Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.06.1997 N 159 "О выполнении программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в Республике Беларусь"
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 2
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Одна из региональных задач стратегии "Здоровье для всех" предполагает выработку политики, способствующей укреплению здоровья, признавая тот факт, что на выбор людьми своего образа жизни и сохранение ими здоровья глубокое влияние может оказать деятельность секторов общества, не связанных со здравоохранением. Целью такой политики, как говорилось на международных конференциях ВОЗ по укреплению здоровья в Оттаве (1984 год), Аделаиде (1988 год) и Сандсвалле (1991 год), является обеспечение общественного согласия по поддержке различных действий за пределами сектора здравоохранения и ясное осознание проблем здоровья и справедливости во всех областях общественной политики. У программы CINDI имеются большие возможности работы с различными партнерами в данных направлениях, а также оценки влияния на здоровье населения их мероприятий на национальном и местном уровнях.
Маркетинг и организационные мероприятия
Для осуществления долгосрочной профилактической программы существенное значение имеет политическая и коалиционная поддержка. Поэтому одной из важнейших задач является поиск путей, обеспечивающих данную поддержку на национальном и местном уровнях. Для того чтобы политики, принимающие решения, заинтересовались концепцией CINDI, важно выделить следующие положения:
- профилактика НИЗ может привести к существенному улучшению здоровья населения;
- первичная профилактика является ресурсосберегающим направлением;
- незначительное дополнительное финансирование может обеспечить значительные достижения.
Все, кто участвуют в программе CINDI, должны помочь ученым и работникам здравоохранения осознать свою роль в деле информирования лиц, принимающих решения в государственном и частном секторах на международном, национальном и местном уровнях, о тех возможностях, которые имеются для улучшения здоровья и качества жизни населения.
Опыт программы CINDI свидетельствует, что формальный подход "сверху вниз" к выработке политики зачастую должен уступить место неформальному коалиционному подходу. Это дает целый ряд преимуществ: способствует обмену информацией; обеспечивает децентрализованное принятие решений; концентрирует усилия главным образом на получении результата, а не на процессе как таковом; делает возможным гибкое руководство в зависимости от требований конкретной ситуации.
Возникновение рыночной экономики в странах Центральной и Восточной Европы и в новых независимых государствах предоставляет уникальные возможности для создания крепкого союза между государственным и частным секторами. Опыт программы CINDI в области маркетинга и организационных мероприятий может внести значительный вклад в практическое осуществление профилактики НИЗ.
Образование населения и средства массовой информации
Люди должны знать, какие действия можно предпринять для предотвращения НИЗ. Изменение образа жизни, пропаганда, делегирование полномочий общественностью, создание здоровой окружающей среды - все это требует того, чтобы общественность и основные лидеры были хорошо осведомлены о потенциальной пользе профилактики.
Поскольку различные группы населения по-разному реагируют на одну и ту же информацию, касающуюся здоровья, необходимо лучшее понимание того, каковы их представления о здоровье и как лучше воздействовать на них. В таких областях, как курение и питание, результаты будут лучше, если вмешательство будет разработано и ориентировано на четко определенные группы населения. Также представляется важным не только сообщать информацию о здоровье, но и обучать практическим навыкам по изменению образа жизни, обеспечивать социальную поддержку, способствовать изменениям в окружающей среде, наконец, ставить на повестку дня вопросы профилактики и укрепления здоровья.
В рамках программы CINDI санитарное просвещение осуществляется путем индивидуальных бесед, занятий в небольших группах, а также посредством воздействия на широкие слои населения. Информация о профилактике НИЗ, например, кампания средств массовой информации по борьбе с курением, готовится совместно с правительством, добровольными обществами и предпринимателями. Некоторые страны-участницы CINDI, например, Соединенное Королевство (Северная Ирландия) и Канада (Нова Скотия), используют методы социального маркетинга, способствующие профилактике сердечно-сосудистых заболеваний посредством изменения образа жизни. Путем социального маркетинга можно добиться у людей положительной мотивации, а также помочь созданию поддерживающего социального окружения в соответствии с намеченными изменениями.
Проведение и оценка мероприятий по санитарному просвещению включает в себя работу со средствами массовой информации, а также в школах и на рабочих местах. Для поддержки инициатив в области образования населения программа CINDI могла бы использовать совместные семинары для обмена опытом по социальному маркетингу, оценке существующих потребностей, привлечению общественности и обучению лиц, работающих в коммунальной сфере.
Практические руководства
Важным компонентом вмешательства в рамках программы CINDI является интеграция и усиление профилактических мероприятий в различных секторах здравоохранения. Этому способствует разработка национальных практических руководств. Страны-участницы уже имеют свои руководства, в частности по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления, повышенного уровня липидов крови и некоторых видов рака. Кроме того, руководства следует применять для профессионального обучения, при этом они могут способствовать более эффективному использованию ресурсов здравоохранения. Программа CINDI должна оказывать помощь в создании и использовании руководств по профилактике НИЗ. Это предполагает определение приоритетов при подготовке руководств, достижение согласия при рассмотрении научных данных и разработку совместной стратегии, способствующей применению этих руководств врачами и другими работниками здравоохранения в своей практике. Инструментом испытания и разработки руководств для национальных программ могут стать демонстрационные проекты CINDI.
Образование и вовлечение в программу работников здравоохранения
Врачи, а в некоторых странах и медицинские сестры, могут эффективно воздействовать на профилактику болезней и способствовать изменению поведения пациентов и их образа жизни. Образовательные программы для врачей, медицинских сестер и других работников здравоохранения должны подчеркивать, как важен для пациентов пример профессионалов-медиков как модели поведения.
Работники здравоохранения нуждаются в обучении, которое поможет им общаться с людьми и давать рекомендации, следить за динамикой в группах, создавать мотивацию у пациентов к изменению своего образа жизни, работать в команде. Ориентация на интегрированные подходы предполагает, что обучение должно в большей степени концентрировать внимание на проблемах сообщества и работе команд медиков с разной специализацией. В ряде стран-участниц CINDI значительную роль в укреплении здоровья и профилактике НИЗ готовы играть медицинские сестры.
Существуют три основных направления для усиления профилактической деятельности работников здравоохранения:
- преддипломная подготовка;
- постдипломная подготовка;
- непрерывное обучение.
Страны CINDI располагают большими возможностями по сотрудничеству в сфере профессионального образования. Они могут совместно разрабатывать ресурсы и материалы, организовывать семинары "обучения обучающих" по профилактике.
5. Оценка и мониторирование
К функциям мониторирования и оценки относятся: определение, в какой степени программа достигла своих целей; анализ процесса разработки и выполнения программы. Таким образом, программа CINDI основывается на научных методах оценки процесса и результата и использует для выполнения этих функций соответствующие имеющиеся источники информации, а также специальные базы данных CINDI.
Деятельность в рамках национальных программ и демонстрационных проектов CINDI мониторируется и оценивается, что позволяет сравнивать показатели и тенденции в демонстрационной зоне с таковыми во всей стране. Для этих двух уровней показатели развития программы могут быть различными, а иногда специфичными только для одного из них (например, законодательство, которое специфично для национального уровня).
Главной целью оценки в программе CINDI является сравнение тенденций в различных странах-участницах и демонстрационных зонах, имеющих отличающиеся друг от друга исходные ситуации и использующих различные модели вмешательства. Для обеспечения сопоставимости областей, где выполняется программа, и сравнения тенденций необходимо, чтобы методы оценки были основаны на тщательно стандартизированных критериях.
Показатели и источники данных
Мониторируемые показатели относятся как к оценке процесса, так и результата и группируются следующим образом:
- основные, или обязательные для участия в программе;
- рекомендуемые, или имеющие особую важность для программы (страны, которые не могут предоставлять информацию по данным показателям, должны иметь на это особые причины).
Основные показатели составляют минимальную базу данных для международного анализа в рамках программы CINDI.
Для основных показателей необходимы точные измерения и процедура стандартизации. Качество рекомендуемых показателей должно быть на столь же высоком уровне, как и у основных, также с использованием стандартизации. Сбор информации о показателях должен проводиться с помощью официальных и других публикуемых статистических материалов, а также специальных популяционных исследований.
Основные показатели
К основным показателям для страны и демонстрационной зоны относятся:
- возрастно-половая структура населения (страна и демонстрационная зона);
- смертность (страна и демонстрационная зона);
- потребление продовольствия по данным Организации "Продукты и сельское хозяйство" ООН (ФАО) (страна);
- данные исследования по оценке результата (демонстрационная зона);
- данные исследования по оценке процесса (демонстрационная зона.
Должны быть приняты меры, гарантирующие, что данные исследований отражают общенациональные тенденции, в особенности те, которые относятся к факторам риска.
Возраст, пол и смертность
Должны предоставляться данные о возрастно-половой структуре населения как всей страны, так и демонстрационной зоны. Данные о смертности также должны относиться ко всей стране и демонстрационной зоне. При этом должны использоваться коды Международной классификации болезней (МКБ) с групповым делением согласно Основному классификационному перечню МКБ (перечень В).
Данные о потреблении продовольствия
В программе CINDI основными показателями изменений характера питания являются средние величины национального потребления продовольствия. Эти данные публикуются в отчетах о балансе продовольствия, ежегодно составляемых на уровне страны; кроме того ФАО и Организация экономического сотрудничества и развития в Европе представляют их в виде стандартизованных усредненных за 3 года показателей.
Отчеты о балансе продовольствия представляют собой статистические материалы, основанные на данных правительственных организаций, учитывающих импортируемые продукты питания, а также полученные в сельскохозяйственном секторе и в индивидуальных хозяйствах. Эта статистика отражает количество имеющегося в распоряжении продовольствия, но необязательно объем его действительного потребления. Показатели приводятся в расчете на душу населения. При этом указывается среднее потребление около 50 продуктов на страну. С помощью таблиц состава пищевых продуктов из Федеративной Республики Германии и Соединенных Штатов Америки установлены уровни потребления энергии, белка, жира, кальция, железа, ретинола, бетакаротина, тиамина, рибофлавина, никотиновой и аскорбиновой кислот.
В стандартизованном виде принимается ряд допущений, касающихся потребляемых продуктов питания, например, относительно содержания жиров в мясе, уровня отходов, а также продуктов, расходуемых на домашних животных.
Отчеты о балансе продовольствия не отражают различия в характере питания, которые могут быть между теми или иными группами населения, например, между людьми различного социально-экономического положения или проживающими в различных регионах страны. Они показывают общенациональные тенденции в потреблении продуктов питания и основные структурные изменения в характере питания на уровне всей страны. Поскольку в разных странах качество отчетов о балансе продовольствия неодинаково, постольку при сравнении различных стран между собой их следует использовать только для сопоставления общих тенденций.
Относительно питательных веществ национальные отчеты о балансе продовольствия могут давать информацию, отличную от той, которую публикует ФАО. Имеющиеся различия, особенно по оценке потребления жиров, очевидно, связаны с использованием различных коэффициентов пересчета. Полагают, что национальные расчеты более точны и именно их рекомендуется использовать.
Данные исследований
В исследованиях основными показателями являются:
а) биологические факторы:
- общий холестерин;
- систолическое/диастолическое артериальное давление;
- масса тела;
- рост;
б) поведенческие факторы:
- курение;
- потребление алкоголя;
- физическая активность;
в) образовательный уровень:
- общая длительность обучения в годах.
Общий холестерин является основным показателем, измеряемым в пробах крови. Для его определения обязательны такие процедуры, как стандартизация, внутренний и внешний контроль качества.
Систолическое и диастолическое (соответствующее 5-й фазе) артериальное давление должно измеряться с помощью ртутного манометра. При этом измерения должны быть как можно более точными. Во всех исследованиях должны использоваться одни и те же необходимые процедуры обучения персонала, так как это имеет существенное значение для сравнения результатов. Кроме того, следует придерживаться строго определенного порядка действий при измерении артериального давления. Данная процедура приводится в приложении 3.
Для изучения курения необходимо использовать вопросник по курению (см. приложение 4). При измерении роста и массы тела нужно следовать процедурам, описанным в приложении 5. Для изучения потребления алкоголя должны применяться вопросник и инструкции из приложения 6.
Целью измерения физической активности, как одного из основных показателей в исследованиях, является определение тех ее компонентов, на которые можно повлиять в процессе вмешательства. Необходимо, чтобы вопросник, который является главной составляющей исследования, мог быть применен в каждой стране. Поэтому в ряде случаев некоторые его пункты следует проигнорировать, так как они должны относиться к специфическим для той или иной страны характеристикам. Дополнительно рекомендуется использовать другие возможные показатели. Вопросник по физической активности включен в приложение 7.
Рекомендуемые показатели
Рекомендуемые показатели относятся к демонстрационной зоне и касаются:
- заболеваемости;
- других данных исследования.
Данные о заболеваемости
Рекомендуется сбор данных о заболеваемости:
- ишемической болезнью сердца;
- цереброваскулярным инсультом;
- сахарным диабетом;
- злокачественными новообразованиями;
- хроническими болезнями органов дыхания;
- связанной с дорожно-транспортными происшествиями.
Анализ заболеваемости представляет собой достаточно очевидную концепцию, однако сбор данных, как правило, связан с определенными трудностями, а также значительно различается в тех или иных странах. Все же определенный набор показателей возможен. Данные о заболеваемости можно получать из официальных отчетов, научных регистров и в ходе специальных исследований, проводимых в рамках программы CINDI. Важно подчеркнуть, что при оценке данных главным является наблюдение за тенденциями внутри страны, а не проведение сравнения между странами.
В анализ заболеваемости следует включить:
а) сердечно-сосудистые заболевания:
- ишемическая болезнь сердца;
- цереброваскулярный инсульт;
б) злокачественные новообразования:
- желудочно-кишечного тракта;
- желудка;
- толстой и прямой кишки;
- легкого и гортани;
- шейки матки;
- молочной железы;
- простаты;
в) сахарный диабет:
- инсулинзависимый;
- инсулиннезависимый;
г) хронические болезни органов дыхания;
д) несчастные случаи:
- в быту;
- дорожно-транспортные;
- на производстве.
В демонстрационной зоне оценке подлежат все случаи сердечно-сосудистых заболеваний, при этом предполагается, что зарегистрированы только те из них, в которых принимали участие медицинские службы. Информацию о нефатальных случаях необходимо получать из больничной и поликлинической документации. При проведении выборочных обследований населения могут быть получены дополнительные сведения о распространенности изучаемых явлений, зависящие от размеров выборки.
Условия регистрации случая следующие:
- лицо должно проживать в демонстрационной зоне или данной стране;
- случай должен произойти позже чем через 28 дней после ранее зарегистрированного случая коронарной патологии у данного лица;
- случай должен удовлетворять критериям диагноза согласно определению ВОЗ.
Для установления диагноза сахарного диабета не требуется каких-либо строгих диагностических критериев. Наиболее вероятно, что неизбежные вследствие этого ложноположительные случаи будут относиться к инсулиннезависимому диабету, однако эта ошибка носит случайный характер (по крайней мере, отчасти) и признана допустимой.
Возможными источниками данных служат:
- приемная или выписная документация больниц;
- поликлиническая документация;
- документация общепрактикующих врачей;
- выборочные исследования.
Данные о злокачественных новообразованиях проще всего получить из национального регистра злокачественных новообразований, если таковой установлен и функционирует. Регистрируются как фатальные, так и нефатальные случаи, что позволяет оценивать частоту появления новых случаев злокачественных новообразований. Специфические диагностические критерии не требуются, однако должна фиксироваться информация об используемых диагностических процедурах и стадиях злокачественной опухоли.
Возможными источниками данных служат:
- регистры злокачественных новообразований;
- приемная или выписная документация больниц.
Как правило, в странах не ведется регистрация всех несчастных случаев, но регистры производственного и дорожно-транспортного травматизма обычно имеются в распоряжении. Такие регистры отвечают задачам мониторирования, а также позволяют идентифицировать ситуации и профессии, связанные с повышенным риском. Некоторые страны принимают участие в Программе профилактики несчастных случаев. В рамках этой программы коллектив исследователей проводит совещания один раз в два года. Руководству программой CINDI сделан запрос относительно получения информации от вышеуказанной программы с целью мониторирования несчастных случаев в демонстрационных зонах.
Таким образом, к источникам информации относятся:
- регистры дорожно-транспортного и производственного травматизма;
- данные выборочных исследований о несчастных случаях в быту;
- Программа профилактики несчастных случаев (по возможности).
Другие данные исследований
Рекомендуется включить следующие биологические факторы:
- холестерин липопротеидов высоком плотности;
- глюкозу сыворотки;
- гаммаглютамил-трансферазу;
- тиоцианат сыворотки, котинин либо другой показатель для объективизации сообщения о курении.
Для параметров, отличных от тех, которые упомянуты в главе 5, не вводятся какие-либо обязательные стандарты. Поэтому центры должны детально описать методы их определения. В рамках одного центра все процедуры должны быть стандартизованы и не изменяться на протяжении программы. Это включает:
- обследование пациента натощак или после еды;
- процедуры забора проб;
- процедуры подготовки и хранения;
- калибровочные методы;
- аналитические методы;
- процедуры внутреннего контроля качества.
Для мониторирования изменений в характере питания в демонстрационных зонах CINDI в исследованиях рекомендуется использовать вопросник по частоте потребления продуктов питания. Поскольку стереотипы питания, доступность пищевых продуктов и их состав широко варьируют в различных странах, стандартизировать вопросы невозможно. Тем не менее, они должны быть разработаны так, чтобы покрывать основные источники жира, сахара, клетчатки и соли в местном рационе питания. Предложенный метод основан на стандартизованном определении исходных продуктов, из которых могут быть выведены основные интересующие компоненты питания. В приложении 8 даются инструкции по разработке местного вопросника вместе с некоторыми примерами вопросов.
Образец вопросника, рекомендуемого для оценки нетрудоспособности, дан в приложении 9.
Проведение исследования факторов риска
Исследование факторов риска в основном предназначено для мониторирования уровней и изменений биологических и поведенческих факторов риска.
Размер выборки
Для того чтобы процедура оценки изменений факторов риска в популяции удовлетворяла минимальным статистическим требованиям, необходимо обследовать по меньшей мере 200 человек из каждой возрастно-половой группы (табл.1). Эти расчеты основаны на следующих посылках:
- уровень достоверности (а = 0,05);
-------------------------------
а - греческая буква "альфа".
- сила теста (в = 0,20);
-------------------------------
в - греческая буква "бета".
- двусторонний критерий проверки гипотезы;
- простое случайное формирование выборки;
- независимые выборки для каждого исследования;
- определенные изменения уровней факторов риска (холестерина, артериального давления и курения).
Таблица 1. Минимальный размер выборки в популяционном исследовании
-----------------------+---------------------+------------------------
¦ Возраст (годы) ¦ Мужчины ¦ Женщины ¦
+----------------------+---------------------+-----------------------+
¦15-24 ¦ 200, по возможности ¦ 200, по возможности ¦
+----------------------+---------------------+-----------------------+
¦25-34 ¦ 200 ¦ 200 ¦
+----------------------+---------------------+-----------------------+
¦35-44 ¦ 200 ¦ 200 ¦
+----------------------+---------------------+-----------------------+
¦45-54 ¦ 200 ¦ 200 ¦
+----------------------+---------------------+-----------------------+
¦55-65 ¦ 200 ¦ 200 ¦
+----------------------+---------------------+-----------------------+
¦Всего ¦ 800 (или 1000) ¦ 800 (или 1000) ¦
+----------------------+---------------------+-----------------------+
¦Общий размер ¦ 1600 (или 2000) ¦
-----------------------+----------------------------------------------
Определить размер выборки при ее составлении важно в следующих 4 случаях:
- ожидаемая степень участия менее 100% (например, 65-75%);
- использование других процедур формирования выборки, отличных от простого случайного способа;
- ожидаемые распространенность (или средние значения для относительных изменений) и/или вариация превышают таковые, принятые в приложении 10;
- измерение других факторов риска и/или выявление меньших изменений чем те, которые даны в приложении 10.
Каждый центр должен оценить ожидаемое участие населения в исследовании на основании предшествующего опыта или пилотажного исследования и соответственно увеличить размер выборки.
Следует помнить о двух обстоятельствах. Во-первых, как правило, худшее участие может ожидаться у более молодых людей и у мужчин. Во-вторых, при плохом участии могут возникать ошибки при определении средних и относительных величин.
Вычисления, подобные приведенным в приложении 10, должны производиться для любых других изучаемых факторов риска с учетом их распространенности в популяции, среднего квадратичного отклонения и минимального абсолютного или относительного изменения, имеющего биологическую значимость. То же самое относится к случаям, когда ожидаемые значения распространенности и вариации превышают установленные в приложении 10, а также когда предстоит оценить меньшие по выраженности изменения, чем те, для которых сделаны вычисления в приложении 10.
Создание выборки
В каждом центре изучаемая популяция должна состоять из людей, живущих главным образом в зоне исследования (в дальнейшем называемых жителями). Зона исследования должна быть географически очерчена в соответствии с административными границами и участками при переписи населения. Данные проводимой один раз в десять лет переписи следует использовать для получения сведений о возрастно-половой структуре населения. Для каждого года исследования эти цифры должны пересматриваться с целью наиболее надежной оценки численности и структуры населения на середину года (30 июня). Это имеет существенное значение для любого возрастно-полового анализа в общих рамках мониторирования и оценки. Возможна ситуация, когда результаты проведенной позднее переписи населения будут использованы для ретроспективной валидизации касающихся населения оценок, данных в ходе исследования, так как неточность последних может обусловить ложные тенденции, например, смертности и заболеваемости.
В тот момент, когда формируется выборка населения, рассматриваемые лица должны являться жителями. В ходе программы все выборки должны быть независимыми друг от друга; это означает, что каждый раз при создании выборки у всех жителей вероятность попасть в нее должна быть одинаковой. Обычно это достигается процедурой простой рандомизации с использованием регистров населения в качестве основы для выборки. Одним из способов упростить процедуру может быть использование гнездовых выборок (например, семьи, деревни и т.п.). Все другие процедуры формирования выборки должны быть очень тщательно проверены, с тем чтобы для каждой единицы была обеспечена одинаковая вероятность быть выбранной. Помимо регистров популяции основой для создания выборки могут служить:
- избирательные регистры;
- налоговые регистры;
- почтовые и коммерческие регистры;
- семьи.
Метод, с помощью которого будет составляться выборка населения, зависит от местных обстоятельств, но конечная его цель - получение случайной выборки жителей, а не выборки по соображениям удобства или из каких-либо профессиональных групп и т.п. Поскольку местные характеристики населения чрезвычайно вариабельны, по составлению выборки могут быть даны лишь общие указания, а не универсально применимые правила.
Идеальным решением является чистая выборка, создаваемая непосредственно из той или иной определенной основы. На практике создание такой выборки вызовет ряд технических проблем, поскольку в большинстве своем изучаемые популяции будут более или менее неоднородными. Это будет касаться даже географически стратифицированной выборки с учетом пола и возраста. Может быть рассмотрена другая дополнительная стратификация (по качественным признакам). Например: промышленная зона - город; село - город: побережье - равнина - возвышенность - горная местность; либо какие-то другие социально-демографические или географические качественные признаки. В случае, если может быть использован административный регистр населения, вместо оценки численности населения рекомендуется стратификация его по плотности. Демографические, экономические, культурные и другие характеристики обычно в значительно большей степени связаны с плотностью населения, чем с размерами административных единиц. Административные единицы должны быть классифицированы в зависимости от плотности населения, при этом необходимо дать качественные определения для различных классов плотности. Из подобных классов могут быть случайно выбраны отдельные единицы, из которых и будут формироваться выборки с учетом возрастно-половой стратификации и в зависимости от той доли, которую составляет данный класс плотности в общем населении (пропорциональный метод). С учетом технической стороны дела, реальным компромиссом обычно может служить гнездовая выборка, но при этом ее объем должен быть увеличен (как правило на треть или наполовину).
Всесторонний подход программы CINDI требует значительных усилий по обеспечению гетерогенности популяционных характеристик, а также по определению критериев отбора в выборку, с тем чтобы последние оставались неизменными в процессе дальнейших обследований. Использование стратификации населения по плотности могло бы быть простым способом решения обеих задач. Изменение критериев может вызвать серьезные трудности при анализе тенденций. В любом случае центры должны проконсультироваться со специалистом по статистике и формированию выборок и обсудить методы с Центром CINDI по обработке данных в Валлдорфе, Германия.
В выборке численность каждой возрастно-половой группы в 200 человек продиктована минимальными статистическими требованиями. Объем репрезентативной выборки зависит от критериев отбора, установленных для обеспечения гетерогенности популяционных характеристик. Хотя и не существует общего правила, но рекомендуется, чтобы объем выборки был утроен (то есть по 600 человек в каждой возрастно-половой группе). Это равнозначно введению третьей стратификации с тремя качественными категориями (например, тремя классами плотности населения).
Рекомендуется, чтобы исследование факторов риска среди населения проводилось в начале осуществления программы CINDI, а в дальнейшем - в каждый пятый год (см.также главу 5). По возможности оно должно быть синхронизировано с исследованиями в рамках проекта ВОЗ по мониторированию тенденций и детерминант сердечно-сосудистых заболеваний (MONIKA). В любом случае исследования должны выполняться в одно и то же время года во избежание ошибок, связанных с сезонными колебаниями. Дни недели, когда проводится обследование, также должны быть учтены в связи с возможным влиянием поведенческих факторов, например, питания.
Оценка процесса
Оценка процесса проводится в зоне демонстрационного проекта, а также может выполняться и на национальном уровне. Источниками информации о проведении программы, объеме вмешательства и процессе изменения образа жизни и факторов риска служат данные исследований, годовые отчеты о ходе программы и визиты на места.
Исследование по оценке процесса
Страны - участницы CINDI ежегодно выполняют исследование по оценке процесса в зоне демонстрационного проекта. Основной вопросник, включающий наиболее существенные вопросы, дан в приложении 10. Выборка населения должна быть репрезентативной и насчитывать не менее 800 человек (400 мужчин и 400 женщин). Исследования должны выполняться в одно и то же время года. Информация как можно скорее должна поступать в Центр по обработке данных, но не позже чем через год после проведения исследования.
Помимо ежегодных исследований, некоторые вопросы, касающиеся процесса (как те, что приведены в приложении 10, так и другие в соответствии с местными потребностями), могут быть включены в популяционные исследования факторов риска.
Годовой отчет
Страны-участницы проводят сбор данных о соответствующих мероприятиях своих программ. В качестве инструмента для сбора информации об осуществлении программы могут быть использованы книги регистрации мероприятий. Данная информация необходима для составления годовых отчетов, которые должны направляться в Европейское региональное бюро ВОЗ и Центр по обработке данных до конца марта. Годовой отчет включает сведения, касающиеся демонстрационного проекта и общенациональной программы. В него входят следующие разделы: цели программы, руководство и управление, мониторирование, исследования и сбор информации, мероприятия вмешательства, ресурсы и финансирование, сообщения и публикации. Форма отчета дается в приложении 11.
Визиты на места
Визиты на места служат инструментом для внешней оценки программ и их осуществления. Они проводятся в том случае, если новая страна подает заявку на членство в CINDI. Другие визиты на места согласуются между Комитетом по управлению программой и странами-участницами. Приложение 12 содержит контрольный перечень для визитов на места.
Обработка данных
Формат сбора данных
Ниже описан только формат сбора данных (например, кодирование вопросника, единицы измерения и т.п.); формат передачи данных обсуждается в приложении 13. В данный раздел включены только основные показатели.
Возрастно-половая структура
В отчете должны сообщаться абсолютные цифры, а не относительные частоты. Они должны быть распределены по полу и возрасту. Рекомендуются одногодичные возрастные классы, начиная с 0 лет. Если это невозможно, следует использовать по крайней мере пятилетние возрастные классы, начиная с класса от 0 до 4 лет и заканчивая классом от 75 лет и старше. Более того, для более точного анализа показатели, насколько возможно, должны быть разбиты по географическим регионам.
Данные о смертности
Сообщаться должны абсолютные, а не относительные показатели (такие как число смертей на 100000 населения). Разделение по возрасту и полу должно быть таким, как указано выше. Каждый случай должен идентифицироваться по коду перечня В МКБ (3 цифры), полу, возрасту и другим возможным характеристикам. Абсолютные показатели по классам заболеваний (например, болезням системы кровообращения), а также по отдельным выбранным причинам смерти (например, по инфаркту миокарда) должны сообщаться отдельно.
Регионы, в составе страны участвующие в программе CINDI, не обязаны сообщать данные о смертности, так как они будут непосредственно получаться из штаб-квартиры ВОЗ.
Отчеты о балансе продовольствия
Регионы, участвующие в программе в составе страны и не использующие общенациональные подсчеты, не обязаны сообщать данные отчетов о балансе продовольствия, поскольку они будут непосредственно получаться из ФАО. В случае, если данные национальных отчетов о балансе продовольствия сообщаются и используются национальные таблицы состава пищевых продуктов, необходимо пользоваться той же отчетной формой, что и в отчетах о балансе продовольствия ФАО.
При соответствующей возможности страны могут по желанию добавить некоторые детали, касающиеся качества жиров (насыщенные жиры, некоторые полиненасыщенные жиры) или важных микроэлементов, основанные на местных таблицах состава пищевых продуктов (последние могут отличаться от тех, которые используются ФАО).
Данные исследований
Данные должны сообщаться в следующем виде:
- холестерин сыворотки: 3 цифры для значений в мг/дл, 3 цифры (последняя для десятой доли) для значений в ммоль/л;
- артериальное давление: точная регистрация систолического и диастолического артериального давления (см. приложение 3) с 3 цифрами для значений в мм рт.ст.;
- курение (см. приложение 4);
- рост: 3 цифры для значений в см (см.также приложение 5);
- масса тела: 4 цифры (последняя для десятой доли) для значений в кг (см.также приложение 5);
- потребление алкоголя и физическая активность (см. приложения 6 и 7).
Дополнительно может использоваться формат регистрации данных, принятый в проекте MONIKA.
Страны должны самостоятельно определить формат сбора данных относительно рекомендуемых и/или других возможных показателей в зависимости от особенностей источников информации и характера последней.
Режим работы
Популяционные исследования факторов риска должны проводиться в начале осуществления программы CINDI и каждые пять лет в последующем. Их результаты должны сообщаться в течение года по завершении обследований. Для оценки тенденций необходимо также проанализировать данные смертности за предыдущие годы. То же относится и к рекомендуемым показателям (например, заболеваемости). Таким образом, рекомендуется сообщать подобную информацию, насколько это возможно.
Другие данные следует сообщать и анализировать по крайней мере с интервалом в 2 года (начиная с 1986 года), чтобы сделать возможным соответствующий анализ данных в рамках совместных процедур мониторирования и оценки. Рекомендуется также, чтобы участвующие центры проводили специальный анализ данных для оценки хода программы в связи со специфическими для страны потребностями.
С целью распределения обязанностей и, следовательно, повышения эффективности мониторирования и оценки предложено раздельно обрабатывать и анализировать данные. Принято решение, чтобы Центр по обработке данных хранил информацию в общей базе данных, обрабатывал и предоставлял ее директорам программ и Координационному центру для дальнейшего анализа. При этом Координационный центр организовывает общий обмен данными, запрашивает информацию у Центра по обработке данных и несет ответственность за общую интерпретацию и окончательное представление результатов.
В целом рекомендуется как можно полнее использовать существующие источники информации внутри стран и в рамках общеевропейских баз данных. Существующая система отчетности ВОЗ по развитию стратегии "Здоровье для всех" могла бы предоставить данные о своих глобальных и региональных показателях.
Это относится по крайней мере к тем из стран - участниц CINDI, которые внедряют программу на территории всей страны. Те страны, где программой охвачены отдельные регионы или проводятся пилотажные исследования, должны предпринять усилия по предоставлению соответствующей информации. Данные популяционных исследований (в виде индивидуальных показателей) страны-участницы должны непосредственно представлять в Центр по обработке данных.
Рис.1. Схема оценки и мониторирования
Смертность -------------------->
(для всей страны и демонстрационной области) ¦
¦
Исследование факторов риска среди населения ¦------------------->
(демонстрационная зона, если возможно - для ¦
всей страны) ¦
¦
Данные потребления Пищи +------------------->
(FАО для всей страны) ¦
¦
Оценка процесса +------------------->
(демонстрационная зона, если возможно - для ¦
всей страны) ¦
¦
Исследования по оценке процесса ¦------------------->
¦
Заболеваемость ¦------------------->
(демонстрационная зона, если возможно - для ¦
всей страны) ¦
¦
Всемирные и/или региональные показатели ¦------------------->
(для всей страны) ¦
¦
L--|---|---|---|---->
Начало 5 10 15 20
программы
---------> обязательные
---------> рекомендуемые
6. Организация и управление
Международная программа CINDI имеет следующие органы политики и управления (рис.2):
- Европейское региональное бюро ВОЗ;
- страны-участницы с сотрудничающими центрами;
- Совет директоров программ;
- Комитет по управлению программой;
- Центр по обработке данных;
- рабочие группы CINDI;
- центры по ресурсам CINDI.
Европейское региональное бюро ВОЗ
Европейское региональное бюро ВОЗ в Копенгагене будет:
- функционировать в качестве координирующего центра программы CINDI, обеспечивая техническое согласование основного проекта;
- организовывать совещания Совета директоров программ;
- тесно взаимодействовать с Комитетом по управлению программой CINDI и Центром по обработке данных и договариваться с ними о разграничении обязанностей;
- оказывать содействие в определении подходов к финансовым фондам;
- привлекать консультантов при необходимости;
- вести точную документацию по членству в CINDI, учет участников программы в сотрудничающих центрах, хранить копии руководств и т.п.
Рис.2. Организационная схема CINDI
---------------------------- ------------------
¦ Европейское региональное ¦ ¦ Совет ¦
¦ бюро +-------------------+ директоров ¦
¦ Координационный центр ¦ ¦ программ ¦
---------------------------- --------+---------
. ¦
. --------+---------
..................................¦ Управляющий ¦
¦ комитет CINDI ¦
--------+---------
-----------------------------------+---¬
¦ ¦
-----------+------------- ------------+-----
¦ Координирующие ¦ ¦Центр управления¦
----+ центры/Рабочие группы ¦ ¦ данными ¦
¦ ¦ ВОЗ-CINDI ¦ ------------+-----
¦ --------------------+---- ¦
¦ ¦ ¦
-----+-------------- ----+-----------------------------+-----
¦ Ресурсные центры ¦ ¦ Страны-участницы ¦
-------------------- ----------------------------------------
Региональное бюро, считаясь со своими бюджетными ограничениями, будет:
- назначать координатора программы, который будет обеспечивать проведение всех мероприятий на международном уровне от имени ВОЗ и министерств здравоохранения участвующих стран;
- организовывать техническую поддержку со стороны других работников ВОЗ;
- проводить такое техническое руководство, которое может потребоваться для успешного выполнения программы.
Страны - участницы CINDI с сотрудничающими центрами
Страны-участницы и их сотрудничающие центры должны следовать протоколу и практическому руководству программы CINDI. Сотрудничающим центрам следует предоставлять информацию Европейскому региональному бюро ВОЗ и Центру по обработке данных в требуемом формате и в соответствии с утвержденным графиком. Ежегодные отчеты о ходе программы они должны представлять на рассмотрение регионального бюро ранее совещания Совета директоров программ. Периодически им необходимо принимать группы экспертов, направляемые региональным бюро для знакомства с их данными и процедурами. Сотрудничающие центры имеют доступ к центральной базе данных CINDI.
Совет директоров программ CINDI
Совет состоит из назначенных директоров программ. Он является высшим политическим и решающим органом кооперативной программы CINDI.
Каждая из участвующих в CINDI стран имеет свою общенациональную программу и ее ответственного директора. Он является национальным координатором и руководит всей общенациональной программой. Он может одновременно быть управляющим программой, ответственным за администрирование и общее управление ею, и/или главным исследователем, ответственным за научную оценку программы и другую научную работу в ее рамках. Совещания директоров программ проводятся так часто, как позволяет финансирование, но не чаще чем один раз в год и не реже чем один раз в два года. Участниками этих совещаний являются:
- директора программ или их представители;
- представители Европейского регионального бюро ВОЗ и штаб-квартиры ВОЗ, руководитель Центра по обработке данных и редактор "Новостей CINDI";
- другие лица при необходимости.
Право голоса имеют директора программ, по одному от каждой страны, два представителя от регионального бюро и один - от штаб-квартиры ВОЗ, руководитель Центра по обработке данных.
Комитет по управлению программой CINDI
В состав Комитета по управлению программой входят:
- три директора программ на ротационной основе из тех стран, которые принимали или будут принимать Совет директоров программ (если среди них нет представителя от стран Центральной и Восточной Европы или новых независимых государств, то один такой представитель должен быть включен);
- один представитель от Центра по обработке данных;
- три представителя от ВОЗ (два из Европейского регионального бюро и один из штаб-квартиры).
Председатель избирается на два года либо из членов Комитета, либо из других директоров программ с необходимым опытом и возможностями. Срок полномочий директоров программ до ротации составляет 3 года.
Совещания Комитета по управлению программой CINDI проводятся при возникновении необходимости. В обязанности Комитета входит:
- внесение предложений об изменении протокола и руководств, определение формата данных, их передачи и т.п., что должно получить одобрение Совета директоров программ;
- установление и мониторирование мероприятий по контролю качества, которые будут управляться Центром по обработке данных;
- оказание содействия ВОЗ в управлении программой;
- консультирование Совета директоров программ относительно соответствия требованиям предложенных сотрудничающих центров CINDI и центров по ресурсам.
Центр по обработке данных CINDI
Центр по обработке данных занимается обработкой базовых данных по программе CINDI и, соответственно, отвечает за передачу данных, полноту и качество ведения базы данных, компьютерную обработку и предоставление данных по требованию. В тесном взаимодействии с Комитетом по управлению программой CINDI и Европейским региональным бюро ВОЗ, Центр по обработке данных будет:
- подготавливать методологию и средства по сбору данных для программы CINDI;
- получать базовые данные от стран - участниц CINDI в общеустановленном формате, обеспечивая их сохранность и конфиденциальность;
- представлять отчет относительно полноты и качества базовых данных к каждому совещанию Совета директоров программ;
- проводить анализ и готовить отчеты по базовым данным CINDI в формате, установленном региональным бюро;
- оказывать помощь при разработке и проведении соответствующих мероприятий по контролю качества;
- оказывать консультативную помощь странам - участницам CINDI по процедурам сбора и обработки данных;
- подготавливать базовые данные для раздельного анализа и участвовать в нем;
- оказывать помощь при подготовке публикаций по результатам программы CINDI;
- при необходимости представлять отчеты Совету директоров программ и Комитету по управлению программой;
- сотрудничать с региональным бюро по управлению программой CINDI.
Центры по ресурсам CINDI
Совет директоров программ определяет центры по ресурсам для оказания содействия международному сотрудничеству в определенных областях. Центры по ресурсам отчитываются перед координационным центром и Комитетом по управлению программой.
Членство
Членство в CINDI открыто для всех стран европейского региона ВОЗ, желающих присоединиться к программе и следовать ее протоколу. Страны вне данного региона, для которых членство будет полезным, могут также вступить в программу CINDI.
Для этого страны должны обратиться в Европейское региональное бюро ВОЗ. Необходимым условием принятия является желание и возможность страны следовать протоколу CINDI и соответствовать требованиям членства. В заявке на участие в программе должны быть представлены предыдущий опыт в профилактике НИЗ и имеющиеся навыки для выполнения работы по CINDI, а также планы проведения программы в стране.
По получении заявки региональное бюро ВОЗ организует, консультируясь с членами Комитета по управлению программой, посещение данной страны. После этого Комитет по управлению программой рассмотрит заявку и передаст ее в Совет директоров программ для принятия решения. В случае положительного решения региональное бюро подпишет официальное соглашение с министерством здравоохранения данной страны.
Страны-участницы должны постоянно следовать протоколу и установленным процедурам. В случае значительного и длительного отклонения от протокола Совет директоров программ вслед за предложением Комитета по управлению программой может прервать членство данной страны в CINDI.
Если национальное министерство здравоохранения не готово к подписанию соглашения с региональным бюро, страна тем не менее может участвовать в программе в качестве ассоциативного члена при условии удовлетворения другим требованиям приема и согласия министерства здравоохранения. По сути дела это означает испытательный период для решения вопроса о полном членстве.
Публикации
Сотрудничающим центрам рекомендуется публиковать свои данные (в одиночку или в партнерстве). Для совместных публикаций с использованием центральной базы данных CINDI необходимо одобрение директоров программ. Документы или другие стержневые для программы материалы будут публиковаться за авторством "Рабочей группы ВОЗ - CINDI".
При публикации следует упоминать участвующие страны и Совет директоров программ CINDI. Лица, подготавливающие публикации, должны пользоваться доверием как соавторы и редакторы. Там, где это уместно, в публикациях должен также указываться другой ведущий персонал сотрудничающих центров.
"Новости CINDI"
Главным средством обмена информацией являются регулярно публикуемые "Новости CINDI" (CINDI Newsletter). Редактор назначается Советом директоров программ и отчитывается перед Европейским региональным бюро ВОЗ и Комитетом по управлению программой CINDI.
Приложение 1
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ СЕКТОРАХ И НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ
Министерство здравоохранения
1. Национальный план должен быть выработан в соответствии с целями и задачами программы.
2. При мониторировании и оценке программы следует рассматривать соответствующую имеющуюся информацию; необходимо получение сведений от всех групп работников здравоохранения, проведение с ними совещаний и обсуждений.
3. Необходимо обеспечить пересмотр учебных программ для работников здравоохранения, особенно врачей и медицинских сестер, а также проведение курсов постдипломного обучения.
4. Система первичной медико-санитарной помощи должна быть рассмотрена заново с точки зрения внедрения мероприятий программы в повседневную практику медицинского персонала.
5. Должны публиковаться сообщения для прессы и использоваться возможности средств массовой информации, включая телевизионные программы.
6. Должны созываться общенациональные конференции, а также проводиться совещания в области здравоохранения с привлечением всех возможных групп, участвующих в программе.
7. Лечебным учреждениям должны быть даны указания, в чем им следует показывать пример здорового образа жизни (например, рациональное питание, некурение).
Министерство сельского хозяйства
1. Необходима постоянная работа по стимулированию производства и потребления полезных для здоровья продуктов питания.
2. Должны быть приняты меры по обеспечению продуктов питания этикетками с информацией об их составе, а также по сбору статистики о потреблении сельскохозяйственных продуктов.
Министерство образования
1. Информация о здоровье должна входить в учебные планы всех детских садов и школ.
2. Должны быть приняты меры по изменению учебных планов подготовки работников здравоохранения и социальных служб с ориентацией их на профилактику.
3. Особое внимание должно обращаться на детей всех возрастов.
4. Для родителей должны быть организованы специальные курсы по вопросам образа жизни и потребностей школьников, влияющих на их здоровье.
Министерство финансов
1. Основной задачей в этой связи является пересмотр финансовой политики, касающейся здоровья в самом широком смысле, включая установление:
- налогов на товары, вредные для здоровья, такие как табак и алкоголь;
- дотаций на полезные для здоровья продукты питания.
Министерство транспорта
1. Большое значение должно придаваться образованию с акцентом на профилактике несчастных случаев.
2. В законодательном порядке должны быть установлены правила, влияющие на сохранение здоровья людей, например, по дорожной разметке и использованию ремней безопасности.
Другие министерства
Сюда включаются те министерства, которые имеют отношение к окружающей среде, занятости, жилью, социальному обеспечению, потреблению и т.д.
1. Важным аспектом координации между министерствами должна быть безопасность на рабочем месте.
2. В большинстве стран должно быть принято законодательство по охране чистоты воздуха.
3. Должно уделяться внимание вопросам безопасности в помещениях, на игровых площадках, в домашних условиях, при занятиях спортом и во время другого досуга.
Другие организации
1. Для осуществления программы важнейшее значение имеет установление тесных и продолжительных контактов со средствами массовой информации, особенно телевидением и радио, что позволит донести до населения сведения о программе, в частности о ее ходе и достижениях.
2. Во многих странах профсоюзы играют роль важного связующего звена между населением и правительством; поэтому очень важно использовать эту связь с выгодой для программы путем:
- влияния на поведение работающих;
- убеждения правительства в необходимости принятия законодательства по безопасности на рабочих местах;
- влияния на политику правительства, отражающуюся на здоровье работающих и их семей;
- влияния на работодателей и управляющих для обеспечения всех необходимых профилактических мер в рабочее время.
3. Секретариат может счесть целесообразным привлечь к работе другие группы, такие как Красный Крест, церковь и спортивные клубы; подобный подход расширит фронт общего наступления и может быть настоятельно рекомендован.
Приложение 2
ФОРМАТ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА
Общая информация о стране
Общая информация о стране включает сведения о:
- географии, климате, истории;
- демографии (возрастно-половая структура и тенденции роста населения, особенно в свете миграции);
- занятости (основные виды занятости, распределение работающего населения, степень безработицы);
- образовании (система образования, законодательство по образованию);
- социально-экономическом положении (политическая и экономическая системы, потребление табака и алкогольных напитков, национальный доход от налогов в процентах от общего национального дохода).
Информация о состоянии здоровья
Информация о состоянии здоровья в стране охватывает:
а) управление здравоохранением и планирование:
- административная структура страны и министерств, особенно министерства здравоохранения и связанных с ним министерств;
- законодательство по здравоохранению, политика и планы;
б) показатели здоровья:
- ожидаемая продолжительность жизни при рождении и в различном возрасте;
- общая рождаемость и ее тенденции за последние 5-10 лет;
- общая смертность и ее тенденции за последние 5-10 лет;
- материнская смертность;
- детская смертность и ее тенденции за последние 10 лет;
- смертность от НИЗ, включая злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи, инсульт и диабет для населения от 0 до 70 лет в 10-летних возрастных группах;
- структура общей смертности за 10-летний период;
- структура заболеваемости:
инфекционные заболевания;
НИЗ;
профессиональные заболевания;
- преждевременные смерти от НИЗ;
в) организацию служб здравоохранения;
г) организацию медицинской помощи и структур, связанных со здравоохранением, более детальную информацию о специальных программах профилактического обследования и выявления болезней.
Цели и задачи
О целях и задачах программы см. главу 3.
Стратегия профилактики
Ведущим принципом профилактической стратегии должна быть работа с использованием уже существующих в той или иной стране профилактических структур здравоохранения или связанных с ним служб, а также их укрепление при необходимости. Контроль всех факторов риска должен быть одновременным. Существенная роль в работе отводится системе первичной медицинской помощи, которая с самого начала должна быть вовлечена в стратегию профилактики.
Ответственность
Ответственность за программу лежит на министерстве здравоохранения. Для достижения поставленных целей необходимо разработать национальные руководства по программе, а также создать соответствующую структуру для ее осуществления.
Организационная структура
Организационная структура программы включает следующее.
Обычным и эффективным способом облегчения задачи министерства по координации работы различных заинтересованных групп в стране является создание координационного совета. Членами совета должны стать представители министерств, ответственных за финансы, сельское хозяйство, окружающую среду, образование, социальные проблемы, транспорт и потребление: представители организаций, таких как раковый союз, кардиологическое общество, Красный Крест и профсоюзы; работники средств массовой информации (газеты, радио, телевидение). Председателем совета должен быть высокопоставленный чиновник министерства здравоохранения. Перед советом должны стоять по меньшей мере следующие задачи:
- консультирование министерств по вопросам политики, касающимся всех аспектов программы;
- консультирование министерств по широкому спектру целей программы;
- координация всех основных мероприятий, имеющих отношение к программе как внутри различных служб и групп, так и между ними.
Национальный директор программы назначается для наблюдения за осуществлением политики, достижением целей и решением задач программы. Он или она может быть одновременно главным исследователем. Директор программы должен быть основным лицом, осуществляющим связь с региональным бюро и другими странами - участницами программы. Главными задачами директора программы должны быть:
- разработка детального плана работы в соответствии с общепринятыми стратегиями, целями и задачами программы;
- наблюдение за осуществлением программы и обеспечение необходимой координации мероприятий со стороны организаций и групп в различных секторах и на различных уровнях (см. приложение 1).
Приложение 3
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
1. Обследуемый должен быть проинструктирован о том, что по крайней мере за 1 час до измерения артериального давления следует избегать значительной физической нагрузки, приема пиши, питья чего-либо кроме воды, курения, приема лекарств, изменяющих артериальное давление (АД). Кроме того, на уровень АД оказывает влияние полный мочевой пузырь, по поводу чего также должны быть даны соответствующие рекомендации.
2. Обследуемый должен снять свою верхнюю одежду, куртку и т.п. Рукав рубашки или блузки следует закатать так, чтобы правое плечо было обнажено для манжеты. Рукав не должен сдавливать руку и манжета для измерения АД не должна накладываться поверх одежды. В случае, если одежда давит, ее следует снять и надеть другую, с короткими рукавами.
3. Обследование должно проводиться в комнате без шума с поддерживаемой температурой.
4. Из аппаратуры предпочтителен ртутный сфигмоманометр. Ширина манжеты (надувной части) должна составлять 12-12,5 см и быть достаточной для покрытия по крайней мере 2/3 плеча.
5. АД должно измеряться после периода покоя без изменения положения тела продолжительностью как минимум 5 минут, в положении сидя на правой руке, если нет ее уродства. В положении сидя рука обследуемого должна располагаться на столе так, чтобы локтевая ямка находилась на одном уровне с сердцем. Для этого следует либо изменять положение обследуемого на стуле, либо поднимать или опускать руку на удобной опоре. Положение обследуемого всегда должно быть удобным.
6. Во избежание сползания манжета должна накладываться достаточно плотно. Резиновые трубки должны располагаться симметрично по обеим сторонам локтевой ямки (чтобы центральная часть резинового баллона покрывала плечевую артерию). Нижний край манжеты должен быть на 2-3 см выше локтевой ямки, оставляя достаточно места для головки стетоскопа. Верхний край манжеты не должен поджиматься одеждой.
7. Исследователь должен находиться в удобном положении по отношению к столу, за которым проводится измерение. Ртутный столбик сфигмоманометра должен быть в строго вертикальной позиции со своим центром на уровне глаз исследователя. Ртутный столбик должен быть обращен к исследователю, но вне поля зрения обследуемого. Теперь следует присоединить манжету к сфигмоманометру. После 5-минутного отдыха в этом положении - за время которого обследуемому может быть объяснена вся процедура измерения АД - необходимо установить максимальный уровень нагнетания. Это тот уровень, до которого должно быть поднято давление в манжете при первом измерении АД. Исследователь:
- пальцами левой руки определяет пульс на лучевой артерии обследуемого;
- раздувает манжету и замечает уровень вершины мениска ртутного столбика в тот момент, когда пульс на лучевой артерии исчезает;
- немедленно выпускает воздух из манжеты, отсоединив ее от сфигмоманометра;
- записывает уровень ртутного столбика (на котором исчез пульс на лучевой артерии) с точностью до ближайших 2 мм рт.ст. и прибавляет к этому значению 30 (сумма составит максимальный уровень нагнетания).
8. Затем исследователь вновь присоединяет манжету к сфигмоманометру и выжидает по меньшей мере 30 секунд, или на 5-6 секунд поднимает руку обследуемого. Это позволяет вернуть венозную кровь к предплечью. Далее исследователь находит пульс на плечевой артерии обследуемого и помещает головку стетоскопа непосредственно ниже манжеты в точку максимальной пульсации. Если определить пульс на плечевой артерии не удается, головку стетоскопа следует расположить сразу же кнутри от сухожилия двуглавой мышцы. Головка не должна касаться манжеты, резиновых трубок или одежды. Глядя на сфигмоманометр с центром шкалы на уровне глаз и строго вертикальным столбиком, исследователь быстро раздувает манжету до максимального уровня нагнетания. От этой точки исследователь позволяет ртутному столбику опускаться со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Исследователь продолжает снижать давление с одной и той же скоростью вплоть до регистрации систолического и диастолического (по 5-й фазе) уровней, после чего быстро выпускает воздух из манжеты (как и ранее). Значения артериального давления должны быть записаны с точностью до ближайших 2 мм рт.ст. (считая от вершины закругленного мениска). Если вершина мениска попадает на середину между двумя соседними делениями, исследователь должен выбрать большее.
9. Исследователь подсоединяет манжету к сфигмоманометру, поднимает вверх руку обследуемого примерно на 5-6 секунд или выжидает по меньшей мере 30 секунд, а затем повторяет измерение в точности так же, как и в 1-й раз. Если у исследователя появляются трудности при выслушивании тонов, следует полностью спустить манжету и подождать не менее 30 секунд до выполнения следующего измерения.
10. Исследователь записывает результаты обоих измерений.
11. Вышеописанная процедура измерения АД применима независимо от используемого аппарата. Для аппарата со случайным нулем нужны дополнительные инструкции. Исследователь должен:
а) подсоединить трубку манжеты к устройству со случайным нулем;
b) убедиться, что клапан ртутного резервуара находится в рабочей позиции (в крайней правой позиции), и установить переключатель мехов на лицевой панели устройства в правую позицию с пометкой ОТКРЫТО;
с) повернуть колесико на правой стороне устройства, слегка ударив по нему дважды большим пальцем правой руки (если в любом направлении колесико не вращается свободно, значит меха не полностью спущены и позиция переключателя мехов должна быть перепроверена);
d) быстро раздуть манжету так же, как и при работе с обычным аппаратом до максимального уровня нагнетания для получения серии значений случайного нуля;
е) закрыв шариковый клапан, удерживать давление на этом уровне в течение 5 секунд (медленно сосчитать до пяти), а затем повернуть контрольный клапан влево в позицию с отметкой ЗАКРЫТО;
f) тщательно контролируя клапан большим пальцем и расположив головку стетоскопа над плечевой артерией, спускать манжету со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду, пока уровень не опустится на 4-6 мм рт.ст. ниже диастолического значения;
g) полностью открыть клапан большим пальцем и отсоединить трубку от устройства со случайным нулем, позволив столбику ртути упасть до своего нулевого уровня, который записать;
h) записать некорригированные систолические и диастолические (по 5-й фазе) значения;
i) считать нулевой уровень для этих значений и записать его в форму под некорригированными значениями систолического и диастолического (по 5-й фазе) АД; вычесть нулевой уровень для получения точных значений и занести их в форму.
Приложение 4
КУРЕНИЕ
Приведенный ниже вопросник может либо самостоятельно заполняться респондентами, в случае если он рассылается им вместе с приглашением принять участие в обследовании, либо заполняться специалистом или медицинской сестрой в процессе скрининга. Однако в одном и том же центре процедура его заполнения на протяжении исследования должна быть одинаковой. В случае самостоятельного заполнения вопросника полнота и последовательность ответов должны быть проверены специалистом или медицинской сестрой. При прямом опросе респондентов нужно следовать некоторым общим правилам:
- необходимо использовать те же формулировки, что и в вопроснике;
- если обследуемый с первого раза не дает ответа или не понимает заданного вопроса, следует повторить его в том же виде;
- если обследуемый вновь не отвечает или не понимает вопроса, в третий раз нужно задать его другими словами, но с тем же значением;
- ответы нужно отмечать, но не интерпретировать;
- на обследуемого не следует оказывать давление при получении ответов;
- следует задать все вопросы и записать все ответы, если не установлено иначе.
Интервьюеры должны быть обучены, а их работа оценена и проверена на правильность и точность.
---------------------------------------------------------------
¦ Вопросник по курению ¦
¦ ¦
¦1(а) Вы курите сигареты в настоящее время? ¦
¦ Да, регулярно О1 ¦
¦ Нет (переходите к вопросу 2(а) О2 ¦
¦ Иногда (обычно меньше 1 сигареты в день) О3 ¦
¦ ¦
¦1(б) В среднем сколько сигарет Вы выкуриваете за день в ¦
¦настоящее время? (переходите к вопросу 3) Количество: ¦
¦ ¦
¦2(а) Вы когда-нибудь курили сигареты? ¦
¦ Да, регулярно О1 ¦
¦ Нет, никогда (переходите к вопросу 3(а) О2 ¦
¦ Иногда (обычно меньше 1 сигареты в день) О3 ¦
¦ ¦
¦2(б) Когда Вы прекратили курить сигареты? Год: 19 .... ¦
¦ Если в прошлом году: менее 1 месяца назад О1 ¦
¦ 1-6 месяцев назад О2 ¦
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
карта новых документов | 
