НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 30 від 16.02.2004Про затвердження нової редакції Методичних рекомендацій з формування собівартості будівельно-монтажних робіт
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 7
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 17
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
пацієнтів щодо кріоконсервації
сперми/ооцитів
Я/ми: ___________________________________________________________
/жінка/ _________________________________________________________
/чоловік/ _______________________________________________________
Прошу/просимо здійснити кріоконсервацію сперми
_________________________________________________________________
(П.І.Б. пацієнта)
ооцитів _________________________________________________________
(П.І.Б. пацієнтки)
для використання при проведенні лікування допоміжними
репродуктивними технологіями дружині
_________________________________________________________________
(П.І.Б. дружини)
у необхідний для нас термін часу.
Ми інформовані, що сперма/ооцити /ембріони після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання умов зберігання
можуть виявитися не придатними для використання в лікуванні
допоміжними репродуктивними технологіями.
Адреса та телефон, за якими спеціалісти закладу охорони
здоров'я можуть повідомити важливу для нас інформацію
_________________________________________________________________
Підписи:
Жінка _________________
Чоловік _______________
Лікар _________________
Дата "___" ____________ 200___ року
___________________________ від (дата) _________________
Сперма зберігається до _____________________ Код _______
Підпис ембріолога _______________
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Додаток 18
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донорів щодо кріоконсервації сперми,
ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу,
отриманого з яєчка або його придатка
Я/ми ____________________________________________________________
Проживаю/проживаємо:
_________________________________________________________________
Паспорт ________________________________________________________,
Свідомо і добровільно погоджуюся/погоджуємося провести
кріоконсервацію і зберігання:
сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу,
отриманого з яєчка або його придатка
(необхідне підкреслити)
на термін до "___"____________ 200__року, _______________________
Я/ми інформований/на/ні, що сперма/ооцити/ембріони після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання зберігання може
виявитися не придатною для використання в лікуванні допоміжними
репродуктивними технологіям, а також, що настання вагітності не
може бути гарантовано.
Я/ми інформовані, що для продовження терміну зберігання
сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з
яєчка або його придатка, необхідно поновити оформлення терміну
зберігання.
У разі зміни обставин я/ми письмово повідомимо про зміни умов
або термінів зберігання і використання заморожених матеріалів.
По закінченні визначеного терміну зберігання кріоматеріалів
зберігання їх буде припинено незалежно від причин.
Адреса та телефон, за якими заклад охорони здоров'я може
повідомити важливу для мене інформацію:
_________________________________________________________________
Підписи:
Жінка _________________ Лікар _________________
Чоловік _______________ Ембріолог _____________
Дата "___" ____________ 200___ року
Прошу продовжити зберігання кріоматеріалу на термін
до "___" ____________ 200 ___ року
Дата "____" ____________ 200___ року
Підписи:
Жінка _________________ Лікар _________________
Чоловік _______________ Ембріолог _____________
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
<< Назад |
<<< Главная страница
|
