Бесплатная библиотека законов онлайн
Загрузить Adobe Flash Player

  Главная

  Право Украины

  Конституция

  Кодексы

  Законы

  Указы

  Постановления

  Приказы

  Письма

  Законы других стран

  Законодательство РБ

  Законодательство РФ

  Новости

  Полезные ресурсы

  Контакты

  Новости сайта

  Поиск документа


Полезные ресурсы

- Таможенный кодекс таможенного союза

- Каталог предприятий и организаций СНГ

- Законодательство Республики Беларусь по темам

- Законодательство Республики Беларусь по дате принятия

- Законодательство Республики Беларусь по органу принятия

- Законы Республики Беларусь

- Новости законодательства Беларуси

- Тюрьмы Беларуси

- Законодательство России

- Деловая Украина

- Автомобильный портал

- The legislation of the Great Britain


Правовые новости







НАЙТИ ДОКУМЕНТ


Наказ № 41 від 21.03.1996

Про скасування наказу Міністерства соціального забезпечення УРСР від 15.08.88 N 100


Текст документа по состоянию на 2 июля 2009 года

<< Назад | <<< Главная страница





                МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

                           П Р И К А З
 
 N 1338 от 31.12.87
 
 vd871231 vn1338
 
      ( Приказ не применяется в Украине на основании Приказа
                                                   Минздрава 
        N 81 ( v0081282-96 ) от 18.04.96 )
 
             О введении новой формы медицинской карты
                      амбулаторного больного
 
 
     В целях упрощения ведения первичной медицинской  документации
в амбулаторно-поликлинических    учреждениях,    обеспечения    ее
унификации и достоверности утверждаю:
     1. Новую  форму  медицинской  карты  амбулаторного   больного
ф. N 025/у-87 (Приложение N 1).
     2. Типовую Инструкцию  по  ведению  новой  формы  медицинской
карты амбулаторного больного - ф. N 025/у-87 (Приложение N 2).
     3. Список форм первичной медицинской документации,  введенной
приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, подлежащий дальнейшему
использованию в измененной редакции (Приложение N 3).
     4. Список    форм    первичной    медицинской   документации,
исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030 (Приложение N 4).
 
П Р И К А З Ы В А Ю:
 
     1. Министрам  здравоохранения союзных и автономных республик,
руководителям органов здравоохранения:
     1.1. Обеспечить  с  1  апреля  1988 года введение новой формы
медицинской  карты  амбулаторного  больного  во  всех  учреждениях
здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать
ее тиражирование в необходимом количестве.
     Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного
больного вести учет на бланках ф.  N 025/у,  утвержденной приказом
Минздрава  СССР  от 04.10.80 N 1030 с необходимыми дополнениями до
полного использования имеющихся запасов бланков.
     1.2. Провести     инструктаж     руководителей     учреждений
здравоохранения,  врачей амбулаторно-поликлинических учреждений  о
порядке   ведения  новой  формы  медицинской  карты  амбулаторного
больного.
     1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской
документации,  качеством  лечебно-диагностического   процесса.   В
случае   неуточненного  диагноза  обязать  заведующих  отделениями
обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.
     2. Главному    управлению   лечебно-профилактической   помощи
Министерства здравоохранения СССР  (Калинин  В.И.)  в  срок  до  1
апреля   1988  года  разработать  новую  форму  медицинской  карты
амбулаторного больного для  наркологических,  психоневрологических
диспансеров, подразделений (кабинетов).
     3. Управлению   медицинской   статистики    Минздрава    СССР
(Церковный Г.Ф.)  в  срок  до 1 марта 1988 года пересмотреть формы
первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических
учреждений.
 
     4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А.Е.:
     4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря  1989  года
эксперимент  по  внедрению  в  работу  амбулаторно-поликлинических
учреждений г.  Львова новой формы медицинской карты  амбулаторного
больного с хранением ее на руках у пациента.
     4.2. Обеспечить   проведение   подготовительной   работы    и
систематического контроля за ходом эксперимента.
 
     5. Директору    ВНИИ   социальной   гигиены   и   организации
здравоохранения им. Н.А. Семашко Овчарову В.К.:
     5.1. Включить  в  план научно-исследовательских работ тему по
апробации новой формы медицинской карты амбулаторного  больного  с
хранением ее на руках у пациента.
     5.2. Разработать  порядок  организации   медицинской   помощи
населению  в  условиях эксперимента и представить на утверждение в
Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.
     5.3. Осуществить         организационно-методическую        и
консультативную помощь учреждениям здравоохранения,  участвующим в
эксперименте.
     5.4. Подвести итоги эксперимента  по  внедрению  новой  формы
медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у
пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта  1990
года.
 
