НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 434 від 16.07.2008Про організаційно-економічні заходи щодо погашення заборгованості із заробітної плати на економічно активних підприємствах державної форми власності
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 6
вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи,
спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму
крововтрати.
У разі кровотечі під адекватним знеболенням:
1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки
(не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи,
спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму
крововтрати;
2. при відсутності умов - абдомінальне переривання
вагітності.
У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо
використання утеротоників:
- для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні
гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або
в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію
(до 40 крапель за хвилину);
- у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для
покращання скоротливої спроможності матки вводять один з
утеротоників:
- окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл
ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до
40 крапель за хвилину;
- ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності
можливо повторити введення вказаної дози, максимальна
добова доза не більше 1 мг);
- мізопростол 800 мкг ректально.
Профілактичне застосування антибіотиків є обов'язковим. Вибір
препарату, дози та тривалість використання має бути визначено
індивідуально.
Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус
антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.
Неповний аборт
Скарги
1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.
2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня
вираженості.
Анамнез
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в
динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер,
дедалі зменшується.
2. Експульсія плідного яйця.
3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне
навантаження).
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито.
2. Кров'янисті виділення різного ступеня вираженості.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Матка м'якої консистенції.
2. Розміри матки менше терміну гестації.
3. Різний ступінь розкриття шийки матки.
УЗД
Порожнина матки розширена 15 мм, шийка матки розкрита,
плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини
неоднорідної ехоструктури
Тактика ведення неповного аборту
Пацієнтка обов'язково має бути поінформована щодо результатів
обстеження та лікувальних заходах, що плануються.
Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення
медикаментозних та оперативних втручань.
У разі неповного аборту обов'язково проводять звільнення
матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх
патогістологічним дослідженням.
За відсутності абсолютних показань до кюретажа або
вакуум-аспірації рекомендується надання пацієнтці можливості
вибору методу звільнення матки від залишків плідного яйця:
хірургічний або медикаментозний.
Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки
Абсолютні показання до хірургічного методу (кюретаж або
вакуум-аспірація):
- інтенсивна кровотеча,
- розширення порожнини матки 50 мм (УЗД),
- підвищення температури тіла вище 37,5 град.C.
Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять
під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи,
спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об'єму
крововтрати.
Обов'язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози
та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними
клінічними показаннями.
Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки
- може бути використаний за бажанням жінок, які намагаються
уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії;
- ефективність методу до 96% в залежності від деяких
факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб
призначення простагландинів. Найбільший відсоток успіху (70-96%)
спостерігається у разі використання великих доз простагландину E1
(800-1200 мкг), які призначаються вагінально.
Рандомізовані дослідження демонструють відсутність
статистичної різниці ефективності хірургічної та медикаментозної
евакуації при неповному викидні в терміні до 70 днів від 1 дня
останньої менструації.
Використання медикаментозного методу сприяє достовірному
зниженню частоти тазових інфекцій (7,1% в порівнянні 13,2%,
P 0,001).
Медикаментозний метод може використовуватися:
- лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому
триместрі;
- якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної
евакуації;
- лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає
екстрену допомогу цілодобово.
Протипоказання
Абсолютні:
- наднирникова недостатність,
- тривала терапія глюкокортикоїдами,
- гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія,
- анемія (Hb 100 г/л),
- порфірія,
- мітральний стеноз,
- глаукома,
- прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом
попередніх 48 годин.
Відносні:
- гіпертензія,
- тяжка бронхіальна астма.
Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки
використовують:
Мізопростол - 800-1200 мкг одноразово інтравагінально в
умовах стаціонару.
Препарат вводять у заднє склепіння піхви лікарем під час
огляду у дзеркалах.
Через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після
введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання
залишків плідного яйця.
Спостереження:
Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару
протягом доби після вигнання і може бути виписана із стаціонару у
разі:
- відсутності значної кровотечі,
- відсутності симптомів інфекції,
- можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у
будь-який час цілодобово.
Через 7-10 днів після виписки з стаціонару в амбулаторних
умовах проводиться контрольний огляд пацієнтки та УЗД.
Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної
евакуації здійснюють у разі:
- виникнення значної кровотечі,
- появи симптомів інфекції,
- евакуація залишків не розпочалась протягом 8 годин після
введення мізопростолу,
- виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час
УЗД через 7-10 днів.
Повний аборт
Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота різної
інтенсивності (але може бути відсутній).
2. Незначні кров'янисті виділення із статевих шляхів (але
можуть бути відсутні).
Анамнез
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в
динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.
2. Експульсія плідного яйця.
3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне
навантаження).
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.
2. Незначні кров'янисті виділення або відсутні.
Бімануальне піхвове дослідження
4. Матка щільна.
5. Розміри матки менше терміну гестації.
6. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.
УЗД
Порожнина матки 15 мм, цервікальний канал закритий, іноді
не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту
запліднення в порожнині матки не візуалізуються.
Тактика ведення повного аборту
За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки
за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.
Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.
Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір
препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за
індивідуальними клінічними показаннями.
Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)
Припинення розвитку вагітності з затримкою плодових тканин в
матці.
Скарги
Зникненням суб'єктивних ознак вагітності. Іноді кров'янисті
виділення з матки та підвищення температури тіла.
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Розміри матки менше терміну гестації.
2. Цервікальний канал закритий.
УЗД
- 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плодового яйця терміну
гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується
ембріон.
Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів
має бути підтвердженим не менше, ніж двома спеціалістами. За
відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження
слід повторити через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку
рівнів хоріогонічного гонадотропину.
- 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону,
невідповідність розмірів терміну гестації.
- 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів
ембріону, невідповідність розмірів матки терміну гестації.
Тактика ведення аборту, що не відбувся
В разі підтвердження діагнозу - терміново провести евакуацію
ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або
медикаментозним шляхами.
Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки
протягом 4 тижнів та більше, збільшує ризик коагулопатичних
ускладнень, в зв'язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з
можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор,
коагулограму).
Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що
не розвивається в другому триместрі, здійснюється застосуванням
препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних засобів
(окситоцин).
Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір
препарату, дози та тривалість використання має бути визначено за
індивідуальними клінічними показаннями.
Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту
1. Незважаючи на те, що один мимовільний аборт не вважається
фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері
ознаку станів, які могли виступати причиною переривання вагітності
(ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних
порушень матки), бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі
виявлення певної патології жінка має бути проінформована про
необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це
лікування.
2. Профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація
вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви,
діагностика та лікування TORCH-інфекцій.
3. Психологічна реабілітація після перенесеного аборту.
4. Неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова
терапія, нормалізація раціону харчування, за 3 місяці до зачаття
призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день, режиму праці та
відпочинку, відмова від шкідливих звичок.
5. Медико-генетичне консультування.
II. Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)
Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок
двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо
серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то
такий стан визначається як "вторинний звичний" викидень",
якщо ні - використовується термін "первинний звичний викидень".
Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності:
- Обстеження жінок для визначення причин звичного
невиношування починають після переривання вагітності або під час
наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання.
- Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення можливих
причин невиношування, для виключення розладів у будь-якій системі
або органі спостережуваної жінки (табл. 1).
- При встановленні етіологічного фактору невиношування
проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення
патології, яка лежить в основі переривання вагітності.
- З метою лікування звичного невиношування вагітності
необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.
Таблиця 1
Обсяг обстеження
при звичному невиношуванні вагітності
------------------------------------------------------------------
| N | Характер обстеження | До настання | Під час |
|п/п| | вагітності | вагітності |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 1 |Вивчення анамнезу (менструальна, | + | + |
| |генеративна функція захворювання)| | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 2 |Огляд спеціалістів за показаннями| + | + |
| |(ендокринолога, імунолога, | | |
| |генетика, нефролога, | | |
| |психотерапевта, ЛОР, терапевта, | | |
| |невролога) | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 3 |Бактеріологічне, бактеріоскопічне| + | + |
| |та вірусологічне обстеження на | | |
| |урогенітальні інфекції | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 4 |Тести функціональної діагностики | + | + |
| |(базальна температура), | | - |
| |кольпоцитологія | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 5 |Визначення гормонів та їх | + | + |
| |метаболітів за показаннями | | |
| |(статеві гормони, гіпофіза та | | |
| |щитовидної залози у крові; | | |
| |екскреція ДЕАС, кортизолу, 17-КС,| | |
| |17-гідропрогестерону) | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 6 |УЗД | + | + |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 7 |Стан гіпофіза (МРТ, R-графія | + | - |
| |турецького сідла) за показаннями | | - |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 8 |Імунологічне обстеження за | + | + |
| |показаннями (АВО та Rh антитіл; | | |
| |антитіла до фосфоліпідів, | | |
| |кардіоліпінів, бета2 | | |
| |глікопротеіду та фетальних | | |
| |антигенів, визначення вовчакового| | |
| |антикоагулянту) | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 9 |Антитіла до хоріонічного | + | + |
| |гонадотропіну; антиспермальні та | + | - |
| |антиоваріальні антитіла за | | |
| |показаннями | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 10|Генетичне обстеження (каріотип | + | - |
| |подружжя) | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 11|Пренатальна діагностика | - | + |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 12|Гістеросальпінгографія та | + | - |
| |гістероскопія за показаннями | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 13|Гемостазіограма. Дослідження | + | + |
| |системи гемостазу | | |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 14|Визначення стану шийки матки | + | з 12 тижня |
------------------------------------------------------------------
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
<< Назад |
<<< Главная страница
|
