НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 30 від 16.02.2004Про затвердження нової редакції Методичних рекомендацій з формування собівартості будівельно-монтажних робіт
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 4
Місце роботи ____________________________________________________
Професія ______________ Професійні шкідливості __________________
Джерело інформації про Центр ____________________________________
_________________________________________________________________
Анамнез
Скарги: немає/є (на безпліддя протягом ____ років)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гінекологічні захворювання: немає/є _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лікування безпліддя: ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Екстрагенітальні захворювання, травми, операції немає/є
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диспансерний облік: немає /є (фтизіатр, онколог, психіатр)
_________________________________________________________________
Протипоказання до вагітності: немає/є ___________________________
Алергія: немає/є ________________________________________________
Група крові _______________________ __________________________
Резус-фактор ______________________ __________________________
жінка чоловік
Супутні захворювання чоловіка: немає/є __________________________
Первинний діагноз: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Клінічний діагноз: ______________________________________________
Показання для допоміжних репродуктивних технологій:
_________________________________________________________________
Планується методика: ____________________________________________
Менструальна функція*
Менархе з ________ років, регулярність менструального циклу
встановилась (відразу, протягом одного року, не встановилась,
____________ )
Менструальний цикл регулярний/нерегулярний
Менструації через____, по______днів, із затримками до___днів
- рясні, помірні, незначні;
- болючі, не болючі;
- кровомазання до менструації ______ днів,
кровомазання після менструації____днів, здуття живота перед
mensis.
Аменорея (первинна, вторинна) ___________________________________
ДМК: немає/є, причини ___________________________________________
Ановуляція: немає/є, причини ____________________________________
Недостатність лютеїнової фази: немає/є, причини _________________
_________________________________________________________________
Репродуктивна функція
Статеві відносини з________років.
Шлюб _______ зареєстрований, не зареєстрований, не заміжня
Контрацепція: не застосовувалась/застосовувалась
Метод контрацепції _________________________________(термін_____)
Вагітності : 0 1 2 3 ______________
Пологи _____________
Діти________(вік)______живий, стан здоров'я/діагноз _____________
_________________________________________________________________
помер (причина) _________________________________________________
Самовільні аборти: 1 2 3 Штучні аборти: 1 2 3
Позаматкова вагітність 1 2 (____________________________________)
Безпліддя (1, 2) тривалість ______ років.
Дітородний анамнез чоловіка _____________________________________
Лікування безпліддя (хірургічне, лапароскопічне, протизапальне,
ФТЛ, замісна терапія, гідротубації, гормонотерапія (замісна,
комбіновані естроген-гестагени, гестагени, кломіфен, даназол,
кортикостероїди, парлодел, ХГ, тиреоїдні препарати)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Допоміжні репродуктивні технології ______________________________
Ендокринологічний статус
Зріст/Вага ______/_______ ІМТ _________ Ожиріння: I, II, III
Тип О.: Ч (т\б 0,85) Ж (т\б 0,85)
Гірсутизм (I, II, III)__________
Шкала Феррімана-Галвея (___________)
Галакторея (I, II, III) ___________
Вугровий висип (немає/є ________________________________________)
Щитоподібна залоза: не збільшена, пальпується перешийок,
збільшена до _____________________________________________________
БТТ (одно-, двофазна) ___________________________________________
---------------
* Необхідне підкреслити.
Результати гормонального дослідження
----------------------------------------------------------------------------
| |Дата,|Результат|Дата,|Результат|Дата,|Результат|Дата,|Результат|Норма|
| |день | |день | |день | |день | | |
| |м.ц. | |м.ц. | |м.ц. | |м.ц. | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ФСГ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ЛГ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ПРЛ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Е-2 | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Пр | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Т | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ТТГ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Т3 | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Т4 | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|К | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ДГЕА| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Терапія ендокринної патології та висновки ендокринолога
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Генетичний статус
Спадкові захворювання жінки, чоловіка: немає/є __________________
_________________________________________________________________
Каріотип жінки __________________________________________________
Каріотип чоловіка _______________________________________________
_________________________________________________________________
Об'єктивний статус
Загальний стан задовільний __________ Шкірні покриви та видимі
слизові звичайного кольору, ______________________
Живіт м'який, неболючий, болючий ________________________________
Пульс______пошт. за хв. А/Т ___________/___________мм.рт.ст.
t_______ град.С.
Дихання везикулярне,_____________________
Тони серця ясні, _____________/,
ритмічні ________________________________________________________
Нирки ___________________________________________________________
Печінка (при пальпації) _________________________________________
Фізіологічні відправлення в нормі _______________________________
Гінекологічний огляд
Зовнішні статеві органи сформовані правильно
_________________________________________________________________
Ріст волосся за жіночим типом, за чоловічим типом _______________
Уретра ___________________________________
У дзеркалах. Слизова вагіни (без видимих патологічних змін)
_________________________________________________________________
Шийка матки циліндричної, конічної форми.
Рубцеві зміни: немає/є____________________________________
Епітелій шийки не порушений. Цервіцит. Ерозія
____________________ Ov.Naboti ___________________________
Виділення слизові, _______________________________________
помірні, _________________________________________________
PV. Вагіна вузька, вільна
____________________________ Тіло матки AFV, RFV_________________
Розташована по середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво
_________________________________________________________________
Розміри нормальні, зменшені _____________________________,
збільшені до _____________________________________________
________________________________________________________________
Консистенція: щільна м'яка. Рухомість: нормальна, обмежена.
Болючість при пальпації: ні, так _______________
Придатки матки: Праві без особливостей,
_________________________________________________________________
Ліві без особливостей, __________________________________________
Склепіння вільні, інфільтратів у параметрії немає/є,
_________________________________________________________________
Rectum __________________________________________________________
Mammae dextra М'яка, ущільнення _______________________
Виділення із соска немає, _____________________________
Sinistra М'яка, ущільнення ____________________________
Виділення із соска немає,______________________________
Лімфовузли не збільшені, ______________________________
УЗД Дата_________________, день менстр. циклу__________
Матка: в anteflexio, retroflexio,______________________
По середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво
Довжина ________ Передньо-задній розмір ________ Ширина _________
Ендометрій ______________________________________________________
Довжина порожнини матки _________________________________________
Порожнина матки не розширена ____________________________________
Контури матки рівні, не рівні ___________________________________
Міоматозні вузли не виявляються, виявляються ____________________
_________________________________________________________________
Шийка матки______ мм. Довжина цервікального каналу_______мм.
Взаєморозташування ______________________________________________
Правий яєчник: розміри __________________________________________
Структура звичайна дрібнокістозна, ______________________________
Фолікули ________________________________________________________
Утворення _______________________________________________________
Лівий яєчник: розміри ___________________________________________
Структура звичайна, дрібнокістозна ______________________________
Фолікули ________________________________________________________
Утворення _______________________________________________________
Порожнина малого таза ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гістеросальпінгографія
Дата _______ 200 __ р. День м. циклу_______ У якому лікувальному
закладі виконана__________________________ Матка по середній
лінії, відхилена вправо, відхилена вліво. Розміри порожнини матки
звичайні/ ___________________________
Порожнина матки: нормальної форми, дефект заповнення ____________
Вади розвитку: немає ____________________________________________
Маткові труби: права труба прохідна, не прохідна ________________
Ліва труба: прохідна, не прохідна _______________________________
Перитубарні злуки _______________________________________________
_________________________________________________________________
Гістероскопія ___________200 р. У якому лікувальному закладі
(дата)
виконана _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Висновок: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Лапароскопія __________200 р. У якому лікувальному закладі
(дата)
виконана
Висновок: _______________________________________________________
Попередній діагноз: _____________________________________________
Медична карта чоловіка (статевого партнера)
П.І.Б. __________________________________________________________
______________р.н. ________ років
Скарги на _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Анамнез:
Соматичний анамнез: _____________________________________________
Андрологічний анамнез: __________________________________________
Урогенітальні інфекції: _________________________________________
Репродуктивний анамнез: _________________________________________
Генетичний анамнез: _____________________________________________
Репродуктивна функція чоловіка
Наявність дітей або вагітностей: немає/є ________________________
Тривалість безпліддя (1, 2) _____________________________________
Перенесені урогенітальні інфекції: немає/є ______________________
_________________________________________________________________
Перенесені андрологічні захворювання: немає/є ___________________
Наявність хронічної соматичної патології: немає/є _______________
Шкідливі звички: немає/є ________________________________________
Проф. Шкідливості: немає/є ______________________________________
Об'єктивний статус:
Конституція: нормостенік, астенік, гіперстенік __________________
Зріст _________см. Вага __________кг.
Трохантерний індекс _____________________________________________
Тип оволосіння: чоловічий, чоловічий з гіпертрихозом, перехідний
жіночий __________________________________________________________
Гінекомастія: немає/є (несправжня, справжня)
_________________________________________________________________
Стан статевих органів:
Крайня плоть: нормальна, звужена, фімоз
Статевий член:
Розмір ___________см.
Викривлення: немає/є _________________
Наявність патологічних утворень: немає/є ________________________
Зовнішнє вічко сечівника:
Гіпоспадія: немає/є Набряк: немає/є
Колір: _____________________________
Мошонка: Тонус: норма, знижений
Пігментація: норма, знижена
Складчастість: виявленість, згладженість
Яєчки: Розташування: в мошонці
Ектопічне ___________________________________
Розмір: ___________________
Консистенція: еластична, тугоеластична, щільна, кам'яниста
Характер поверхні: гладка, бугриста
Додаткові утворення: немає/є ____________________________________
Чутливість при пальпації: безболісна, болісна
Придатки яєчка:
Щільність: нормальна, підвищена
Болючість: немає/є
Передміхурова залоза:
Розміри: __________________________
Форма: нормальна,
змінена ________________________(серпоподібна атрофія)
Консистенція: тугоеластична, щільна, кам'яниста
_________________________________________________________________
Поверхня: рівна, бугриста _______________________________________
Границі: чіткі, нечіткі, спаєна з навколишніми тканинами
Болючість: немає/є ______________________________________________
Стан міжчасткової боріздки: виявлена, згладжена
_________________________________________________________________
Сім'яні міхурці:
Пальпуються: ні, так
_________________________________________________________________
Болючість: ні, так
_________________________________________________________________
Попередній діагноз: _____________________________________________
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 3
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання
сперми пацієнтів
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | Надходження | Вид | Місце | Кількість | Підпис | Дата | Витрачання сперми | Підпис |
|з/п|пацієнта| сперми |кріоконсервації|зберігання|сперматозоїдів|ембріолога|відтаювання| |ембріолога|
| | |-----------------| | в | | | |-----------------------------------| |
| | |дата |спермограма| |кріобанку | | | | кількість | результат | скільки | |
| | |здачі| | | | | | |розходуваних|дослідження|спермодоз | |
| | | | | | | | | | спермодоз | відтаяної |залишилося| |
| | | | | | | | | | | сперми | в | |
| | | | | | | | | | | |кріобанку | |
|---+--------+-----+-----------+---------------+----------+--------------+----------+-----------+------------+-----------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+--------+-----+-----------+---------------+----------+--------------+----------+-----------+------------+-----------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+-----------+---------------+----------+--------------+----------+-----------+------------+-----------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Код донора|N зразка| Маркіровка |Число вайлів| Підпис |
| | | вайлів | | ембріолога |
|----------+--------+---------------+------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------+--------+---------------+------------+---------------|
| | | | | |
|----------+--------+---------------+------------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
<< Назад |
<<< Главная страница
|