     6. Приказ  разрешается  размножить  в  необходимом для работы
количестве экземпляров.
     7. Считать  утратившей  силу Типовую инструкцию по заполнению
"Медицинской  карты  амбулаторного   больного"   (ф.   N   025/у),
утвержденную 20.06.83 N 27-14/70-83.
 
     Контроль за   исполнением  приказа  возложить  на  начальника
Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР
В.И. Калинина.
 
                                      Приложение N 1
                                      к приказу Минздрава СССР
                                      от 31 декабря 1987 г. N 1338
 
                                      Медицинская документация
                                      форма N 025/у-87
 
                                      УТВЕРЖДЕНО
                                      приказом Минздрава СССР
                                      от 31 декабря 1987 г. N 1338
 
 
ИНВАЛИД ВОВ (СА)    уд. N
 
УЧАСТНИК ВОВ        уд. N
 
Код по ОтКУД
 
                МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
 
     ________________________________________________________
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
 
             Медицинская карта амбулаторного больного
 
                 код больного           М       Ж
 
1. Фамилия _________________ 2. Имя, отчество ____________________
 
3. Дата рождения _________ 4. Тел. дом. ______________ сл. _______
 
5. Адрес ___________________ 6. Место работы (учебы) _____________
 
7. Прикреплены для диспансеризации:
7.1. В данном учреждении _________________________________________
                             (номер/название врачебного участка)
7.2. В другом учреждении _________________________________________
                                  (наименование ведомства)
 
                        Сигнальные отметки
 
ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ __________________________________
АЛЛЕРГИЯ _________________________________________________________
Тип реакции ______________________________________________________
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) _______________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие) __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ______________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ __________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ _________________________________________
__________________________________________________________________
 
             Переписной эпикриз из медицинской карты*
____________
* Дополняется листом уточненных диагнозов.
 
Ф.И.О. ________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники
в 19__ г.
 
Состоит под  диспансерным  наблюдением:  да,  нет   (подчеркнуть).
Группа диспансерного учета
 
Наличие и группа инвалидности ____________________________________
Диагноз основного заболевания: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                        Дата его выявления 19__ г.
 
Сопутствующие заболевания с датами их выявления __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
        Результаты важнейших диагностических исследований
------------------------------------------------------------------
|Дата    |  Вид исследования      |          Результат           |
|--------+------------------------+------------------------------|
|        |                        |                              |
------------------------------------------------------------------
 
                    Сведения о госпитализации
------------------------------------------------------------------
|Дата|   Место      | Диагноз  |Дополнительные сведения для врача|
|    |госпитализации|          |(особенности течения заболевания,|
|    |              |          |       лечения и пр.)            |
|----+--------------+----------+---------------------------------|
|    |              |          |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата    |  ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных)   |  Подпись |
|(число, |                  ДИАГНОЗОВ                 |  врача   |
|месяц,  |--------------------------------------------|          |
|год)    | заключительные| впервые     |в том числе   |          |
|        |  (уточненные) | установл.   |установл.     |          |
|        |    диагнозы   | диагнозы    |впервые при   |          |
|        |               | (отметить +)|профосмотре   |          |
|        |               |             |(отметить +)  |          |
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
------------------------------------------------------------------
 
                 Данные профилактических осмотров
------------------------------------------------------------------
|       Обследование         | 19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 1. Рост                    |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 2. Масса тела              |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 3. Острота зрения          |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 4. Внутриглазное давление  |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 5. Острота слуха           |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 6. Пневмотахометрия        |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 7. Артериальное давление   |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 8. ЭКГ                     |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|                            |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|10. Анализ крови:           |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|    СОЭ                     |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|    Hb                      |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|    Сахар                   |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|11. Анализ мочи:            |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|    на белок                |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|12. Флюорография            |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|13. Маммография             |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|14. Гинекологический осмотр |       |      |      |      |      |
|    со взятием мазка        |       |      |      |      |      |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|15. Пальцевое исследование  |       |      |      |      |      |
|    прямой кишки            |       |      |      |      |      |
------------------------------------------------------------------
 
    Лист записи назначения наркотических лекарственных средств
            и лекарственных средств, способных вызвать
                     болезненное пристрастие
------------------------------------------------------------------
|Дата |Наименование лекарственного|Дозировка|Фамилия врача|      |
|     |         средства          |         |             |      |
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
------------------------------------------------------------------
 
                   Осмотр терапевта (первичный)
 
Дата ______________ Жалобы: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Анамнез: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Кожные покровы: обычные __________________________________________
Лимфатические узлы: ______________________________________________
Суставы: (не)изменены ____________________________________________
 
Зев: чистый,   гиперемированный.   Миндалины:   обычные,   рыхлые,
увеличены, уменьшены.
 
Число дыханий ___ в мин.  В легких:  дыхание  везикулярное,  хрипы
многочисленные (сухие,  жужжащие,  свистящие,  влажные,  звонкие).
Притупление перкуторного звука в области ________________________.
 
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на
аорте;  шум  систолический  - на верхушке во II межреберье справа,
диастолический - на верхушке,  в точке Боткина:  III и IV тоны  на
верхушке. АД сидя ____, лежа ____.
 
Пульс __________ уд. в мин, ___ ритмичный, наполнения и напряжения
удовлетворительного, хорошего, напряж. ___________________________
 
Язык: чистый,  влажный,  обложен белым,  желтовато-белым  налетом,
живот  мягкий,  вздут;  при  пальпации  -  разлитая,  ограниченная
болезненность в  эпигастрии,  в  средней  и  нижней  трети  живота
(справа,  слева,  по  средней  линии),  в правом подреберье,  зоне
Шоффара ________________
 
Мышечная защита _________________
 
Печень не пальпируется,  выступает из подреберья на __________ см.
Край ++++.
уплотненный, ______ болезненный.
 
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.
 
Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.
 
Отеки
 
Дополнительные данные: ___________________________
 
Диагноз ________________________
 
______________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ________________
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |                                 |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ___________________ Срок ___________________________________
 
Активное посещение _________________ Повторная явка_______________
 
Врач __________________________________
 
                      Этапный эпикриз на ВКК
 
Дата ___________ на б/листе с __________ по _________ дней _______
Диагноз __________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Нуждается в продлении б/листка до "___"________ 19__ г.
 
Врач _____________________________________________________________
 
                   Консультация зав. отделением
 
Дата _____________________ Данные осмотра ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Рекомендации лечащему врачу ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Экспертное решение: б/лист продлен с ______________ по ___________
 
Зав. отделением __________________________________________________
 
                  Осмотр кардиолога (первичный)
 
Дата ____________ Жалобы _________________________________________
__________________________________________________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Кожные покровы: обычные _______________ окраска __________________
влажность ___________________ отечность __________________________
 
Лимфатические узлы _______________________________________________
 
Суставы: (не)изменены ________ (без)болезненные ________ цвет ____
конфигурация сохранена (нет) __________ отечность ________________
контрактура, анкилоз _____________________________________________
 
Зев _______________________ миндалины ____________________________
 
Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, _____________
звонкие) _________
 
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ______________________
 
Пульс ___________________  уд.  в  мин  (не)ритмичный,  наполнения
(не)удовлетворительного __________ хорошего,  __________ напряжен,
верхушечный толчок ________________
 
Тоны ____________ Акцент тона на ______________ Шумы _____________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ____
 
Печень _____________ выступает из подреберья  на  ___  см.,  _____
уплотнена ____
 
Селезенка _________________ Почки ________________________________
 
С-м Пастернацкого _____________ Мочеиспускание __________ Стул ___
 
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
 
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |                                 |
------------------------------------------------------------------
 
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ____________
 
Врач _____________________ Явка в поликлинику ____________________
 
                  Осмотр ревматолога (первичный)
 
Дата ____________ Жалобы _________________________________________
__________________________________________________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Кожные покровы: обычные _______________ окраска __________________
 
влажность ________ отечность __________ Лимфатические узлы _______
 
Суставы: (не) изменены __________ (без) болезненные ______________
цвет ______ конфигурация сохранена (нет) ______ отечность ________
 
Нарушение функции сустава ________________________________________
 
Зев _________________ Миндалины _________________ Легкие _________
 
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ______________________
 
Пульс _____________________ уд.  в мин  (не)ритмичный,  наполнения
(не)удовлетворительного _________ хорошего,  ___________ напряжен,
верхушечный толчок ___________________
 
Тоны ___________ Акцент тона на ______________ Шумы ______________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ____
 
Печень _____________  выступает  из  подреберья  на ___ см,  _____
уплотнена ____
 
Болезненность __________ Селезенка ______________ Почки __________
 
С-м Пастернацкого ___________ Мочеиспускание ____________ Стул ___
 
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
 
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |                                 |
------------------------------------------------------------------
 
Б/л N _____________ Срок ____________ Активное посещение _________
 
Врач ____________________ Явка в поликлинику _____________________
 
                 Осмотр эндокринолога (первичный)
 
Дата ___________ Жалобы __________________________________________
__________________________________________________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Телосложение __________ рост ___________ см, вес _____________ кг,
тонус мускулатуры _______________ степень ожирения _______________
 
Кожные покровы:  обычные,  тургор  ____,  окраска кожи и слизистых
оболочек ______ влажность ____________, пигментация _____________,
отеки ____________
 
Вторичные половые   признаки:   соответствуют   полу  и  возрасту,
недоразвиты,  преждевременно развиты,  либидо, половое оволосение,
менструальный цикл _______________.
 
Щитовидная железа:  без изменений,  увеличение I, II, III, IV ст.,
консистенция _____,
 
Подвижность _____,   болезненность   ______,    узлы    _________,
тахикардия __________,
 
Похудение _______, дрожание рук ______ экзофтальм, симптом Грефе и
др. _______.
 
Отеки лица и конечностей  ___________,  сухость  кожи  __________,
зябкость __________,   сонливость   ________,  запоры  __________.
 
Легкие: дыхание  везикулярное  _________  хрипы  (сухие,  влажные,
звонкие) _____________________________________
 
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _________.
АД ________ мм рт. ст. Пульс _____ уд. в мин, (не)ритмичный ______
 
Живот: мягкий, _______________, болезненный ______________________
 
Печень _____________________ Селезенка ___________________________
 
Нервно-психический статус ________________________________________
__________________________________________________________________
 
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
 
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |                                 |
------------------------------------------------------------------
 
Б/л N ____ Срок _____ Активное посещение ___ Повторная явка ______
 
Врач _____________________________________________________________
 
                Осмотр отоларинголога (первичный)
 
Дата ____________________________ Жалобы _________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
 
Носовое дыхание __________________________________________________
 
Полость носа: без изменений, содержит _________________ отделяемое
слизистая ______________  цвета,  отечна  (нет),   гиперемирована,
атрофирована; __________
полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ___________________
носовая перегородка:  без изменений, искривлена (умеренно, резко),
вправо, влево ___________________________________________________.
 
Носоглотка: без изменений ________________________________________
аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования _________________________
 
Глотка: без изменений, слизистая _________________________________
 
Миндалины (D, S) ________________ Лимфатические узлы _____________
 
Голосовая функция ________________________________________________
 
Гортань: без изменений ___________________________________________
 
Уши: без изменений; наружное ухо (D, S) __________________________
 
слуховой проход (D, S) ___________________________________________
 
барабанная перепонка: без изменений (D, S) _______________________
 
слух: ш.р. D _____ м, S _____ м;  р.р. D ____ м, S _____ м. ______
 
Камертональное исследование __________ Вестибулярные функции _____
 
Дополнительные данные ____________________________________________
__________________________________________________________________
 
Проводимые манипуляции __________________________________________
__________________________________________________________________
 
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |                                 |
------------------------------------------------------------------
 
Б/л N ___________ Срок ____________ Активное посещение ___________
 
Врач ___________________ Явка в поликлинику ______________________
 
                   Осмотр окулиста (первичный)
 
Дата __________________________ Жалобы ___________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
 
   Острота зрения         Правый глаз           Левый глаз
 
без корр. ______ с корр. ______ без корр. _______ с корр. ________
 
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) _______
__________________________________________________________________
 
Веки: норма (D,  S);  ресничный край:  утолщен,  чешуйки, язвочки,
трихиаз (D,  S);  конъюнктива век:  норма,  гиперемирована (D, S);
отделяемое:  нет,  немного;  слизистое,  гнойное,  пенистое (D, S)
__________________________
 
Слезные органы:  норма (D,  S);  проходимость: активная, пассивная
(D, S)
 
Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) _________
 
Роговица: прозрачная, помутнение (D, S) __________________________
 
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага ___
прозрачная (D, S);
 
Радужка: норма (D, S) ____________ зрачок: норма (D, S) __________
 
Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D,
S) ____________
 
Стекловидное тело:  прозрачно (D,  S),  муть диффузная, плавающая,
грубая,   тонкая   (D,   S)  ______________________  Глазное  дно:
зрительный нерв (D, S) ________________
сосуды (D, S) ________________ сетчатка (D, S) ___________________
 
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) _________________________
 
Внутриглазное давление ___________________________________________
 
Проводимые манипуляции __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Диагноз __________________________________________________________
 
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |    Схема полей зрения           |
------------------------------------------------------------------
 
Б/л N ____________ Сроки ___________ Активное посещение __________
 
Врач ___________________ Явка в поликлинику ______________________
 
                 Осмотр невропатолога (первичный)
 
Дата _______________ Жалобы ______________________________________
__________________________________________________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
 
Статус ________ АД __________ мм. рт. ст. Пульс __________ уд. в м
 
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома _______________________
 
Зрачки равные,  анизокория (D,  S).  Диплопия: нет, есть. Движение
глазных яблок в полном объеме,  огранич. вверх, в стороны. Реакция
на свет: живая, вялая, отсутствует _______________________________
__________________________________________________________________
 
5-я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3 ___________
 
7-я пара:  лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,
центральный (D, S) _______________________________________________
 
8-я пара:  нистагм,  шум  в   ушах,   слух   нормальный,   снижен,
отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________
 
9-10 пары:  глотание  нормальное,  поперхивание,  пища  выливается
через нос, голос осиплый, гнусавый, афония _______________________
 
12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D __________
S _______ половины
 
Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м
Кернига,
 
Чувствительность: гипестезия,  анестезия, гиперстезия Брудзинского
________________
 
Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних _____________
 
Патологические знаки: нет, есть __________________________________
__________________________________________________________________
 
Координация: норма,  в позе Ромберга пошатывается,  падает вправо;
влево; промахивается при пальценосовой пробе D _______  S ________
Атаксия _______________
 
Афазия: моторная,  сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз
________________
 
Расстройства движений:   нет,   есть.   Гимиплегия  ______________
Параплегия _______________
 
Тетраплегия ______ Моноплегия  _________  Гемипарез  _____________
Парапарез _________
 
Тетрапарез ____________________ Монопарез ________________________
 
Вегетативная нервная   система:   дермографизм  розовый,  красный,
белый,  широкий,  узкий,  быстро исчезающий,  гипергидроз ладоней,
стоп ____________________________
 
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость,
аданамия.
 
Периферическая нервная система: симптом Лассега __________________
 
симптом Нери _______________;  симптом посадки  _______________  и
др. симптомы ________
 
Состояние мышц спины ________________, объем движений позвоночника
__________________________________________________________________
 
Проводимые манипуляции: __________________________________________
 
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |                                 |
------------------------------------------------------------------
 
Б/л N __________ Срок ___________ Активное посещение _____________
 
Врач ___________________ Повторная явка __________________________
 
                    Осмотр хирурга (первичный)
 
Дата _______________ Жалобы ______________________________________
__________________________________________________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Кожные покровы ___________________________________________________
 
Лимфатические узлы _______________________________________________
 
Органы движения: верхние конечности ______________________________
нижние конечности   __________   (цвет,   перемежающая    хромота,
температура   кожных   покровов,  пульсация,  сосудистая  система)
__________________________________________________________________
 
Суставы: (не) изменены ___________________________________________
 
Язык: чистый, обложен, влажный, сухой ____________________________
 
Живот: мягкий,  вздут,  при  пальпации   болезненность   разлитая,
ограниченная _____________________________________________________
 
Мышечная защита: _________________________________________________
 
Печень: (не) пальпируется ________________________________________
 
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ___________________________
 
Прямая кишка:   (выделения,  геморроидальные  узлы,  инфильтрация,
пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) __________________
 
Дополнительные данные ____________________________________________
__________________________________________________________________
 
Проводимые манипуляции __________________________________________
 
Диагноз __________________________________________________________
 
------------------------------------------------------------------
|        Назначения            |         Обследование            |
|------------------------------+---------------------------------|
|                              |                                 |
------------------------------------------------------------------
 
Б/л N ______ Срок _________ Активное посещение __________________
 
Явка в поликлинику _____________________ Врач ___________________
 
                    Осмотр уролога (первичный)
 
Дата _______________ Жалобы ______________________________________
 
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Объективные данные: язык _______________, живот __________________
почки ____________________, мочевой пузырь ______________________.
 
Наружные половые органы __________________________________________
 
Выделения _____________ моча ______________ простата _____________
 
Анализ мочи ________________________ крови _______________________
 
Инструментальное обследование ____________________________________
__________________________________________________________________
 
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Назначение _______________________________________________________
 
Б/л N ____________ Срок _____________ Подпись врача ______________
 
                         Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________  |       Обследование и лечение       |
|---------------------------+------------------------------------|
|                           |                                    |
------------------------------------------------------------------
 
      Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
 
Дата ___________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
 
Жалобы: головная боль, озноб,                  Лечение:
насморк, боли в глазах, в груди,         (Режим: постельный,
мышцах, кашель, боль в горле           домашний, амбулаторный)
умеренная, сильная, небольшая,
слабость
_________________________________
 
Начало: внезапное, постепенное, после
переохлаждения.
 
Объективные данные:
Т _____ град.C. Пульс _____ АД _____.
 
Общее состояние: удовлетворит., ср.
тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли
гиперемированы, налеты _____________.
 
Кожа: сухая, влажная, чистая _______.
 
Лимфоузлы ___________________________
 
Сердце: тоны ясные, приглушены,
глухие _____________________________.
 
Легкие: дыхание везикулярное,
жесткое, хрипы (сухие, влажные,
звонкие) ___________________________
 
Живот: мягкий, безболезненный,
болезненный стул ___________________.
 
Диагноз: основной                     Б/л N ___________________
____________________________________  с ____ по__________ 19__ г.
 
Сопутствующий                         Активное посещение, явка
__________________________            в поликлинику:
 
Врач ________________ (фамилия)       Дата ____________________
 
Повторное посещение (в поликлинике,   "+.."____________ 19__ г.
на дому)
 
Жалобы ___________________________    Лечение ____________________
__________________________________       _________________________
 
Общее состояние                          _________________________
_________________________
                                         _________________________
Т ___ град.C. Пульс ____ АД ______       _________________________
 
Объективно: ______________________       _________________________
__________________________________
__________________________________       _________________________
 
                                         Обследование
Диагноз __________________________       _________________________
 
Б/л с _________ по _______ 19__ г.       Консультация ____________
 
Врач _____________________________       _________________________
                                         _________________________
 
Повторное посещение (в поликлинике,      "+.." ___________ 19__ г.
на дому)
 
Жалобы ___________________________       Лечение _________________
__________________________________       _________________________
 
Общее состояние __________________       _________________________
 
Т __ град.C. Пульс ____ АД _______       _________________________
 
Объективно: ______________________       _________________________
__________________________________       _________________________
__________________________________       Обследование ____________
 
Диагноз __________________________       _________________________
 
Б/л с ______ по _________ 19__ г.        Консультация ____________
 
Врач _____________________________       _________________________
 
                         Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________  |       Обследование и лечение       |
|---------------------------+------------------------------------|
|                           |                                    |
------------------------------------------------------------------
 
                         Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________  |       Обследование и лечение       |
|---------------------------+------------------------------------|
|                           |                                    |
------------------------------------------------------------------
 
                         Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________  |       Обследование и лечение       |
|---------------------------+------------------------------------|
|                           |                                    |
------------------------------------------------------------------
 
                                      Приложение N 2
                                      к приказу Минздрава СССР
                                      от 31 декабря 1987 г. N 1338
 
       Инструкция по ведению новой формы медицинской карты
                амбулаторного больного N 025/у-87
 
     Медицинская карта амбулаторного  больного  является  основным
документом,  отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется
на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
     На каждого  больного  в  поликлинике ведется одна медицинская
карта,  независимо от того,  лечится ли он у одного или нескольких
врачей.
     Карта заполняется во всех учреждениях,  ведущих  амбулаторный
прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных
здравпунктах.
 
Примечания:
     1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:
     - в   противотуберкулезных   учреждениях   -   на    первично
обратившихся и консультативных больных;  на контингенты, взятые на
учет  противотуберкулезным  учреждением,  заполняется  медицинская
карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);
     - в кожно-венерологических учреждениях - на  больных  кожными
болезнями  и  больных,  направленных  на консультацию;  на больных
венерическими болезнями заполняется карта  больного  венерическими
заболеваниями  (ф.  N  065/у),  на  больных грибковыми болезнями -
медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);
     - в  женских  консультациях  -  на гинекологических больных и
женщин,  обратившихся  по  поводу  прерывания   беременности;   на
беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной
и родильницы (ф. N 111/у).
 
     2. На фельдшерско-акушерских пунктах  и  здравпунктах  вместо
медицинской    карты   амбулаторного   больного   ведется   журнал
регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).
     При одновременном  введении  новых  медицинских карт в работу
амбулаторно-поликлинических учреждений  к  заполнению  ее  лицевой
стороны   (паспортные   данные)   привлекаются   все   медицинские
регистраторы,  участковые медицинские сестры и медицинские  сестры
врачей-специалистов.  Руководит  всей  работой главная медицинская
сестра,  а по терапевтическим  отделениям  -  старшие  медицинские
сестры.
     Медицинская карта амбулаторного больного состоит  из  бланков
для   долговременной   информации   и   бланков   для  оперативной
информации.  Бланки долговременной информации включают  сигнальные
отметки,    лист    записи    заключительных   диагнозов,   данные
профилактических осмотров и лист записи  назначения  наркотических
лекарственных  средств.  Они  заранее  крепятся  (в  типографии) к
твердой обложке медицинской карты.  Бланки оперативной  информации
включают  формализованные  вкладыши  для  записи первого обращения
пациента  к   следующим   специалистам:   участковому   терапевту,
кардиологу,    ревматологу,   эндокринологу,   хирургу,   урологу,
невропатологу,  отоларингологу,  окулисту,  а также  вкладыши  для
больного  гриппом,  ОРЗ,  ангиной,  для  записи  консультации зав.
отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.
     Бланки оперативной   информации   подклеиваются   к  гребешку
амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к
специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
 
               Долговременная информация о больном
 
     Бланк "Сигнальные    отметки"    заполняется   врачом   любой
специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных
в  данном листе.  Внесенные данные подтверждаются подписью врача и
печатью.
     "Лист записи     заключительных    (уточненных)    диагнозов"
заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание,  по
поводу  которого  больной обратился в данное учреждение в отчетном
году.  Заболевание,  обнаруженное  у  больного  впервые  в  жизни,
считается  впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс).  При
этом,  если  заболевание  установлено  при  обращении  по   поводу
заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание
выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу.
     Заболевания, которые  могут  возникнуть  заново несколько раз
(ангина,  грипп,  ОРЗ,  пневмония,  травма и т.  д.),  всякий  раз
считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).
     Хроническое заболевание,  с  которым  больной   обращался   в
предыдущие  годы,  в  случае обращения с ним в отчетном году вновь
вносится в лист, но со знаком "-" (минус).
     В случаях  когда  врач  не может поставить точный диагноз при
первом  обращении  больного,  на   странице   текущих   наблюдений
записывается предполагаемый диагноз,  в лист для записи уточненных
диагнозов  вносится  только  дата   первого   посещения.   Диагноз
вписывается после его уточнения.
     В случае когда поставленный и записанный  на  "лист"  диагноз
заменяется    другим,   неправильный   диагноз   зачеркивается   и
вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
     Если у  больного  одновременно или последовательно обнаружено
несколько заболеваний,  этиологически не связанных друг с  другом,
то все они выносятся на "лист".
     Бланк "Данные профосмотров" заполняется во  время  проведения
ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет.
     Обследование проводится по 15 признакам  (рост,  масса  тела,
острота    зрения,    внутриглазное   давление,   острота   слуха,
пневмотахометрия,  артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта,
анализ    крови,    анализ    мочи,   флюорография,   маммография,
гинекологический осмотр со взятием мазка,  пальцевое  исследование
прямой  кишки).  Результаты обследования вносятся в графу текущего
года в том  кабинете,  где  проведен  соответствующий  осмотр  или
исследования пациента.
     В лист записи назначения наркотических лекарственных  средств
и    лекарственных    средств,   способных   вызвать   болезненное
пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники
(вне    зависимости    от    специальности)   всех   наркотических
лекарственных  средств  и  всех  других   лекарственных   средств,
способных  вызвать  болезненное пристрастие (их список объявляется
информационными    письмами    Минздрава     СССР,     Министерств
здравоохранения   союзных   и  автономных  республик,  заведующими
краевыми, областными отделами здравоохранения).
     Контроль за     обоснованностью     прописывания    указанных
лекарственных средств п.  3.5 приказа Минздрава СССР от 29.01.87 N
149-ДСП) возложен   на   главных  врачей  лечебно-профилактических
учреждений.
     Во всех  случаях должны быть четко заполнены все графы бланка
и скреплены подписью врача.
 
                      Оперативная информация
 
     Вкладыши "Осмотр терапевта",  "Вкладыши для больного гриппом,
ОРЗ,  ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр
эндокринолога"  заполняются  при  первичном  обращении  к   врачам
терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении
профосмотра следует придерживаться того плана,  который имеется  в
бланке.  По  каждому признаку - норма подчеркивается,  а патология
вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента
заполняется "Повторный осмотр".  При записи результатов повторного
осмотра вносится только  динамика  изменения  состояния  больного,
данные  обследования,  лечения и экспертизы трудоспособности.  Все
указанные вкладыши  последовательно  по  мере  обращения  больного
подклеиваются к обложке медицинской карты.
     Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется  лечащим  врачом
для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.
     Обратная сторона    этого    вкладыша    предназначена    для
"Консультации  заведующего  отделением",  который  вносит  в  него
рекомендации по  поводу  дополнительного  обследования,  диагноза,
лечения,  восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и
трудоустройства.
     Вкладыши "Осмотр хирурга",  "Осмотр отоларинголога",  "Осмотр
окулиста",  "Осмотр невропатолога",  "Осмотр уролога"  заполняются
при первичном  обращении  к  врачам-специалистам.  Они заполняются
аналогично  вкладышам,  описанным  для   врачей   терапевтического
профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные
бланки "Повторный осмотр".
     В медицинскую   карту  подклеиваются  результаты  анализов  и
обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
     Вкладыш "Переписной    эпикриз    из    медицинской    карты"
предназначен для внесения сведений о больном при  заведении  новой
утвержденной  формы  медицинской  карты амбулаторного больного,  а
также при оформлении медицинской карты на  хранение  в  архив.  Он
дополняется листом уточненных диагнозов.
     В случае госпитализации больного в стационар,  объединенный с
поликлиникой,   карта   передается   в   стационар  и  хранится  в
медицинской карте стационарного больного.  После выписки  больного
из  стационара  или  его  смерти  медицинская  карта амбулаторного
больного с эпикризом  лечащего  врача  стационара  возвращается  в
поликлинику.  В  случае  смерти  больного  одновременно  с выдачей
врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате
и   причине   смерти.   Медицинские  карты  умерших  изымаются  из
действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
 
                                      Приложение N 3
                                      к приказу Минздрава СССР
                                      от 31 декабря 1987 г. N 1338
 
    Список форм первичной медицинской документации, введенной
    приказом  Минздрава  СССР  04.10.80  N  1030,  подлежащей
         дальнейшему использованию в измененной редакции
 
------------------------------------------------------------------
| Наименование формы     |N формы   |    Вид       |   Срок      |
|                        |          | документа    | хранения    |
|------------------------+----------+--------------+-------------|
|                        |          |              |             |
|1 Медицинская карта     |025/у-87  | тетрадь в    |   5 лет     |
|  амбулаторного больного|          | обложке      |             |
------------------------------------------------------------------
 
                                      Приложение N 4
                                      к приказу Минздрава СССР
                                      от 31 декабря 1987 г. N 1338
 
   Список форм первичной медицинской документации, исключенной
   из Перечня  форм,  утвержденного  приказом  Минздрава  СССР
                         04.10.80 N 1030
 
1. "Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. N 025/у.



<< Назад | <<< Главная страница

Разное

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

© 2006-2017г. www.levonevsky.org

TopList

Законодательство Беларуси и других стран

Законодательство России кодексы, законы, указы (избранное), постановления, архив

Законодательство Украины кодексы, законы, указы, постановления, приказы, письма


Законодательство Республики Беларусь по дате принятия:

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 до 2000 года

Защита прав потребителя
ЗОНА - специальный проект

Бюллетень "ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ" - о предпринимателях.



Новые документы




NewsBY.org - News of Belarus

UK Laws - Legal Portal

Legal portal of Belarus

Valery Levaneuski. Personal website of the Belarus politician, the former political prisoner