Бесплатная библиотека законов онлайн
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Право Украины

  Конституция

  Кодексы

  Законы

  Указы

  Постановления

  Приказы

  Письма

  Законы других стран

  Законодательство РБ

  Законодательство РФ

  Новости

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости







НАЙТИ ДОКУМЕНТ


Наказ № 469/629 від 15.09.2005

Про визнання такими, що втратили чинність, деяких спільних наказів


Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года

<< Назад | <<< Главная страница

Стр. 8

 
     Основні причини:  виражена  відносна інсулінова недостатність
в поєднанні з різкоюдегідратацією.
 
     Провокуючі фактори:
     1. Стани, що посилюють інсулінову недостатність:
     - Супутні захворювання
     - Хірургічні втручання і травми
     - Тривалий прийом препаратів,  які знижують секрецію інсуліну
або підвищують глікемію: циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни,
некардіоселективні бета-блокатори,  манітол,  тіазидові  діуретики
тощо.
     2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:
     - Блювота,    діарея    (особливо   часто   при   інфекційних
захворюваннях, гострому панкреатиті)
     - Застосування діуретиків
     - Порушення концентраційної функції нирок
     - Кровотечі, опіки
     - Супутній нецукровий діабет
     - Невірні    медичні   рекомендації   (заборона   достатнього
споживання рідини при спразі)
     3. Похилий вік.
 
     Сфера дії протоколу:  стаціонарна - реанімаційні  відділення,
палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати
інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.
 
     Умови, за яких показане надання медичної допомоги
     Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна
діагностика,  переведення хворого в ендокринологічне,  хірургічне,
нефрологічне,  кардіологічне,  неврологічне  чи  інші   відділення
різних медичних установ, ендокринологічні центри.
 
                           Діагностика
 
------------------------------------------------------------------
|Клінічна картина       |Виражена сухість шкіри і слизових       |
|                       |оболонок;                               |
|                       |Виражена поліурія (згодом можлива       |
|                       |олігурія та анурія);                    |
|                       |Прогресуюча слабкість, адинамія;        |
|                       |Знижений тургор шкіри;                  |
|                       |Зниження тонусу очних яблук;            |
|                       |Сонливість;                             |
|                       |Запах ацетону з ротової порожнини       |
|                       |відсутній;                              |
|                       |Дихання Кусмауля відсутнє;              |
|                       |Поліморфна неврологічна симптоматика    |
|                       |(порушення мови, ністагм, парези,       |
|                       |паралічі, судоми та ін.), нерідко       |
|                       |домінуюча в клінічній картині, яка      |
|                       |зникає після усунення гіперосмолярності.|
|                       |Важливе проведення диференційного       |
|                       |діагнозу з набряком мозку з метою       |
|                       |уникнення помилкового призначення       |
|                       |сечогінних замість регідратації.        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Біохімічний аналіз     |Виражена гіперглікемія (зазвичай,       |
|крові                  |понад 30 Ммоль/л);                      |
|                       |Відсутність кетонемії;                  |
|                       |Нормальні показники КЛР;                |
|                       |Гіпернатріемія.                         |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Розрахунок осмолярності|Осмолярність плазми (мОсм/л) = 2х       |
|плазми                 |   +           +                        |
|                       |(Na  мекв/л + К  мекв/л) +              |
|                       |глюкоза (ммоль/л) + сечовина (ммоль/л)  |
|                       |Норма: 285-300 мОсм/л                   |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Аналіз сечі            |Масивна глюкозурія;                     |
|                       |Відсутність ацетонурії.                 |
------------------------------------------------------------------
 
     Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)
     Проводять у відділенні реанімації або інтенсивної терапії.
     Основні компоненти:  боротьба з дегідратацією і гіповолемією,
усунення  інсулінової  недостатності,  відновлення  електролітного
балансу, лікування супутніх захворювань.
 
     Регідратація
                  +
     При рівні  Na      165  ммоль/л  введення  сольових  розчинів
протипоказане, регідратацію розпочинають з 5% розчину глюкози.
                 +
     При рівні Na  145-165 ммоль/л  регідратацію  проводять  0,45%
(гіпотонічним) розчином хлориду натрію.
                  +
     При рівні  Na  145 ммоль/л регідратацію проводять ізотонічним
розчином хлориду натрію (0,9%).
 
     Сфера дії протоколу:  стаціонарна - реанімаційні  відділення,
палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати
інтенсивної терапії  ендокринологічних  центрів.  Умови,  за  яких
показане надання медичної допомоги.
     Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна
діагностика,  переведення хворого в ендокринологічне,  хірургічне,
нефрологічне,  кардіологічне,  неврологічне  чи  інші   відділення
різних медичних установ, ендокринологічні центри.
 
     Швидкість регідратації:
     Перша година: 1000-1500 мл фіз. розчину
     Друга і третя години: по 500-1000 мл фіз. розчину
     Подальші години - по 250-500 мл фіз. розчину*
     Швидкість регідратації  коректується  залежно  від  показника
центрального венозного тиску або за правилом:  об'єм  введеної  за
годину  рідини може перевищувати добовий діурез не більше,  ніж на
500-1000 мл.  При  проведенні  регідратації  недопустиме  зниження
осмолярності плазми   крові  більше  ніж  3  мОсм/кг/год  (загроза
набряку мозку).
     Інфузійна терапія  проводиться  поступово  протягом 48 годин.
Припиняють її при  відновленні  свідомості,  відсутності  блювоти,
можливості самостійного прийому рідини.
 
     Інсулінотерапія
     Здійснюється за тими  ж  принципами,  що  і  при  діабетичній
кетоацидотичнй комі,  але враховуючи високу чутливість до інсуліну
при цьому виді коми:
     1. На  початку  інфузійної  терапії інсулін зовсім не вводять
або вводять в малих дозах (2 Од інсуліну короткої  дії  за  годину
в/в в "гумку" інфузійної системи);
     2. Якщо через 4-5 год.  з початку інфузійної  терапії,  після
                                           +
часткової  регідратації  і зниження рівня Ш  зберігається виражена
гіперглікемія,   переходять   на   режим    дозування    інсуліну,
рекомендований для лікування діабетичної кетоацидотичної коми;
     3. При одночасному початку регідратації 0,45%  (гіпотонічним)
розчином хлориду натрію і помилковому введенні більш  високих  доз
інсуліну  (6-8  і  більше  Од  за годину) можливе вкрай небезпечне
швидке зниження  осмолярності  з  розвитком  незворотного  набряку
легень і набряку мозку.
     Оптимальна швидкість  зниження  осмолярності  -   не   більше
3 мОсм/год.
 
     Корекція дефіциту калію здійснюється за тими ж принципами, що
при діабетичній кетоацидотичній комі.
     Враховуючи можливість  поєднаного розвитку кетоацидотичного і
гіперосмолярного станів,  лабораторний контроль при обох типах ком
здійснюється    однаково,   а   розрахунок   осмолярності   плазми
проводиться в кожному випадку індивідуально.
 
                 ЛАКТАЦИДОТИЧНА КОМА І ЛАКТАЦИДОЗ
 
     Класифікація лактацидозу
 
------------------------------------------------------------------
|   Пов'язаний   |      Не пов'язаний з тканинною гіпоксією      |
|  з тканинною   |-----------------------------------------------|
|   гіпоксією    |    Тип В1     |    Тип В2     |    Тип ВЗ     |
|    (тип А)     |               |               |               |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|Кардіогенний шок|Різко і тривало|   Бігуаніди   |   Глікогеноз  |
|                |декомпенсований|               |1 типу (хвороба|
|                |      ЦД       |               |    Гірке -    |
|                |               |               | дефіцит Г6ФДГ)|
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| Ендотоксичний, |   Порушення   | Парентеральне | Метилмалонова |
| гіповолемічний | функції нирок |    введення   |   ацидемія    |
|  шок, отруєння |  або печінки  |   фруктози,   |               |
|  чадним газом  |               |    сорбіту,   |               |
|                |               |   ксиліту у   |               |
|                |               |    великих    |               |
|                |               |  кількостях   |               |
|----------------+---------------+---------------|               |
|     Анемія     |   Злоякісні   |  Саліцилати   |               |
|                | новоутворення |               |               |
|----------------+---------------+---------------|               |
| Феохромоцитома |  Гемобластози |Метанол, етанол|               |
|----------------+---------------+---------------|               |
|    Епілепсія   |   Інфекційні  |    Ціаніди    |               |
|                |  захворювання |               |               |
------------------------------------------------------------------
 
     Провокуючі фактори при цукровому діабеті
     1. Підвищення утворення лактату (прийом бігуанідів,  виражена
декомпенсація ЦД, діабетичний кетоацидоз, ацидоз іншого ґенезу);
     2. Зниження  кліренсу  лактату,  (ураження паренхіми печінки,
зловживання алкоголем);
     3. Одночасне зниженя кліренсу лактату і бігуанідів (порушення
функції  нирок,   внутрішньовенне   введення   рентгеноконтрастних
засобів);
     4. Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність,
ІХС,   облітеруючі   захворювання   периферичних   артерій,  тяжкі
захворювання органів дихання,  фолієво-,  B12-  і  залізодефіцитні
анемії);
     5. Поєднана  дія  декількох  факторів,   що   призводять   до
нагромадження  лактату (гострий стрес,  виражені пізні ускладнення
ЦД,  вік понад 65 років,  тяжкий загальний стан,  запущені  стадії
злоякісних новоутворень);
     6. Вагітність.
 
                           Діагностика
 
------------------------------------------------------------------
|Клінічна картина  |Стійкий біль в м'язах, що не знімається      |
|                  |прийомом анальгетиків;                       |
|                  |Біль в ділянці серця, що не знімається       |
|                  |прийомом антиангінальних препаратів;         |
|                  |Біль в животі;                               |
|                  |Біль голови;                                 |
|                  |Слабкість, адинамія;                         |
|                  |Нудота, блювота;                             |
|                  |Артеріальна гіпотонія;                       |
|                  |Сонливість, що переходить в стан ступору     |
|                  |і коми;                                      |
|                  |Задишка, а згодом - дихання Кусмауля         |
|------------------+---------------------------------------------|
|Біохімічний аналіз|Гіперлактатемія;                             |
|крові і КЛР       |Декомпенсований метаболічний ацидоз          |
|                  |"Аніонний розрив":                           |
|                  |  +                                          |
|                  |Na  - (СГ + HCO ")   15 мекв/л, а HCO "      |
|                  |               3                     3       |
|                  |18 ммоль/л                                   |
------------------------------------------------------------------
 
     Лікування (клас  IIА,  рівень доказовості В) в реанімаційному
відділенні або палаті інтенсивної терапії
     Основні компоненти  лікування:  зменшення  продукції лактату,
видалення   надлишку   лактату    і    бігуанідів    (якщо    вони
застосовувались),  боротьба  з  шоком,  відновлення КЛР,  усунення
провокуючого чинника.
     Зменшення продукції  лактату:  введення інсуліну короткої дії
по 2-4 Од за годину в/в або з допомогою перфузора  з  5%  розчином
глюкози по 100-250 мл за годину.
     Видалення надлишку   лактату   і   бігуанідів   (якщо    вони
застосовувались): гемодіаліз    -    єдиний    ефективний    захід
(з безлактатним діалізатором).
     Відновлення КЛР:  штучна  гіпервениляція  легень для усунення
надлишку CO ;  введення бікарбонату натрію з великою обережністю в
           2
малих дозах (не більше 50 мл 8,4% розчину одноразово), зважаючи на
небезпеку парадоксального посилення внутрішньоклітинного ацидозу і
посилення продукції лактату.
     Боротьба з  шоком  і  гіповолемією:  за  загальними правилами
інтенсивної терапії з використанням колоїдних  плазмозамінників  і
вазопресорів.
 
     Критерії ефективності лікування
     - Суттєве покращення,  покращення,  без змін,  прогресування,
погіршення
 
     Очікувані результати лікування
     Виведення хворого зі стану лактацидемічної коми.
 
                ГІПОГЛІКЕМІЧНА КОМА І ГІПОГЛІКЕМІЯ
 
     Сфера дії протоколу:  стаціонарна - реанімаційні  відділення,
палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати
інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.
 
     Умови, за яких показане надання медичної допомоги
     Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна
діагностика,  переведення хворого в ендокринологічне,  хірургічне,
нефрологічне,   кардіологічне,  неврологічне  чи  інші  відділення
різних медичних установ, ендокринологічні центри.
 
     Основна причина:  надлишок інсуліну в організмі по відношенню
до  надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел
(продукція глюкози печінкою),  а також при пришвидшеному засвоєнні
вуглеводів (м'язова робота).
 
