая
Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание - одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое" одеяло).
Ввести внутривенно 20 мл 40-процентного раствора глюкозы вместе с 3 - 5 мл 5-процентного раствора аскорбиновой кислоты.
При возможности - горячий сладкий чай, кофе. При дальнейшей транспортировке в полевых условиях иногда возможно использование крепких алкогольных напитков, например до 100 мл водки. Однако в связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки возможно только в тех случаях, когда дальнейшее охлаждение исключено. В противном случае использование алкоголя приведет к углублению гипотермии.
В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) - использовать активное наружное согревание (см. ниже).
Исключить физическую активность пострадавшего - перенос на носилках.
2-я стадия - ступорозная
Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто - неконтактен. Бледность кожных покровов, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры - характерная поза "скрючившегося человека". Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание - одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое" одеяло).
Начать активное наружное согревание; использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.
Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40 - 42 град. C растворов 5-процентной глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.
При отсутствии подогретых растворов - холодные растворы не вливать!
Если пострадавший в состоянии глотать - обильное горячее питье: сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе - ближайший медпункт, жилой дом, ферма и т.п. Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры в прямой кишке до 34 - 35 град. C.
Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при помещении пострадавшего в ванну с горячей водой.
Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации гемодинамики - инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы, изотонического раствора или реополиглюкина.
В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль гемодинамики.
3-я стадия - судорожная или коматозная
Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия - определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, чаще - АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание - завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое" одеяло).
Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.
Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим судорожным сокращением мускулатуры. Дня облегчения - предварительное введение седуксена (диазепам) 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия (натрия оксибат) в дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов короткого действия (дитилин (суксаметония хлорид), листенон (суксаметония йодид) и т.п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.
Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40 - 42 град. C растворов глюкозы, изотонического раствора и декстрана (реополиглюкина). Холодные растворы не вливать!
Возможно использование активного согревания путем промывания желудка (лаваж) водой с температурой 40 - 42 град. C или помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.
Помнить!
Повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно глубокой гипотермии восстановление кровотока и соответственно метаболическое обеспечение тканей происходит медленнее, чем восстановление температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.
В связи с этим при глубокой гипотермии начальная температура воды в согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более чем на 10 - 15 град. C и повышаться не быстрее чем на 5 - 10 град. C в час до температуры воды 40 - 42 град. C.
Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется в каждом конкретном случае прежде всего исходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.
При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. стандарт "Внезапная смерть"). На фоне проводимых реанимационных действий транспортировать пострадавшего в стационар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.
В течение отморожения выделяют два периода - скрытый и реактивный.
Скрытый период - период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувствительности.
Неотложная помощь:
- прекратить дальнейшее охлаждение;
- устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;
- провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!
- наложить сухую согревающую асептическую повязку;
- дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг и (или) ввести внутривенно 5000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний).
В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:
- активное наружное согревание водой с температурой 40 - 42 град. C;
- инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;
- восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения анальгетиков вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.
Реактивный период - наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.
Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.
Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ
Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.
Необходимо иметь в виду:
- чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, проходящего через тело пострадавшего, и выше его повреждающее воздействие;
- снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и соответственно увеличить повреждающее действие;
- путь распространения тока через тело пострадавшего получил название "петля тока"; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука - правая рука) или головной мозг (голова - рука).
Неотложная помощь:
- ЭКГ, мониторный контроль ритма;
- при наличии значимой экстрасистолии - введение лидокаина внутривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3 до 5 мг/кг (см. раздел "Неотложная помощь при аритмиях"!);
- оксигенотерапия;
- катетеризация периферической вены;
- противоаритмическая терапия (см. раздел "Инфаркт миокарда, специальные меры профилактики фибрилляции желудочков");
- пирацетам - внутривенно, 10 мл 5-процентного раствора;
- введение антиоксидантов / антигипоксантов: витамин Е (токоферол) - внутримышечно, 2 мл; рибоксин (инозин) - внутривенно, 10 - 20 мл, или солкосерил (актовегин) - внутривенно, 2 - 4 мл;
- по показаниям - противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25-процентного раствора сульфата магния и / или внутривенно седуксен (диазепам) 10 мг;
- при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст. - инфузия раствора 200 мг дофамина (допамина) в 400 мл 5 - 10-процентов глюкозы или реополиглюкина (декстрана) со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80 - 100 мм рт.ст.
Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнении.
УТОПЛЕНИЕ
В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, "мокрое"), асфиксическое ("сухое"), "синкопальное" и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10 - 12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.
Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. "Ложнореспираторные" вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.
При "синкопальном" утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.
Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.
Диагностика
В анамнезе - погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, дыхание шумное, с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
В период клинической смерти при истинном утоплении дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и "синкопального" утопления характерно раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.
Дифференциальная диагностика
Утопление следует дифференцировать от "крио"-шока, переохлаждения и смерти в воде.
Неотложная помощь
Основные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления; базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.
Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:
- пункция или катетеризация периферической или центральной вены;
- седуксен, реланиум (диазепам) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.
При отсутствии эффекта:
- натрия оксибутират (натрия оксибат) 60 - 80 мг/кг (20 - 40 мл) массы тела внутривенно медленно;
- активное согревание пострадавшего.
Кислородотерапия:
- 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;
- через 15 - 20 мин от начала кислородотерапии - антиоксиданты;
- унитиол (димеркапрол) 5-процентный раствор - 1 мл/кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота 5-процентный раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом (димеркапролом), альфа-токоферол - 20 - 40 мг/кг массы тела внутримышечно;
- при клинических признаках острой дыхательной недостаточности - вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.
Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:
- реополиглюкин (декстран) (предпочтительно), полиглюкин (декстран), 5 - 10-процентный раствор глюкозы - 800 - 1000 мл внутривенно;
- натрия гидрокарбонат 4 - 5-процентный раствор - 400 - 600 мл внутривенно.
Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:
- преднизолон по 30 мг/кг массы тела внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;
- натрия оксибутират (натрия оксибат) - 80 - 100 мг/кг (60 - 70 мл) массы тела;
- антигистаминные препараты (пипольфен (прометазин), супрастин (хлоропирамин), димедрол (дифенгидрамин)) - 1 - 2 мл внутривенно;
- М-холитолитики (атропин, метацин (метоциния йодид)) - 0,1-процентный раствор - 0,5 - 1 мл внутривенно.
Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.
Особенности при утоплении:
- не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;
- как можно раньше - перевод на искусственную вентиляцию легких;
- ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол (димеркапрол), аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил);
- к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ ("рот-ко-рту", мешком Амбу);
- транспортировка в стационар.
Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития вторичного утопления.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Странгуляционная асфиксия - одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.
Диагностика
Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое дыхательное возбуждение, напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров цианотичен, петехиальные кровоизлияния в склеры и коньюктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Неотложная помощь
Основные принципы:
- освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;
- срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);
- искусственная вентиляция легких 100% кислородом;
- антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД ниже критического) при судорогах:
- натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор 10 мл + 1-процентный раствор тиопентал натрия (или гексенал (гексобарбитал)) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен, реланиум (диазепам) - 0,2 мг/кг массы тела внутривенно, натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор - 80 - 100 мг/кг массы тела внутривенно;
- срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);
- искусственная вентиляция легких или вспомогательная вентиляция 100% кислородом;
- пункция или катетеризация периферической или центральной вены;
- реополиглюкин (декстран) или полиглюкин (декстран)-глюкоза 5 - 10-процентный раствор 400 мл внутривенно;
- антиоксиданты внутривенно: унитиол (димеркапрол) 5-процентный раствор - 1 мл/кг массы тела, аскорбиновая кислота 5-процентный раствор - 0,3 мл/кг массы тела, солкосерил - 2 - 4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) - 20 - 40 мг/кг массы тела внутримышечно; гепарин 5000 ЕД внутривенно, преднизолон 60 - 90 мг внутривенно.
При остановке кровообращения:
- уровень АД ниже критического или не определяется - базовая сердечно-легочная реанимация.
После восстановления сердечной деятельности:
- продолжать ИВЛ 100% кислородом;
- натрия гидрокарбонат 4 - 5-процентный раствор - 400 - 600 мл внутривенно струйно;
- реополиглюкин (декстран);
- полиглюкин (декстран);
- 5 - 10-процентный раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);
- диазепам - 0,2 мг/кг (2 - 4 мл) массы тела;
- натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор 80 - 100 мг/кг (40 - 60 мл) массы тела.
