НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 30 від 16.02.2004Про затвердження нової редакції Методичних рекомендацій з формування собівартості будівельно-монтажних робіт
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 5
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 4
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
пацієнтки про використання ооцитів
Я, ______________________________________________, _________р.н.,
паспорт: серія_________, N_________, виданий ___________________,
проживаю за адресою: ___________________________________________,
свідомо та добровільно даю згоду на використання частини моїх
ооцитів у лікувальних програмах допоміжних репродуктивних
технологій для інших пацієнтів (реципієнтів).
Я погоджуюсь на це за умови, що моє донорство буде
компенсовано в межах ______% повної вартості моєї лікувальної
програми, уключаючи затрати на медикаменти.
Зобов'язуюсь не встановлювати особу реципієнтки і не
претендувати на матеріальні та моральні претензії до неї.
Моє рішення є свідомим і добровільним.
Адреса і телефон, за якими заклад охорони здоров'я може
повідомити важливу для мене інформацію: __________________________
_________________________________________________________________
Підпис пацієнтки
(донора яйцеклітин) __________________
Лікар ________________________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
_____________________________
"____" _______________ 200__р.
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 5
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання
ооцитів пацієнток
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | N |Дата кріо- |Кількість|Вид кріо- | Місце |Підпис |Дата ЕТ|Кількість|Кількість |Підпис |
|з/п|пацієнтки|картки|консервації|ооцитів |консервації|зберігання|ембріолога| |відтаяних|ооцитів, |ембріолога|
| | | | | | | | | |ооцитів |які | |
| | | | | | | | | | |залишилися| |
|---+---------+------+-----------+---------+-----------+----------+----------+-------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+---------+------+-----------+---------+-----------+----------+----------+-------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 6
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових інсемінацій
спермою чоловіка (ІСЧ)
---------------------------------------------------------------------
|Дата|П.І.Б.|N картки,|ІСЧ|Кріосперма/нативна|Спермограма| Підпис |
| | | N циклу | | (код) | |ембріолога|
| | | ВМІ | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | |Спроба | Дата 1 ВМІ, | Дата 2 ВМІ, | |
|з/п | жінки, |Вік|ВМІ-ІСЧ| N спермограми, | N спермограми, |ЧНВ|
| |чоловіка | | |число фолікулів,|число фолікулів,| |
| | | | | овуляція | овуляція | |
|----+---------+---+-------+----------------+----------------+---|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 7
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових
інсемінацій спермою донора (ІСД)
---------------------------------------------------------------------
|Дата|П.І.Б.|N картки,|ІСД|Кріосперма/нативна|Спермограма| Підпис |
| | | N циклу | | (код) | |ембріолога|
| | | ВМІ | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | |Спроба | Дата 1 ВМІ, | Дата 2 ВМІ, | |
|з/п | жінки, |Вік|ВМІ-ІСД| N спермограми, | N спермограми, | |
| |чоловіка | | | код донора | код донора |ЧНВ|
| | | | |число фолікулів,|число фолікулів,| |
| | | | | овуляція | овуляція | |
|----+---------+---+-------+----------------+----------------+---|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 8
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донора ооцитів
Я, _______________________________________________, _______ р.н.,
паспорт: серія _________, N_________, виданий __________________,
проживаю за адресою ____________________________________________,
прошу здійснити мені процедуру донації ооцитів за
встановленими порядком та методикою.
Я свідомо дозволяю використати мої ооцити в лікувальних
програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів
(реципієнтів) з компенсацією в сумі______________.
Я надала лікарю усі відомі мені дані про стан свого здоров'я,
відсутність спадкових, венеричних, психічних захворювань у мене і
у моєї родини.
Неперсоніфіковані результати мого обстеження можуть бути
повідомлені реципієнтці. Мені роз'яснено порядок проведення
процедури.
Інформована, що під час проведення оводонації я повинна
виконувати всі призначення лікаря і ретельно дотримуватись його
рекомендацій. Я попереджена про те, що при здійсненні програми
можуть бути ускладнення, пов'язані з маніпуляціями, застосуванням
необхідних препаратів.
Адреса і телефон, за якими Клініка може повідомити важливу
для мене інформацію:
_________________________________________________________________
Підпис пацієнтки
(донора яйцеклітин) _______________
Лікар _____________________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
____________________________
"____" ______________ 200__року
М.П.
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 9
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донора сперми
Я, __________________________________________, ____________ р.н.,
національність _________________________________________________,
паспорт: серія ______, N _______________________________________,
виданий ________________________________________________________,
проживаю за адресою ____________________________________________,
тел._______________________________, професія ___________________
місце роботи____________________________________________________,
заявляю, що свідомо і добровільно погоджуюсь бути донором
сперми для її використання в лікувальних програмах допоміжних
репродуктивних технологій.
Інформований, що при проведенні медичного обстеження і
співбесіди зі спеціалістами не можна приховувати інформацію про
перенесені захворювання, а також про необхідність надавати
правдиві відомості про мою спадковість і відповідати на всі
питання, поставлені лікарем, а також про необхідність
дотримуватися режиму, призначеного мені лікарем, і повідомляти про
всі зміни в стані мого здоров'я в період донорства сперми.
Я попереджений, що компенсація за зразок сперми не буде
проводитись у процесі донорства, якщо показники спермограми не
відповідатимуть нормі.
Попереджений про кримінальну відповідальність за навмисне
зараження реципієнток венеричною хворобою, ВІЛ-інфекцією.
Підпис донора ___________________
Лікар ___________________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
__________________________
"___" ______________ 200__року
М.П.
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 10
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донорів ембріонів
Ми, чоловік, ___________________________________, _________ р.н.,
паспорт: серія _________, N_________, виданий __________________,
жінка ______________________________________, _____________ р.н.,
паспорт: серія _________, N_________, виданий __________________,
проживаємо за адресою __________________________________________,
просимо провести процедуру донації ембріонів за встановленими
порядком та методикою.
Ми свідомо дозволяємо використати наші ембріони у лікувальних
програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів
(реципієнтів) з компенсацією в сумі______________________________.
Неперсоніфіковані результати нашого обстеження можуть бути
повідомлені реципієнтам.
Адреса і телефон: ___________________________________________
Підписи подружжя: Лікар _____________________
Чоловік ____________________
Жінка _____________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
_________________________
"____" ______________ 200__року
М.П.
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 11
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
АНКЕТА
донора ооцитів
П.І.Б. __________________________________________________________
Дата народження _________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Паспорт: серія ____________, N _____________, виданий ___________
_________________________________________________________________
Освіта _____________________________ Професія ___________________
Місце роботи ____________________________________________________
Фенотипічні ознаки:
Зріст ______________ Вага __________________ ВМІ ________________
Група крові _________ Резус ___________
Волосся (пряме/хвилясте/кучеряве). Колір волосся
(світлий/темний/каштановий/русявий).
Очі (великі/середні/маленькі). Розріз очей
(європейський/азіатський). Колір очей
(блакитний/зелений/сірий/карий/чорний).
Обличчя (кругле/овальне/вузьке). Лоб
(високий/низький/звичайний). Ніс (великий/середній/маленький).
Форма носа (прямий/з горбинкою/курносий/широкий).
Будова тіла (нормостенічне/астенічне/гіперстенічне).
Розмір одягу _________, взуття ___________, бюстгальтера ________
Скарги: немає/є на ______________________________________________
Менструальна функція:
Вік на момент першої менструації___________років; не пам'ятаю
Інтервал між менструаціями (від початку попередньої до початку
наступної) становить:
- 21-35 днів (регулярний менструальний цикл)
- менше 21 дня (поліменорея)
- від 36 днів до 6 місяців (олігоменорея)
- відсутність спонтанних менструацій протягом 6 і більше
місяців (вторинна аменорея)
- відсутність спонтанних менструацій за весь період життя
(первинна аменорея)
Наявність кровотеч, не пов'язаних з менструальним циклом: є/немає
Заміжня/шлюб зареєстрований/громадянський шлюб/одиначка
Куріння: так (_____цигарок на день) / ні.
Вживання алкоголю: так (________мл на тиждень) / ні
Вживання наркотиків та психотропних речовин: ніколи не вживала /
епізодично / регулярно
Сифіліс / гонорея / гепатити (хворіла чи ні)
Наявність позитивного чи сумнівного результату при обстеженні на
ВІЛ / гепатит В / гепатит С (так чи ні)
Належність до осіб з нетрадиційною сексуальною направленістю
(гомо -, бісексуалізм) __________________
Диспансерне спостереження (є / немає), у якого спеціаліста
________________________________________________________________,
з якого приводу _________________________________________________
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
<< Назад |
<<< Главная страница
|
