Стр. 5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося_________________________________________19_____года,
(дата рождения)
работающего________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(наименование района, города, иного населенного пункта)
___________________________________________________________________
(сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости; о наличии гражданства иностранного
государства)
№№
п.п.
Фамилия, имя,
отчество
Год
рождения*
Адрес места
жительства
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа
Подпись
избирателя
Дата
внесения
подписи
1.
2.
Подписной лист заверяю____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
____________________________________________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный избирательного объединения (блока)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа)
(Подпись и дата)
* в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения
Приложение № 3
ИТОГОВЫЙ ПРОТОКОЛ
проверки и подсчета числа подписей избирателей в поддержку выдвижения
кандидата на должность Губернатора Тверской области
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Протокол составлен_________________________________________________
(дата и место составления протокола)
Проверку и подсчет числа подписей провели: ______________________________________
(фамилии, имена, отчества участников)
______________________________________________________________________________
Сбор подписей завершен________________________________________________________
(дата окончания сбора подписей)
Всего собрано подписей _________________________,
из них признано достоверными _________________,
в том числе по муниципальным образованиям (населенным пунктам):
__________________________________________________________ _________________
(наименование муниципального образования (населенного пункта) (число подписей)
и т.д. ____________
кандидат, уполномоченный избирательного объединения (блока)________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа)
(Подписи и дата)
Закон Тверской области <О внесении изменений и дополнений в закон
Тверской области от 13.10.95 г. № 10 <О выборах Губернатора
Тверской области> завизировали:
Председатель постоянного комитета
Законодательного Собрания
по государственному устройству
и местному самоуправлению В.Н. Курбатов
Начальник организационно-
правового управления
Законодательного Собрания
Тверской области В.В. Барышев
Заведующий организационным отделом
организационно-правового управления
Законодательного Собрания
Тверской области Д.И. Обухов
Заведующий юридическим отделом
организационно-правового управления
Законодательного Собрания
Тверской области А.Ф. Виноградов
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
|
