Правовые новости

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.04.1993 N 66 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь"

Документ утратил силу

Архив ноябрь 2011 года

Заболеваемость вирусными гепатитами (ВГ) в республике сохраняется на высоком уровне. Наибольшая интенсивность эпидпроцесса выражена в г.Минске, Минской области.

За счет заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) отмечаются циклические подъемы, последний регистрировался в 1989-1990 гг.

Проблема заболеваемости ВГА является преимущественно социальной. Нерешенные вопросы по очистке сточных вод, качественной водоподготовке, соблюдению санитарно-гигиенических режимов в организованных коллективах и др. способствуют широкой контаминации вирусом окружающей среды и реализации всех путей передачи. Медленное внедрение в практику современных методов диагностики, отсутствие средств специфической профилактики и особенности течения болезни не позволяют своевременно ограничить распространение инфекции.

Серьезной проблемой здравоохранения остается заболеваемость парентеральными гепатитами (В, С, Д). Заболеваемость ВГВ характеризуется умеренной тенденцией к росту. Высокий удельный вес заражений парентеральными гепатитами в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении одноразовыми системами, шприцами и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами, иммунодиагностикумами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной и стерилизационной обработки медицинского и лабораторного инструментария и правил его использования.

Продолжает оставаться недостаточно высоким уровень дифференциальной и этиологической диагностики парентеральных гепатитов, связанный с тем, что повсеместно не организованы лабораторные исследования высокочувствительными методами (ИФА, РИА) на определение специфических маркеров.

Не в полном объеме проводится лабораторное обследование на HBsAg контингентов из "групп риска".

На многих территориях республики не решен вопрос лечения больных хроническими формами гепатитов в инфекционных стационарах.

Не решен вопрос вакцинации в "группах риска" против ВГВ.

Не изысканы средства для приобретения вакцин против ВГВ. Не налажено производство иммуноглобулина с высокими титрами антител.

С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов УТВЕРЖДАЮ:

1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов А, Е с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя", приложение 1.

2. Методические указания "Эпидемиология и профилактика парентеральных гепатитов В, С, Д", приложение 2.

3. Инструкцию по специфической лабораторной диагностике вирусных гепатитов, приложение 3.

4. Инструкцию по предупреждению передачи вирусов гепатитов через донорскую кровь, органы, ткани, приложение 4.

5. Методические указания "Средства и методы дезинфекции и стерилизации", приложение 5.

6. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", приложение 6.

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Начальникам управлений, заведующим отделами здравоохранения исполкомов областей, городов и районов:

1.1. разработать до 1 октября 1993 г. с учетом конкретных условий перспективные программы по защите населения от заболеваемости вирусными гепатитами и утвердить их в Исполкомах народных депутатов. Строго контролировать ход их выполнения и ежегодно заслушивать на коллегиях управлений, отделов здравоохранения областей и г.Минска;

1.2. организовать в полном объеме с 1 июня 1993 г. обследование подлежащих контингентов "групп риска" на HBsAg (доноров крови на HBsAg и анти-HCV) высокочувствительными методами (ИФА, РИА) и наладить учет и контроль за полнотой обследования. Для проведения скрининговых исследований использовать клинико-диагностические (иммунологические, биохимические, серологические) лаборатории ЛПУ, лаборатории СПИД, лаборатории апробации донорской крови на СПИД и вирусные гепатиты;

1.3. определить до 1 июня 1993 г. в областях и г.Минске базовые лаборатории, которые должны проводить исследования на все специфические маркеры вирусных гепатитов;

1.4. обеспечить с 1993 года централизованное финансирование заявок на иммунодиагностикумы для ИФА. Определить учреждение, ответственное за составление сводной заявки по областям и г.Минску, и учреждение, осуществляющее контроль за движением иммунодиагностикумов;

1.5. организовать в 1993 году отделения хронических гепатитов на базе инфекционных стационаров областных центров и г.Минска для госпитализации, квалифицированной диагностики и лечения больных хроническими гепатитами любой этиологии, носителей HBsAg и анти-HCV;

1.6. выделить в родильных домах (отделениях) изолированные палаты для госпитализации рожениц - носителей HBsAg и анти-HCV и больных острыми и хроническими вирусными гепатитами. Обеспечить в них требуемый противоэпидемический режим;

1.7. организовать с 1994 года на базе крупных районных, городских инфекционных стационаров консультативно-диспансерные кабинеты для диспансерного наблюдения за переболевшими ВГ, больными хроническими вирусными гепатитами и носителями HBsAg и анти-HCV;

1.8. организовать в 1993-1994 гг. кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗы) на базе крупных детских поликлиник по типу КИЗов взрослых поликлиник;

1.9. потребовать от Главных специалистов управлений и отделов здравоохранения осуществления личного контроля за обоснованностью назначений врачами ЛПУ показаний для переливаний крови, ее препаратов с целью их максимального сокращения и заменой на кровезаменители, применяемые перорально;

1.10. обеспечить в 1993-1994 гг. в лечебно-профилактических учреждениях полный охват централизованной предстерилизационной очисткой и стерилизацией всех изделий медицинского назначения для парентерального применения и добиться качественного проведения этой работы;

1.11. предусмотреть меры дисциплинарного воздействия к врачам поликлиник за случаи несвоевременной диагностики вирусных гепатитов, а также к другим медицинским работникам за невыполнение требований профилактики вирусных гепатитов при проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств.

2. Директору Витебского филиала НИИ радиационной медицины (С.В.Жаворонок):

2.1. предусмотреть с 1994-1995 гг. на базе института развертывание экспериментального производства иммуноферментных диагностикумов на специфические маркеры ВГ;

2.2. совместно с НПО "Витязь" разработать и предусмотреть серийный выпуск с 1994-1995 гг. прибора и дополнительного оборудования для проведения исследований ИФА.

3. Генеральному директору ПО "Белфармация" (В.Ф.Кореньков) обеспечить выполнение заявок ЛПУ на кровезаменители, гемоделютанты, инъекционные растворы, дезинфицирующие и моющие средства в полном объеме.

4. Генеральному директору БРСПТФ "Медтехника" (Г.Г.Семенюк) решить в 1993-1994 гг. вопрос производства на предприятиях республики мединструментария, дефицит которого эпидемиологически наиболее опасен (одноразовые скарификаторы, одноразовые планшеты с лунками для клинико-диагностических лабораторий и др.).

5. Начальнику Главного управления организации и контроля медицинской помощи (П.Н.Михалевич) и Начальнику Главного управления гигиены, эпидемиологии и профилактики (Ф.А.Германович) предусмотреть с момента снабжения республики вакциной против гепатита В проведение вакцинации в первую очередь в группах "повышенного риска".

6. Главному врачу Республиканского Центра гигиены и эпидемиологии (В.Г.Жуковский):

6.1. организовать до 1 июля 1993 г. Республиканский лабораторный референс-центр по индикации вирусов гепатитов на базе научно-практической лаборатории;

6.2. изучить в 1993-1994 гг. эпидемиолого-диагностическое значение выявления в крови доноров и препаратах крови антител к HBc- НВs-антигенам вируса гепатита В;

6.3. совместно с НПО "Оптрон" разработать и наладить в 1994-1995 гг. выпуск комплектного оборудования для оснащения серологических лабораторий (спектрофотометра, устройства для промывки иммунологических планшетов, автоматических дозаторов и др.).

7. Директору БелНИИ эпидемиологии и микробиологии (П.Г.Рытик):

7.1. разработать до 1995 года подходы к использованию этиопатогенетических препаратов для антивирусной терапии и профилактики в семейных очагах гепатита А;

7.2. разработать до 1995 года систему эпидемиологического мониторинга за вирусным гепатитом А с целью объективной оценки эпидситуации на территории и в коллективах.

8. Ректору Белорусского государственного института усовершенствования врачей (А.В.Руцкой):

8.1. организовать с 1993 года подготовку врачей-лаборантов по лабораторной диагностике вирусных гепатитов;

8.2. организовать с 1993 года тематические циклы усовершенствования врачей: "Вирусные гепатиты", "Дезинфекция и стерилизация".

9. Руководителю Республиканского гепатологического центра (В.М.Цыркунов) организовывать и проводить один раз в 2 года республиканские научно-практические конференции и региональные семинары по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.

10. Главному врачу Республиканского центра "Здоровье" (В.В.Смыслов) усилить санитарно-просветительную пропаганду по предупреждению и профилактике заболеваний вирусными гепатитами среди населения, скоординировав работу заинтересованных служб.

11. Главным Государственным санитарным врачам областей, городов, районов:

11.1. осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств (управлений водного и коммунального хозяйства) и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности;

11.2. строго контролировать соблюдение в лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинсекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения парентеральными гепатитами в лечебно-профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях Комиссий по чрезвычайным ситуациям;

11.3. своевременно информировать о возникновении среди населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и принятых оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с приказом от 29 января 1992 г. N 13 Минздрава Республики Беларусь "О порядке информации об эпидемических и других осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации";

11.4. постоянно проводить лабораторный контроль питьевой воды по таким показателям вирусного загрязнения как колифаги, энтеровирусы, в т.ч. антиген вируса ГА;

11.5. ежемесячно представлять в территориальные СПК (ОПК) списки переболевших вирусными гепатитами в возрасте 18-60 лет;

11.6. обеспечить контроль за качеством лабораторной диагностики вирусных гепатитов в лабораториях, осуществляющих апробацию крови на специфические маркеры.

Считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 12 июля 1989 г. N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

Контроль за выполнением приказа возложить на заместителей Министра здравоохранения Республики Беларусь Н.И.Степаненко, В.П.Филонова.

Настоящий приказ разрешается размножить в необходимом количестве.

Министр В.С.КАЗАКОВ

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 N 66

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ А, Е С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

ЭТИОЛОГИЯ

Гепатит А (ГА)

Вирус ГА относится к РНК-содержащим гепатотропным возбудителям (27-30 нм). Совокупность свойств вируса ГА позволили квалифицировать этот возбудитель как 72-тип энтеровирусов в семействе пикорнавирусов. Известен единственный серотип вируса. Помимо человека, ГА способен репродуцировать лишь в организме некоторых видов обезьян (шимпанзе, мармозеты), а также в культуре клеток. Культивирование вируса - трудоемкий и длительный процесс. Во внешней среде он более устойчив, чем обычные пикорнавирусы. Вирус ГА может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4 град. С, нескольких лет при температуре -20 град. С, в течение нескольких недель при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении, автоклавировании, сухожаровой обработке. Вирус ГА стабилен в диапозоне РН от 3,0 до 9,0. Частичная гибель вируса в воде происходит в течение 1 часа при концентрации остаточного хлора 0,5-1,5 мг/литр, полная инактивация - при действии 2,0-2,5 мг/литр в течение 15 минут, при ультрафиолетовом облучении (1,1 ватт) - 60 секунд. Его можно полностью инактивировать формальдегидом (1:4000, 35-37 град. С в течение 3 суток, перманганатом калия (30 мг/мл - 20 град. С за 15 минут).

Лабораторные маркеры ГА

Лабораторные маркеры ГА по отношению к вирусу делятся на специфические (вирусные антигены и антитела к ним) и неспецифические (ферменты печени - трансаминазы, билирубин в сыворотке крови, осадочные пробы - тимоловая, сулемовая).

Вирус появляется в крови и фекалиях в первые дни инкубационного периода. Концентрация его в фекалиях постепенно нарастает, наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается. В редких случаях выделение вируса затягивается до 2-3 недель. Вирусемия кратковременна и лабораторные исследования с целью обнаружения вирусного антигена в крови эпидемиологического значения не имеют.

Для раннего выявления источников инфекции в фекалиях используется определение антигена ГА (АгВГА).

Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусам ГА класса lgM (анти-ВГА lgM), которые появляются в сыворотке крови и слюне уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев, а иногда до года и даже более. Диагностическое значение имеют титры 1:1000 и выше в методе ИФА.

Обнаружение анти-ВГА lgM однозначно свидетельствует о инфицировании вирусом гепатита А и используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах.

Анти-ВГА класса lgG появляются в крови и слюне больных с 3-4 недель, титр их нарастает и достигает максимума через 3-6 месяцев и длительно (в течение многих лет) сохраняется, при этом титр их постепенно снижается. Повторные заболевания вызывают увеличение титра этих антител. Исследования анти-ВГА (суммарные, где преобладают lgG) применяются для оценки состояния иммуноструктуры населения, динамики специфического гуморального иммунитета.

Основные неспецифические лабораторные маркеры трансаминазы (АсАТ и АлАТ), увеличение которых (особенно АлАТ) в сыворотке крови может явиться следствием поражения печеночной ткани вирусом ГА. Их концентрация повышается (норма - 0,1-0,68 мкмоль/(ч.мл) или в единицах СИ - 28-190 нмоль/(с.л)) за 5-7 дней до появления желтухи. Концентрация ферментов нормализуется в фазе реконвалесценции. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов.

Нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода (нормальные значения общего билирубина составляют 0,2-1,0 мг% или в единицах СИ 3,4-17,0 мкмоль/л), гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента (норма 0,1-0,3 мг% или в единицах СИ 1,7-5,1 мкмоль/л). Для ВГА характерно 2 недели желтухи и, как правило, снижение уровня билирубина с последующей полной ее нормализацией к периоду реконвалесценции.

В желтушном периоде из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая проба, показатели которой значительно повышены. Изменения показателей тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев.

Гепатит Е (ГЕ)

Вирус гепатита Е представлен однонитчатой РНК, 27-32 нм в диаметре, имеющей многие физико-химические свойства, общие для семейства Caliciviridae. Геном двух HEV-изоляторов в настоящее время клонирован и полностью секвенирован. Показано, что самой подходящей моделью для изучения HEV-инфекции является обезьяна циномольгус.

Гепатит Е-инфекция первоначально диагностировалась методом иммуно-электронной микроскопии фекалий. Теперь разработаны и могут быть использованы для определения антител в сыворотке крови больных флюоресцентный антительно-блокирующий тест, вестерн-блот тест, ИФА.

Экспрессия иммунореагирующих белков HEV, особенно основных структурных белков, может стать базой для разработки вакцин против этого вируса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит А

Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса (желтушная, безжелтушная, субклиническая и инапарантная) и реконвалесценты.

Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и субклиническими формами, а также больные в преджелтушной фазе заболевания. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями происходит в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. В это время больные наиболее заразительны. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в данной фазе для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. Однако полностью нельзя исключить возможность экскреции вируса до наступления фазы реконвалесценции, а иногда и у реконвалесцентов. Вирусемия кратковременна и эпидемического значения не имеет.

В последние годы получены доказательства повторных случаев ГА с экскрецией вируса и клинически выраженным или скрытым течением болезни.

Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые продукты, "грязные руки" и предметы обихода. В детских и других организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя с многообразием конкретных факторов. Распространению инфекции способствуют: несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование "сборных" круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Риск инфицирования возрастает в период формирования новых детских коллективов.

Контактно-бытовой путь распространения возбудителя присущ семейным очагам инфекции.

Водный путь инфицирования реализуется главным образом при использовании контаминированной возбудителем ГА питьевой или рекреационной воды, купании в загрязненных водоемах. Наибольшее эпидемиологическое значение этот путь передачи имеет в весенне-летний период, что соответствует времени начала формирования эпидемического варианта возбудителя.

Как показали специальные исследования, контаминация воды кишечными вирусами характерна не только для поверхностных, но и для подземных водоисточников. Концентрация эти