Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.04.1993 N 66 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь"
Документ утратил силу
Архив ноябрь 2011 года
<< Назад |
<<< Навигация Содержание
Заболеваемость вирусными гепатитами (ВГ) в республике сохраняется на высоком уровне. Наибольшая интенсивность эпидпроцесса выражена в г.Минске, Минской области.
За счет заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) отмечаются циклические подъемы, последний регистрировался в 1989-1990 гг.
Проблема заболеваемости ВГА является преимущественно социальной. Нерешенные вопросы по очистке сточных вод, качественной водоподготовке, соблюдению санитарно-гигиенических режимов в организованных коллективах и др. способствуют широкой контаминации вирусом окружающей среды и реализации всех путей передачи. Медленное внедрение в практику современных методов диагностики, отсутствие средств специфической профилактики и особенности течения болезни не позволяют своевременно ограничить распространение инфекции.
Серьезной проблемой здравоохранения остается заболеваемость парентеральными гепатитами (В, С, Д). Заболеваемость ВГВ характеризуется умеренной тенденцией к росту. Высокий удельный вес заражений парентеральными гепатитами в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении одноразовыми системами, шприцами и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами, иммунодиагностикумами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной и стерилизационной обработки медицинского и лабораторного инструментария и правил его использования.
Продолжает оставаться недостаточно высоким уровень дифференциальной и этиологической диагностики парентеральных гепатитов, связанный с тем, что повсеместно не организованы лабораторные исследования высокочувствительными методами (ИФА, РИА) на определение специфических маркеров.
Не в полном объеме проводится лабораторное обследование на HBsAg контингентов из "групп риска".
На многих территориях республики не решен вопрос лечения больных хроническими формами гепатитов в инфекционных стационарах.
Не решен вопрос вакцинации в "группах риска" против ВГВ.
Не изысканы средства для приобретения вакцин против ВГВ. Не налажено производство иммуноглобулина с высокими титрами антител.
С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов УТВЕРЖДАЮ:
1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов А, Е с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя", приложение 1.
2. Методические указания "Эпидемиология и профилактика парентеральных гепатитов В, С, Д", приложение 2.
3. Инструкцию по специфической лабораторной диагностике вирусных гепатитов, приложение 3.
4. Инструкцию по предупреждению передачи вирусов гепатитов через донорскую кровь, органы, ткани, приложение 4.
5. Методические указания "Средства и методы дезинфекции и стерилизации", приложение 5.
6. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", приложение 6.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам управлений, заведующим отделами здравоохранения исполкомов областей, городов и районов:
1.1. разработать до 1 октября 1993 г. с учетом конкретных условий перспективные программы по защите населения от заболеваемости вирусными гепатитами и утвердить их в Исполкомах народных депутатов. Строго контролировать ход их выполнения и ежегодно заслушивать на коллегиях управлений, отделов здравоохранения областей и г.Минска;
1.2. организовать в полном объеме с 1 июня 1993 г. обследование подлежащих контингентов "групп риска" на HBsAg (доноров крови на HBsAg и анти-HCV) высокочувствительными методами (ИФА, РИА) и наладить учет и контроль за полнотой обследования. Для проведения скрининговых исследований использовать клинико-диагностические (иммунологические, биохимические, серологические) лаборатории ЛПУ, лаборатории СПИД, лаборатории апробации донорской крови на СПИД и вирусные гепатиты;
1.3. определить до 1 июня 1993 г. в областях и г.Минске базовые лаборатории, которые должны проводить исследования на все специфические маркеры вирусных гепатитов;
1.4. обеспечить с 1993 года централизованное финансирование заявок на иммунодиагностикумы для ИФА. Определить учреждение, ответственное за составление сводной заявки по областям и г.Минску, и учреждение, осуществляющее контроль за движением иммунодиагностикумов;
1.5. организовать в 1993 году отделения хронических гепатитов на базе инфекционных стационаров областных центров и г.Минска для госпитализации, квалифицированной диагностики и лечения больных хроническими гепатитами любой этиологии, носителей HBsAg и анти-HCV;
1.6. выделить в родильных домах (отделениях) изолированные палаты для госпитализации рожениц - носителей HBsAg и анти-HCV и больных острыми и хроническими вирусными гепатитами. Обеспечить в них требуемый противоэпидемический режим;
1.7. организовать с 1994 года на базе крупных районных, городских инфекционных стационаров консультативно-диспансерные кабинеты для диспансерного наблюдения за переболевшими ВГ, больными хроническими вирусными гепатитами и носителями HBsAg и анти-HCV;
1.8. организовать в 1993-1994 гг. кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗы) на базе крупных детских поликлиник по типу КИЗов взрослых поликлиник;
1.9. потребовать от Главных специалистов управлений и отделов здравоохранения осуществления личного контроля за обоснованностью назначений врачами ЛПУ показаний для переливаний крови, ее препаратов с целью их максимального сокращения и заменой на кровезаменители, применяемые перорально;
1.10. обеспечить в 1993-1994 гг. в лечебно-профилактических учреждениях полный охват централизованной предстерилизационной очисткой и стерилизацией всех изделий медицинского назначения для парентерального применения и добиться качественного проведения этой работы;
1.11. предусмотреть меры дисциплинарного воздействия к врачам поликлиник за случаи несвоевременной диагностики вирусных гепатитов, а также к другим медицинским работникам за невыполнение требований профилактики вирусных гепатитов при проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств.
2. Директору Витебского филиала НИИ радиационной медицины (С.В.Жаворонок):
2.1. предусмотреть с 1994-1995 гг. на базе института развертывание экспериментального производства иммуноферментных диагностикумов на специфические маркеры ВГ;
2.2. совместно с НПО "Витязь" разработать и предусмотреть серийный выпуск с 1994-1995 гг. прибора и дополнительного оборудования для проведения исследований ИФА.
3. Генеральному директору ПО "Белфармация" (В.Ф.Кореньков) обеспечить выполнение заявок ЛПУ на кровезаменители, гемоделютанты, инъекционные растворы, дезинфицирующие и моющие средства в полном объеме.
4. Генеральному директору БРСПТФ "Медтехника" (Г.Г.Семенюк) решить в 1993-1994 гг. вопрос производства на предприятиях республики мединструментария, дефицит которого эпидемиологически наиболее опасен (одноразовые скарификаторы, одноразовые планшеты с лунками для клинико-диагностических лабораторий и др.).
5. Начальнику Главного управления организации и контроля медицинской помощи (П.Н.Михалевич) и Начальнику Главного управления гигиены, эпидемиологии и профилактики (Ф.А.Германович) предусмотреть с момента снабжения республики вакциной против гепатита В проведение вакцинации в первую очередь в группах "повышенного риска".
6. Главному врачу Республиканского Центра гигиены и эпидемиологии (В.Г.Жуковский):
6.1. организовать до 1 июля 1993 г. Республиканский лабораторный референс-центр по индикации вирусов гепатитов на базе научно-практической лаборатории;
6.2. изучить в 1993-1994 гг. эпидемиолого-диагностическое значение выявления в крови доноров и препаратах крови антител к HBc- НВs-антигенам вируса гепатита В;
6.3. совместно с НПО "Оптрон" разработать и наладить в 1994-1995 гг. выпуск комплектного оборудования для оснащения серологических лабораторий (спектрофотометра, устройства для промывки иммунологических планшетов, автоматических дозаторов и др.).
7. Директору БелНИИ эпидемиологии и микробиологии (П.Г.Рытик):
7.1. разработать до 1995 года подходы к использованию этиопатогенетических препаратов для антивирусной терапии и профилактики в семейных очагах гепатита А;
7.2. разработать до 1995 года систему эпидемиологического мониторинга за вирусным гепатитом А с целью объективной оценки эпидситуации на территории и в коллективах.
8. Ректору Белорусского государственного института усовершенствования врачей (А.В.Руцкой):
8.1. организовать с 1993 года подготовку врачей-лаборантов по лабораторной диагностике вирусных гепатитов;
8.2. организовать с 1993 года тематические циклы усовершенствования врачей: "Вирусные гепатиты", "Дезинфекция и стерилизация".
9. Руководителю Республиканского гепатологического центра (В.М.Цыркунов) организовывать и проводить один раз в 2 года республиканские научно-практические конференции и региональные семинары по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.
10. Главному врачу Республиканского центра "Здоровье" (В.В.Смыслов) усилить санитарно-просветительную пропаганду по предупреждению и профилактике заболеваний вирусными гепатитами среди населения, скоординировав работу заинтересованных служб.
11. Главным Государственным санитарным врачам областей, городов, районов:
11.1. осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств (управлений водного и коммунального хозяйства) и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности;
11.2. строго контролировать соблюдение в лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинсекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения парентеральными гепатитами в лечебно-профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях Комиссий по чрезвычайным ситуациям;
11.3. своевременно информировать о возникновении среди населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и принятых оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с приказом от 29 января 1992 г. N 13 Минздрава Республики Беларусь "О порядке информации об эпидемических и других осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации";
11.4. постоянно проводить лабораторный контроль питьевой воды по таким показателям вирусного загрязнения как колифаги, энтеровирусы, в т.ч. антиген вируса ГА;
11.5. ежемесячно представлять в территориальные СПК (ОПК) списки переболевших вирусными гепатитами в возрасте 18-60 лет;
11.6. обеспечить контроль за качеством лабораторной диагностики вирусных гепатитов в лабораториях, осуществляющих апробацию крови на специфические маркеры.
Считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 12 июля 1989 г. N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".
Контроль за выполнением приказа возложить на заместителей Министра здравоохранения Республики Беларусь Н.И.Степаненко, В.П.Филонова.
Настоящий приказ разрешается размножить в необходимом количестве.
Министр В.С.КАЗАКОВ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 N 66
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ А, Е С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ
ЭТИОЛОГИЯ
Гепатит А (ГА)
Вирус ГА относится к РНК-содержащим гепатотропным возбудителям (27-30 нм). Совокупность свойств вируса ГА позволили квалифицировать этот возбудитель как 72-тип энтеровирусов в семействе пикорнавирусов. Известен единственный серотип вируса. Помимо человека, ГА способен репродуцировать лишь в организме некоторых видов обезьян (шимпанзе, мармозеты), а также в культуре клеток. Культивирование вируса - трудоемкий и длительный процесс. Во внешней среде он более устойчив, чем обычные пикорнавирусы. Вирус ГА может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4 град. С, нескольких лет при температуре -20 град. С, в течение нескольких недель при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении, автоклавировании, сухожаровой обработке. Вирус ГА стабилен в диапозоне РН от 3,0 до 9,0. Частичная гибель вируса в воде происходит в течение 1 часа при концентрации остаточного хлора 0,5-1,5 мг/литр, полная инактивация - при действии 2,0-2,5 мг/литр в течение 15 минут, при ультрафиолетовом облучении (1,1 ватт) - 60 секунд. Его можно полностью инактивировать формальдегидом (1:4000, 35-37 град. С в течение 3 суток, перманганатом калия (30 мг/мл - 20 град. С за 15 минут).
Лабораторные маркеры ГА
Лабораторные маркеры ГА по отношению к вирусу делятся на специфические (вирусные антигены и антитела к ним) и неспецифические (ферменты печени - трансаминазы, билирубин в сыворотке крови, осадочные пробы - тимоловая, сулемовая).
Вирус появляется в крови и фекалиях в первые дни инкубационного периода. Концентрация его в фекалиях постепенно нарастает, наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается. В редких случаях выделение вируса затягивается до 2-3 недель. Вирусемия кратковременна и лабораторные исследования с целью обнаружения вирусного антигена в крови эпидемиологического значения не имеют.
Для раннего выявления источников инфекции в фекалиях используется определение антигена ГА (АгВГА).
Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусам ГА класса lgM (анти-ВГА lgM), которые появляются в сыворотке крови и слюне уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев, а иногда до года и даже более. Диагностическое значение имеют титры 1:1000 и выше в методе ИФА.
Обнаружение анти-ВГА lgM однозначно свидетельствует о инфицировании вирусом гепатита А и используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах.
Анти-ВГА класса lgG появляются в крови и слюне больных с 3-4 недель, титр их нарастает и достигает максимума через 3-6 месяцев и длительно (в течение многих лет) сохраняется, при этом титр их постепенно снижается. Повторные заболевания вызывают увеличение титра этих антител. Исследования анти-ВГА (суммарные, где преобладают lgG) применяются для оценки состояния иммуноструктуры населения, динамики специфического гуморального иммунитета.
Основные неспецифические лабораторные маркеры трансаминазы (АсАТ и АлАТ), увеличение которых (особенно АлАТ) в сыворотке крови может явиться следствием поражения печеночной ткани вирусом ГА. Их концентрация повышается (норма - 0,1-0,68 мкмоль/(ч.мл) или в единицах СИ - 28-190 нмоль/(с.л)) за 5-7 дней до появления желтухи. Концентрация ферментов нормализуется в фазе реконвалесценции. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов.
Нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода (нормальные значения общего билирубина составляют 0,2-1,0 мг% или в единицах СИ 3,4-17,0 мкмоль/л), гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента (норма 0,1-0,3 мг% или в единицах СИ 1,7-5,1 мкмоль/л). Для ВГА характерно 2 недели желтухи и, как правило, снижение уровня билирубина с последующей полной ее нормализацией к периоду реконвалесценции.
В желтушном периоде из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая проба, показатели которой значительно повышены. Изменения показателей тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев.
Гепатит Е (ГЕ)
Вирус гепатита Е представлен однонитчатой РНК, 27-32 нм в диаметре, имеющей многие физико-химические свойства, общие для семейства Caliciviridae. Геном двух HEV-изоляторов в настоящее время клонирован и полностью секвенирован. Показано, что самой подходящей моделью для изучения HEV-инфекции является обезьяна циномольгус.
Гепатит Е-инфекция первоначально диагностировалась методом иммуно-электронной микроскопии фекалий. Теперь разработаны и могут быть использованы для определения антител в сыворотке крови больных флюоресцентный антительно-блокирующий тест, вестерн-блот тест, ИФА.
Экспрессия иммунореагирующих белков HEV, особенно основных структурных белков, может стать базой для разработки вакцин против этого вируса.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит А
Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса (желтушная, безжелтушная, субклиническая и инапарантная) и реконвалесценты.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и субклиническими формами, а также больные в преджелтушной фазе заболевания. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями происходит в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. В это время больные наиболее заразительны. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в данной фазе для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. Однако полностью нельзя исключить возможность экскреции вируса до наступления фазы реконвалесценции, а иногда и у реконвалесцентов. Вирусемия кратковременна и эпидемического значения не имеет.
В последние годы получены доказательства повторных случаев ГА с экскрецией вируса и клинически выраженным или скрытым течением болезни.
Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые продукты, "грязные руки" и предметы обихода. В детских и других организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя с многообразием конкретных факторов. Распространению инфекции способствуют: несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование "сборных" круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Риск инфицирования возрастает в период формирования новых детских коллективов.
Контактно-бытовой путь распространения возбудителя присущ семейным очагам инфекции.
Водный путь инфицирования реализуется главным образом при использовании контаминированной возбудителем ГА питьевой или рекреационной воды, купании в загрязненных водоемах. Наибольшее эпидемиологическое значение этот путь передачи имеет в весенне-летний период, что соответствует времени начала формирования эпидемического варианта возбудителя.
Как показали специальные исследования, контаминация воды кишечными вирусами характерна не только для поверхностных, но и для подземных водоисточников. Концентрация этих вирусов может происходить в изношенной разводящей сети при нарушении ее санитарно-технического состояния при дефиците воды и подсосе канализационных или грунтовых вод. Положение значительно осложняется из-за весьма низкой эффективности системы водоподготовки против кишечных вирусов на действующих водоочистных сооружениях.
Загрязнение продуктов вирусом на пищевых предприятиях, объектах общественного питания и торговли может происходить от работников с недиагностированными формами ГА при несоблюдении последними правил личной гигиены и опосредованно, через загрязненную воду и посуду. Ягоды, овощи загрязняются вирусом при выращивании их на полях орошения или на огородах, удобряемых содержимым туалетов. Доказана возможность инфицирования возбудителем гепатита А от морских животных (устрицы, крабы, моллюски и др.), что должно вызвать определенную эпидемиологическую настороженность и по отношению к схожим обитателям рек.
Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания, как правило, длительный, возможно пожизненный. Однако имеют место повторные случаи заболевания, связанные с низкой напряженностью иммунитета после заболевания, вызванного детерминированным вирусом ГА. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные. С возрастом напряженность иммунитета может снижаться. Уровень коллективного иммунитета населения является одним из факторов, влияющих на течение эпидемического процесса. В качестве одного из объективных показателей распространенности и интенсивности эпидпроцесса используется процент серопозитивных лиц в популяции в целом, в той или иной возрастной, социальной или профессиональной группах, у которых специфические антитела имеются у 50% обследуемого населения. Смещение этих показателей в сторону младших возрастных групп характеризует более интенсивный эпидемический процесс. Для характеристики интенсивности эпидпроцесса рекомендуется (БелНИИЭМ) использовать показатель - средний геометрический титр анти-ВГА, который позволяет получить дополнительную информацию об эпидемическом процессе среди иммунных лиц.
В зависимости от интенсивности критериев эпидпроцесса выделяется три типа территорий.
Гипоэндемичные территории характеризуются низким уровнем заболеваемости (до 20-50 случаев на 100000 населения), преимущественной заболеваемостью взрослого населения, низкой иммунной прослойкой, особенно среди детей и молодежи, незначительно выраженной периодичностью эпидпроцесса. К таким территориям относятся экономически развитые страны (Германия, США, Швеция и др.).
Гиперэндемичные территории, напротив, имеют высокие уровни заболеваемости (несколько сот заболеваний на 100000 населения), преимущественное поражение детей младшего возраста и в несколько раз более высокий уровень заболеваемости у них, выраженную (более 50%) иммунную прослойку среди детей и практически - 100%-ную у взрослых. К таким территориям можно отнести страны Азии, Африки, Средней Азии и др.
Территории с промежуточными показателями интенсивности эпидпроцесса ГА и выраженностью указанных выше критериев можно отнести к эндемичным. К такому типу территорий относятся ряд Восточно-Европейских стран, в том числе и Беларусь.
Интенсивность эпидемического процесса ГА характеризуется неравномерным распределением не только в масштабах регионов и стран, но и областей, районов, городов, отдельных коллективов, что свидетельствует об определенной степени автономности эпидпроцесса. При этом важнейшими регуляторами его напряженности выступают интенсивность функционирования определенных путей распространения инфекции и состояние коллективного иммунитета.
Исходя из популяционного подхода при определении эпидемического очага, он должен рассматриваться как самовоспроизводимая паразитарная система, включающая совокупность человеческой и вирусной популяций. В этом случае пространственные и временные границы "определяются особенностями жизнедеятельности территориальных, социально-бытовых и возрастных групп людей в пределах которых возможна циркуляция возбудителя болезни" (В.Д.Беляков).
В практике следует учитывать, что за эпидемический очаг в организованном коллективе следует принимать все учреждение, а не только структуры с зарегистрированными случаями ГА. Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, как правило, болеют чаще, чем непосещающие. В последние годы происходит выравнивание показателей заболеваемости жителей городов и сел. Наибольшая интенсивность развития эпидемического процесса на отдельных территориях зависит также от действия социально-демографических факторов (рождаемость, возрастная структура, доля многодетных семей и организованность детей, плотность населения, активность миграции и др.). Периодичность эпидпроцесса проявляется в форме многолетней цикличности и сезонности. Продолжительность многолетних циклов на разных территориях, в отдельных возрастных группах населения колеблется от 3 до 10 и более лет. На территории республики отмечались циклы в 10-11 лет, 2-4 года и др. Считается, что короткие многолетние циклы более характерны для неблагополучной ситуации и гиперэндемичных территорий.
Типичным для эпидпроцесса ГА является осенне-зимняя, реже весенняя сезонность, механизм которой состоит из 2 фаз. Первая из них - интенсивное распространение инфекции водным путем, приводящее к увеличению численности источников и очагов ГА в период формирования эпидемического штамма возбудителя (май-июль). Вторая фаза заключается в распространении инфекции преимущественно контактно-бытовым путем с многообразием факторов передачи вируса, главным образом, в детских коллективах и семьях.
Существуют неодинаковые сроки начала и выраженность сезонных подъемов заболеваемости в разных социально-возрастных группах.
Отмечена определенная последовательность вовлечения в сезонный подъем, при этом наиболее постоянно заболевания начинаются среди детей ясельного возраста, особенно на территориях с высокими показателями заболеваемости.
Гепатит Е
Показана широкая распространенность ГЕ, особенно в районах с плохими санитарными условиями, где распространение заболевания происходит водным путем. Эпидемии и вспышки обычно ассоциируются с употреблением загрязненной стоками воды. Распространение инфекции от инфицированных лиц (в семьях, коллективах или больницах) очень ограничено.
Наибольшей степени риска подвержены молодые и средних лет взрослые. Необычайно высока летальность (20%) у инфицированных беременных женщин, как правило, во второй половине беременности.
Гепатит Е широко распространен в тропических и субтропических странах.
ГЕ не является большой проблемой здравоохранения в странах Западной Европы, но это большая проблема для республик Среднеазиатского региона. Однако имеются некоторые доказательства возникновения спорадических случаев ГЕ в Западной Европе (Италии, Испании), связанные с миграцией населения (туристы, беженцы и др.).
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
В основу планирования конкретных мероприятий по профилактике вирусных гепатитов должны быть положены результаты углубленного ретроспективного и оперативного анализов и данные прогноза заболеваемости.
Для установления различий в уровнях заболеваемости, действии ведущих путей и факторов передачи инфекции рекомендуется составление санитарно-эпидемиологического паспорта территорий (характеристики групп районов, района, микроучастков, участков и т.д.). При составлении санитарно-эпидемиологического паспорта проводят деление территории в зависимости от:
- группировки сельских населенных пунктов по зонам влияния городов;
- зоны миграции населения (в связи с сезонными работами или работой на промышленных предприятиях прилегающих населенных пунктов);
- демографической, социальной, профессиональной характеристик населения;
- вида территориальной застройки (новостройки, старые застройки, частный сектор);
- обеспеченности детскими, подростковыми и медицинскими учреждениями;
- характеристики системы водоподготовки;
- характера водопользования и водообеспечения;
- характера канализования и системы санитарной очистки территории;
- зоны влияния рек, озер;
- зоны влияния предприятий, обеспечивающих население молочной продукцией, различными напитками, свежими овощами, кондитерскими изделиями;
- зоны действия предприятий общественного питания, в первую очередь населения, преимущественно питающегося в общепите, лиц, проживающих в общежитиях, гостиницах и т.д.
По выделенным административным территориям при оформлении санитарно-эпидемиологического паспорта проводится ретроспективный и оперативный анализ.
В задачу ретроспективного эпидемиологического анализа входит:
- анализ многолетней динамики заболеваемости;
- анализ сезонной динамики заболеваемости;
- установление социально-возрастных групп населения с высокими, средними и низкими уровнями заболеваемости;
- выявление отдельных территорий, коллективов, где систематически регистрируется заболеваемость;
- эпидемиологическая оценка санитарной надежности объектов, расположенных на конкретной территории, и самой территории;
- оценка качества и эффективности проводящихся противоэпидемических мероприятий;
- формулирование и обоснование выводов в факторах и путях, определяющих проявления эпидемического процесса;
- прогноз заболеваемости (краткосрочный и долгосрочный).
Основой оперативного анализа служит информация, поступающая в ЦГЭ о всех регистрируемых случаях по первичным диагнозам.
Оперативный анализ заболеваемости целесообразно осуществлять по недельным и двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным" (контрольным) уровнем в годы с циклическими подъемами и спадами заболеваемости. Оперативный эпидемиологический анализ включает проведение контроля за выполнением запланированных мероприятий, динамическую оценку состояния эпидемически значимых объектов, а также условий, способствующих активизации эпидемического процесса. В ходе оперативного анализа особое внимание обращается на микротерритории (контингенты, коллективы), выявленные при проведении ретроспективного анализа. Под наблюдением соответствующих специалистов ЦГЭ находятся такие процессы, как формирование, отъезд и возвращение детских дошкольных, школьных, студенческих коллективов, а также миграция населения, связанная с сельскохозяйственными и другими работами.
С учетом результатов анализов и прогноза заболеваемости, конкретных санитарно-гигиенических условий разрабатываются комплексные планы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами, утверждаемые Советами народных депутатов. Контроль выполнения разработанных мероприятий осуществляется санитарно-эпидемиологической службой совместно с заинтересованными министерствами, ведомствами, учреждениями и организациями.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Основными профилактическими мероприятиями при гепатитах А и Е являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя: обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания, создание условий, гарантирующих соблюдение правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-технических норм и правил санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях; соблюдение личной гигиены, гигиенического воспитания населения.
Важнейшей задачей по осуществлению выполнения санитарно-гигиенических мероприятий является улучшение экологической ситуации в плане снижения контаминированности внешней среды вирусами гепатитов А и Е. Лабораторный контроль за состоянием объектов окружающей среды осуществляется по показателям вирусного загрязнения: антиген ГА (в методике ИФА), колифаги (определение числа бляшкообразующих единиц (БОЕ) - фагов кишечных палочек) и энтеровирусы в соответствии с "Методическими рекомендациями по контролю и оценке вирусного загрязнения объектов окружающей среды" от 29 сентября 1986 г. N 4116-86.
В основе второго профилактического направления лежит повышение толерантности человеческого организма (популяции) к вирусу.
Наиболее эффективным способом снижения восприимчивости к ВГА является вакцинация, при этом предполагается эффект, сравнимый с результатами, полученными при вакцинации против полиомиелита. В настоящее время изготовлены и успешно испытаны аттенуированные и убитые вакцины на основе различных штаммов возбудителя ВГА. Испытанная на добровольцах очищенная инактивированная вакцина вызывала сероконверсию у 91-100% лиц после получения одной дозы и у 100% - после трех доз. Средний уровень антител вследствие однократного введения был примерно в 10 раз выше, чем после иммуноглобулинопрофилактики (ИГП) и существенно возрастал после 2 и 3 дозы. Генетически различающиеся штаммы вируса имеют тесные антигенные перекресты. Ожидается, что любой вакцинный штамм окажется в состоянии вызывать выраженный эффект. Стратегия вакцино-профилактики ГА в республике будет разработана после создания коммерческих вакцин и их всесторонней оценки.
Другим достаточно известным профилактическим средством является иммуноглобулин, особенно специфический, с повышенным содержанием анти-ВГА. Важно также иметь в виду, что ИГП не предотвращает развитие субклинических форм заболевания и экскреции вируса при введении препарата после инфицирования. Профилактические возможности иммуноглобулина ограничены, так как им обеспечивается формирование пассивного иммунитета привитых лишь до 7-9 месяцев, при условии введения оптимальных возрастных дозировок. Основным критерием определения тактики применения ИГП служат показатели заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов ГА среди дошкольников и учащихся школ.
В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах на различных территориях республик рекомендуется дифференцированная система использования ИГП:
- при показателях менее 5 на 1000 - проведение массовой ИГП эпидемиологически не рентабельно;
- от 5 до 12 на 1000 - эпидемиологически обосновано применение иммуноглобулина только детям, общавшимся с заболевшим в пределах очага инфекции (детский коллектив, семья) в течение 7-10 дней с момента выявления больного с сентября по февраль;
- при показателях 12 и выше на 1000 - оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам или учащимся начальных классов школ в период формирования сезонного подъема (май-июнь) или в начале сезонного подъема (конец августа - начало сентября) с реализацией этого мероприятия в течение 10-15 дней.
Рекомендуется также введение иммуноглобулина подросткам и взрослым по эпидпоказаниям и при выезде в неблагополучные по заболеваемости ГА территории, непосредственно перед выездом.
Иммуноглобулин вводят в соответствии с возрастом в следующих дозах:
- 1-6 лет - 0,75 мл;
- 7-10 лет - 1,5 мл;
- детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса (0,02-0,12 мл на 1 кг веса) до 3 мл. Данные вносятся в учетные формы 63У и 26У.
Введение иммуноглобулина разрешается не более 4 раз в течение жизни ребенка с интервалом не менее 12 месяцев. После введения иммуноглобулина прививки могут проводиться через 4-8 недель. Введение иммуноглобулина после прививок допускается через 2 недели.
Учитывая, что тактика ИГП зависит от заболеваемости ГА на конкретных территориях среди определенных контингентов, целесообразно при планировании этого мероприятия использовать результаты краткосрочных и долгосрочных прогнозов ("Методические указания по прогнозированию заболеваемости вирусным гепатитом" Минздрава СССР от 4 июля 1989 г. N 15/6-18).
Помимо средств, вызывающих образование специфического иммунитета, исследуются новые группы лекарственных препаратов, обладающих антивирусной или иммуномоделирующей активностью и снижающие восприимчивость к ВГА.
Противоэпидемические мероприятия
1. Порядок выявления больных.
Выявление больных вирусными гепатитами осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, при периодических осмотрах населения, наблюдении за лицами, общавшимися с больными. Важно учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм, диапазон которых требует особого внимания. Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений заболевания, данных лабораторного исследования на специфические и неспецифические маркеры ГА, эпидемиологического анамнеза.
На каждого вновь выявленного больного ВГ (или подозреваемого) заполняется и направляется в территориальный ЦГЭ экстренное извещение (ф.58у) или сообщается по телефону с указанием в п.10 о наличии (или отсутствии) в очаге ВГ общающихся с больным работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных; детей, посещающих ДДУ и начальные классы школ, школ-интернатов.
Медработник, установивший диагноз ВГ, должен провести инструктаж о мерах и путях защиты от инфекции лиц, контактировавших с больным в очаге (текущая дезинфекция, личная гигиена), целенаправленно охарактеризовать первые признаки заболевания и действия при их появлении.
2. Госпитализация больных.
Госпитализация больных ВГ проводится по клиническим и эпидемическим показаниям.
2.1. Клинические показания:
- ВГ у детей до 2 лет;
- все тяжелые и среднетяжелые формы заболевания;
- лица с этиологически недифференцированным гепатитом;
- ВГ у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями;
- затяжные формы ВГ.
2.2. Эпидемические показания:
- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного;
- наличие в семейном очаге детей дошкольного возраста, ранее не болевших ВГ.
В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ГА и ГВ, в них должен строго соблюдаться противоэпидемический режим.
3. Порядок выписки из стационара.
Выписка реконвалесцентов (взрослых) осуществляется по клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2-3 раза активности аминотрансфераз, увеличении печени на 1-2 см.
Выписка из стационара детей может быть ранней и проводится по клинико-биохимическим показаниям. Небольшая гепатомегалия, незначительное повышение активности ферментов не является противопоказанием для выписки из стационара.
При выписке выздоровевшего врач стационара обязан оформить и передать в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты всех исследований, рекомендации по диспансеризации и выдать памятку с указанием рекомендуемого режима и диеты.
4. Режим и порядок допуска переболевших на работу, в ДДУ, школы, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения.
Реконвалесценты (взрослые) после выписки из стационара освобождаются от работы на 2 недели. В случае затянувшейся реконвалесценсии сроки нетрудоспособности больных увеличиваются.
Дети-реконвалесценты после выписки из стационара находятся на домашнем режиме до 6 дней, после чего допускаются для посещения в организованные детские и подростковые учреждения.
В случае затянувшейся реконвалесценсии вопрос о допуске решается по заключению ВВК.
Все реконвалесценты в течение 3-6 месяцев нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, от работы, связанной с гепатотоксическими веществами; реконвалесценты (дети) освобождаются от занятий физической культурой и спортом по заключению ВКК.
В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки, кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины.
Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксических медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и любом виде. Рекомендовано диетическое питание.
5. Диспансеризация.
5.1. Частота осмотров, где и кем осуществляется.
Все переболевшие ГА, ГЕ через 1 месяц после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении, не госпитализировавшиеся - в поликлинике по месту жительства инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии - участковым врачом). На каждого переболевшего заполняется карта диспансерного наблюдения (30-у) с маркировкой красной линией по диагонали.
Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при одном обследовании в пределах нормы, далее обследуются инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии - участковым педиатром) через 3 и 6 месяцев.
Дети, имеющие измененные клинико-биохимические показатели, наблюдаются 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре.
При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострении заболевания всем переболевшим, находящимся на диспансерном учете, показана госпитализация.
5.2. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета.
Снятие с учета через 6 месяцев после выписки из стационара или лечения на дому осуществляется при отсутствии жалоб, желтушности кожных покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных показателях печеночных биохимических проб.
При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.
5.3. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за переболевшими ГА, ГЕ:
- тщательный опрос на наличие жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д.;
- осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность), наличие "сосудистых" звездочек, пальмарной эритемы;
- пальпация печени и селезенки, определение их размеров и консистенции. Установление пузырных и панкреатических симптомов.
При каждом посещении проводятся лабораторные исследования на следующие показатели:
а) уровень билирубина и его фракций;
б) активность АлАТ и АсАТ;
в) тимоловую пробу.
Материал для лабораторного исследования в период медицинского наблюдения забирается медицинским работником лечебно-профилактических учреждений.
Организация эпидемиологического обследования
Эпидемиологическое обследование проводится:
1. В квартирных очагах помощником эпидемиолога:
- при заболевании детей до 7 лет;
- при заболевании работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных;
- все очаги инфекции как с одновременно, так и повторно возникшими несколькими случаями заболевания;
- при наличии в очаге общавшихся с больным ВГ, относящихся к работникам пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных; детей, посещающих ДДУ, начальные классы школ, школ-интернатов;
- по эпидпоказаниям во все очаги по решению врача-эпидемиолога, при неустановленной причине роста заболеваемости ВГА.
В остальных случаях допускается сбор информации в стационаре по месту госпитализации больного.
Результаты эпидемиологического расследования случаев ВГ в квартирном очаге заносятся в карту эпидемиологического обследования (ф.357у).
Эпидемиологическое расследование квартирного очага ВГ предусматривает:
- установление источника, факторов и путей передачи инфекции, предполагаемые сроки заражения, причины;
- сведения о возможном нахождении больного (подозреваемого) в стационаре, проведении манипуляций с нарушением целостности кожных покровов и слизистых в пределах 12 месяцев;
- определение границ очага и его эпидемиологическую оценку в отношении прогноза;
- передача информации медицинскому персоналу (руководителям) соответствующих учреждений по месту жительства, учебы, работы и территориальный центр гигиены и эпидемиологии о лицах, контактных с больным ВГ и связанных с приготовлением пищевых продуктов и к ним приравненных; детях, посещающих ДДУ, школы, школы-интернаты и другие детские коллективы (в том числе и временные) для усиления контроля за соблюдением такими лицами личной и общественной гигиены, своевременному отстранению их от работы, учебы при первых признаках заболевания;
- определение объема, вида и кратности лабораторных исследований внешней среды на санитарно-вирусологические показатели;
- проведение инструктажа о мерах и путях защиты от инфекции (текущая дезинфекция, личная гигиена и др.), охарактеризовать первые признаки заболевания и действия при их появлении.
2. В детских дошкольных, подростковых, лечебно-профилактических учреждениях, на пищевых предприятиях и к ним приравненных объектах, по месту работы, учебы:
- обследование очага с впервые зарегистрированным случаем ВГ осуществляется врачом-эпидемиологом; допускается эпидобследование помощником эпидемиолога с последующим в течение 2 дней посещением врачом-эпидемиологом;
- при регистрации повторных случаев обследование проводится по решению врача-эпидемиолога им или помощником эпидемиолога. При необходимости привлекаются специалисты санитарно-гигиенического профиля и ведомств.
Результаты обследования оформляются в виде акта.
Эпидобследование очага в организованном коллективе предусматривает:
- установление источника, факторов, путей передачи инфекции;
- предполагаемые сроки заражения, причины;
- определение границ очага;
- описание круга контактных;
- эпидемиологическую оценку состояния объекта (водоснабжение, канализация, теплоснабжение, питание, качество медицинского обслуживания, укомплектованность средним медицинским персоналом, обеспеченность дезинфицирующими и моющими средствами, гигиеническая подготовка детей, персонала и др.);
- выдачу заключения о прогнозе распространения инфекции в очаге на основе сроков пребывания источника и эпидоценки состояния объекта, а также о возможных путях и факторах передачи инфекции;
- формирование предложений по локализации очага в виде противоэпидемических и экстренных санитарно-гигиенических мероприятий;
- определение объема, вида и кратности лабораторных исследований внешней среды на санитарно-вирусологические показатели;
- организацию учебы с персоналом объекта по проведению текущей дезинфекции; санитарно-просветительную работу с персоналом, родителями, детьми.
3. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным ВГ А и Е.
За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливается систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение (термометрия, опрос, осмотр и т.п.) в течение 35 дней со дня разобщения с больным. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно, в школах, школах-интернатах - еженедельно. При появлении повторных заболеваний срок наблюдения увеличивается, отсчет продолжительности наблюдения ведется со дня разобщения с последним больным.
Медицинское наблюдение осуществляется по месту работы, учебы, воспитания общавшихся. В случаях отсутствия медработников по месту работы, или за лицами, не работающими, не посещающими организованные детские и подростковые учреждения, медицинское наблюдение проводится по месту жительства контактного участковым медперсоналом территориального медицинского учреждения.
Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больным ГА (определение в крови АлАТ, а при возможности - специфического маркера ГА (lgM) при наличии показаний (появление в коллективе повышенного числа случаев ОРЗ, особенно сопровождающихся увеличением печени, наличием гепатолиенального синдрома неясной этиологии, диспепсических явлений, подъемов температуры и др.) проводится в детских организованных коллективах по назначению врача-педиатра (инфекциониста) и эпидемиолога.
По эпидпоказаниям контингент обследуемых может быть расширен. Интервал обследования 10 дней при максимальном инкубационном периоде 50 дней.
Лабораторное обследование общавшихся в квартирных очагах определяется участковым врачом (инфекционистом) территориальной поликлиники, а по эпидпоказаниям - совместно с врачом-эпидемиологом. Лица, подозреваемые как источник инфекции, должны быть подвержены углубленному клинико-биохимическому обследованию, при возможности на маркеры ГА.
Общавшиеся с больным ГА в дошкольных детских учреждениях не переводятся из этого учреждения в другие, а также в другую группу внутри данного учреждения в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается по разрешению эпидемиолога при условии размещения детей в некарантинных группах.
В период наблюдения карантинная группа детского учреждения не должна принимать участие в мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях, осуществляется разобщение групп во время прогулок. Для карантинных групп отменяются системы самообслуживания и культурно-массовые мероприятия.
В период медицинского наблюдения в школе, школе-интернате и других подростковых учреждениях запрещается контактным принимать участие в дежурстве по столовой и культурно-массовых мероприятиях.
В течение 2 месяцев со дня изоляции последнего больного ГА в детском учреждении (группа ДДУ, класс школы, школы-интерната) не должны проводиться плановые прививки.
При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ГА прекращается перевод детей из палаты в палату и в другие отделения. При выписке в эпикризе указывается контакт с больным ГА для проведения медицинского наблюдения. Вновь поступающих детей рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением санитарно-гигиенического режима.
Дети, имеющие в семье контакт с больным ГА, допускаются в коллективы при условии установления за данными детьми регулярного медицинского наблюдения.
Начальник Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.ГЕРМАНОВИЧ
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 N 66
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С, Д С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ
ЭТИОЛОГИЯ
Гепатит В (ГВ)
Гепатит В (ГВ) - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ГВ, который относится к семейству гепадновирусов. Геном вируса ГВ содержит 2-цепочечную ДНК, заключенную в сферическую оболочечную структуру, диаметром 42-45 нм (частица Дейна). Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде: при -20 град. С способен сохраняться в течение 10-20 лет, не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях, сохраняется при 56 град. С в течение 24 часов, при 60 град. С - 30 минут, при 100 град. С - 10 минут. Вирус погибает при автоклавировании и стерилизации сухим паром. При обработке 3-5% раствором хлорамина в течение 60 минут, 3-5% раствором фенола в течение 24 часов, этиловым спиртом (70%) в течение 2 минут, перекисью водорода 6% в течение часа. Вирус устойчив к воздействию протеолитических ферментов и органических растворителей.
В организме зараженных ГВ людей с разной частотой и на разных этапах могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный HBcAg, Е-антиген (HBe-Ag) и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикатором инфекционного процесса. При этом наличие HBsAg вирусоспецифической ДНК, анти-НВс класса lgM свидетельствует об активно текущей инфекции, появление анти-HBs в сочетании с анти-HBcor в периоде реконвалесценции может служить признаком завершившейся инфекции. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекционности. Длительная НВе- и HBs-антигемия - неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса. Смена HBeAg соответствующими антителами при продолжающейся HBs-антигенемии указывает на вероятность доброкачественного течения процесса. Длительное, возможно пожизненное, носительство вируса является особенностью ГВ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
HBsAg выявляется как при острой, так и хронической HBV-инфекции, появляется в позднем инкубационном периоде.
HBeAg - циркулирует в сочетании с HBsAg у больных с ОГВ или ХГВ, свидетельствует об активном размножении HBV и высокой инфекционности сыворотки, длительное сохранение при ОГВ может являться прогностическим критерием хронизации процесса.
Анти-HBc(cor) класса lgM (ранние антитела к сердцевидному антигену HBV) - определяется у 100% больных с острым гепатитом В и у 30-50% с хроническим, отражают активность репликации HBV и инфекционного процесса, сохраняются в течение 4-6 месяцев после перенесенной болезни.
Анти-HBe - выявляется либо у больных ГВ в остром периоде с HBsAg, анти-HBc, либо в реконвалесценции с анти-HBs и анти-HBc, а также у больных той или иной формой ХГВ.
Анти-HBc класса lgG - появляются у больных с ОГВ в период ранней реконвалесценции и сохраняются пожизненно, а также обнаруживаются при всех формах ГВ. Показано, что в стадии реконвалесценции суммарная анти-HBc представлена, как правило, анти-HBc класса lgG.
Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену HBV, выявляются в период поздней реконвалесценции у больных после ОГВ и сохраняются пожизненно или после иммунизации вакциной и обладают защитными свойствами к HBV.
Гепатит Дельта
Возбудитель вирусного гепатита Дельта (ГД) - РНК - содержащий дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса-помощника, роль которого играет вирус гепатита В. Оболочку вируса Дельта формирует HBsAg. Вирус термоустойчив, инфекционная активность не утрачивается при ультрафиолетовом облучении. Вирус сохраняет свою инфекциозность как в цельной крови, так и в плазме, ритроцитарной массе, препаратах гамма-глобулина, альбумина.
В крови больного дельта-инфекцией вирус появляется за две-девять недель до начала заболевания и может быть обнаружен при хроническом гепатите дельта в течение всей болезни.
HДV-инфекция подтверждается обычно определением в сыворотке следующих маркеров:
HDAg циркулирует в течение короткого периода и исчезает к 10-14 дню от начала желтушного периода при остром гепатите дельта (ОГД).
Анти-дельта-lgM имеют наибольшую диагностическую значимость, выявляются в ранней фазе ОГД у 95-98% больных, а также в период обострения при хроническом гепатите дельта (ХГД), свидетельствуют об активной репликации HДV.
Анти-дельта lgM в сочетании с HBsAg и анти-HBc lgM позволяет диагностировать острую смешанную HBV и HДV инфекцию (ко-инфекцию).
Анти-дельта lgM и HBsAg при отсутствии анти-HBc lgM отражает инфицирование носителя HBsAg или больного хроническим ГВ дельта агентом (суперинфекция).
Анти-дельта-суммарные выявляются у больных и ОГД не ранее 2-3 недели желтушного периода и присутствуют в высоком титре у больных хронической дельта-инфекцией.
Гепатит С
Геном вируса состоит из одноцепочечной РНК размером около 9400 оснований, кодирующей структурные (один сердцевинный и два оболочечных) и неструктурные белки. Гетерогенность генома, особенно его структурных участков, является особенностью этого вируса, осложняя серологический диагноз и затрудняя разработку вакцин.
Для лабораторной диагностики ГС используется определение антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) (суммарные) методами ИФА (РИА).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит В
Источником НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХГВ), а также хронические носители вируса, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. Последние являются основными источниками инфекции. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют "носители" HBsAg, особенно с наличием HBsAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.
У больных острыми и хроническими формами гепатита В, носителей HBsAg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме. Его удается обнаружить чувствительными методами (ИФА, РИА) в слюне, моче, желчи и других секретах. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь и сперма.
Вирус гепатита В распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями. Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие ВГВ. Для заражения ВГВ достаточно введения минимального количества инфицированной крови. Заражение может произойти при трансфузии крови и ее компонентов, но чаще всего при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение также во время нанесения татуировки, проведения ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.). Установлено, что до 10% случаев острого ГВ (ОГВ) обусловлено заражением при переливании крови и ее компонентов. У детей в возрасте до года на долю посттрансфуционного гепатита приходится до 70% случаев. Почти у половины больных острым ГВ заражение происходит при проведении лечебно-диагностических парентеральных процедур и примерно у 30-40% больных - естественными путями в условиях бытового общения и профессиональной деятельности.
Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ГВ и сохранение возбудителя как биологического вида.
Реализация естественных путей передачи ГВ осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через кожные покровы, факторами передачи ГВ могут быть предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные принадлежности, мочалки, расчески и др.), используемые несколькими членами семьи.
К группе наиболее высокого риска заражения ГВ относятся медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами.
В эту группу в первую очередь входит персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи, гематологи, лаборанты клинических, биохимических и серологических лабораторий, операционные и процедурные сестры.
Другую группу высокого риска составляют члены семей лиц с персистирующей HBs-антигенемией (прежде всего больных с хроническими формами ГВ).
Естественная передача ГВ может проходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у нее в этот период HBs-антигенемии. Источником инфекции новорожденных являются женщины, больные ОГВ в III триместре беременности при наличии у них HBs-антигенемии, а также "носители" этого антигена и больные хроническими ГВ. Возможность перинатальной передачи ГВ определяет значительную распространенность ГВ у жителей некоторых регионов, развитие раннего носительства HBsAg. ГВ возникает на 2-4 месяцах жизни ребенка, при этом у 13-16% формируется носительство антигена. Частота перинатального заражения зависит от присутствия HBsAg в крови матери, при наличии которого инфицирование детей достигает 85-100%. В этих случаях, как правило, развивается персистенция антигена. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими проявлениями. У части детей возможно развитие первично-хронического гепатита с последующим формированием цирроза и первичного рака печени.
Отмечается неравномерная распространенность гепатита В в мире. Западно-Европейские страны относятся к регионам с низкой эндемичностью ГВ и уровнем распространенности носителей HBsAg в популяции ниже 1%.
Намного более высокая распространенность носительства HBsAg в этом регионе отмечается среди групп повышенного риска инфицирования, таких как медицинский и зубоврачебный персонал, реципиенты крови и ее продуктов, диализные пациенты, врачи учреждений для умственно отсталых лиц, гомосексуалисты, проститутки и наркоманы. Эти типичные группы риска дают, однако, относительно небольшой процент всех случаев ГВ. Наибольшее количество случаев ГВ дают лица, которые не принадлежат ни к одной из этих групп и основным путем передачи служат, вероятно, гетеросексуальные контакты.
Несколько иная эпидемиологическая ситуация имеется в странах Средиземноморья, таких как Греция, Италия, Испания. По неизвестным причинам, однако, уровень носительства в этих странах выше и в среднем составляет около 3%.
Гораздо более серьезная ситуация существует в некоторых странах Восточной и Центральной Европы. По многим работам уровень носительства среди взрослой популяции варьирует от 5 до 10% и делает этот регион зоной промежуточной эндемичности. Во многих странах этой территории, таких как Болгария, Румыния или республики бывшего СССР, нозокомиальное инфицирование HBV может также играть важную роль. Повторное использование нестерильного медицинского оборудования, неадекватное применение крови и ее продуктов широко распространено. Значительное распространение HBV-инфекции может происходить в связи с этими факторами.
По данным научных исследований (С.В.Жаворонок) частота НВ-антигенемии среди здорового населения республики составляет 3,2%, а общая инфицированность HBV - 29%. Максимальная частота обнаружения HBsAg (3,2%) приходится на возраст 20-29 лет. В более старших возрастных группах частота выявления HBsAg снижается, а инфицированность в возрасте старше 50 лет достигает 45%. Всего в Беларуси проживает около 300 тысяч HBs-антигено-позитивных лиц (носителей HBV) и около 3 миллионов - инфицированных HBV, ежегодно вновь инфицируются HBV около 64 тысяч человек.
Гепатит Д
Распространение гепатита Д коррелирует с уровнем носительства HBs-антигена. Во всем мире насчитывается не менее 5% носителей HBsAg, инфицированных также HДV. Поскольку в мире насчитывается около 300 миллионов антигеноносителей, численность инфицированных HДV приблизительно составляет не менее 15 миллионов.
Распределяется HДV в мире по трем типам территорий:
- с высокой эндемичностью (совпадает с высокой HВV-эндемичностью), к ним относятся Румыния, Азиатские республики бывшего СССР;
- с промежуточной эндемичностью (совпадают с высокой и промежуточной HВV-эндемичностью), включают страны Южной Европы и Балкан;
- с низкой эндемичностью (совпадают с низкой, средней или высокой HВV-эндемичностью), включают страны Северной Европы, а также Беларусь.
Основными источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами ГД, хроническими формами ГВ и "носители" HBs-антигена, инфицированные вирусом ГД. Механизм передачи дельта-вирусной инфекции аналогичен механизму передачи вируса гепатита В.
Вакцинация против гепатита В защищает и от дельта-инфекции.
Гепатит С
Распространенность антител ВГС среди населения в мире колеблется от 0,2 до 1,7%. Считается, что ВГС трансмиссивно передающийся вирус с относительно низкой частотой клинических проявлений болезни. Однако, это ассоциируется с высокой частотой хронических заболеваний и летальных исходов у значительного числа инфицированных лиц. ВГС является одной из главных причин первичной гепато-целлюлярной карциномы в Японии, также установлена его тесная связь с возникновением криптогенных циррозов. Высокая распространенность анти-HBV была обнаружена в таких группах риска, как гемофилики (70-90%), пациенты гемодиализных центров (до 30%). В нормальной популяции (представленной добровольными донорами крови) в Европе степень распространения анти-HCV варьировала от 0,1 до 3%. В то же время в странах, где налажен контроль крови и ее препаратов на наличие маркеров ВГВ, до 90% посттрансфузионных гепатитов обусловлено ВГС.
Механизм передачи вируса гепатита С соответствует механизму передачи вирусов парентеральных гепатитов.
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Динамическая оценка состояния и тенденции развития эпидемического процесса, анализ заболеваемости и состояния эпидемиологически значимых объектов обосновывает выбор противоэпидемических мероприятий и организацию их проведения с целью снижения заболеваемости парентеральных гепатитов (ПГ) среди населения и предупреждение заболеваний в группах риска.
Действенность мероприятий по профилактике ПГ во многом определяется качеством проведения ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализов заболеваемости, позволяющих выявить места заражения и основные пути передачи вирусов.
Исходными сведениями для ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости служат: а) материалы, характеризующие распространение этих инфекций за 10-15 и более лет, б) характеристика эпидемиологически значимых объектов.
Для оценки значимости отдельных факторов риска проводится анализ заболеваемости в интенсивных показателях в зависимости от возраста, социально-профессиональной принадлежности больных и путем дополнительных группировок, обусловленных особенностями инфекции: доноры, реципиенты, дети до 1 года, беременные, медицинские работники, наркоманы, гомосексуалисты и другие.
Дополнительно анализируется распространение хронических форм гепатитов среди населения на основе их учета в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях и ЦГЭ.
Для установления причинно-следственных связей между интенсивностью проявления эпидемического процесса и возможными факторами риска сопоставляются данные анализа заболеваемости, сведения о материально-техническом обеспечении ЛПУ и др. объектов, качестве выполнения требований противоэпидемического режима, соблюдении медицинскими работниками режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования.
Оценка эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий осуществляется путем изучения многолетних показателей заболеваемости, их тенденции в целом и среди отдельных групп населения. Анализируется полнота обследования контингентов на HBsAg и анти-HCV и другие специфические маркеры ВГ (таблица 1).
На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости составляется комплексный план профилактических мероприятий на конкретной территории и для отдельных лечебно-профилактических учреждений.
Оперативный анализ заболеваемости ПГ преследует две основные цели: а) своевременное выявление и оценка возможных изменений факторов эпидемического процесса и предупреждение их неблагоприятного воздействия, б) обнаружение в кратчайший срок активизации эпидемического процесса, определение и устранение ее причин.
Для оперативного анализа заболеваемости используется общепринятая информация, поступающая в ЦГЭ из медицинских учреждений, регистрирующих больных (ОВГ, ХГВ и носителей HBsAg, анти-HCV). Оперативный анализ целесообразно осуществлять по недельным или двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным" (контрольным) уровнем непосредственно предшествовавшей недели, многолетних показателей. Эти сроки могут изменяться в зависимости от эпидситуации.
Санэпидучреждения и дезотделы осуществляют методическое руководство и систематический контроль за профилактикой парентеральных гепатитов.
Под систематическим контролем эпидемиолога находятся: своевременность и полнота клинико-лабораторной диагностики острых и хронических форм ПГ, их учет и сигнализация в ЦГЭ; качество отбора доноров и противоэпидемической работы в отделениях, на станциях переливания крови и на временно развертываемых пунктах забора крови; полнота и качество обследования высокочувствительными методами (ИФА, РИА) на носительство HBsAg персонала и пациентов отделений с высоким риском заражения ПГ; беременных и по показаниям новорожденных; своевременность и полнота клинико-биохимического обследования выявленных носителей HBsAg, анти-HCV и больных ХВГ; противоэпидемический режим во всех без исключения лечебно-профилактических учреждениях (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры, СПК, ОПК и другие), парикмахерских, косметологических лечебницах (кабинетах) и др.
Особый контроль устанавливается в отделениях гемодиализа и отделениях с искусственными системами кровообращения.
Частота контроля эпидемиологически значимых объектов определяется санитарно-техническим состоянием каждого учреждения, объемом и напряженностью запланированных в нем мероприятий, мощностью учреждения, наличием централизованных стерилизационных и качеством их работы, обеспеченностью медицинским и лабораторным инструментарием, в том числе и одноразового пользования, качеством отбора доноров, частотой нарушения правил и режима в предшествовавший период, т.е. риском возникновения ПГ в лечебных учреждениях, полнотой и качеством работы комиссий по ВБИ.
При обследовании эпидемиологически значимых объектов проводится: контроль на стерильность, пробы на наличие остаточной крови на инструментах, приборах и аппаратах, контроль за работой стерилизаторов. При наличии показаний назначается внеочередное обследование персонала учреждения на наличие в крови HBsAg, а по показаниям - углубленное клинико-лабораторное обследование.
При подозрении на внутрибольничное инфицирование осуществляется эпидемиологическое обследование отделения или стационара, направленное на выявление причин инфицирования вирусами ПГ, и в соответствии с этим принятие мер по предупреждению последующих заражений.
Руководители лечебно-профилактических и других учреждений персонально ответственны за организацию и проведение мероприятий по предупреждению парентерального инфицирования гепатитами В, С, Д в подведомственных учреждениях.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Мероприятия по профилактике парентеральных гепатитов (В, С, Д и др.) должны быть направлены на активное выявление источников инфекции и различных естественных и искусственных путей заражения, а также проведение специфической профилактики, прежде всего в группах риска.
В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений парентеральных гепатитов при переливании крови и ее компонентов, проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств.
1. Порядок выявления острых и хронических больных, носителей.
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
Указы России 2009 карта новых документов | 
