Бесплатная библиотека законов онлайн
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Право Украины

  Конституция

  Кодексы

  Законы

  Указы

  Постановления

  Приказы

  Письма

  Законы других стран

  Законодательство РБ

  Законодательство РФ

  Новости

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости







НАЙТИ ДОКУМЕНТ


Наказ № 469/629 від 15.09.2005

Про визнання такими, що втратили чинність, деяких спільних наказів


Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года

<< Назад | <<< Главная страница

Стр. 7

незалежно від тривалості захворювання;
     Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету.
 
                           Скринінг ДР
 
------------------------------------------------------------------
|                      Заходи                       | Виконавець |
|---------------------------------------------------+------------|
|Виявлення груп ризику                              |Ендокринолог|
|---------------------------------------------------+------------|
|Обов'язкові офтальмологічні методи дослідження     |Офтальмолог |
|---------------------------------------------------+------------|
|Визначення стадій ретинопатії                      |Офтальмолог |
|---------------------------------------------------+------------|
|Вибір специфічного методу лікування                |Офтальмолог |
------------------------------------------------------------------
 
        Частота огляду офтальмологом залежно від стадії ДР
 
------------------------------------------------------------------
|                Стадія ДР                 |    Частота огляду   |
|------------------------------------------+---------------------|
|Відсутність ДР                            |1 раз на рік         |
|------------------------------------------+---------------------|
|Непроліферативна ДР без макулопатії       |2 рази на рік        |
|------------------------------------------+---------------------|
|Непроліферативна ДР з макулопатією        |3 рази на рік        |
|------------------------------------------+---------------------|
|Препроліферативна ДР                      |3-4 рази на рік      |
|------------------------------------------+---------------------|
|Проліферативна ДР                         |4 рази на рік        |
|------------------------------------------+---------------------|
|ДР будь-якої стадії під час вагітності    |1 раз на 3 місяці    |
------------------------------------------------------------------
 
               Показання до лазерної фотокоагуляцї
                      (визначає офтальмолог)
 
------------------------------------------------------------------
|Стадія|  Зміни на очному дні   |   Методика   |Строк проведення |
|  ДР  |                        |              |   від моменту   |
|      |                        |              |   діагностики   |
|------+------------------------+--------------+-----------------|
|  1   |Розширення капілярів,   |Локальна і/або|Не більше 2 міс. |
|      |наявність твердих       |фокальна      |При макулопатії  |
|      |ексудатів сітківки,     |              |- терміново або  |
|      |макулопатія             |              |впродовж         |
|      |                        |              |декількох тижнів |
|------+------------------------+--------------+-----------------|
|  2   |Ретинальні крововиливи, |Фокальна і/або|Невідкладно або  |
|      |мікроаневризми в        |панретинальна |впродовж         |
|      |парамакулярній та інших |              |декількох тижнів |
|      |ділянках, м'які ексудати|              |                 |
|------+------------------------+--------------+-----------------|
|  3   |Ріст новоутворених судин|Панретинальна |Невідкладно або  |
|      |в площині сітківки,     |              |впродовж         |
|      |початковий фіброз       |              |декількох тижнів |
|      |без тракції сітківки,   |              |                 |
|      |преретинальні           |              |                 |
|      |крововиливи             |              |                 |
------------------------------------------------------------------
 
     Лікування ДР (клас IIА, рівень доказовості В)
     Здійснюється ендокринологом і окулістом:
     1. Компенсація вуглеводного обміну (HbA1c   7,0%).
     2. Використання  з   лікувальною   і   профілактичною   метою
ангіопротекторів визнано малоефективним при проліферативній стадії
ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну.
При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують для
лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна, антиагреганти,
кортикостероїди   (місцево),   антиоксиданти,   антитромболітичні,
антигіпоксичні препарати.
     3. Найбільш   ефективним   методом   для   лікування   ДР   і
профілактики  сліпоти  в  даний  час  є  лазерна   фотокоагуляція:
локальна, фокальна, панретинальна.
     4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла).
     5. Вітректомія з ендолазеркоагуляцією.
 
     Середня тривалість стаціонарного лікування
     - до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу
 
     Критерії ефективності лікування
     - Суттєве покращення, без змін, прогресування, погіршення
 
     Очікувані результати лікування
     Профілактика сліпоти, стабілізація гостроти зору, запобігання
прогресування ретинопатії; покращення якості життя.
 
 Директор Департаменту
 розвитку медичної
 допомоги населенню                                    М.П.Жданова
 
 
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Наказ Міністерства
                                      охорони здоров'я України
                                      22.05.2009  N 356
 
 
                             ПРОТОКОЛ
                 надання медичної допомоги хворим
                      з діабетичними комами
 
 
     Код МКХ-10: E10.0, E11.0
     E10.0 - Кома діабетична:
     - з кетоацидозом або без нього;
     - гіперосмолярна;
     - гіпоглікемічна
     E10.1 - діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми)
 
     Діабетичні коми - гострі ускладнення цукрового діабету:
     - гіперглікемічна   кома   (кетоацидотична,   гіперосмолярна,
лактацидемічна)
     - гіпоглікемічна кома
 
        ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА) І КЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА
 
     Сфера дії протоколу:  стаціонарна - реанімаційні  відділення,
палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати
інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.
 
     Умови, за яких показане надання медичної допомоги
     Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна
діагностика,  переведення хворого в ендокринологічне,  хірургічне,
нефрологічне,   кардіологічне,  неврологічне  чи  інші  відділення
різних медичних установ, ендокринологічні центри.
 
     Основна причина - абсолютна або виражена відносна  інсулінова
недостатність.
 
     Провокуючі чинники:
     1. Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загостренні
хронічних захворювань, інфекційні хвороби).
     2. Порушення режиму лікування (пропуск або  відміна  введення
інсуліну  пацієнтами;  помилки  у  призначенні  або  введенні дози
інсуліну;  введення непридатного за терміном дії  або  за  умовами
зберігання  інсуліну;  заміна одного препарату на інший,  до якого
хворий  виявився  нечутливим;  несправності  в  системах  введення
інсуліну - шприц-ручках).
     3. Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.
     4. Хірургічні втручання і травми.
     5. Вагітність.
     6. Несвоєчасна діагностика ЦД, особливо типу 1.
     7. Хронічна       терапія       антагоністами        інсуліну
(глюкокортикоїдами, діуретиками та ін.).
     8. Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2.
     9. Стрес
 
                           Діагностика
 
------------------------------------------------------------------
|Клінічна картина        |Спрага;                                |
|                        |Поліурія (з подальшою олігурією        |
|                        |і анурією);                            |
|                        |Наростаюча сухість шкіри і слизових    |
|                        |оболонок;                              |
|                        |Слабість, адинамія;                    |
|                        |Біль голови;                           |
|                        |Відсутність апетиту, нудота, блювота;  |
|                        |Запах ацетону з ротової порожнини;     |
|                        |Задишка з диханням Кусмауля;           |
|                        |У 30-50% випадків  - "абдомінальний    |
|                        |синдром" з клінікою "гострого живота"  |
|                        |(біль в животі, часта блювота,         |
|                        |болючість і напруження черевної стінки,|
|                        |зменшення перистальтики та ін.).       |
|------------------------+---------------------------------------|
|Загальний аналіз крові  |Лейкоцитоз                             |
|------------------------+---------------------------------------|
|Загальний аналіз сечі   |Глюкозурія;                            |
|                        |Кетонурія;                             |
|                        |Протеїнурія (непостійно).              |
|------------------------+---------------------------------------|
|Біохімічний аналіз крові|Гіперглікемія;                         |
|                        |Гіперкетонемія;                        |
|                        |Підвищення азоту сечовини і креатиніну |
|                        |(непостійно).                          |
|------------------------+---------------------------------------|
|Кислотно-лужний стан    |Декомпенсований метаболічний ацидоз.   |
------------------------------------------------------------------
 
     Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)
     Основні компоненти:
     1. Усунення інсулінової недостатності
     2. Боротьба з дегідратацією та гіповолемією
     3. Відновлення  електролітного  балансу   і   кислотно-лужної
рівноваги (КЛР)
     4. Діагностика і лікування патологічних станів,  що  призвели
до коми
 
     На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні:
     1. Аналіз глюкози крові
     2. Аналіз сечі на ацетон
     3. Інсулін короткої дії 20 Од в/м, у дітей 1 Од/рік життя
     4. 0,9%  розчин  хлориду  натрію  в/в  із  швидкістю  1 л/год
(дорослим).
     5. Захист від переохолодження
 
