Бесплатная библиотека законов онлайн
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Право Украины

  Конституция

  Кодексы

  Законы

  Указы

  Постановления

  Приказы

  Письма

  Законы других стран

  Законодательство РБ

  Законодательство РФ

  Новости

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости







НАЙТИ ДОКУМЕНТ


Наказ № 469/629 від 15.09.2005

Про визнання такими, що втратили чинність, деяких спільних наказів


Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года

<< Назад | <<< Главная страница

Стр. 4

     G59.0 - мононейропатія
     G73.0 - аміотрофія
 
     Діабетична нейропатія   (ДН)   -   комплекс    клінічних    і
субклінічних   синдромів,   що   характеризується   дифузним   або
вогнищевим  ураженням  периферичних  і/або   автономних   нервових
волокон внаслідок ЦД
 
     Сфера дії           протоколу:           амбулаторна-кабінети
лікарів-ендокринологів та  неврологів  поліклінік;  стаціонарна  -
ендокринологічні чи неврологічні відділення,  ендокринологічні або
неврологічні центри.
 
     Умови, за яких показане надання медичної допомоги
     Амбулаторні умови:  I  ланка (загальна) - направлення хворого
на ЦД на консультацію до  ендокринолога  та  невролога;  II  ланка
(спеціалізована)    діагностика,    диференціальна    діагностика,
направлення хворого в ендокринологічне чи неврологічне  відділення
різних медичних установ, ендокринологічні або неврологічні центри,
після     стаціонарного     лікування     -     направлення     до
лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.
     Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна
діагностика,   лікування   хворого   в    ендокринологічному    чи
неврологічному     відділенні     різних     медичних     установ,
ендокринологічних або неврологічних центрах.
 
     Класифікація (формулювання діагнозу)
     Ураження периферичної нервової системи:
     - Діабетична    хронічна    сенсорно-моторна   полінейропатія
(діабетична  полінейропатія),   сенсорна   (симетрична);   моторна
(симетрична); сенсорно-моторна (симетрична)
     - Діабетична мононейропатія  (ізольоване  ураження  провідних
шляхів черепних або спинномозкових нервів
     - Автономна   (вегетативна)   нейропатія:   кардіоваскулярна;
шлунково-кишкова;  сечостатева (діабетична цистопатія);  порушення
розпізнавання гіпоглікемії; інші.
 
     Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН):
     Дослідження для  діагностики  нейропатії  у хворих на ЦД типу
1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД,  у хворих на ЦД типу 2  -
з моменту діагностики ЦД.
 
     Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН:
     1. Огляд ніг  для  виявлення  сухості  шкіри,  гіперкератозу,
мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного стану нігтів.
     2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового).
     3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом).
     4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки).
     5. Оцінка температурної чутливості.
     6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна  атаксія  -
нестійкість у позі Ромберга)
     7. Визначення    вібраційної     чутливості     (градуйованим
камертоном).
     8. Ортостатична проба (зниження АТ   30 мм рт.ст.  при  зміні
положення з горизонтального у вертикальне)
 
     Перелік додаткових досліджень:
     1. Електроміографія
     2. Проба   Вальсальви   (збільшення   ЧСС   при   напруженні,
натужуванні)
     3. Зміна ЧСС на вдиху та видиху
     4. Тест коефіцієнта 30:15
     5. УЗД   сечового   міхура   або   радіоізотопна  цистографія
з визначенням об'єму залишкової сечі, урофлоуметрія
     6. R-скопія  шлунка  до  та  через 60 і 120 хвилин після його
заповнення рентген контрастною речовиною
     7. Ультразвукова  холецистографія натще та протягом 60 хвилин
після жовчогінного сніданку
 
     Дистальна полінейропатія (ДПН)
     Сенсорна: біль   в  ногах  гострий  пекучий  або  ниючий,  що
посилюється в  спокої,  особливо  вночі,   оніміння,   парестезії,
у т.ч.   болісні,   напруженість,   поколювання,  зниження  порогу
тактильної,   больової,   температурної   чутливості,   суглобного
відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення
збудження при ЕМГ сенсорного нерву.
     Моторна: нічні судоми в м'язах,  слабкість в м'язах, атрофії,
нестійкість   ходи,   зниження   ахіллового   рефлексу,    можливі
мікросимптоми   у  вигляді  зміни  зіничних  рефлексів,  слабкості
конвергенції,  однобічного зниження  рогівкового  рефлексу,  легка
атаксія.  Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення
збудження при ЕМГ рухового нерву.
 
     Автономна (вегетативна)   нейропатія  (ДАН)  -  розвивається,
зазвичай, через 5-10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона
має  безсимптомний  перебіг,  поки  патологічні  зміни  не стануть
стійкими.  Автономна  нейропатія  спричиняє  порушення  рухової  і
сенсорної функції різних органів і систем.
     Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу:
     - Кардіопатія:  Головокружіння   при   вставанні   як   прояв
ортостатичної гіпотонії;  зниження АТ при вставанні з ліжка більш,
ніж на 30 мм  рт.ст.;  аритмії;  постійна  тахікардія,  тахікардія
спокою,  негативна  проба  Вальсальви  або  брадикардія;  зниження
коефіцієнту Вальсальви   0,21 (по ЕКГ: max R-R на видиху / max R-R
на вдиху. (Норма   0,21);
     - Нейропатія сечового міхура:  Атонія його, зменшення частоти
сечовипускань,    нетримання    сечі   (самоспорожнювання   його),
збільшення залишкового об'єму сечового міхура
     - Нейропатія  шлунку:  Гастропарез  -  відчуття  переповнення
шлунка нудота, блювання, анорексія, рефлекс;
     - Діабетична   ентеропатія,   діабетична  діарея:  безболісна
діарея,  виникає ввечері та вночі,  запори, які можуть змінюватися
проносами.
     - Нейропатія  шкіри:  Порушення  потовиділення  -  пітливість
після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз)
 
     Центральна нейропатія
     - Церебрастенічний синдром:  неврозоподібний стан,  порушення
сну зниження пам'яті,  апатія, пригнічений стан, депресія за типом
астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром тощо
     - Енцефалопатія:   стійка   органічна  церебральна  патологія
з відповідними клінічними ознаками  та  змінами  в  неврологічному
статусі.
     - Дисциркуляторні розлади судинного  ґенезу:  головокружіння,
шум у вухах,  нестійкість психіки,  коливання мнестичних порушень,
дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності.
 
     Лікування ДП
     1. Компенсація  цукрового  діабету  (HbA1c    7,0%),  клас I,
рівень доказовості А.
     2. Сірковмісні  препарати:  альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота,
унітіол, тіосульфат натрію (клас IIА, рівень доказовості В ).
     3. Комплекс  вітамінів  групи В (клас IIА,  рівеньдоказовості
В).
     4. Симптоматична   терапія   больового   синдрому   і   судом
(габапектин,  нестероїдні  протизапальні  препарати,   анальгетики
трициклічні антидепресанти,  карбамазепін,  протисудомні  та ін.),
(клас IIА, рівень доказовості В).
     5. Судинорозширювальні  засоби  (клас ПВ,  рівень доказовості
С).
     6. Фізіотерапевтичне лікування
     7. ЛФК
 
     Лікування ДАН.
     При вегетативних  розладах  проводиться вищезгадане в пунктах
1,  2,  3,  4 лікування,  а також можуть бути застосовані наступні
лікувальні   заходи  і  препарати  симптоматичної  дії,  дія  яких
спрямована на покращення ушкодженої функції органа чи системи:
     1) Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія
     А) При ортостатичній  гіпотонії  для  підтримання  постійного
об'єму крові у вертикальному положенні для збільшення ОЦК:
     - Високе положення голови і верхньої частини тулуба  під  час
сну
     - Прийом їжі часто - 5-6 разів на добу
     - Прийом повареної солі 3-4 г/добу, рідини - до 2,5-3 л/добу
     - Туге бинтування  ніг,  тазового  пояса,  живота,  еластичні
панчохи
     - Рухова активність з ізотонічними навантаженнями
     - Уникнення тривалого перебування у ліжку
     Б) Підвищення активності симпатичної нервової системи:
     - мінералокортикоїди
     - альфа-адреноміметики
     - зменшення вазодилятації: НПЗС, бета-блокатори.
     2) Діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія
     - Вживання   їжі,  що  легко  засвоюється  (обмеження  жирів,
клітковини)
     - Прийом проносних (при запорах)
     - Холіноміметики
     - Антихолінестеразні препарати
     3) Діабетична цистопатія (нейропатія сечового міхура)
     - Підвищення скорочення детрузора - холінергічні препарати
     - Поліпшення роботи сфінктеру - альфа-адреноміметики
     - Електростимуляція м'язів тазового поясу
     Показання до   госпіталізації    в    ендокринологічне    або
неврологічне відділення:
     - больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок;
     - для  корекції  лікування  при виражених проявах нейропатії,
особливо автономної.
     Середня тривалість стаціонарного лікування
     - до 15-20 днів (для досягнення стабілізації процесу).
 
     Диспансерне спостереження:
 
------------------------------------------------------------------
|                    Обстеження:                    |Диспансерний|
|---------------------------------------------------|   нагляд   |
|     Дослідження, спеціалісти     |    Частота     |            |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Невролог з визначенням всіх видів |2 рази на рік   |Довічний    |
|чутливості (тактильної,           |                |            |
|вібраційної, больової,            |                |            |
|температурної, пропріоцептивної)  |                |            |
|сухожильних рефлексів             |                |            |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Проведення ортостатичної проби    |1 раз на рік    |            |
|(ендокринолог)                    |                |            |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Проба Вальсальви (по ЕКГ)         |При можливості  |            |
|                                  |1 раз на рік    |            |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Аналіз варіабельності серцевого   |При можливості  |            |
|ритму                             |1 раз на рік    |            |
|----------------------------------|                |------------|
|Електронейроміорафія              |                |            |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Кардіолог, гастроентеролог, уролог|При необхідності|            |
------------------------------------------------------------------
 
     Критерії ефективності лікування
     - Суттєве покращення,  покращення,  без змін,  прогресування,
погіршення
 
     Очікувані результати лікування
     Відсутність клінічних проявів нейропатії;  покращення  якості
життя.
 
 Директор Департаменту
 розвитку медичної
 допомоги населенню                                    М.П.Жданова
 
 
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Наказ Міністерства
                                      охорони здоров'я України
                                      22.05.2009  N 356
 
 
                             ПРОТОКОЛ
                 надання медичної допомоги хворим
                  з синдромом діабетичної стопи
 
 
     МКХ-10: E10.4, E10.5, E10.6
 
     Синдром діабетичної  стопи  (СДС)  об'єднує патологічні зміни
периферичноїнервової системи,  артеріального і мікроциркуляторного
русла, кістково-суглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує
розвитком виразково-некротичних процесів та гангрени стопи.
 
     Сфера дії протоколу:  амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів
поліклінік,  а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної
стопи;стаціонарна - хірургічні відділення.
 
     Умови, за яких показане надання медичної допомоги
     Амбулаторні умови:  I ланка (загальна) - направлення  хворого
на ЦД   на   консультацію   до   хірурга   (ангіолога);  II  ланка
(спеціалізована) -   діагностика,   диференціальна    діагностика,
направлення  хворого  в  хірургічне  (судинне)  відділення  різних
медичних установ,  після стаціонарного лікування - направлення  до
лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.
     Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна
діагностика,   переведення  хворого  в  ендокринологічне  чи  інші
відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.
 
     Класифікація (формулювання діагнозу)
     - Нейропатична форма:
         - передвиразкові зміни і виразка стопи
         - діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко)
     - Нейро-ішемічна форма
     - Ішемічна форма
 
                 Класифікація виразкових дефектів
                  при синдромі діабетичної стопи
 
------------------------------------------------------------------
|СТУПІНЬ |                         ПРОЯВ                         |
|--------+-------------------------------------------------------|
|   0    |Виразковий дефект відсутній, але наявна сухість шкіри, |
|        |деформації пальців, виступання головок метатарзальних  |
|        |кісток, інші кісткові та суглобові аномалії            |
|--------+-------------------------------------------------------|
|   1    |Поверхневий виразковий дефект без ознак інфікування    |
|--------+-------------------------------------------------------|
|   2    |Глибока виразка, зазвичай інфікована, але без втягнення|
|        |в процес кісткової тканини                             |
|--------+-------------------------------------------------------|
|   3    |Глибока виразка із втягнення в процес кісткової        |
|        |тканини, наявністю ознак остеомієліту                  |
|--------+-------------------------------------------------------|
|   4    |Обмежена гангрена (пальця чи стопи)                    |
|--------+-------------------------------------------------------|
|   5    |Гангрена всієї стопи                                   |
------------------------------------------------------------------
 
     Визначення критичної  ішемії  нижніх  кінцівок  у  хворих  на
цукровий діабет
     Зниження показників систолічного  тиску  в  артеріях  гомілки
  90 мм Hg та/або тиску в артерії першого пальця   50 мм Hg та/або
рівня насиченості тканин киснем   20 мм Hg (за  відсутності  ознак
медіокальцинозу артерій гомілки).
 
              Діагностика синдрому діабетичної стопи
 
     Обов'язкові методи дослідження
     - Анамнез
     - Огляд нижніх кінцівок
     - Оцінка неврологічного статусу
     - Оцінка стану артеріального кровоплину
     - Рентгенографія стоп  і  гомілковостопних  суглобів  у  двох
проекціях
     - Бактеріологічне дослідження ексудату з рани
 
                             Анамнез
 
------------------------------------------------------------------
|       НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА       |        ІШЕМІЧНА ФОРМА         |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тривалий перебіг ЦД і/або       |Гіпертонія і/або дисліпідемія  |
|наявність в анамнезі трофічних  |і/або наявність в анамнезі     |
|виразок стоп, ампутацій стоп    |серцево-судинних захворювань,  |
|                                |атеросклеротичного ураження    |
|                                |судин головного мозку          |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Зловживання алкоголем           |Зловживання курінням           |
------------------------------------------------------------------
 
                      Огляд нижніх кінцівок
 
------------------------------------------------------------------
|       НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА       |        ІШЕМІЧНА ФОРМА         |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шкіра суха, ділянки             |Колір шкіри блідий або         |
|гіперкератозу в ділянках        |ціанотичний, шкіра атрофічна,  |
|надмірного навантаження на стопи|часто - тріщини                |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Специфічна деформація стоп,     |Неспецифічний характер         |
|пальців, гомілковостопних       |деформації пальців, стопи      |
|суглобів                        |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Пульсація на артеріях стоп      |Пульсація на артеріях стоп     |
|збережена з обох  сторін        |знижена або відсутня           |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Безболісні виразкові дефекти в  |Акральні некрози, різко болючі |
|ділянках надмірного навантаження|                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Відсутність суб'єктивної        |Переміжна кульгавість          |
|симптоматики                    |                               |
------------------------------------------------------------------
 
                  Оцінка неврологічного статусу
 
     Див. обов'язкові методи дослідження діабетичної нейропатії
 
              Оцінка стану артеріального кровоплину
 
------------------------------------------------------------------
|            МЕТОДИ            |         ОЗНАКИ УРАЖЕННЯ         |
|------------------------------+---------------------------------|
|Дуплексне ультразвукове       |Відсутність забарвлення при      |
|сканування артерій            |дослідженні в режимі кольорового |
|                              |дуплексного картирування         |
|------------------------------+---------------------------------|
|Рентгеноконтрасна ангіографія |Дефект контурів  наповнення      |
|------------------------------+---------------------------------|
|Транскутанна оксиметрія       |Т   02   30 мм Hg                |
|                              | ср                              |
------------------------------------------------------------------
 
     Бактеріологічне дослідження    виразкового    ексудату    для
визначення   мікрофлори  та  її  чутливості  до  антибактеріальних

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 |



<< Назад | <<< Главная страница

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (избранное), постановления, архив

Законодательство Украины кодексы, законы, указы, постановления, приказы, письма


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org - News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner