Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.04.2003 N 75 "Об утверждении форм учетной медицинской документации по онкологии и Указаний по их заполнению"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Навигация Содержание
В целях совершенствования учета онкологических больных ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. форму N 027-1/у-03 "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием" согласно приложению 1;
1.2. форму N 090/у-03 "Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования" согласно приложению 2;
1.3. форму N 027-2/у-03 "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" согласно приложению 3;
1.4. форму N 030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" согласно приложению 4;
1.5. прилагаемые Указания по заполнению формы N 027-1/у-03 "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием";
1.6. прилагаемые Указания по заполнению формы N 090/у-03 "Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования";
1.7. прилагаемые Указания по заполнению формы N 027-2/у-03 "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования";
1.8. прилагаемые Указания по заполнению формы N 030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)".
2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения:
2.1. обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации, Указаний по их заполнению и снабжение ими подведомственных организаций здравоохранения;
2.2. обеспечить постоянный контроль качества оформления медицинской документации на онкологических больных в соответствии с Указаниями по ее заполнению, а также своевременности предоставления в онкологические диспансеры (по Минской области - в государственное учреждение "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова", по Гродненской области - в онкологическое диспансерное отделение Гродненской областной клинической больницы) формы N 090/у-03 "Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования" и формы N 027-1/у-03 "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием".
3. Признать утратившей силу учетную медицинскую документацию по формам 027-1/у, 027-2/у, 090/у, 030/у (онко), утвержденную приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N 1030.
4. Настоящий приказ довести до сведения всех заинтересованных.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Цыбина А.К.
Первый заместитель Министра В.В.КОЛБАНОВ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
Медицинская документация Форма N 027-1/у-03
_________________________
наименование организации
_________________________
здравоохранения
ВЫПИСКА
из медицинской карты стационарного больного
со злокачественным новообразованием
____________________________________________________________________
(название и адрес организации, куда направляется выписка)
____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(число, месяц, год)
Пол (подчеркнуть): мужской, женский
Постоянное место жительства больного _______________________________
область, район, сельсовет,
____________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Дата поступления в стационар |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(число, месяц, год)
Проведенное обследование и результаты ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TNM: T |_|_| N |_|_| M |_|
Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV, не установлена (не
применима)
Дата установления диагноза |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(число, месяц, год)
Место проживания больного на момент установления диагноза
____________________________________________________________________
страна, область, район, сельсовет, населенный пункт
Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть):
а) обратился самостоятельно; б) в смотровом кабинете; в) при
других видах профилактических осмотров
Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть):
а) гистологический, б) цитологический-гематологический, в)
рентгенологический, г) эндоскопический, д) изотопный, е)
ультразвуковой, ж) только клинический
Данные морфологического исследования _______________________________
____________________________________________________________________
текст морфологического заключения, номер морфологического
____________________________________________________________________
исследования, степень дифференцировки
Проведенное лечение:
Хирургическое лечение:
Дата проведения операции |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(число, месяц, год)
Наименование операции ______________________________________________
Характер операции (подчеркнуть): радикальная, паллиативная,
диагностическая, пробная, пластическая (реконструктивная), повторная
радикальная, повторная паллиативная, симптоматическая, по поводу
осложнения заболевания, по поводу осложнения лечения
Лучевое лечение:
Характер (подчеркнуть): предоперационное, послеоперационное,
самостоятельное радикальное программе, самостоятельное паллиативное,
самостоятельное симптоматическое
Тип воздействия (подчеркнуть): дистанционное, рентгенотерапия,
внутриполостное, внутритканевое, аппликационное
Модификаторы ___________________________________________________
Зона воздействия (подчеркнуть): основной очаг, регионарные mts,
отдаленные mts, основной очаг + зоны регионарных mts
Разовая доза (Гр.) _____________________
Суммарная доза (Гр.) _____________________
Эквивалентная доза (Гр.) _____________________
Примечание _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лечение радиофармпрепаратами:
Препарат ___________ Дата введения |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Доза ______________________________ Ед. изм. _________
Химиотерапевтическое (гормональное) воздействие:
Препарат ____________ Суммарная доза _____________ Ед.изм. _________
Препарат ____________ Суммарная доза _____________ Ед.изм. _________
Препарат ____________ Суммарная доза _____________ Ед.изм. _________
Препарат ____________ Суммарная доза _____________ Ед.изм. _________
Препарат ____________ Суммарная доза _____________ Ед.изм. _________
Прочие виды лечения: _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата выписки из стационара (смерти) |_|_| / |_|_| / |_|_|_|_|
(число, месяц, год)
Клиническая группа при выписке (подчеркнуть): II, III, IV
Лечение, назначенное после выписки из стационара: __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лечащий врач: ________________ /______________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 027-1/У-03 "ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ"
1. Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием (далее - выписка) заполняется лечащим врачом во всех организациях здравоохранения, оказывающих стационарную медицинскую помощь, на каждого больного со злокачественным новообразованием (включая новообразования IN SITU), проходившего лечение в данном стационаре.
2. Выписка служит для динамического наблюдения за состоянием больных со злокачественным новообразованием в онкологических диспансерах (отделениях, кабинетах), для полноты учета вновь возникших случаев злокачественного новообразования и изучения отдаленных результатов лечения.
3. Выписка является одним из основных документов для формирования базы данных Белорусского канцер-регистра.
4. Выписка формируется по завершению курса лечения в двух экземплярах, один из которых направляется в территориальное медицинское объединение (в городскую поликлинику) по месту постоянного жительства больного, а второй - в онкологический диспансер по месту постоянного проживания (прописки) больного.
5. В выписке следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество больного следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.
6. В пункте "Постоянное место жительства" отмечается адрес постоянного места жительства больного. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания больного.
7. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.
8. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.
9. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.
10. В пункте "Дата установления диагноза" в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается дата врачебной записи в медицинской карте стационарного больного (истории болезни) об установлении диагноза злокачественного новообразования. Следует указывать дату, когда у больного был впервые установлен диагноз данного злокачественного новообразования.
11. Пункт "Место проживания больного на момент установления диагноза" заполняется в случае, если оно отличается от места постоянного жительства (прописки) больного на момент лечения в стационаре. В случае если населенный пункт неизвестен, допускается заполнение данного пункта до уровня района. Если указанная информация отсутствует, в данном пункте выписки записывается - "неизвестно".
12. В пункте "Данные морфологического исследования" записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в истории болезни, включая номер морфологического исследования и степень дифференцировки.
13. Даты поступления и выписки из стационара, а также дата проведения операции записываются в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).
14. В пункте "Хирургическое лечение", помимо даты проведения и описания операции, необходимо также указать ее характер.
15. При проведении нескольких курсов лучевого лечения в рамках одной госпитализации (например, воздействие на опухоль и зоны метастазирования) информацию о втором и последующем курсах можно привести в пункте "Примечание" с указанием всех необходимых параметров (характер, тип, дозы и пр.).
16. В пункте "Прочие виды лечения" можно указать другие виды лечебных воздействий, например, гипертермию, гипергликемию.
17. В пункте "Клиническая группа при выписке" подчеркивается клиническая группа, к которой больной отнесен по завершению лечения в стационаре.
18. В конце выписки разборчиво указывается фамилия и инициалы врача, заполнившего документ.
19. Срок хранения выписки - двадцать пять лет.
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
Медицинская документация Форма N 090/у-03
_________________________
наименование организации
_________________________
здравоохранения
ИЗВЕЩЕНИЕ
о впервые установленном случае злокачественного новообразования
Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(число, месяц, год)
Пол (подчеркнуть): мужской, женский
Житель (подчеркнуть): города, села
Постоянное место жительства больного _______________________________
область, район, сельсовет,
____________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TNM: T |_|_| N |_|_| M |_|
Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV, не установлена (не
применима)
Клиническая группа (подчеркнуть): II, IV
Дата установления диагноза |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(день, месяц, год)
Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть):
а) обратился самостоятельно; б) в смотровом кабинете; в) при
других видах профилактических осмотров; г) учтен посмертно после
вскрытия; д) учтен посмертно по свидетельству о смерти
Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть):
а) гистологический, б) цитологический-гематологический, в)
рентгенологический, г) эндоскопический, д) изотопный, е)
ультразвуковой, ж) только клинический, з) только свидетельство о
смерти
Данные морфологического исследования _______________________________
____________________________________________________________________
текст морфологического заключения, номер морфологического
____________________________________________________________________
исследования, степень дифференцировки
Организация здравоохранения, куда направлен больной ________________
____________________________________________________________________
Дата заполнения извещения "___" ______________________
Врач, заполнивший извещение ____________ /___________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 090/У-03 "ИЗВЕЩЕНИЕ О ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННОМ СЛУЧАЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ"
1. Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования (далее - извещение) составляется всеми врачами в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, на каждый случай впервые в жизни установленного у больного злокачественного новообразования (включая новообразования IN SITU), выявленного на любом уровне лечебного и диагностического процесса.
2. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (Iа клиническая группа), и предопухолевыми заболеваниями (Iб клиническая группа) извещения не составляются.
3. Извещения составляются на все случаи злокачественных новообразований, выявленные у лиц, постоянно проживающих (работающих) на территории Республики Беларусь, включая лиц без определенного места жительства.
4. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологический диспансер по месту постоянного проживания больного.
5. В извещениях следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество больного следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.
6. В пункте "Постоянное место жительства" отмечается адрес постоянного места жительства больного. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания на момент заболевания.
7. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.
8. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.
9. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.
10. В пункте "Клиническая группа" подчеркивается клиническая группа, к которой больной был отнесен после установления у него диагноза злокачественного новообразования.
11. В пункте "Дата установления диагноза" в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается:
11.1. дата врачебной записи в медицинской карте амбулаторного больного (форма N 025/у), либо в медицинской карте стационарного больного (форма N 003/у) об установлении диагноза злокачественного новообразования;
11.2. дата смерти, если случай злокачественного новообразования выявлен как "случайная находка" в результате вскрытия патологоанатомом (судебно-медицинским экспертом), или случай зарегистрирован по свидетельству о смерти при отсутствии другой информации.
12. В пункте "Обстоятельства выявления заболевания" подчеркивается необходимое значение. Вариант г) указывается, если злокачественное новообразование было установлено при вскрытии патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом и не было известно при жизни больного; д) указывается, если случай злокачественного новообразования был установлен онкодиспансером по свидетельству о смерти, и не удалось получить дополнительной информации от учреждения (лица), оформившего данное свидетельство.
13. В пункте "Метод подтверждения диагноза" подчеркивается необходимое значение. Вариант з) указывается, если случай злокачественного новообразования был первоначально установлен онкодиспансером по свидетельству о смерти, и не удалось получить дополнительной информации от учреждения (лица), оформившего данное свидетельство.
14. В пункте "Данные морфологического исследования" записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в медицинской карте амбулаторного больного (истории болезни), включая номер морфологического исследования и степень дифференцировки.
15. В случае необходимости в извещении указывается организация здравоохранения, куда больной направлен для дополнительного обследования или лечения. В извещениях на больных, не подлежащих госпитализации, указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения, другие причины).
16. В конце извещения разборчиво указывается дата заполнения извещения, а также фамилия и инициалы врача, заполнившего извещение.
17. Срок хранения извещения - пять лет.
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
Медицинская документация Форма N 027-2/у-03
_________________________
наименование организации
_________________________
здравоохранения
ПРОТОКОЛ
на случай выявления у больного запущенной формы
злокачественного новообразования (III стадия визуальных
локализаций и IV стадия всех локализаций)
N истории болезни _____________ N амбулаторной карты _____________
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
____________________________________________________________________
2. Дата рождения |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(число, месяц, год)
3. Пол (подчеркнуть): мужской, женский
4. Постоянное место жительства больного ____________________________
область, район, сельсовет,
____________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
5. Диагноз _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TNM: T |_|_| N |_|_| M |_| Стадия (подчеркнуть): III, IV
6. Дата установления запущенной формы рака |_|_| / |_|_| / |_|_|_|_|
(день, месяц, год)
Дата составления протокола "___" _______________
Врач, заполнивший извещение ____________ /___________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
ДАННЫЕ О РАЗБОРЕ НАСТОЯЩЕГО СЛУЧАЯ НА ПРОТИВОРАКОВОЙ КОМИССИИ
ИЛИ ВРАЧЕБНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
Наименование организации, где проводилась конференция ______________
____________________________________________________________________
7. Дата появления первых признаков |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
(день, месяц, год)
8. Обращения больного в организации здравоохранения по поводу
данного заболевания (указываются в хронологическом порядке):
----------------+---------+---------------+------------+------------
¦ Наименование ¦ Дата ¦ Методы ¦Поставленный¦Проведенное¦
¦ организации ¦обращения¦исследования и ¦ диагноз ¦ лечение ¦
¦здравоохранения¦ ¦ их результаты ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+---------+---------------+------------+------------
1) _________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________
9. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
запущенности):
1. неполное обследование больного;
2. ошибка в диагностике: а - клинической, б -
рентгенологической;
в - патогистологической;
3. длительное обследование больного;
4. скрытое течение болезни;
5. несвоевременное обращение больного за лечебной помощью.
10. Организационные выводы _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата заседания комиссии "____" _____________________
Председатель противораковой комиссии ____________ /_____________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 027-2/У-03 "ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ"
1. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (далее - протокол) составляется всеми организациями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь, где впервые был установлен случай злокачественного новообразования в запущенной стадии (заполняются пункты 1 - 6 протокола). Запущенным считается случай злокачественного новообразования, выявленный в IV стадии, а для визуальных локализаций и в III стадии (перечень визуальных форм злокачественных новообразований в III стадии, подлежащих разбору на противораковых комиссиях, приведен ниже в таблице).
2. Заполненный протокол направляется в онкологический диспансер по месту постоянного проживания больного. В свою очередь онкологический диспансер направляет протокол в территориальное медицинское объединение (городскую поликлинику) по месту постоянного проживания больного для разбора на противораковой комиссии, выяснения причины поздней диагностики заболевания и заполнения протокола (заполняются пункты 7 - 10 протокола).
3. В протоколе следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество больного следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.
4. В пункте "Постоянное место жительства" отмечается адрес постоянного места жительства больного. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания больного.
5. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации злокачественного новообразования. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.
6. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.
7. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.
8. В пункте "Дата установления запущенной формы рака" в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).
9. После заполнения первой части протокола (пункты 1 - 6) разборчиво указывается дата составления, а также фамилия и инициалы врача, заполнившего протокол.
10. В пункте "Дата появления первых признаков" в отведенных позициях записывается дата появления первых признаков заболевания в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Если день неизвестен, допускается заполнять только месяц и год.
11. В пункте "Обращения больного в организации здравоохранения" отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, со дня первого обращения за медицинской помощью по поводу данного заболевания. При этом должна указываться дата обращения, методы и результаты исследования, установленный диагноз и проведенное лечение.
12. Пункты "Причины запущенности" и "Организационные выводы" заполняются на основании решения противораковой комиссии после разбора данного случая.
13. В конце протокола указывается дата заседания, а также фамилия и инициалы председателя противораковой комиссии.
14. Заполненный протокол отсылается в адрес онкологического диспансера по месту постоянного проживания (прописки) больного.
15. Срок хранения протокола - пять лет.
ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ, КОТОРЫЕ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА В III СТАДИИ ТРЕБУЮТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО РАЗБОРА НА ПРОТИВОРАКОВЫХ КОМИССИЯХ
-------------------------------------------+------------------------
¦ Локализация ¦ Код диагноза по МКБ-10¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Губа ¦С00 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Язык (спинка, боковая, нижняя поверхность,¦С02.0-С02.3 ¦
¦передние 2/3) ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Десна ¦С03 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Дно полости рта ¦С04 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Небо ¦С05 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Другие отделы рта ¦С06 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Миндалина ¦С09 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Ротоглотка ¦С10 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Прямая кишка ¦С20 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Анус и анальный канал ¦С21 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Полость носа ¦С30.0 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Меланома кожи ¦С43 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Другие новообразования кожи ¦С44 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Молочная железа ¦С50 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Вульва ¦С51 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Влагалище ¦С52 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Шейка матки ¦С53 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Половой член ¦С60 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Яичко ¦С62 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Глаз ¦С69 ¦
+------------------------------------------+-----------------------+
¦Щитовидная железа ¦С73 ¦
-------------------------------------------+------------------------
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
Медицинская документация Форма N 030/у-03-онко
_________________________
наименование организации
_________________________
здравоохранения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (онко)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
N медицинской карты амбулаторного больного (истории развития
ребенка) ____________/ _______
Дата рождения |_|_| / |_|_| / |_|_|_|
(число, месяц, год)
Пол (подчеркнуть): мужской, женский
Адрес ______________________________________________________________
область, район, сельсовет, населенный пункт, улица, дом,
____________________________________________________________________
корпус, квартира
Место работы (учебы) _______________________________________________
Профессия (должность) ______________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TNM: T |_|_| N |_|_| M |_|
Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV, не установлена (не
применима)
Клиническая группа: _________ (Iа, Iб, II, III, IV)
Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть): а) обратился
самостоятельно; б) в смотровом кабинете; в) при других видах
профилактических осмотров
Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть): а) гистологический, б)
цитологический-гематологический, в) рентгенологический,
г) эндоскопический, д) изотопный, е) ультразвуковой, ж) только
клинический
Данные морфологического исследования _______________________________
____________________________________________________________________
Дата установления диагноза |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Дата взятия на учет |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Дата снятия с учета |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Причина снятия с учета _____________________________________________
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Контроль посещений
----------+----T----+----T----+----T---+----T---+----T---+----T-----
¦Назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----+----+----+----+---+----+---+----+---+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----+----+----+----+---+----+---+----+---+----+----+
¦Назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----+----+----+----+---+----+---+----+---+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+----+----+----+----+----+---+----+---+----+---+----+-----
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
-------------+------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
-------------+------------------------------------------------------
Врач, заполнивший контрольную карту _________ /________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.04.2003 N 75
УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 030/У-03-ОНКО "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)"
1. Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) (далее - контрольная карта) применяется для учета онкологических больных и диспансерного наблюдения за ними, составления отчетов о больных злокачественными новообразованиями в онкологических кабинетах территориальных медицинских объединений (городских поликлиник). Кроме того, контрольная карта служит для учета больных заболеваниями, подозрительными на злокачественные (клиническая группа Ia), а также предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа Iб).
2. Контрольная карта заполняется на основании следующей медицинской документации: медицинской карты амбулаторного больного (форма N 025/у), выписки из медицинской карты стационарного больного (форма N 027-1/у-03), консультативного заключения организации здравоохранения онкологического профиля.
3. В контрольной карте следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество больного следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.
4. В пункте "Адрес" отмечается адрес постоянного места жительства больного. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания больного.
5. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.
6. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.
7. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.
8. В пункте "Клиническая группа" указать клиническую группу больного на момент заполнения. В дальнейшем клиническая группа может корректироваться в случае изменения.
9. В пункте "Обстоятельства выявления заболевания" подчеркивается необходимое значение.
10. В пункте "Метод подтверждения диагноза" подчеркивается необходимое значение.
11. В пункте "Данные морфологического исследования" записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в медицинской карте амбулаторного больного (выписке из истории болезни).
12. В пункте "Дата установления диагноза" в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается дата из медицинского документа, на основании которого заполняется контрольная карта.
13. В пункте "Дата взятия на учет" в отведенных позициях записывается дата взятия больного на диспансерный учет в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).
14. В пункте "Дата снятия с учета" в отведенных позициях записывается дата снятия больного с диспансерного учета (смерти) в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).
15. В пункте "Причина снятия с диспансерного учета" указывается информация о причине снятия с учета: истечение установленного срока наблюдения, выбытие больного из зоны обслуживания организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь, неподтверждение диагноза, согласно которому больной был поставлен на диспансерный учет, смерть больного.
16. В пункте "Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях" записывается соответствующая информация, включая информацию о возникновении у больного нового злокачественного новообразования.
17. В таблице "Контроль посещения" указываются даты очередных контрольных осмотров, назначенные врачом-онкологом, а также даты явки больного на контрольные осмотры.
18. В таблице "Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)" указываются основные лечебно-профилактические мероприятия.
19. В конце контрольной карты указывается (разборчиво) фамилия и инициалы врача-онколога.
Право Беларуси 2007 карта новых документов | 