     Провокуючі чинники:
     - Порушення  дієти  (пропуск  своєчасного  прийому  їжі   або
недостатній вміст в ній вуглеводів);
     - Передозування інсуліну  або  препаратів  сульфонілсечовини,
у т.ч. з суїцидальною метою;
     - Прийом алкоголю без збільшення споживання їжі;
     - Фізичні   навантаження  (незаплановані  або  без  прийняття
відповідних заходів профілактики гіпоглікемії);
     - Порушення функції печінки і нирок;
 
     Класифікація гіпоглікемій за ступенем важкості:
     Легка (1 ст.):  діагностується хворим, без втрати свідомості,
не  потребує  сторонньої допомоги і усувається самостійно прийомом
цукру, солодощів;
     Помірна (2   ст.):   хворий   не  може  усунути  гіпоглікемію
самостійно,  потребує  сторонньої  допомоги,  але   лікування   за
допомогою прийому всередину цукру є успішним;
     Важка (3 ст.):  хворий у напівсвідомості або в комі, потребує
допомоги інших осіб, парентеральної терапії.
     Безсимптомна, "біохімічна гіпоглікемія".
 
                           Діагностика
 
------------------------------------------------------------------
|Клінічна картина|Адренергічні симптоми: тахікардія, мідріаз,    |
|                |тремтіння, блідість шкіри, посилена пітливість,|
|                |нудота, сильний голод, неспокій, агресивність  |
|                |-----------------------------------------------|
|                |Нейроглюкопенічні симптоми: слабість, порушення|
|                |концентрації уваги, головний біль,             |
|                |головокружіння, парестезії, відчуття страху,   |
|                |дезорієнтація, порушення мови, зору, поведінки |
|                |амнезія, порушення координації рухів, судоми.  |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Аналіз крові    |Глікемія нижче 2,8 ммоль/л (при комі - зазвичай|
|                |нижче 2,2 ммоль/л)                             |
------------------------------------------------------------------
 
     Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)
     Лікування легкої   та   помірної    гіпоглікемії    проводять
амбулаторно, тяжкої  гіпоглікемії  (коми)  - відділенні реанімації
або інтенсивної терапії.
 
     Легка гіпоглікемія:
     - Прийом   простих   вуглеводів,   які  легко  засвоюються  в
кількості 1-2 ХО: цукор (4-5 шматочків, краще розчинити у воді або
в  чаї),  або  мед,  або  варення  (1-1,5 ст.  ложки),  або 200 мл
солодкого  фруктового  соку,  або  100  мл  лимонаду  (пепсі-коли,
фанти), або 4-5 великих таблеток.
     - Якщо гіпоглікемія спричинена  інсуліном  тривалої  дії,  то
додатково  з'їсти  1-2  ХО  вуглеводів,  які повільно всмоктуються
(кусок хліба, 2 ст. ложки каші і т.д.).
 
     Тяжка гіпоглікемія:
     - До приїзду лікаря:
         - Пацієнта,  який втратив свідомість,  повернути на  бік,
           звільнити порожнину  рота  від залишків їжі (при втраті
           свідомості хворому не можна вливати в ротову  порожнину
           солодкі розчини!)
         - В/в введення 40%  розчину глюкози в кількості від 20 до
           100 мл до повного відновлення свідомості;
         - Альтернатива    -    1,0    мл    розчину     глюкагону
           внутрішньом'язово або підшкірно (може здійснювати родич
           хворого);
         - При   відсутності   відновлення  свідомості  після  в/в
           введення  40%  розчину глюкози розпочати в/в  крапельне
           введення 5-10% розчину глюкози і транспортувати хворого
           в відділення реанімації.
     - У лікувальній установі - внутрішньовенно:
         - 20%  розчин глюкози (декстрози) з  розрахунку  1  мл/кг
           маси тіла  (або  2  мл/кг  10%  розчину)  за 3 хвилини,
           потім -  10%  розчин  глюкози  2-4  мл/кг  з  контролем
           глікемії, якщо  немає  відновлення  свідомості - ввести
           10-20% розчин глюкози для підтримки  глікемії  в  межах
           7-11 ммоль/л, контроль глікемії кожні 30-60 хв.
 
     Середня тривалість стаціонарного лікування
     - 1-3 дні - для виведення хворого  зі  стану  гіпоглікемічної
коми
 
     Критерії ефективності лікування
     - Суттєве покращення,  покращення,  без змін,  прогресування,
погіршення.
 
     Очікувані результати лікування
     Виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми.
 
 Директор Департаменту
 розвитку медичної

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 |



<< Назад | <<< Главная страница

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (избранное), постановления, архив

Законодательство Украины кодексы, законы, указы, постановления, приказы, письма


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org - News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner