НАЙТИ ДОКУМЕНТ
Наказ № 278 від 20.08.1996Про затвердження Положення про шкільну психолого-медико-педагогічну комісію
Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года
<< Назад |
<<< Главная страница
Стр. 8
Б. Цикличность течения:
а) острое;
б) затяжное (подострое);
в) хроническое.
В. Тяжесть:
а) легкая форма;
б) средне-тяжелая форма;
в) тяжелая форма;
г) фульминантная (молниеносная) форма.
Г. Осложнения:
а) острая печеночная энцефалопатия: ОПЭ I - II (прекома); ОПЭ
III - IV (кома);
б) обострения (клинические, ферментативные);
в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.
Д. Исходы и последствия:
а) выздоровление;
б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная
реконвалесценция;
в) затяжной гепатит;
г) бессимптомное вирусоносительство;
д) хронический персистируюший гепатит (ХПГ);
е) хронический активный гепатит (ХАГ);
ж) цирроз печени;
з) первичный рак печени.
Вирусный гепатит A
Клиника
Острый вирусный гепатит A может протекать в клинически
проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно
(субклиническом), при котором клинические симптомы полностью
отсутствуют.
Инкубационный период - минимальный - 7 дней, максимальный -
50 дней, в среднем составляет - 15-30 дней.
Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно
начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного
периода являются повышение температуры тела, чаще выше 38 град. С,
озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота,
боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье.
Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой поносы.
При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык,
вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье
и увеличение печени.
В периферической крови у большей части больных наблюдается
небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле.
Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови
повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного
обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода.
Длительность этого периода составляет 5-7 дней, но может
колебаться от 2 до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча
становится концентрированной, темной (цвет пива). Наблюдается
обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер,
свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5%
больных желтуха является первым симптомом заболевания.
Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая
максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов
преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных
исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение
аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.
Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале
желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых
оболочек - прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи
окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.
При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в
правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую
поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается
увеличение селезенки.
В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже -
нормальное количества лейкоцитов, и исключительно редко -
лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз.
В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в
биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушениях
функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и
непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением
содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й
неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина
с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение
активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно
повышение активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и
аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса, как
правило, меньше 1,0.
Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая,
показатели которой значительно повышены.
Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а
затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала
и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период
длится обычно 7-15 дней.
Вирусный гепатит A протекает в большинстве случаев в легкой
форме. Тяжелые формы встречаются редко.
Редко ВГA протекает с холестатическим синдромом (длительная
желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина,
активности щелочной фосфатазы при умеренно повышенной активности
АсАТ и АлАТ).
Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения
болезни является выраженность интоксикации.
Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением
клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных
проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в
сыворотке крови, несколько позднее - показатели АсАТ и АлАТ. В
некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с
повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после
исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя
тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев.
Хронические формы не развиваются.
Атипичные варианты:
Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением
желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии)
признаки, однако, отдельные симптомы болезни и их сочетания
встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей
степени.
Стертые - при которых все клинические признаки минимально
выражены.
Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических
очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30%
от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах
до 70% случаев ВГA представлено бессимптомными вариантами.
Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при
наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения
пигментного обмена не выявляются.
Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на
основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных.
Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут
являться: молодой возраст (за исключением детей первого года
жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические
указания на контакт с больными с учетом длительности
инкубационного периода, сравнительно короткий преджелтушный период
(5-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими
явлениями без артралгий и аллергических высыпаний,
гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы,
нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и
объективные отклонения довольно быстро подвергаются обратному
развитию. Характерны для ВГA быстрое снижение желтухи и короткий
период гипербилирубинемии.
В настоящее время имеется ряд лабораторных методов
специфической диагностики ВГA.
Наиболее эффективный метод диагностики - выявление в
сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса
иммуноглобулинов М (анти-ВГA lgМ) с помощью иммуноферментного
(ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа. Эти антитела достигают
высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре,
циркулируют на протяжении 6-8, а иногда 12-18 мес.
реконвалесценции. Анти-ВГA lgM синтезируются у всех больных ВГA
независимо от формы заболевания. Обнаружение их - ранний надежный
тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический
диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.
Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим
показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до
нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее
сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация
уровня билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2-3
раза активности аминотрансфераз. Допускается выписка
реконвалесцентов ВГA с увеличением печени на 1-2 см. При выписке
больному дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.
Госпитализация
Больные ГA подлежат госпитализации и лечению в инфекционных
больницах и отделениях.
Исходы и диспансеризация.
1. Выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев
в течение 1-1,5 месяцев после выписки из стационара.
2. Остаточные явления - наблюдаются в течение 2-3 месяцев
диспансеризации в виде:
а) постгепатитной гепатомегалии;
б) затянувшейся реконвалесценции.
Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением
размеров печени при отсутствии субъективных нарушений и отклонений
со стороны биохимических показателей. Эти явления носят сугубо
доброкачественный характер, никогда не переходят в затяжной или
хронический гепатит.
Затянувшаяся реконвалесценция наблюдается у 7-10% больных и
характеризуется наличием умеренной гиперферментемии, иногда в
сочетании с отклонением показателей других биохимических тестов
(гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы) и наличием
объективных клинических симптомов. Все эти явления заканчиваются в
течение 1-3месяцев.
В 0,5-1,5% возможно развитие повторных клинико-ферментативных
обострений (желтуха, интоксикация, гиперферментемия,
гипербилирубинемия). Эти состояния не ухудшают прогноз. От
обострений, связанных с инфекцией ВГA, необходимо отличать
заболевания, обусловленные инфицированием возбудителями других
этиологических форм вирусных гепатитов (ГB, ГНАНВ).
При наличии клинических и биохимических показателей затяжного
или хронического гепатита у лиц, перенесших ВГA, следует иметь в
виду возможность предшествующего хронического поражения печени,
обусловленного различными факторами (вирус гепатита В, алкоголизм,
профессиональные вредности, медикаментозные и др.). В этих случаях
для уточнения диагноза и проведения квалифицированного
клинико-лабораторного обследования показана повторная
госпитализация.
В некоторых случаях в периоде реконвалесценции имеет место
постгепатитная манифестация синдрома Жильбера.
После перенесенного ВГA могут наблюдаться также поражения
желчевыводящей системы дискинетического или воспалительного
характера.
Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом A
проводится не позже, чем через 1 месяц лечащим врачом. При
отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и
биохимических отклонений они могут быть сняты с учета.
Наблюдение лечащего врача или врача диспансерного кабинета
стационара необходимо в тех случаях, когда больной был выписан со
значительно повышенными показателями активности аминотрансфераз. В
этом случае наблюдение проводится через 10-14 дней после выписки.
Реконвалесценты ВГA, имеющие остаточные явления, наблюдаются
в кабинете инфекционных заболеваний, где проходят повторную
диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3
месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и
функциональных проб.
Практика показала, что в более длительной диспансеризации
перенесшие ГA не нуждаются.
Режим и трудоустройство
После выписки из стационара реконвалесцент ГA нуждается в
освобождении от работы на 2 недели.
При затянувшейся реконвалесценции обратное развитие симптомов
болезни затягивается и сроки нетрудоспособности больных
увеличиваются. Все реконвалесценты в течение 3-6 месяцев нуждаются
в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, от
работы, связанной с гепатотоксическими веществами, а учащиеся - от
занятий спортом (по заключению ВКК).
В течение 6 месяцев после выписки из стационара
противопоказаны профилактические прививки, кроме
противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.
Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано
применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть
исключен в любых дозах и в любом виде.
Вирусный гепатит B
Клиника
Инкубационный период: минимальный - 6 недель, максимальный -
6 месяцев, обычный - 60-120 дней.
Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно.
Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и
встречаются чаще, чем при гепатите A. Больные жалуются на
понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту,
часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко
беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом
подреберье. У 20-30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли
в суставах (чаще крупных), главным образом, ночью. У 10% больных
наблюдается зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение
размеров печени, реже селезенки.
В периферической крови у большинства больных наблюдается
небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле.
Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови
повышена в течение всего преджелтушного периода.
Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3-4 недель.
У отдельных больных продромальные явления могут полностью
отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются
первыми симптомами болезни.
Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется
выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые
нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего
максимума на 2-3 неделе. Сохраняются жалобы на слабость,
анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести
болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у
20% больных).
Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени
всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную
консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации.
В периферической крови в остром периоде обнаруживаются
лейкопения, реже - нормальное число лейкоцитов. Характерен
лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную
реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде
снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час, с
последующим возвращением к норме.
Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая; нередко на 2-3
неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на
первой.
Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз
(АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между
активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако
при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.
Нарушение белково-систетической функции печени является
важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается
существенное снижение сулемового теста и бета-липопротеидов.
Тимоловый тест при гепатите B, как правило, в пределах нормы.
Обычно острый ГB протекает в средне-тяжелой форме, возможно
развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной
энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГB
наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено
сочетанием 2-х вирусных инфекций НВ-вирусной и дельта-вирусной.
К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГB относится
печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии,
развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых
дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и
подострая печеночная энцефалопатия - так называемая "поздняя" кома
(после 20-го дня болезни).
Период реконвалесценции - более длителен, чем при гепатите A.
Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов
заболевания.
Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется
содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности
АлАТ нормализуется медленнее.
Диагноз вирусного гепатита B устанавливается на основании
клинических данных: постепенное начало заболевания, длительный
преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения
самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные
показатели тимоловой пробы;
Эпиданамнеза: операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и
др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных
покровов или слизистых за 6-30 недель до заболевания.
Специфические методы лабораторной диагностики основаны на
определении маркеров - антигенов вируса гепатита B и
соответствующих им антител в сыворотке крови больных. Вирус
гепатита В содержит 3 основных антигена - поверхностный - HBsAg,
внутренний - HBc - и связанный с ним HBe-антиген. Ко всем этим
антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела.
Основным маркером гепатита B является HBs-антиген, который
появляется в крови задолго до клинических признаков болезни и
постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого
течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого
месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого
диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в
периоде реконвалесценции, через 3-4 месяца от начала заболевания.
Исключение составляют тяжелые формы ГB, при которых анти-HBs
тестируются с первых дней желтухи. Анти-НВс в крови выявляются
параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только
антитела класса lgM.
В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в
крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала
желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-НВе, обнаружение
этой сероконверсин всегда говорит в пользу благоприятного течения
острого вирусного гепатита B.
Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое
значение имеет реакция обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА).
К высокочувствительным методам относятся иммуноферментный (ИФА) и
радиоиммунный (РИА) анализ.
Следует учитывать, что отрицательный результат исследования
крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита B.
Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение
анти-HBc lgM.
Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства
от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке
крови анти-НВс lgM; отсутствие таких антител характерно для
носительства HBs-антигена, а их наличие - для активного процесса.
Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же
клиническим показаниям, что и при гепатите A. О выписке
реконвалесцентов, у которых HBs-антиген в крови продолжает
длительно обнаруживаться, необходимо сообщить в поликлинику
врачу-инфекционисту (при его отсутствии - участковому врачу) и в
санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства. Сведения
о носительстве HBs-антигена заносятся в амбулаторную карту
реконвалесцента и сообщаются в лечебные учреждения при
госпитализации. При выписке из стационара больному выдается
памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.
| Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 |
<< Назад |
<<< Главная страница
|