     У реанімаційному   відділенні   або   відділенні  інтенсивної
терапії:
     Лабораторний контроль:
     1. Експрес-аналіз  глюкози  крові  -  щогодини  до   зниження
глікемії до 13-14 ммоль/л, потім - 1 раз в 2 години.
     2. Аналіз сечі на ацетон  (при  можливості  -  кетонові  тіла
в сироватці)  - 2 рази на добу (у перші 2 доби,  згодом - 1 раз на
добу).
     3. Загальний  аналіз  крові  і сечі;  натрій і калій в плазмі
крові,  креатинін сироватки,  газоаналіз і  рН  капілярної  крові,
коагулограма, ЕКГ.
     4. Щогодинний  контроль  за   діурезом   (постійний   сечовий
катетер)  до усунення дегідратації або до відновлення свідомості і
довільного сечовипускання.
 
     Регідратація
     1. 0,9%    розчин    хлориду   натрію   (при   рівні   натрію
плазми    150  ммоль/л),  з  розрахунку  500   мл/час   -   дітям,
500-1000 мл/час - дорослим
     2. 0,45%  розчин хлориду натрію  -  гіпотонічний  (при  рівні
натрію плазми   150 ммоль/л)
     3. При глікемії   14 ммоль/л - 5-10%  розчин глюкози, можливо
разом з фіз. розчином
     4. Колоїдні плазмозамінники (при  гіповолемії  -  систолічний
АТ   80 мм рт.ст. або центральний венозний тиск   4 мм водн.ст.).
 
     Швидкість регідратації:  перша година - 1000 мл фіз. розчину;
друга і третя години - по 500 мл фіз.  розчину;  подальші години -
по 300-500 мл фіз. розчину.
     Швидкість регідратації  коректується  залежно  від  показника
центрального  венозного  тиску або за правилом:  об'єм введеної за
годину рідини може перевищувати годинний діурез не більше  ніж  на
500-1000 мл.
     Припиняють інфузію  при   можливості   самостійного   прийому
рідини.
     Пероральна регідратація:  при тяжкій дегідратації та  ацидозі
проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води; при
клінічному покращенні,   відсутності   блювання   -   рекомендують
фруктові соки,  оральні регідратуючі розчини,  тощо;  об'єм рідини
повинен    відповідати    розрахованій    для     внутрішньовенної
регідратації.
 
     Інсулінотерапія - режим малих доз
     Протягом першої години:  10-14 Од інсуліну короткої  дії  в/в
струминно.  Дітям  інсулін  короткої  дії  0,1  од/кг/час  в/в  на
ізотонічному розчині  хлориду  натрію  до  зниження  глікемії   до
14 ммоль/л,   використовуючи   насос/перфузор.   У  випадку,  коли
встановити інфузійну систему не представляється можливим,  вводять
інсулін  короткої  дії  0,25-1  од/кг  в/м кожні 2-4 години.  Якщо
протягом 2 год терапії глікемію знизити не вдалося  дозу  інсуліна
збільшують вдвічі, при цьому рівень глюкози не повинен знижуватися
більше ніж на 5,5 ммоль/год.
 
     У подальші години  (до  зниження  глікемії  до  14  ммоль/л):
інсулін  короткої  дії по 4-8 Од на годину (в середньому 6 Од/год)
в/в безперервно за допомогою перфузора.
     Приготування розчину  інсуліну для перфузора:  50 Од інсуліну
короткої дії,  2 мл 20%  сироваткового альбуміну  людини,  довести
загальний об'єм  суміші до 50 мл з допомогою 0,9%  розчину хлориду
натрію.
     Приготування розчину  для  в/в крапельного введення інсуліну:
на кожні 100 мл 0,9%  розчину хлориду  натрію  -  10  Од  інсуліну
короткої  дії і 2 мл 20%  сироваткового альбуміну людини швидкість
інфузії 40-80 мл/год).
     За відсутності  20%  сироваткового  альбуміну  людини сорбція
інсуліну на склі і  пластику  у  флаконі  та  інфузійних  системах
становить  від  10%  до  50%,  що  затру  днює контроль і корекцію
введеної дози.
     Якщо через  2  години  після  початку  інсулінотерапії рівень
глікемії не знижується, слід вдвічі збільшити дозу інсуліну.
 
     Швидкість зниження глікемії - не більше 5,5 ммоль/л за годину
і  підтримувати  на рівні не нижче 13-14 ммоль/л у першу добу (при
більш  швидкому  зниженні   -   небезпека   синдрому   осмотичного
дисбалансу і набряку мозку).
 
     При глікемії     14  ммоль/л  -  необхідно  розпочати інфузію
глюкози, додаючи 3-4 Од інсуліну на кожні 20  г  введеної  глюкози
(200 мл 10% або 400 мл 5% розчину глюкози).
     Підшкірне введення інсуліну  малоефективне  через  погіршення
всмоктування (порушення мікроциркуляції).
     Внутрішньом'язове введення інсуліну може застосовуватися  при
неможливості   здійснення   внутрішньовенної   інсулінотерапії  за
схемою: початкова  доза  20  Од   інсуліну   короткої   дії   в/м,
а в подальшому - по 6 Од інсуліну короткої дії 1 раз на годину.
     Після стабілізації рівня  глікемії  не  вище  10-12  ммоль/л,
нормалізації  КЛР,  відновлення  свідомості  і  стабілізації  АТ -
перехід на підшкірне введення інсуліну короткої дії (4-5 Од. кожну
годину, доза - залежно від рівня глікемії). На додаток до інсуліну
короткої дії можливе введення фонового (пролонгованого) інсуліну в
дозах  10-12  ОД  двічі  на  добу  з першого дня після переходу на
підшкірну інсулінотерапію.
 
     Корекція електролітних порушень
     Оскільки існує  високий ризик швидкого розвитку гіпокаліемії,
тому внутрішньовенне  крапельне  введення  препаратів  калію,  при
збереженні   функції  нирок,  розпочинають  одночасно  з  початком
інсулінотерапії з розрахунку:
 
------------------------------------------------------------------
|    +                   |          Швидкість введення           |
|   К  плазми, ммоль/л   |    хлориду калію (ммоль/л на год)     |
|------------------------+---------------------------------------|
|                        |             При pH   7,1              |
|------------------------+---------------------------------------|
|           3,5          |                40,0                   |
|------------------------+---------------------------------------|
|         3,5-5,5        |                20,0                   |
|------------------------+---------------------------------------|
|           5,5          |    Препарати калію не вводяться       |
------------------------------------------------------------------
 
---------------
     * 40 ммоль хлориду калію міститься  в  30,0  мл  10%  розчину
хлориду калію.
 
                   +
     Якщо рівень  К   плазми  невідомий,  в/в  крапельне  введення
препаратів калію розпочинати не пізніше,  ніж через 2  год.  після
початку інсулінотерапії під контролем ЕКГ і діурезу.
 
     Корекція метаболічного ацидозу
     Етіологічним лікування      метаболічного     ацидозу     при
кетоацидотичній комі є інсулінотерапія.
     Показання до введення бікарбонату натрію суворо обмежені:
     - pH  крові     7,0  або  рівень   стандартного   бікарбонату
  5 ммоль/л.
     Без визначення    pH     рутинне     введення     бікарбонату
протипоказане!!!
     Профілактику синдрому  дисемінованого  внутрішньо   судинного
згортання крові проводять при підвищеній осмолярності плазми (вище
320 мОсм/л)
 
     Для профілактики синдрому дисемінованого  внутрішньосудинного
згортання крові  (ДВЗ)  вводять  гепарин по 4000-5000 Од 4 рази на
добу (контроль часу згортання крові)
     Лікування і профілактика інфекційних захворювань: антибіотики
широкого спектру дії у віковій дозі.
 
     Середня тривалість стаціонарного лікування
     - 2-3   дні   -  для  виведення  хворого  зі  стану  ДКА  або
кетоацидотичної коми
 
     Критерії ефективності лікування
     - Суттєве покращення,  покращення,  без змін,  прогресування,
погіршення
 
     Очікувані результати лікування
     Виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми.
 
               ГІПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 |



<< Назад | <<< Главная страница

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (избранное), постановления, архив

Законодательство Украины кодексы, законы, указы, постановления, приказы, письма


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org - News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner