НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 444 від 01.06.2007Про внесення змін до наказу Міністерства освіти і науки України від 26.09.2005 N 557
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 6
|2 | | |
|---+------------------------------------+-----------------------|
|3 | | |
------------------------------------------------------------------
1.4. Інші особи, які є членами прийомної сім'ї / дитячого будинку
сімейного типу
------------------------------------------------------------------
|N |Прізвище, ім'я, по |Дата народження|Ступінь родинного |
| |батькові | |зв'язку |
|---+-------------------------+---------------+------------------|
|1 | | | |
|---+-------------------------+---------------+------------------|
|2 | | | |
------------------------------------------------------------------
2. Особисті дані дитини:
Дата народження
Місце народження ________________________________
Вік на момент влаштування до прийомної сім'ї / ДБСТ ______________
Місце проживання за первинною реєстрацією ________________________
__________________________________________________________________
Місце проживання та характеристика житла, яке належить дитині ____
__________________________________________________________________
(хто зареєстрований, хто фактично проживає,
хто доглядає (ПІБ, адреса, тел), загальна площа,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
відмітка про приватизацію, частку в ній дитини, придатність
житла для проживання тощо)
N навчального/виховного закладу, який відвідує дитина, адреса,
тел., П.І.Б. контактної особи ____________________________________
__________________________________________________________________
3. Інформація про біологічних батьків / осіб, що їх замінюють,
родичів та про близьке соціальне оточення дитини
------------------------------------------------------------------
|Близькі |ПІБ |Рік |Адреса |Контактні|Примітки |
|люди | |народжен-|місця |телефони |про |
| | |ня |проживання| |наявність |
| | | | | |контакту, |
| | | | | |його |
| | | | | |якість, |
| | | | | |вплив на |
| | | | | |дитину |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Батько | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Мати | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Брат | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Сестра | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Бабуся | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Дідусь | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Тітка | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Дядько | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | |
|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|
|Інші | | | | | |
|родичі | | | | | |
|чи | | | | | |
|особи, | | | | | |
|що | | | | | |
|піклува-| | | | | |
|лися про| | | | | |
|дитину, | | | | | |
|а | | | | | |
|саме ___| | | | | |
------------------------------------------------------------------
4. Короткий життєпис дитини (історія втрати біологічної сім'ї,
місце попереднього виховання, адреса, тел. закладу, важливі факти
біографії): ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________
Примітки: Дані вносяться на підставі документів, що
засвідчують відповідну інформацію та які містяться в особовій
справі, за достовірність яких несе відповідальність соціальний
працівник, що формує особову справу дитини. У разі відсутності
підтверджувальних документів необхідно зазначити джерело
інформації (наприклад, зі слів сусідів, зі слів батьків тощо).
П.І.Б., підписи:
Соціальний працівник Прийомні батьки/ Дитина (від 14 років)
батьки-вихователі
____________________ _________________ ______________________
Директор Державної соціальної
служби для сім'ї, дітей
та молоді С.В.Толстоухова
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6
<< Назад |
<<< Главная страница
|
