НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 932 від 14.08.2008Щодо анулювання сертифіката суб'єкта оціночної діяльності від 31.08.2007 N 6055/07
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 1
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
10.11.2008 N 645
Про затвердження методичних рекомендацій
"Замісна підтримувальна терапія в лікуванні
із синдромом залежності від опіоїдів"
На виконання пункту 26 Заходів з виконання Національної
програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та
лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки,
затвердженої постановою Кабінету Міністрів від 04.03.04 N 264
( 264-2004-п ), з метою забезпечення науково-методичного
забезпечення провадження замісної підтримувальної терапії для
споживачів ін'єкційних наркотиків Н А К А З У Ю:
1. Затвердити методичні рекомендації "Замісна підтримувальна
терапія в лікуванні із синдромом залежності від опіоїдів"
(додаються).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської,
Луганської, Львівської та Харківської, Київської, Головного
управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської,
управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління
охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони
здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління
охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління
охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій
забезпечити впровадження методичних рекомендацій "Замісна
підтримувальна терапія в лікуванні із синдромом залежності від
опіоїдів", затверджених цим наказом, в підпорядкованих
лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра В.Д. Юрченка.
Міністр В.М.Князевич
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
10.11.2008 N 645
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
"Замісна підтримувальна терапія в лікуванні хворих
із синдромом залежності від опіоїдів"
Перелік скорочень
АСН - абстинентний синдром у немовлят
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
ГАС - гострий абстинентний синдром
ГГТ - гамаглутамілтрансфераза
ВААРТ - високоактивна антіретровірусна терапія
ВНС - вегетативна нервова система
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ЕКГ - електрокардіографія
ЗП - замісний препарат
ЗТ - замісна терапія
ЗПТ - замісна підтримувальна терапія
ІПЧК - інфекції, що передаються через кров
КРП - клініка реабілітації та підтримки
ЛПУ - лікувально-профілактична установа
ЛКК - лікарсько-консультативна комісія
МДК - мультидисциплінарна команда
МКХ-10 - міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
СІН - споживач ін'єкційних наркотиків
ЦНС - центральна нервова система
NIDA - Національний інститут вивчення зловживання наркотиками
(США)
RW - реакція Васермана
UNAIDS - Об'єднана комісія ООН з питань ВІЛ/СНІД
UNODC - Офіс ООН з наркотиків та злочинності
Зміст
Перелік скорочень
Зміст
1. Вступ
2. Загальна частина
2.1. Спільна позиція ВООЗ, UNAIDS та UNODC
2.2. Зловживання опіоїдами та залежність від них
2.2.1. Опіоїди: хіміко-фармакологічні властивості
2.2.2. Теорія опіатних рецепторів
2.2.3. Клінічні та психо-соціальні наслідки зловживання
опіоїдами
2.2.4. Епідеміологія опіоїдної залежності
3. Спеціальна частина
3.1. Історія замісної терапії
3.2. Клінічна фармакологія замісних препаратів
3.2.1. Метадон
3.2.2. Бупренорфін
3.3. Організаційні принципи комплексного лікування з
використанням замісної терапії
3.4. Прийом та виписка у програмі замісної терапії
3.4.1. Цілі ЗТ
3.4.2. Показання, протипоказання та застереження для
призначення ЗТ
3.4.3. Вибір препарату для ЗТ
3.4.4. Процедура прийому до програми
3.4.5. Виписка пацієнтів із програми ЗТ
3.4.6. Список очікування
3.5. Фази лікування та призначення препаратів
3.5.1. Індукція (початкова фаза), визначення підтримувальної
дози метадону
3.5.2. Індукція при лікуванні бупренорфіном
3.5.3. Фаза стабілізації при лікуванні метадоном
3.5.4. Фаза стабілізації при лікуванні бупренорфіном
3.5.5. Підтримувальна фаза при лікуванні бупренорфіном та
метадоном
3.5.6. Детоксикація при завершенні замісної терапії
3.5.7. Лікування синдрому відміни опіоїдів замісними
препаратами
3.5.8. Перехід з бупренорфіну на метадон та навпаки
3.6. Проблеми, що часто зустрічаюьбся
3.6.1. Продовження ризикованого вживання нелегальних
наркотиків
3.6.2. Пропуски доз
3.6.3. Блювота після прийому препарату
3.6.4. Відвідання у зміненому стані
3.6.5. Побічні дії
3.6.6. Передозування
3.6.7. Керування автотранспортом та технікою
3.7. Нагляд і поточний контроль стану пацієнтів
3.8. Реабілітаційні заходи і психологічна корекція
3.9. Особливі групи
3.9.1. ВІЛ-інфіковані й особи, хворі на СНІД
3.9.2. Хворі на туберкульоз
3.9.3. Хворі на гепатит B і C
3.9.4. Вагітні жінки
3.9.5. Абстинентний синдром у немовлят
3.10. Особливі режими лікування
3.10.1. Лікування в умовах арешту або ув'язнення
3.10.2. Домашній прийом метадону або бупренорфіну
3.10.3. Призначення препарату за рецептом
3.10.4. Лікування у неспеціалізованих лікувальних закладах
3.10.5. Стаціонарне лікування в інших ЛПУ
3.11. Моніторинг і оцінка результатів
Додатки
1. ВСТУП
В Україні, як і в більшості європейських країн, протягом
останніх 15 років виникли серйозні проблеми, викликані
протизаконним вживанням наркотичних речовин. Лише в наркологічній
службі обліковано понад 80 тисяч споживачів ін'єкційних наркотиків
(СІН). Водночас, згідно з даними соціологічних досліджень
(2003 р.), їхня кількість сягає 560 тисяч. Вживання наркотиків вже
давно перетворилося з винятково медичної на велику соціальну
проблему - у першу чергу, через криміналізацію наркоспоживачів,
а також через ризик інфікування ВІЛ та іншими інфекціями, що
передаються через кров (гепатити B і C). Той факт, що споживання
наркотиків сприяє поширенню ВІЛ, протягом останніх кількох років
викликає особливу тривогу в суспільстві. Ризик сероконверсії для
СІН залишається дуже високим, тобто з часом дедалі більша
кількість споживачів ін'єкційних наркотиків стають
ВІЛ-інфікованими (серопозитивними). Так, наприклад, за даними
вторинного епіднагляду, в деяких регіонах України понад 60% СІН є
ВІЛ-позитивними.
Хоча віднедавна в Україні все частіше з'являються кокаїн і
синтетичні стимулятори, надто популярні на Заході й у США, понад
90% зареєстрованих наркозалежних в Україні страждають саме від
опіоїдної залежності (дані МОЗ України). Найпоширенішим
нелегальним опіатом в Україні є ацетильований екстракт макової
соломки, що виготовляється кустарним способом і вживається шляхом
внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення. Вітчизняний і
світовий досвід лікування опіоїдної залежності свідчить, що
не більше ніж чверть від загального числа хворих, пройшовши
лікування, утримуються від уживання наркотиків протягом тривалого
часу (1 рік і більше). Інші або взагалі ухиляються від лікування,
або невдовзі після нього повертаються до зловживання наркотиками,
що обумовлює високий рівень кримінальної активності в цій
соціальній групі і подальше поширення ВІЛ-інфекції та гепатитів.
ВООЗ визначила 5 базових принципів профілактики ВІЛ-інфекції
для тих, хто вживає наркотики. Це інформування та первинна
профілактика; доступність медичної та соціальної допомоги;
проведення аутріч-роботи серед наркоспоживачів; можливість
отримувати стерильне обладнання для ін'єкцій; а також замісна
підтримувальна терапія для наркозалежних, що вживають опіоїди.
Тривалі дослідження, проведені в США, Західній Європі та
Австралії підтвердили, що замісна терапія є найефективнішим
методом у комплексі лікування та реабілітації хворих на опіоїдну
залежність. ВООЗ наполягає що особливо важливо використовувати цей
вид лікування саме в тих країнах, де головним шляхом
розповсюдження ВІЛ-інфекції є ін'єкції, а головна уражена група -
СІН.
Ці методичні рекомендації призначені для лікарів (насамперед,
наркологів) і організаторів охорони здоров'я, а також для всіх,
хто так чи інакше причетний до надання допомоги особам із
синдромом опіоїдної залежності. Рекомендації також будуть корисні
студентам медичних ВНЗ та факультетів з соціальної роботи.
2. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Визначення термінів (використано рекомендації ВООЗ)
Замісний препарат (ЗП) - лікарський засіб, що має властивості
опіатного агоніста. Це може бути повний опіатний агоніст -
метадон, або частковий (агоніст - антагоніст) - бупренорфін.
Замісна терапія (ЗТ) - призначення замісного препарату в
комплексному лікуванні синдрому залежності, що виник внаслідок
уживання опіоїдів. Замісний препарат поліпшує стан хворого,
запобігає розвитку синдрому відміни, зменшує потяг до нелегальних
наркотиків, створює можливість реабілітації і зменшує імовірність
ризикованої поведінки (щодо ВІЛ-інфекції й інших хвороб, що
передаються через кров). Препарат із замісними властивостями може
призначатися на термін від декількох тижнів (детоксикація) до
багатьох років (ЗПТ).
Детоксикація за допомогою замісних препаратів - лікування
призначеним ЗП у постійно зменшуваних дозах з метою мінімізації
прояву синдрому відміни опіоїдів та забезпечення повної відмови
від уживання наркотичних речовин.
Замісна підтримувальна терапія (ЗПТ) - довгострокове
(6 місяців і більше) застосування постійних доз ЗП у комплексному
лікуванні залежності від опіоїдів з метою стабілізації психічного
стану хворого, зменшення медичних і соціальних наслідків уживання
незаконних наркотиків, створення передумов для реабілітації та
лікування інших хвороб (СНІД, гепатит B і C, ТБС, септичні стани
тощо).
Клініка реабілітації і підтримки (КРП) - спеціальний
підрозділ, що створюється на базі ЛПУ відповідно до встановленого
порядку з метою проведення лікування і реабілітації хворих на
опіатну залежність з використанням ЗТ.
Лікар КРП - сертифікований лікар-нарколог або лікар, що
пройшов спеціальну підготовку з проведення ЗТ. Лікар КРП
безпосередньо здійснює лікування і нагляд за станом пацієнта.
Опіати - природні алкалоїди опійного маку, що мають вплив на
опіатні рецептори ЦНС. Найпоширеніші представники: морфін, кодеїн,
наркотин.
Опіоїди - алкалоїди опійного маку, їхні похідні та синтетичні
аналоги, а також речовини, що синтезуються в організмі людини.
Загальною ознакою опіоїдів є їхня специфічна взаємодія з опіатними
рецепторами ЦНС.
Агоністи опіатних рецепторів (опіатні агоністи) - речовини,
які комплементарно взаємодіють з опіатними рецепторами і
викликають їхню активацію, що обумовлює специфічні ефекти в ЦНС.
Представники: морфін, героїн, компоненти ацетильованого екстракту
макової соломки, метадон, ЛААМ.
Антагоністи опіатних рецепторів (опіатні антагоністи) -
речовини, що зв'язуються з рецепторами, але не активують їх.
Антагоністи блокують опіатні рецептори ЦНС і запобігають дії
опіатних агоністів. Представники - налоксон, налтрексон.
Агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (опіатні
агоністи-антагоністи) - речовини, котрі мають змішані властивості.
Представники - бупренорфін, буторфанол.
2.1. Спільна позиція ВООЗ, UNAIDS та UNODC
ВООЗ спільно з UNAIDS та UNODC розробила та розповсюдила
"Спільну позицію щодо замісної терапії", у якій на підставі
численних контрольованих та рандомізованих досліджень надано
рекомендації стосовно її запровадження. Головні тези, викладені
в цьому документі, наведено нижче.
Лікування опіоїдної залежності - важливий стратегічний
елемент діяльності, спрямованої на мінімізацію та усунення
медичних та соціальних наслідків такої залежності на рівні
індивіда та суспільства. Якщо ж належне лікування в цих випадках
не запроваджується, це, як правило, дорого коштує як закладам
охорони здоров'я, так і суспільству в цілому. Витрати на тих, хто
не лікувався, в 7 разів вищі.
Як і у випадку інших захворювань, таких, як от артеріальна
гіпертензія, цукровий діабет та ішемічна хвороба серця, люди з
опіоїдною залежністю можуть стабілізувати свій стан за допомогою
набуття і міцного засвоєння певних поведінкових змін у поєднанні з
вживанням відповідних лікарських препаратів.
Після проведення детоксикації, що не супроводжується
додатковим втручанням лікарів, надзвичайно часто розвивається
рецидив вживання опіоїдів, а отже, сама лиш детоксикація рідко
буває адекватним методом лікування опіоїдної залежності.
У процесі лікування і реабілітації осіб з опіоїдною
залежністю основними завданнями є: зменшити залежність від
заборонених наркотиків; знизити захворюваність і смертність,
викликані вживанням заборонених опіоїдів або пов'язані з ним
(наприклад, через інфекційні захворювання); поліпшити фізичне і
психічне здоров'я; сприяти скороченню кількості випадків
злочинного поводження, поверненню до праці і навчання, підвищенню
якості соціального функціонування.
Остаточна і повна відмова від вживання опіоїдів - це ідеальна
мета, що існує у віддаленій перспективі.
Немає єдиного методу лікування, ефективного для всіх
пацієнтів. Пропоновані види і форми допомоги повинні бути досить
різноманітними та гнучкими, що дозволить реагувати на потреби
клієнтів, з огляду на ступінь важкості їхньої залежності, особисті
обставини, мотивацію, а також реакцію на втручання. Раціональний
підхід до нагляду за пацієнтами з опіоїдною залежністю припускає
збалансоване поєднання методів лікарської терапії, психотерапії,
психосоціальної реабілітації та заходів, спрямованих на усунення
або хоча б послаблення факторів ризику.
Придатними для використання під час замісної терапії
опіоїдної залежності є речовини, що мають деякі властивості
опіоїдів, потрібні для того, аби ці речовини могли запобігати
появі симптомів відмови і зменшувати потяг до наркотиків.
Водночас, вони послаблюють ефекти героїну або інших опіоїдних
наркотиків, зв'язуючи опіоїдні рецептори у головному мозку. Якщо
нелегальні опіоїди споживачі наркотиків зазвичай вводять шляхом
ін'єкцій, то медикаменти для замісної терапії вживають перорально
у формі таблеток або розчину; відтак, усувається ризик зараження
інфекційними захворюваннями, пов'язаний з ін'єкціями.
Замісна підтримувальна терапія є найефективнішим способом
фармакологічного лікування опіоїдної залежності. В результаті
численних контрольованих випробувань, широкомасштабних
довготривалих досліджень і оцінок програм отримано узгоджені дані
щодо того, що внаслідок застосування цього методу зазвичай істотно
скорочується вживання заборонених опіоїдів, знижуються рівні
злочинності та смертності внаслідок передозування, а також
зменшується кількість випадків поведінки з високим ризиком
інфікування ВІЛ.
Замісна підтримувальна терапія опіоїдної залежності -
важливий компонент методів надання допомоги, що базуються на
позалікарняному підході, оскільки її можна проводити амбулаторно.
Призначення замісної терапії та надання особам з опіоїдною
залежністю опіоїдних агоністів для прийому - у рамках офіційно
визнаної медичної практики, затвердженої компетентними органами, -
узгоджується з положеннями Конвенцій 1961 і 1971 р. щодо
наркотичних та психотропних речовин.
Замісна терапія опіоїдної залежності як така сприяє
скороченню вживання опіоїдів. Однак, отримано дані про те, що
залучення психологічних методів лікування і соціальних заходів
підвищує загальну ефективність програм замісної терапії.
Відповідно до результатів наукових досліджень, психологічне
консультування має велике значення для тих, хто відчуває в ньому
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |
<< Назад |
<<< Главная страница
|