При появлении судорог:
- натрия оксибутират (натрия оксибат) в сочетании с барбитуратами (см. выше);
- антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);
- преднизолон (метилпреднизолон) - 60 - 90 мг внутривенно;
- гепарин - 5000 - 10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов;
- транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
- адреналин (эпинефрин) - амп. 0,1% - 1 мл;
- аминазин (хлорпромазин) - амп. 2,5% - 1 мл;
- амиодарон - амп. 5% - 3 мл;
- анальгин (метамизол натрия) - амп. 50% - 2 мл;
- анаприлин (пропранолол) - табл. 0,01 и 0,04 г;
- аскорбиновая кислота - амп. 5% - 1 мл;
- атропин - амп. 0,1% - 1 мл;
- баралгин - амп. 5 мл;
- верапамил - амп. 0,25% - 2 мл;
- гемодез (поливидон) - фл. 250 и 400 мл;
- гепарин - фл. 5 мл;
- гидрокортизон - фл. 125 мг в 5 мл;
- глюкоза 40% раствор в амп. по 10 и 20 мл;
- глюкоза 5% раствор во флаконах по 400 мл;
- дексазон - амп. 1 мл - 4 мг;
- диазепам - амп. 0,5% - 2 мл;
- дибазол (бендазол) - амп. 1% - 2 мл;
- дигоксин - амп. 0,025% - 1 мл;
- димедрол (дифенгидрамин) - амп. 1% - 1 мл;
- дипразин (прометазин) - табл. 0,025 г, амп. 2,5% - 1 мл;
- дитилин (суксаметония хлорид) - амп. 1% - 2 мл;
- добутамин - фл. 250 мг/20 мл;
- допамин - фл., амп. 200 мг/5 мл;
- дроперидол - амп. 0,25% - 2 мл;
- калия хлорид - амп. 4% - 50 мл;
- кальция хлорид - амп. 10% - 5 мл;
- кальция глюконат - амп. 10% - 10 мл;
- каптоприл - табл. 25 мг;
- кислота аденозинтрифосфорная - амп. 1% - 1 мл;
- кислота ацетилсалициловая - табл. 0,5 г;
- клонидин (клофелин) - амп. 0,01% - 1 мл;
- карболен - табл. 0,5 и 0,25 г;
- коргликон - амп. 0,06% - 1 мл;
- лидокаин - амп. 2% и 10% в 1 мл;
- магния сульфат - амп. 20% - 5 и 10 мл;
- магния сульфат - в навеске - порошки по 10 г;
- мезатон (фенилэфрин) - амп. 1% - 1 мл;
- морфин - амп. 1% - 1 мл;
- налоксон - амп. 1% - 1 мл;
- натрия гидрокарбонат - в навеске;
- натрия гидрокарбонат 4% раствор (амп. по 20 мл);
- натрия оксибутират (натрия оксибат) - амп. 20% - 10 мл;
- натрия сульфат - порошок по 5 г;
- натрия тиосульфат - амп. 30% - 5 и 10 мл;
- натрия хлорид - амп. 0,9% - 10 и 20 мл;
- нитроглицерин - табл. по 0,5 мг, амп. 3% - 5 мл;
- нифедипин - табл. по 10 мг;
- новокаин (прокаин) - амп. 2 и 5 мл 0,5% р-ра;
- новокаинамид (прокаинамид)- амп. 10% - 10 мл;
- но-шпа (дротаверин) - амп. 2% - 2 мл;
- панангин - амп. 10 мл;
- папаверина гидрохлорид амп. - 2% - 2 мл;
- перекись водорода - фл. 50 мл 3% р-ра;
- пипольфен (прометазин) - амп. 2,5% - 1 мл;
- платифиллина гидротартрат - амп. 0,2% - 1 мл;
- полиглюкин (декстран) - фл. 400 мл;
- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, лактасол, ацесоль);
- преднизолон - амп. 25 мг в 1 мл;
- промедрол (тримеперидин) - амп. 1% - 1 мл;
- реополиглюкин (декстран) - фл. 400 мл;
- свиной инсулин - фл. 5 и 10 мл - 40 - 80 ЕД/мл;
- стрептокиназа - фл. 150000 ЕД, амп. по 250000 и 500000 ЕД;
- строфантин - амп. 0,05% - 1 мл;
- супрастин (хлоропирамин) - амл. 2% - 1 мл;
- трамал (трамадол) - амп. 2 мл;
- унитиол - амп. 5% - 5 мл;
- фентанил - амп. 0,005% - 2 мл;
- фуросемид - амп. по 2 мл;
- хлордиазепоксид - амп. по 100 мг;
- этанол 95% - 50 мл;
- эуфиллин (аминофиллин) - амп. 2,4% - 10 мл.
| Стр.1 | Стр.2
карта новых документов | 
