НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 434 від 16.07.2008Про організаційно-економічні заходи щодо погашення заборгованості із заробітної плати на економічно активних підприємствах державної форми власності
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 5
масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак
життя.
За стадіями розвитку виділяють:
- Загрозливий аборт;
- Аборт в ходу;
- Неповний аборт;
- Повний аборт.
Крім того виділяють:
- Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);
- Інфікований аборт.
Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок
двох або більш вагітностей, що закінчились самовільним викиднем.
Діагностика спонтанного аборту.
Загальними проявами спонтанного аборту є кров'янисті
виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх
відділах живота на фоні маткової вагітності.
Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з
симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та
лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя:
геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною
кровотечею), сепсис (Алгоритм 1 ( va624282-08 ).
При наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з
заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних
показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є
виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної
вагітності.
При відсутності загрозливих для життя станів проводяться
лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження
ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у
відповідних розділах протоколу.
Алгоритм діагностики спонтанного аборту
( va624282-08 )
Таблиця 1
Ознаки вагітності в першому триместрі
------------------------------------------------------------------
|Дані анамнезу |Дані об'єктивного | УЗД | Дані |
| | огляду | | лабораторних |
| | | | досліджень |
|--------------+------------------+--------------+---------------|
|- Затримка |- Збільшення |- Візуалізація|- Позитивний |
|менструації |розмірів матки, |плідного яйця,|гравітест |
|- Нудота, |зміни консистенції|ембріону/плода|(якісний тест) |
|блювання, |та форми матки, |(залежно від |- Підвищення |
|смакові |які свідчать про |терміну |вмісту ХГЛ в |
|примхи, зміни |наявність |вагітності) |сироватці крові|
|смакових |вагітності | |(кількісний |
|відчуттів |(ознаки Гентера, | |тест) |
| |Горвіца-Гегара, | | |
| |Піска чека, | | |
| |Снегірьова та ін).| | |
| |- Пом'якшення | | |
| |шийки матки та | | |
| |ціаноз стінок | | |
| |піхви. | | |
| |- Збільшення та | | |
| |нагрубання | | |
| |молочних залоз. | | |
------------------------------------------------------------------
Загрозливий аборт
Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому
триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Скудні або помірні кров'янисті виділення із статевих
шляхів.
3. Затримка місячних.
Анамнез
1. Порушення менструального циклу.
2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних
репродуктивних технологій.
3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.
4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне
навантаження).
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Зовнішнє вічко закрито.
2. Скудні або помірні кров'янисті виділення.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.
2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.
УЗД: загальні ознаки:
1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді
валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних
проявів не має самостійного значення).
2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за
рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має
самостійного значення).
3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.
Після встановлення діагнозу та до початку лікування
необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та
подальшого прогнозу вагітності.
Для цього використовують критерії сприятливого чи
несприятливого прогнозу даної вагітності.
Таблиця 2
Прогностичні критерії прогресування вагітності*
------------------------------------------------------------------
| Ознаки | Сприятливий прогноз | Несприятливий прогноз |
|--------------+------------------------+------------------------|
| Анамнез |Прогресуюча вагітність |Наявність спонтанних |
| | |абортів |
| | |------------------------|
| | |Вік жінки 34 років |
|--------------+------------------------+------------------------|
|Сонографічні |Наявність серцевих |Відсутність серцевих |
| |скорочень при КТР плода |скорочень при КТР плода |
| |6 мм (трансвагінально) |6 мм (трансвагінально) |
| | |10 мм |
| |Відсутність брадікардії |(трансабдомінально) |
| | |Брадикардія. |
| | |------------------------|
| | |Пусте плідне яйце |
| | |діаметром 15 мм при |
| | |терміні гестації |
| | |7 тижнів, 21 мм - при |
| | |терміні 8 тижнів |
| | |(достовірність ознаки |
| | |90,8%) |
| | |------------------------|
| | |Діаметр плідного яйця |
| | |17-20 мм та більше при |
| | |відсутності в ньому |
| | |ембріона або жовточного |
| | |мішка. |
| | |(достовірність ознаки |
| | |100%) |
| |------------------------+------------------------|
| |Відповідність розмірів |Невідповідність розмірів|
| |ембріону розмірам |ембріону розмірам |
| |плідного яйця |плідного яйця |
| |------------------------+------------------------|
| |Ріст плідного яйця в |Відсутність росту |
| |динаміці |плідного яйця через |
| | |7-10 днів |
| |------------------------+------------------------|
| | |Субхоріальна гематома. |
| | |(Прогностична цінність |
| | |розмірів субхоріальної |
| | |гематоми не з'ясована |
| | |остаточно, але чим |
| | |більше субхоріальна |
| | |гематома тим гірше |
| | |прогноз). |
|--------------+------------------------+------------------------|
| Біохімічні |Нормальний рівень |Рівень ХГЛ нижче норми |
| |біохімічних маркерів |для гестаційного віку |
| | |------------------------|
| | |Рівень ХГЛ зростає мешн |
| | |ніж на 66% за 48 годин |
| | |(до 8 тижнів вагітності)|
| | |або знижується |
| | |------------------------|
| | |Вміст прогестерону нижче|
| | |норми для гестаційного |
| | |віку та знижується |
------------------------------------------------------------------
---------------
* У разі первинного виявлення несприятливих ознак
прогресування вагітності повторне УЗД має бути проведено через 7
днів, якщо вагітність не перервалась. У разі виникнення сумнівів
щодо остаточного висновку, УЗД має бути проведено іншим
спеціалістом у закладі більш високого рівня допомоги.
Тактика ведення загрозливого аборту.
Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо
результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих
ускладнень, пов'язаних з використанням лікарських засобів.
Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення
медикаментозних та оперативних втручань.
За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні
вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування
вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження
вагітності не рекомендується.
Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої
на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином
проінформована про:
- високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні
вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її
переривання;
- низьку ефективність будь-якої терапії.
Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні
до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є
хромосомні аномалії (спадкові або набуті).
Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується
шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.
На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо
доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження
вагітності.
Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.
При загрозі переривання вагітності в терміні більшому
8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу
застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку
розвитку вагітності (Табл. 3).
Таблиця 3
Терапія загрозливого аборту
------------------------------------------------------------------
| Лікувальний захід | Ефективність (доказові дані) |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Ліжковий режим та утримання від|За даними різних досліджень |
|статевого життя |ефективність помірна. |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Спазмолітична терапія |Немає доказів ефективного та |
|Седативна терапія |безпечного застосування з метою |
| |попередження переривання |
| |вагітності. |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Препарати прогестерону |Показання для застосування |
|Для лікування загрозливого |прогестерону: |
|аборту використовуються: |1. Наявність в анамнезі двох |
|- масляний розчин прогестерону |та більше спонтанних викиднів |
|(внутрішньом'язово) |в першому триместрі (звичний |
|- мікронізований прогестерон |викидень) |
|(вагінально або перорально) |2. Доведена до вагітності |
|- синтетичні похідні |недостатність лютеінової фази |
|прогестерону (перорально). |3. Виліковане безпліддя |
| |4. Вагітність внаслідок |
| |допоміжних репродуктивних |
| |технологій |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Не виявлено статистично |Застосування прогестерону за |
|достовірної різниці |будь-якими іншими показаннями |
|ефективності різних способів |не має доведеної ефективності. |
|призначення прогестерону (в/м, | |
|перорально, інтравагінально) |Рутинне призначення гестагенних |
| |препаратів при загрозі |
|Їх не можна призначати |переривання вагітності не |
|одночасно |підвищує відсоток виношування, в|
| |зв'язку з чим не є виправданим |
|Не доведено переваги будь-якої |(A) |
|схеми та не визначено | |
|оптимальний термін використання| |
|прогестерону. | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дози прогестерону, які б |У будь-якому разі не слід |
|відповідали критеріям |перевищувати дози, встановлені |
|ефективності та безпечності, |виробником. |
|невідомі. | |
------------------------------------------------------------------
Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою:
даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ
та прогестерону в сироватці крові (табл. 4).
Таблиця 4
Моніторинг ефективності лікування
------------------------------------------------------------------
| Метод | Режим проведення |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Спостереження за динамікою змін|Двічі на добу та більше в разі |
|клінічних симптомів |необхідності |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Визначення гормонального | |
|статусу вагітності одним або | |
|декількома з нижче наведених | |
|методів: | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|- визначення рівнів ХГЛ в |У терміні до 8 тижнів - через |
|сироватці крові в динаміці |48 годин, а потім один раз на |
| |тиждень до зникнення симптомів |
| | |
| |У терміні після 8 тижнів - один |
| |раз на тиждень до зникнення |
| |симптомів |
|-------------------------------+--------------------------------|
|- визначення вмісту |Один раз на тиждень, до |
|прогестерону в сироватці крові |зникнення симптомів |
|в динаміці | |
|- гормональна кольпоцитологія |Один раз на тиждень |
|- вимірювання базальної |Протягом всього лікування |
|(ректальної) температури | |
|(до 12 тижнів) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|УЗД |Використовується з метою |
| |підтвердження вагітності що |
| |розвивається. Не має |
| |самостійного значення в |
| |діагностиці переривання |
| |вагітності. |
------------------------------------------------------------------
Аборт в ходу
Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому
триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у
великій кількості.
Анамнез
1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в
динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.
2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне
навантаження).
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.
2. Кров'янисті виділення у великій кількості.
3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.
4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані
терміни вагітності).
Бімануальне піхвове дослідження для визначення
1. Тонусу матки.
2. Розміру матки.
3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.
УЗД за необхідністю
1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця
(до 12 тижнів).
2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).
Тактика ведення аборту в ходу.
Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо
результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних
заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення
медикаментозних та оперативних втручань.
Термін вагітності менше 16 тижнів
Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки
в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи,
спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об'єму
крововтрати. Обов'язкове патогістологічне дослідження видаленої
тканини.
Термін вагітності більше 16 тижнів
Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
<< Назад |
<<< Главная страница
|
