Бесплатная библиотека законов онлайн
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Право Украины

  Конституция

  Кодексы

  Законы

  Указы

  Постановления

  Приказы

  Письма

  Законы других стран

  Законодательство РБ

  Законодательство РФ

  Новости

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости







НАЙТИ ДОКУМЕНТ


Наказ № 932 від 14.08.2008

Щодо анулювання сертифіката суб'єкта оціночної діяльності від 31.08.2007 N 6055/07


Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года

<< Назад | <<< Главная страница

Стр. 6

     Призначення високих доз метадону (120 мг та більше) може бути
виправданим для деяких пацієнтів,  яким  властива  дуже  підвищена
толерантність  до  опіоїдів,  або  природно прискорений метаболізм
метадону.  Прискорення  метаболізму  може  виникати   вторинно   -
внаслідок застосування деяких медичних препаратів (див.  додаток 3
та 4).  Якщо таких чинників не зафіксовано,  підвищення дози понад
120  мг  має  бути  обумовленим наявністю симптомів,  що регулярно
з'являються та мають об'єктивний характер.
 
     3.5.4. Фаза стабілізації при лікуванні бупренорфіном
     Після індукції  починається  етап  визначення підтримувальної
дози бупренорфіну.  Його метою,  як і при лікуванні  метадоном,  є
подолання  потягу  до  нелегальних наркотиків,  а також досягнення
"ефекту  блокади".  Застосування  оптимальної  дози   бупренорфіну
блокує  гострі  ейфоричні  відчуття  у  випадку вживання пацієнтом
нелегальних опіатів.  На цьому етапі доза збільшується  поступово.
Параметри підвищення  дози  складають 2 мг на день,  але не більше
8 мг протягом тижня.  Оптимальний діапазон  для  більшості  хворих
коливається  в  межах  8-16 мг на добу.  Для деяких пацієнтів буде
достатньо і меншої дози (4-6 мг), інші, відповідно до свого стану,
потребують 24-32 мг.
     Показником стабілізації є задовільне самопочуття, відсутність
ознак  ГАС  і  побічних ефектів від прийому бупренорфіну,  відмова
пацієнта  від  прийому  нелегальних  наркотиків   і   ризикованого
поводження.  Фаза  стабілізації  бупренорфіном  триває  від одного
тижня до одного місяця.
     Завдяки клініко-фармакологічним   особливостям  бупренорфіну,
збільшення дози у  стабільних  пацієнтів  викликає  не  підсилення
ефекту, а продовжує її дію. Це дає змогу застосовувати бупренорфін
через день або 4 рази на тиждень у вигляді подвійних доз.  Умовами
для  застосування таких схем є попередня стабілізація на одинарній
дозі  за  звичайною  схемою,  згода  пацієнта,  відсутність  ознак
вживання  наркотиків,  психотропних  речовин або алкоголю та добре
самопочуття і сон пацієнта на другий день після прийому  подвійної
дози.  Приклади 4-денної схеми:  Пн,  Ср,  Сб (подвійні дози) + Пт
(одинарна доза) або Пн (одинарна доза)  +  Вт,  Чт,  Сб  (подвійні
дози).
 
     3.5.5. Підтримувальна  фаза  при  лікуванні  бупренорфіном та
метадоном
     Досягнення фази стабілізації означає,  що більшість пацієнтів
вже суттєво  зменшили  вживання  нелегальних  опіоїдів,  не  мають
симптомів  відміни  протягом  доби та дотримуються постійної дози.
Але  деякі  хворі  можуть   просити   підвищити   дозу   внаслідок
епізодичних проявів відміни, посилення тяги до наркотику, або зрив
у вживання нелегальних опіоїдів.  В цю фазу можна підвищувати дозу
метадону на 5-10 мг,  але не частіше ніж 1 раз на 5-14 днів.  Доза
бупренорфіну під час підтримувальної фази підвищується по 2 мг  на
день.
     Інколи пацієнти висловлюють бажання зменшити  дозу  замісного
препарату.  Найчастіше  таке  відбувається,  коли пацієнт відчуває
побічну  дію  або  небажаний  седативний  ефект  препарату.  Лікар
повинен  ретельно  оцінити стан пацієнта перед тим,  як зменшувати
дозу.  Якщо стан дозволяє,  пацієнт не має пропусків та не  вживає
нелегальних наркотиків, дозу може бути зменшено.
     Згідно з  рекомендаціями  NIDA,  тривалість  підтримувального
етапу  повинна  становити  щонайменше  1  рік,  а  деякі  пацієнти
продовжують лікування з користю для себе протягом багатьох  років.
Тривалість  лікування  визначається,  у  першу чергу,  досягненням
основних цілей замісної терапії,  а потім - готовністю пацієнта до
детоксикації та повної відмови від наркотиків. За даними більшості
досліджень, рекомендована  тривалість  ЗПТ  складає   як   мінімум
2 роки.  Після досягнення цілей замісної терапії,  тобто фізичної,
психологічної   та   соціальної   стабілізації,   пацієнту   можна
пропонувати   детоксикацію  та  відмову  від  лікування  замісними
препаратами.
     Треба чітко  усвідомлювати,  що  наркозалежність  -  хронічна
хвороба і не  завжди  існує  висока  вірогідність  повної  відмови
пацієнта від  наркотику навіть після довготривалого лікування.  Як
у випадках інших хронічних хвороб (гіпертонічна хвороба,  цукровий
діабет,   бронхіальна  астма  тощо)  припинення  терапії  веде  до
рецидиву. При наркозалежності наслідками рецидиву може бути смерть
від   передозування,  зараження  ВІЛ  чи  вірусним  гепатитом  або
ув'язнення. Тобто треба зважити усі чинники раніше ніж пропонувати
пацієнтові припинення лікування.
 
     3.5.6. Детоксикація  при  завершенні замісної підтримувальної
терапії
     Підтримувальна фаза   може  бути  завершена  детоксикацією  і
повною відміною препарату  в  плановому  порядку,  або  у  випадку
адміністративної виписки (дивись розділ 3.4.5).
     Рішення про планове завершення терапії повинна  прийняти  МДК
на  прохання  самого  пацієнта  та  тільки  за  відсутності  ознак
вживання нелегальних опіоїдів.  Необхідно  враховувати  при  цьому
не тільки  його побажання,  але й реальні можливості.  Недостатній
потенціал  пацієнта  щодо  переходу  до  вільного  від  наркотиків
існування  є передумовою рецидиву і може стати причиною повернення
до ризикованої поведінки.  У такій ситуації краще продовжити  ЗПТ,
ніж   піддавати   пацієнта   такому   ризикові.   Тому,  готуючись
запропонувати пацієнтові завершення терапії,  варто врахувати  всі
зміни,   що  відбулися  в  його  стані:  соматичні,  психологічні,
сімейні,  правові,  пов'язані  з  працевлаштуванням   тощо.   Якщо
все-таки прийнято рішення про проведення детоксикації і завершення
терапії,  то дозу замісного препарату слід  зменшувати  поступово.
Вибір  темпу  зменшення  дози  має  бути  визначений з урахуванням
фізичного та психічного стану пацієнта,  та наявністю  часу.  Дуже
важливо   узгоджувати  зменшення  дози  з  пацієнтом  та  посилити
психологічний супровід під час усього  періоду  детоксикації,  щоб
підготувати пацієнта до появи симптомів відміни,  зменшити тривогу
та ризик вживання нелегальних опіоїдів.
     За тривалістю  детоксикація  може  бути  умовно  поділена  на
коротко-  та  довгострокову.   Довгострокова   детоксикація   може
відбуватися  впродовж 1-6 місяців,  але клінічне спостереження має
бути дуже пильним,  щоб детоксикація не  перетворилася  на  довгий
період  субоптимального  дозування  з  коливаннями  дози внаслідок
тиску особистісних проблем пацієнта  та  персоналу  програми  ЗПТ.
Загальне правило довгострокової детоксикації метадоном:  знижувати
дозу можна на 10 мг за тиждень до рівня 40 мг,  потім знижувати не
швидше  5  мг  на  тиждень.  При  детоксикації  бупренорфіном доза
щотижнево знижується на 4 мг за  тиждень  до  рівня  8  мг,  потім
знижувати   не   швидше   2  мг  на  тиждень.  Приклад  4-місячної
детоксикації наведений у таблиці 3.
 
                                      Таблиця 3
 
                     Приклад 4-місячної схеми
             детоксикації бупренорфіном або метадоном
 
------------------------------------------------------------------
|Добова доза бупренорфіну, | Добова доза метадону, |  Тривалість |
|            мг            |           мг          |             |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            16            |           60          |   14 днів   |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            14            |           50          |   14 днів   |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            12            |           40          |   14 днів   |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            10            |           30          |   14 днів   |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            8             |           20          |   14 днів   |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            6             |           15          |   14 днів   |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            4             |           10          |   14 днів   |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            2             |           5           |   14 днів   |
------------------------------------------------------------------
 
     Короткострокова детоксикація  замісними  препаратами   триває
менше  1  місяця  та  може  бути  успішною тільки за умови повного
розуміння цілей та ризиків процесу  детоксикації.  Короткострокові
схеми  зазвичай  застосовують  при  невисоких  підтримуючих дозах,
дотримуючись  тих  самих   правил,   що   і   при   довгостроковій
детоксикації.  За більш високих підтримувальних доз темпи зниження
може бути прискорено,  але не більш ніж до 20 мг метадону або 8 мг
бупренорфіну на тиждень.  Під кінець детоксикації доза обов'язково
повинна зменшитись до мінімальної.  У таблиці 4  наведено  приклад
двотижневої схеми детоксикації.
 
                                      Таблиця 4
 
                    Приклад двотижневої схеми
             детоксикації бупренорфіном або метадоном
 
------------------------------------------------------------------
|Добова доза бупренорфіну, | Добова доза метадону, |  Тривалість |
|            мг            |           мг          |             |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            12            |           25          |    3 дні    |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            8             |           20          |    3 дні    |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            6             |           15          |    3 дні    |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            4             |           10          |    3 дні    |
|--------------------------+-----------------------+-------------|
|            2             |           5           |    2 дні    |
------------------------------------------------------------------
 
     Лікар може  внести  зміни  до  чинної схеми - якщо пацієнт ще
не готовий до  подальшого  зниження,  він  може  "затриматися"  на
якийсь час на одній дозі або навіть тимчасово її збільшити.
     Слід пам'ятати,  що  після  повного  припинення  прийому   ЗП
у більшості   пацієнтів  будуть  спостерігатися  симптоми  відміни
протягом кількох тижнів або навіть довше.  Лікар  може  призначити
додаткові препарати (снодійні,  транквілізатори,  антидепресанти),
аби полегшити ці симптоми.
     Після проведення  детоксикації  вкрай  важливим  є  створення
системи  підтримки   шляхом   залучення   пацієнта   до   програми
реабілітації та групи самодопомоги (програма 12 Кроків).
 
     3.5.7. Лікування    синдрому   відміни   опіоїдів   замісними
препаратами
     Короткострокові схеми  детоксикації за допомогою бупренорфіну
або метадону можуть застосовуватись також з метою детоксикації від
нелегальних  опіатів.  Ацетильований  екстракт  макової  соломки є
опіатом  короткої  дії,  тому  в   цьому   випадку   можуть   бути
ефективними,     наприклад,    двотижневі    схеми    детоксикації
бупренорфіном  або  метадоном,  наведені  в  таблиці  4.  Доступні
наукові  дані  свідчать  про  те,  що  детоксикація  бупренорфіном
зазвичай  протікає  легше  завдяки  меншій  тривалості   симптомів
відміни.
     Слід пам'ятати,  що навіть у  випадку  успішної  детоксикації
ризик  повернення  до  вживання  нелегальних  опіатів  залишається
значним.  Тому  важливою  для  пацієнтів  є   можливість   змінити
попередній  план  і  перейти  на триваліший режим детоксикації або
навіть на замісну підтримувальну терапію.
 
     3.5.8. Перехід з бупренорфіну на метадон та навпаки
     У деяких   випадках   пацієнти   потребують  зміни  замісного
препарату.  Наприклад,  у  випадку   важких   побічних   дій   або
непереносимості одного з препаратів.
     Перехід з бупренорфінової програми до метадонової не викликає
особливих труднощів у зв'язку з тим, що метадон має більш виражену
дію агоніста,  ніж бупренорфін.  Перша  доза  метадону  може  бути
призначена  через 24 години після останнього прийому бупренорфіну.
У перший день  доза  метадону  призначається  згідно  з  загальною
практикою (20-30  мг),  з  можливістю  підняти її у перший день до
40 мг.
     Більш складним  є випадок,  коли пацієнти на замісній терапії
метадоном  переходять  на  бупренорфін.  Це  може  бути  наслідком
різноманітних ускладнень (взаємодія з іншими препаратами,  швидкий
обмін метадону,  небажані побічні дії,  як от  надмірна  седація).
Часто  переходу з метадону на бупренорфін вимагають пацієнти,  які
хочуть  вийти  з  програми  ЗПТ  через  проміжний  етап  лікування
бупренорфіном  (вважається,  що  бупренорфіновий  синдром  відміни
значно  легший   метадонового).   Головною   умовою   переходу   з
метадонової  ЗПТ  до  бупренорфінової  є  попереднє  зниження дози
метадону до 30-40 мг на  добу.  Щоб  запобігти  штучному  синдрому
відміни, перші   дози   бупренорфіну   призначаються   не   раніше
24-32 годин після останнього прийому метадону.  Навіть з огляду на
це,  цілковитий  перехід  на  бупренорфінову  ЗПТ може зайняти від
декількох днів до 1-2 тижнів.
 
     3.6. Проблеми, що часто зустрічаються
     3.6.1. Продовження    ризикованого    вживання    нелегальних
наркотиків
     Про продовження      ризикованого      вживання     пацієнтом
не призначених лікарем психоактивних  речовин  свідчать  позитивні
результати аналізів сечі,  сліди від ін'єкцій, зафіксовані епізоди
інтоксикації, передозування, продовження хаотичного способу життя,
часті  пропуски  доз,  а  також погіршення фізичного та психічного
стану  попри  участь  у   програмі   ЗПТ.   Продовження   вживання
наркотичних  речовин  негативним  чином  впливає  на  стабільність
пацієнта та перешкоджає досягненню терапевтичних цілей.
     Вживання опіоїдів  або  інших  психоактивних  речовин під час
лікування слід розглядати як симптом хронічного захворювання, який
у  жодному разі не має бути приводом до виключення з лікування або
покарання, а лише до перегляду лікувальної тактики.
     Спроби стабілізувати   таких  пацієнтів  повинні  відбуватися
з урахуванням та корекцією таких аспектів:
     - фактори,   що  сприяють  подальшому  вживанню  нелегального
наркотику;
     - ризики,  пов'язані  з  подальшим  вживанням  не призначених
психоактивних речовин на тлі метадону,  у порівнянні з  перевагами
продовження нормального режиму лікування;
     - наявність   та   адекватність    заходів    психосоціальної
підтримки;
     - адекватність дози препарату.
 
     3.6.2. Пропуски доз
     Якщо пацієнт пропустив прийом двох або більше призначених доз
ЗП,  перед продовженням терапії він має  бути  оглянутий  лікарем.
Якщо  у  пацієнта змінився рівень толерантності,  або є інформація
про вживання ним ПАР, можлива корекція дози.
     Для пацієнтів,   що  отримували  метадон,  пропуск  1-2  днів
поспіль  не  вимагає   корегування;   після   3-х   днів   перерви
рекомендовано призначати  половину  звичайної  дози,  після  4-х -
не більш ніж 25-30 мг метадону.  Якщо пацієнт не  приймав  метадон
5 днів   поспіль   або  більше,  препарат  призначають  за  схемою
початкової індукції.  Для пацієнтів,  що  отримували  бупренорфін,
після  пропуску  тривалістю  до тижня безпечно призначати звичайну
дозу; якщо пропуск тривав більше тижня, то препарат призначають за
схемою  індукції.  В усіх таких випадках пацієнта повинен оглянути
лікар.
 
     3.6.3. Блювота після прийому препарату
     Це явище інколи зустрічається при застосуванні метадону. Доза
метадону,  яка була втрачена через блювоту, не видається повторно,
якщо  свідком  цього  не  був  медичний  персонал.  Однак,  навіть
найсильніша блювота не здатна повністю спорожнити ШКТ, тому ніколи
не видається повторно повна доза. Слід дотримуватися таких правил:
     - якщо блювота виникла менш ніж за 15 хвилин  після  вживання
метадону,  можна  повторно видати 50-75%  повної дози.  Якщо повна
доза становить 120 мг та більше, можна видати лише 50%;
     - якщо   блювота  виникла  за  15-30  хвилин  після  вживання
метадону, можна видати повторно лише 25-50% повної дози;
     - якщо  блювота  була більше ніж за 30 хвилин після отримання
метадону, повторна доза не видається.
 
     3.6.4. Відвідання у зміненому стані
     Пацієнти мають    ретельно   оцінюватись   персоналом,   який
відповідає  за  видачу  препарату,  стосовно  стану  інтоксикації.
Медсестра перед   видачею   дози   має  переконатись,  що  пацієнт
не знаходиться в  інтоксикації  опіоїдами,  алкоголем  або  іншими
психоактивними  речовинами.  Найбільш показові симптоми - сплутана
мова,  порушення рівноваги,  нестійка хода, пригнічення свідомості
або,  навпаки,  розгальмованість,  звужені зіниці.  Повний перелік
критеріїв інтоксикації різними речовинами наводиться у додатку 6.
     Якщо під  час візиту пацієнт знаходиться в стані інтоксикації
будь-яким депресантом ЦНС,  у тому числі алкоголем,  чергова  доза
йому не   видається,   а   пропонується   прийти   пізніше,  через
2-4 години.  Якщо і під час повторного візиту  ще  спостерігаються
ознаки інтоксикації, препарат у цей день пацієнту не видається.
 
     3.6.5. Побічні дії
     Побічні дії  при  використанні  метадону  та  бупренорфіну  в
цілому  схожі  та  обумовлені  опіоїдною агоністичною природою цих
препаратів.  Більшість   побічних   дій   відзначаються   неважким
перебігом,  добре  переносяться  та  виникають  на  ранніх стадіях
лікування,  а потім поступово минають.  Найбільш поширені  побічні
дії  бупренорфіну  та  метадону,  їх  причини  та клінічна тактика
наведені  у  додатку  5.  Корекцію  побічних  дій  здійснюють   за
допомогою симптоматичного лікування.
 
     3.6.6. Передозування
     Абсолютна більшість смертей від передозування серед пацієнтів
програм  замісної терапії пов'язана з вживанням інших психотропних
речовин,  не призначених лікарем.  Всі пацієнти мають бути  повною
мірою  поінформовані  про  ризики,  пов'язані  з  вживаннями інших
легальних або нелегальних психотропних речовин.
     Ознаки передозування опіоїдами можуть включати такі:
     - різке звуження зіниць;
     - нудота;
     - пригнічення свідомості;
     - сонливість, куняння;
     - нестійка хода, сплутана мова;
     - хропіння;
     - артеріальна гіпотензія;
     - зниження частоти серцебиття (брадікардія);
     - поверхневе дихання (гіповентиляція);
     - хрипи при диханні (набряк легень);
     - кома.
     Частіше передозування   трапляються   серед   пацієнтів,   що
отримують метадон, на 3-4 день індукції, вдома, під час сну (через
години після пікової концентрації метадону в крові).  З цих причин
метадон видається зранку,  щоб пік концентрації припадав на  день,
коли  пацієнти  не  сплять  та перебувають серед інших людей,  які
зможуть  надати  їм  допомогу  в  разі  виникнення  передозування.
Пацієнти  з  підозрою на передозування мають залишатися в медичній
установі під наглядом до  зникнення  загрози.  Членів  сімей  слід
попередити,  що сильне хропіння під час сну в період індукції може
бути ознакою перевищення дози,  про що треба повідомити  медичному
персоналу.
     Налоксону гідрохлорід  у  вигляді  розчину  для  ін'єкцій   є
перевіреним  та  надійним  антидотом  при  передозуванні  опіоїдів
короткої дії,  як  от  героїну  або  екстракту макової соломки.  У
випадку  опіоїдів  подовженої  дії,  яким  є,  зокрема,   метадон,
тривалість  дії  налоксону  не  дозволяє перекрити весь період дії
опіоїдів,  тому  навіть  після  введення  налоксону  пацієнт   має
перебувати  під  наглядом  осіб,  які  зможуть  повторити введення
налоксону, або розпочати штучне дихання, якщо ознаки передозування
знов   почнуть   прогресувати.   Видача   шприц-тюбиків  налоксону
пацієнтам або  їхнім  близьким,  хоча  й  не  є  цілком  безпечною
практикою, але може попередити смерть у випадках передозування.
 
     3.6.7. Керування автотранспортом і технікою
     Пацієнтам слід   рекомендувати   утримуватись  від  керування
автотранспортом і технікою доки не досягнуто стану стабілізації та

| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 |



<< Назад | <<< Главная страница

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (избранное), постановления, архив

Законодательство Украины кодексы, законы, указы, постановления, приказы, письма


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org - News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner